Μη ειδική ελκώδης κολίτιδα

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια χρόνια ελκώδης φλεγμονώδης νόσος του βλεννογόνου του παχέος εντέρου, που χαρακτηρίζεται συχνότερα από αιματηρή διάρροια. Μπορεί να παρατηρηθούν εξωεντερικά συμπτώματα μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας, ιδιαίτερα αρθρίτιδας. Ο μακροπρόθεσμος κίνδυνος καρκίνου του παχέος εντέρου είναι υψηλός. Η διάγνωση γίνεται με κολονοσκόπηση. Η θεραπεία της μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας περιλαμβάνει 5-ASA, γλυκοκορτικοειδή, ανοσοτροποποιητικά, αντικυτοκίνες, αντιβιοτικά και μερικές φορές χειρουργική επέμβαση.

[ 1 ], [ 2 ]

Τι προκαλεί την ελκώδη κολίτιδα;

Τα αίτια της μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας είναι άγνωστα. Οι πιθανολογούμενοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι η λοίμωξη ( ιοί, βακτήρια ), η κακή διατροφή (δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες). Πολλοί θεωρούν τον τελευταίο παράγοντα ως προδιαθεσικό για την ανάπτυξη της νόσου.

Αιτίες της ελκώδους κολίτιδας

Η ελκώδης κολίτιδα συνήθως ξεκινά στο ορθό. Η νόσος μπορεί να περιορίζεται στο ορθό (ελκώδης πρωκτίτιδα) ή να εξελίσσεται κεντρικά, μερικές φορές εμπλέκοντας ολόκληρο το κόλον. Σπάνια, ολόκληρο το κόλον προσβάλλεται ταυτόχρονα.

Η φλεγμονή στην ελκώδη κολίτιδα περιλαμβάνει τον βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνο στρώμα, και διατηρείται ένα σαφές όριο μεταξύ φυσιολογικού και προσβεβλημένου ιστού. Μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις εμπλέκεται ο μυϊκός στρώμα. Στα πρώιμα στάδια, ο βλεννογόνος εμφανίζεται ερυθηματώδης, λεπτοκοκκιωμένος και εύθρυπτος, με απώλεια του φυσιολογικού αγγειακού μοτίβου και συχνά με ακανόνιστες περιοχές αιμορραγίας. Μεγάλες εξελκώσεις του βλεννογόνου με άφθονο πυώδες εξίδρωμα χαρακτηρίζουν τη σοβαρή πορεία της νόσου. Νησίδες σχετικά φυσιολογικής ή υπερπλαστικής φλεγμονώδους βλεννογόνου (ψευδοπόλυκοι) προεξέχουν πάνω από τις ζώνες του ελκωμένου βλεννογόνου. Δεν σχηματίζονται συρίγγια και αποστήματα.

Η κεραυνοβόλος κολίτιδα εμφανίζεται όταν εμφανίζεται διατοιχωματική εξέλκωση, προκαλώντας τοπικό ειλεό και περιτονίτιδα. Σε διάστημα ωρών έως ημερών, το κόλον χάνει τον μυϊκό τόνο και αρχίζει να διαστέλλεται.

Το τοξικό μεγάκολο (ή τοξική διαστολή) αναφέρεται σε μια επείγουσα κατάσταση κατά την οποία η σοβαρή διατοιχωματική φλεγμονή οδηγεί σε διαστολή του παχέος εντέρου και μερικές φορές σε διάτρηση. Εμφανίζεται συχνότερα όταν η εγκάρσια διάμετρος του παχέος εντέρου υπερβαίνει τα 6 cm κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης. Συνήθως εμφανίζεται αυθόρμητα κατά τη διάρκεια πολύ σοβαρής κολίτιδας, αλλά μπορεί να επισπευσθεί από οπιοειδή ή αντιχολινεργικά αντιδιαρροϊκά φάρμακα. Η διάτρηση του παχέος εντέρου αυξάνει σημαντικά τη θνησιμότητα.

Παθογένεια της μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας

Συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας

Η αιματηρή διάρροια ποικίλης έντασης και διάρκειας εναλλάσσεται με ασυμπτωματικά διαστήματα. Συνήθως, η έξαρση ξεκινάει οξέως με συχνή επιθυμία για αφόδευση, μέτριο πόνο με κράμπες στην κάτω κοιλιακή χώρα, αίμα και βλέννα ανευρίσκονται στα κόπρανα. Ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσονται μετά από λοιμώξεις (π.χ., αμοιβάδωση, βακτηριακή δυσεντερία).

Εάν η εξέλκωση περιορίζεται στην ορθοσιγμοειδή περιοχή, τα κόπρανα μπορεί να είναι φυσιολογικά, σφιχτά και ξηρά, αλλά μεταξύ των κενώσεων, μπορεί να απελευθερωθεί βλέννα αναμεμειγμένη με ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια από το ορθό. Τα γενικά συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας απουσιάζουν ή είναι ήπια. Εάν η εξέλκωση εξελιχθεί κεντρικά, τα κόπρανα γίνονται πιο υγρά και πιο συχνά, έως και 10 φορές την ημέρα ή περισσότερο, με έντονο σπασμωδικό πόνο και ενοχλητικό τεινεσμό, συμπεριλαμβανομένης της νύχτας. Τα κόπρανα μπορεί να είναι υδαρή και να περιέχουν βλέννα, και συχνά αποτελούνται σχεδόν εξ ολοκλήρου από αίμα και πύον. Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να χάσουν πολύ αίμα μέσα σε λίγες ώρες, απαιτώντας επείγουσα μετάγγιση.

Η κεραυνοβόλος κολίτιδα εμφανίζεται με αιφνίδια σοβαρή διάρροια, πυρετό έως 40°C, κοιλιακό άλγος, σημεία περιτονίτιδας (π.χ., φύλαξη, περιτοναϊκά σημεία) και σοβαρή τοξιναιμία.

Τα συστηματικά συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας είναι πιο χαρακτηριστικά σοβαρής νόσου και περιλαμβάνουν αδιαθεσία, πυρετό, αναιμία, ανορεξία και απώλεια βάρους. Εξωεντερικές εκδηλώσεις (ιδιαίτερα εκδηλώσεις στις αρθρώσεις και το δέρμα) είναι πάντα παρούσες παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων.

Συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας

Διάγνωση μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Πρώτες εκδηλώσεις ελκώδους κολίτιδας

Η διάγνωση υποδηλώνεται από την ανάπτυξη τυπικών συμπτωμάτων και σημείων, ειδικά εάν η νόσος συνοδεύεται από εξωεντερικές εκδηλώσεις ή ιστορικό παρόμοιων κρίσεων. Η ελκώδης κολίτιδα θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη νόσο του Crohn και άλλες αιτίες οξείας κολίτιδας (π.χ. λοίμωξη· σε ηλικιωμένους ασθενείς, ισχαιμία).

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση κοπράνων για εντερικά παθογόνα και η Entamoeba histolytica θα πρέπει να αποκλείεται με άμεση εξέταση κοπράνων μετά την ούρηση. Εάν υπάρχει υποψία αμοιβάδωσης σε ταξιδιώτες από επιδημιολογικές περιοχές, θα πρέπει να πραγματοποιούνται ορολογικοί έλεγχοι και βιοψία. Σε ασθενείς με ιστορικό χρήσης αντιβιοτικών ή πρόσφατη νοσηλεία, τα κόπρανα θα πρέπει να ελέγχονται για την τοξίνη Clostridium difficile. Οι ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο θα πρέπει να ελέγχονται για HIV, γονόρροια, ιό έρπητα, χλαμύδια και αμοιβάδωση. Σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, θα πρέπει να αποκλείονται οι ευκαιριακές λοιμώξεις (π.χ., κυτταρομεγαλοϊός, Mycobacterium avium-intracellulare) ή σάρκωμα Kaposi. Η κολίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε γυναίκες που χρησιμοποιούν από του στόματος αντισυλληπτικά. Αυτή η κολίτιδα συνήθως υποχωρεί αυθόρμητα μετά τη διακοπή της ορμονικής θεραπείας.

Θα πρέπει να διενεργείται σιγμοειδοσκόπηση. Αυτή η εξέταση επιτρέπει την οπτική επιβεβαίωση της κολίτιδας και την άμεση καλλιέργεια για μικροσκοπική και βακτηριακή αξιολόγηση, καθώς και βιοψία των προσβεβλημένων περιοχών. Ωστόσο, τόσο η οπτική εξέταση όσο και η βιοψία μπορεί να μην είναι διαγνωστικές, επειδή παρόμοιες αλλοιώσεις εμφανίζονται σε διαφορετικούς τύπους κολίτιδας. Οι σοβαρές περιπρωκτικές αλλοιώσεις, η μειωμένη ορθική λειτουργία, η έλλειψη αιμορραγίας και η ασύμμετρη ή τμηματική εμπλοκή του παχέος εντέρου υποδηλώνουν νόσο του Crohn και όχι ελκώδη κολίτιδα. Η κολονοσκόπηση δεν πρέπει να διενεργείται αμέσως. Θα πρέπει να γίνεται όταν ενδείκνυται εάν η φλεγμονή επεκτείνεται εγγύς πέρα από την εμβέλεια του σιγμοειδοσκοπίου.

Θα πρέπει να διενεργούνται εργαστηριακές εξετάσεις για την ανίχνευση αναιμίας, υπολευκωματιναιμίας και ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας μπορεί να αποκαλύψουν αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης και γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης, γεγονός που υποδηλώνει την πιθανότητα πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Τα περιπυρηνικά αντινετροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα είναι σχετικά ειδικά (60-70%) για την ελκώδη κολίτιδα. Τα αντισώματα κατά του Saccharomyces cerevisiae είναι σχετικά ειδικά για τη νόσο του Crohn. Ωστόσο, αυτές οι εξετάσεις δεν διαφοροποιούν σαφώς μεταξύ των δύο ασθενειών και δεν συνιστώνται για τη συνήθη διάγνωση.

Οι ακτινογραφικές εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές, αλλά μερικές φορές μπορεί να αποκαλύψουν ανωμαλίες. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει οίδημα του βλεννογόνου, απώλεια της στείρωσης και απουσία σχηματισμένων κοπράνων στο προσβεβλημένο έντερο. Το βαριούχο κλύσμα δείχνει παρόμοιες αλλαγές αλλά πιο καθαρά και μπορεί επίσης να αναδείξει έλκος, αλλά δεν πρέπει να διενεργείται στην οξεία φάση της νόσου. Ένα βραχύτερο, άκαμπτο κόλον με ατροφικό ή ψευδοπολυπόδιο βλεννογόνο παρατηρείται συχνά μετά από αρκετά χρόνια νόσου. Τα ακτινογραφικά αποτυπώματα και η τμηματική εμπλοκή υποδηλώνουν περισσότερο ισχαιμία του εντέρου ή πιθανώς κολίτιδα του Crohn παρά ελκώδη κολίτιδα.

Επαναλαμβανόμενα συμπτώματα ελκώδους κολίτιδας

Ασθενείς με εγκατεστημένη νόσο και υποτροπή τυπικών συμπτωμάτων θα πρέπει να διερευνώνται, αλλά δεν είναι πάντα απαραίτητος εκτεταμένος έλεγχος. Ανάλογα με τη διάρκεια και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, μπορεί να πραγματοποιηθεί σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση και γενική αίματος. Καλλιέργειες κοπράνων για μικροχλωρίδα, αυγά και παράσιτα και έλεγχος τοξίνης για C. difficile θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις άτυπων χαρακτηριστικών υποτροπής ή επιδείνωσης των συμπτωμάτων μετά από παρατεταμένη ύφεση, κατά τη διάρκεια λοιμώδους νόσου, μετά από χρήση αντιβιοτικών ή εάν υπάρχει κλινική υποψία νόσου.

Κεραυνοβόλα συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας

Οι ασθενείς χρειάζονται περαιτέρω αξιολόγηση σε σοβαρές οξείες εξάρσεις. Θα πρέπει να πραγματοποιούνται ακτινογραφίες κοιλίας σε ύπτια και όρθια θέση. Αυτές μπορεί να αποκαλύψουν μεγάκολο ή ενδοαυλικό αέριο που γεμίζει πλήρως ολόκληρο το μήκος του παραλυτικού κόλου ως αποτέλεσμα της απώλειας μυϊκού τόνου. Η κολονοσκόπηση και το βαριούχο κλύσμα θα πρέπει να αποφεύγονται λόγω του κινδύνου διάτρησης. Θα πρέπει να διενεργείται πλήρης εξέταση αίματος, τεστ ΤΚΕ, ηλεκτρολυτών, χρόνος προθρομβίνης, APTT, ομάδα αίματος και διασταυρούμενη αντιστοίχιση.

Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται για περιτονίτιδα ή διάτρηση. Η εμφάνιση ενός σημείου «υποχωρούσας ηπατικής θολερότητας» κατά την επίκρουση μπορεί να είναι το πρώτο κλινικό σημάδι ελεύθερης διάτρησης, ειδικά σε ασθενείς στους οποίους τα κοιλιακά συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας μπορεί να επισκιάζονται από τη χρήση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών. Οι κοιλιακές ακτινογραφίες θα πρέπει να λαμβάνονται κάθε 1 ή 2 ημέρες για την παρακολούθηση της διαστολής του παχέος εντέρου, του ενδοαυλικού αερίου και του ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Διάγνωση μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας

Θεραπεία της μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας

Γενική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας

Η αποφυγή των ωμών φρούτων και λαχανικών περιορίζει τον τραυματισμό στον φλεγμονώδη βλεννογόνο του παχέος εντέρου και μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα. Η αποφυγή του γάλακτος μπορεί να είναι αποτελεσματική, αλλά δεν πρέπει να συνεχίζεται εάν είναι αναποτελεσματική. Η λοπεραμίδη 2,0 mg από το στόμα 2-4 φορές την ημέρα ενδείκνυται για σχετικά ήπια διάρροια. Υψηλότερες δόσεις από το στόμα (4 mg το πρωί και 2 mg μετά από κάθε κένωση) μπορεί να χρειαστούν για πιο σοβαρή διάρροια. Τα αντιδιαρροϊκά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται με εξαιρετική προσοχή σε σοβαρές περιπτώσεις, επειδή μπορεί να προκαλέσουν τοξική διαστολή.

Βλάβες του αριστερού πλευρού του παχέος εντέρου

Για ασθενείς με πρωκτίτιδα ή κολίτιδα που εκτείνεται εγγύς όχι υψηλότερα από την καμπή του σπλήνα, χρησιμοποιούνται κλύσματα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος (5-ASA, μεσαλαμίνη) μία ή δύο φορές την ημέρα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της εξεργασίας. Τα υπόθετα είναι αποτελεσματικά για πιο περιφερικές αλλοιώσεις και συνήθως προτιμώνται από τους ασθενείς. Τα κλύσματα γλυκοκορτικοειδών και βουδεσονίδης είναι λιγότερο αποτελεσματικά, αλλά θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται εάν η θεραπεία με 5-ASA είναι αναποτελεσματική και ανεκτή. Όταν επιτευχθεί ύφεση, η δόση μειώνεται σταδιακά σε επίπεδο συντήρησης.

Θεωρητικά, η συνεχιζόμενη χορήγηση 5-ASA από το στόμα μπορεί να είναι αποτελεσματική στη μείωση της πιθανότητας διασποράς της νόσου στο εγγύς κόλον.

Μέτρια ή εκτεταμένη βλάβη

Σε ασθενείς με φλεγμονή που εκτείνεται εγγύς της σπληνικής καμπής ή σε ολόκληρη την αριστερή πλευρά και δεν ανταποκρίνεται σε τοπικούς παράγοντες, θα πρέπει να χορηγείται από του στόματος 5-ASA, επιπλέον των κλυσμάτων 5-ASA. Υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών προστίθενται για πιο σοβαρές εκδηλώσεις. Μετά από 1 έως 2 εβδομάδες, η ημερήσια δόση μειώνεται κατά περίπου 5 έως 10 mg κάθε εβδομάδα.

Σοβαρή πορεία της νόσου

Ασθενείς με αιματηρές κενώσεις περισσότερες από 10 φορές την ημέρα, ταχυκαρδία, υψηλό πυρετό και έντονο κοιλιακό άλγος θα πρέπει να νοσηλεύονται για ενδοφλέβια θεραπεία με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών. Η θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας με 5-ASA μπορεί να συνεχιστεί. Θα πρέπει να χορηγούνται ενδοφλέβια υγρά για αφυδάτωση και αναιμία. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για την ανάπτυξη τοξικού μεγακόλου. Η παρεντερική υπερσιτισμός χρησιμοποιείται μερικές φορές ως διατροφική υποστήριξη, αλλά δεν έχει αξία ως κύρια θεραπεία. Οι ασθενείς που δεν έχουν δυσανεξία στην τροφή θα πρέπει να τρέφονται από το στόμα.

Στους ασθενείς που δεν εμφανίζουν θεραπευτικό αποτέλεσμα εντός 3-7 ημερών χορηγείται ενδοφλέβια κυκλοσπορίνη ή χειρουργική θεραπεία. Εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική, οι ασθενείς μεταφέρονται σε από του στόματος πρεδνιζολόνη 60 mg μία φορά την ημέρα για περίπου μία εβδομάδα και, ανάλογα με το κλινικό αποτέλεσμα, η δόση μπορεί να μειωθεί σταδιακά κατά τη μεταφορά σε εξωτερική θεραπεία.

Κεραυνοβόλος κολίτιδα

Εάν αναπτυχθεί κεραυνοβόλος κολίτιδα ή υπάρχει υποψία τοξικού μεγάκολου:

1. όλα τα αντιδιαρροϊκά φάρμακα εξαιρούνται.
2. απαγορεύεται η πρόσληψη τροφής και η εντερική διασωλήνωση πραγματοποιείται με μακρύ σωλήνα με περιοδική αναρρόφηση.
3. Συνιστάται ενεργή ενδοφλέβια μετάγγιση υγρών και ηλεκτρολυτών, συμπεριλαμβανομένου διαλύματος NaCI 0,9% και χλωριούχου καλίου. εάν είναι απαραίτητο, μετάγγιση αίματος.
4. υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών χορηγούνται ενδοφλεβίως και
5. αντιβιοτικά (π.χ. μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες και σιπροφλοξασίνη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες).

Ο ασθενής θα πρέπει να γυρίζεται στο κρεβάτι και να περιστρέφεται σε πρηνή θέση κάθε 2-3 ώρες για την ανακατανομή των αερίων σε όλο το παχύ έντερο και την πρόληψη της επιδείνωσης της διάτασης. Η εισαγωγή ενός μαλακού ορθικού σωλήνα μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική, αλλά αυτό πρέπει να γίνεται με εξαιρετική προσοχή για να αποφευχθεί η διάτρηση του παχέος εντέρου.

Εάν η εντατική θεραπεία δεν οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση εντός 24 έως 48 ωρών, απαιτείται χειρουργική θεραπεία. Διαφορετικά, ο ασθενής μπορεί να πεθάνει από σήψη λόγω διάτρησης.

Συντηρητική θεραπεία για την ελκώδη κολίτιδα

Μετά την αποτελεσματική θεραπεία μιας έξαρσης, η δόση των γλυκοκορτικοειδών μειώνεται και, ανάλογα με το κλινικό αποτέλεσμα, διακόπτεται. Είναι αναποτελεσματικά ως θεραπεία συντήρησης. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν 5-ASA από το στόμα ή από το ορθό, ανάλογα με την εντόπιση της νόσου, καθώς η διακοπή της θεραπείας συντήρησης συχνά οδηγεί σε υποτροπή της νόσου. Τα διαστήματα μεταξύ της ορθικής χορήγησης του φαρμάκου μπορούν να αυξηθούν σταδιακά σε μία φορά κάθε 2-3 ημέρες.

Οι ασθενείς που δεν μπορούν να διακόψουν τη λήψη γλυκοκορτικοειδών θα πρέπει να μεταβούν σε αζαθειοπρίνη ή 6-μερκαπτοπουρίνη.

Χειρουργική θεραπεία μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας

Σχεδόν το 1/3 των ασθενών με εκτεταμένη ελκώδη κολίτιδα τελικά χρειάζονται χειρουργική θεραπεία. Η ολική κολεκτομή αποτελεί θεραπεία: το προσδόκιμο ζωής και η ποιότητα ζωής αποκαθίστανται στα στατιστικά πρότυπα, η νόσος δεν υποτροπιάζει (σε αντίθεση με τη νόσο του Crohn) και ο κίνδυνος καρκίνου του παχέος εντέρου εξαλείφεται.

Η επείγουσα κολεκτομή ενδείκνυται για μαζική αιμορραγία, κεραυνοβόλο τοξική κολίτιδα ή διάτρηση. Η υποολική κολεκτομή με ειλεοστομία και συρραφή του ορθοσιγμοειδούς άκρου του εντέρου ή η αποκατάσταση συριγγίου είναι οι συνήθεις επεμβάσεις εκλογής, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση δεν μπορούν να ανεχθούν πιο εκτεταμένη παρέμβαση. Το ορθοσιγμοειδές συρίγγιο μπορεί να κλείσει αργότερα, εάν ενδείκνυται, ή να χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία ειλεορθικής αναστόμωσης με απομονωμένη θηλιά. Η φυσιολογική ορθική περιοχή δεν πρέπει να μένει απαρατήρητη επ' αόριστον λόγω του κινδύνου ενεργοποίησης της νόσου και κακοήθους μετασχηματισμού.

Η προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για υψηλού βαθμού βλεννώδη δυσπλασία που επιβεβαιώνεται από δύο παθολόγους, εμφανή καρκίνο, κλινικά εμφανή στένωση ολόκληρου του εντέρου, καθυστέρηση ανάπτυξης σε παιδιά ή, συνηθέστερα, σοβαρή χρόνια νόσο που οδηγεί σε αναπηρία ή εξάρτηση από γλυκοκορτικοειδή. Περιστασιακά, σοβαρές εξωεντερικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με κολίτιδα (π.χ., γαγγραινώδες πυόδερμα) αποτελούν επίσης ένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Η προγραμματισμένη διαδικασία επιλογής σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του σφιγκτήρα είναι η επανορθωτική πρωκτοκολεκτομή με ειλεοορθική αναστόμωση. Αυτή η διαδικασία δημιουργεί μια πυελική εντερική δεξαμενή ή θύλακα από το περιφερικό ειλεό, ο οποίος συνδέεται με τον πρωκτό. Ο άθικτος σφιγκτήρας διατηρεί την αποφρακτική λειτουργία, συνήθως με 8 έως 10 κενώσεις την ημέρα. Η φλεγμονή του θύλακα είναι συνέπεια της φλεγμονώδους αντίδρασης που παρατηρείται μετά από αυτή τη διαδικασία σε περίπου 50% των ασθενών. Πιστεύεται ότι οφείλεται σε βακτηριακή υπερανάπτυξη και αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά (π.χ. κινολόνες). Τα προβιοτικά έχουν προστατευτικές ιδιότητες. Οι περισσότερες περιπτώσεις φλεγμονής του θύλακα ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία, αλλά το 5-10% δεν ανταποκρίνονται λόγω δυσανεξίας στη φαρμακευτική θεραπεία. Εναλλακτικές χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν ειλεοστομία με εντερική δεξαμενή (Koeck) ή, πιο συχνά, μια παραδοσιακή ειλεοστομία (Brooke).

Τα σωματικά και ψυχολογικά προβλήματα που σχετίζονται με οποιοδήποτε είδος εκτομής παχέος εντέρου πρέπει να αντιμετωπίζονται και πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να διασφαλίζεται ότι ο ασθενής ακολουθεί όλες τις συστάσεις και λαμβάνει την απαραίτητη ψυχολογική υποστήριξη πριν και μετά την επέμβαση.

Θεραπεία της μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας

Ποια είναι η πρόγνωση για την ελκώδη κολίτιδα;

Η ελκώδης κολίτιδα είναι συνήθως χρόνια με υποτροπιάζουσες εξάρσεις και υφέσεις. Σε περίπου 10% των ασθενών, οι πρώτες κρίσεις της νόσου αναπτύσσονται οξέως με μαζική αιμορραγία, διάτρηση ή σήψη και τοξιναιμία. Πλήρης αναγέννηση μετά από ένα μόνο επεισόδιο παρατηρείται στο 10%.

Οι ασθενείς με εντοπισμένη ελκώδη πρωκτίτιδα έχουν πιο ευνοϊκή πρόγνωση. Οι σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις, οι τοξικές επιπλοκές και η νεοπλασματική εκφύλιση είναι απίθανες και μακροπρόθεσμα, η διασπορά της νόσου εμφανίζεται μόνο σε περίπου 20-30% των ασθενών. Η χειρουργική επέμβαση σπάνια απαιτείται και το προσδόκιμο ζωής είναι εντός των στατιστικών ορίων. Η πορεία της νόσου, ωστόσο, μπορεί να είναι επίμονη και να μην ανταποκρίνεται επαρκώς στη θεραπεία. Επιπλέον, δεδομένου ότι η διάχυτη μορφή της ελκώδους κολίτιδας μπορεί να ξεκινήσει στο ορθό και να εξελιχθεί εγγύς, η πρωκτίτιδα δεν μπορεί να θεωρηθεί εντοπισμένη διαδικασία για περισσότερο από 6 μήνες. Μια εντοπισμένη διαδικασία που εξελίσσεται αργότερα είναι συχνά πιο σοβαρή και πιο δυσανεξία στη θεραπεία.

Καρκίνος του παχέος εντέρου

Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου είναι ανάλογος με τη διάρκεια της νόσου και την έκταση της προσβολής του παχέος εντέρου, αλλά όχι απαραίτητα με τη δραστηριότητα της νόσου. Ο καρκίνος συνήθως αρχίζει να εκδηλώνεται 7 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου σε ασθενείς με εκτεταμένη κολίτιδα. Η συνολική πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου είναι περίπου 3% στα 15 χρόνια από την έναρξη της νόσου, 5% στα 20 χρόνια και 9% στα 25 χρόνια, με ετήσια αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου περίπου 0,5-1% μετά από 10 χρόνια νόσου. Πιθανώς δεν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου σε ασθενείς που έχουν κολίτιδα από την παιδική ηλικία, παρά τη μεγαλύτερη διάρκεια της νόσου.

Η τακτική κολονοσκοπική παρακολούθηση, κατά προτίμηση κατά τη διάρκεια της ύφεσης, ενδείκνυται σε ασθενείς με διάρκεια νόσου μεγαλύτερη των 8-10 ετών (εκτός από μεμονωμένη πρωκτίτιδα). Η ενδοσκοπική βιοψία θα πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 10 cm σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου. Οποιοσδήποτε βαθμός εγκατεστημένης δυσπλασίας εντός της περιοχής που έχει προσβληθεί από κολίτιδα είναι επιρρεπής σε εξέλιξη σε πιο προχωρημένη νεοπλασία, ακόμη και καρκίνο, και αποτελεί αυστηρή ένδειξη για ολική κολεκτομή. Εάν η δυσπλασία περιορίζεται αυστηρά σε μία μόνο περιοχή, ο πολύποδας θα πρέπει να αφαιρεθεί πλήρως. Είναι σημαντικό να διαφοροποιείται η εγκατεστημένη νεοπλασματική δυσπλασία από την αντιδραστική ή δευτερογενή αναγεννητική ατυπία στη φλεγμονή. Ωστόσο, εάν η δυσπλασία είναι σαφώς καθορισμένη, η καθυστέρηση της κολεκτομής υπέρ περαιτέρω παρακολούθησης είναι μια επικίνδυνη στρατηγική. Οι ψευδοπολύποδες δεν έχουν προγνωστική αξία, αλλά μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τους νεοπλασματικούς πολύποδες. Επομένως, οποιοσδήποτε ύποπτος πολύποδας θα πρέπει να υποβάλλεται σε βιοψία εκτομής.

Η βέλτιστη συχνότητα κολονοσκοπικής παρακολούθησης δεν έχει καθοριστεί, αλλά ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τον έλεγχο κάθε 2 χρόνια για 2 δεκαετίες νόσου και στη συνέχεια ετησίως.

Η μακροπρόθεσμη επιβίωση μετά τη διάγνωση καρκίνου που σχετίζεται με την ελκώδη κολίτιδα είναι περίπου 50%, ποσοστό συγκρίσιμο με αυτό του καρκίνου του παχέος εντέρου στο γενικό πληθυσμό.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]