Πόνος στο έντερο: αιτίες, διάγνωση, θεραπεία

Ο πόνος στο έντερο δεν αποτελεί από μόνος του διάγνωση, αλλά ένα σύμπτωμα που μπορεί να προκύψει τόσο από σχετικά ακίνδυνες λειτουργικές διαταραχές όσο και από καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα φροντίδα. Στην πράξη, οι ασθενείς συχνά αναφέρονται σε οποιονδήποτε πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, γύρω από τον ομφαλό ή σε όλη την κοιλιά ως «πόνο στο έντερο», αλλά η πηγή του συμπτώματος δεν εντοπίζεται πάντα στα έντερα: παρόμοιες αισθήσεις μπορούν να προκληθούν από το στομάχι, τους χοληφόρους πόρους, το πάγκρεας, το ουροποιητικό σύστημα, τη σκωληκοειδή απόφυση και τα πυελικά όργανα. [1]

Ο εντερικός πόνος μπορεί να είναι σπασμωδικός, κολικός, επώδυνος, θαμπός, διατεταμένος ή καυστικός. Ο γιατρός λαμβάνει υπόψη όχι μόνο τη σοβαρότητα του πόνου, αλλά και τη διάρκειά του, την αιφνίδια εμφάνισή του και τη συσχέτισή του με το φαγητό, τις κενώσεις, το φούσκωμα, τον πυρετό, το αίμα στα κόπρανα, την απώλεια βάρους και τα νυχτερινά συμπτώματα. Αυτός ο συνδυασμός συμπτωμάτων βοηθά στη διαφοροποίηση μιας λειτουργικής διαταραχής από φλεγμονή, λοίμωξη, απόφραξη ή ισχαιμία. [2]

Η πιο συχνή αιτία χρόνιου, επαναλαμβανόμενου εντερικού πόνου σε ενήλικες είναι το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενο κοιλιακό πόνο που σχετίζεται με την αφόδευση, καθώς και από αλλαγές στη συχνότητα των κοπράνων, τη μορφή των κοπράνων ή και τα δύο. Οι τρέχουσες οδηγίες τονίζουν ότι αυτή η διάγνωση δεν γίνεται «εξ αποκλεισμού», αλλά βασίζεται σε μια χαρακτηριστική κλινική εικόνα απουσία προειδοποιητικών σημείων. [3]

Δεν είναι όμως κάθε εντερικός πόνος λειτουργικός. Εάν ο πόνος συνοδεύεται από αίμα στα κόπρανα, πυρετό, επίμονο έμετο, απώλεια βάρους, αναιμία, νυχτερινή διάρροια, σοβαρή αδυναμία, αδυναμία αποβολής αερίων ή ξαφνικό, έντονο πόνο, η πιθανότητα οργανικής παθολογίας αυξάνεται σημαντικά. Σε τέτοιες περιπτώσεις, απαιτείται ενεργή αναζήτηση της αιτίας και μερικές φορές άμεση νοσηλεία.

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ένα ακόμη πράγμα: ο εντερικός πόνος δεν μπορεί να αξιολογηθεί ξεχωριστά από τα κόπρανα. Διάρροια, δυσκοιλιότητα, βλέννα, αίμα, μαύρα, σαν πίσσα κόπρανα, βουητό, φούσκωμα, αίσθημα ατελούς κένωσης, τεινεσμός, επώδυνες ψευδείς παρορμήσεις—όλα αυτά δεν είναι «επιπλέον λεπτομέρειες» αλλά είναι στην πραγματικότητα το κλειδί για τη διάγνωση. Όσο πιο ακριβής είναι η περιγραφή των κοπράνων και των συνοδών συμπτωμάτων, τόσο πιο γρήγορα μπορεί να προσδιοριστεί η σωστή εξέταση. [5]

Πίνακας 1. Τι υποδηλώνει συχνότερα η φύση του πόνου

Η φύση του πόνου	Τι υποτίθεται συχνότερα	Τι αυξάνει την εγρήγορση
Σπαστικό, κυματοειδές	σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, δυσκοιλιότητα, εντερικός κολικός, μερική απόφραξη	έμετος, έλλειψη αερίων και κοπράνων, αυξημένο φούσκωμα
Συνεχής τοπικός πόνος στην κάτω αριστερή κοιλιακή χώρα	εκκολπωματίτιδα	πυρετός, ευαισθησία στην ψηλάφηση, επιδείνωση σε διάστημα 1-3 ημερών
Πόνος με διάρροια και πυρετό	λοιμώδης κολίτιδα	αίμα ή βλέννα στα κόπρανα, αφυδάτωση
Πόνος με αίμα στα κόπρανα και απώλεια βάρους	φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, όγκος, ισχαιμία	αναιμία, νυχτερινά συμπτώματα, ηλικία και οικογενειακοί παράγοντες κινδύνου
Ξαφνικός, πολύ έντονος πόνος που δεν συνάδει με την εξέταση	εντερική ισχαιμία	αγγειακοί παράγοντες κινδύνου, μεταβολική οξέωση, οξεία επιδείνωση
Πόνος με παρατεταμένη δυσκοιλιότητα	χρόνια δυσκοιλιότητα, λειτουργική διαταραχή, λιγότερο συχνά όγκος	αίμα στα κόπρανα, απώλεια βάρους, αδυναμία αποβολής αερίων

Ο πίνακας βασίζεται στις τρέχουσες συστάσεις για το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, την εκκολπωματική νόσο, τη λοιμώδη διάρροια, τη δυσκοιλιότητα, την εντερική ισχαιμία και τα συμπτώματα του καρκίνου του παχέος εντέρου. [6]

Οι κύριες αιτίες του εντερικού πόνου

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου είναι η πιο συχνή αιτία χρόνιου ή υποτροπιάζοντος πόνου χωρίς δομική βλάβη του εντέρου. Χαρακτηρίζεται από πόνο ή δυσφορία που σχετίζεται με την αφόδευση, καθώς και από αλλαγές στη συχνότητα ή τη μορφή των κοπράνων. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν κυρίως διάρροια, άλλοι δυσκοιλιότητα και άλλοι εναλλάσσονται μεταξύ των δύο. Συχνά συνυπάρχουν φούσκωμα, βουητό και αίσθημα ατελούς κένωσης. [7]

Οι λοιμώδεις αιτίες συχνά έχουν οξεία έναρξη. Οι λοιμώδεις κολίτιδα και γαστρεντερίτιδα χαρακτηρίζονται από κοιλιακό άλγος, διάρροια και μερικές φορές ναυτία και έμετο, ενώ οι βακτηριακές λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν πυρετό, βλέννα ή αίμα στα κόπρανα και σοβαρές κράμπες. Οι κατευθυντήριες γραμμές για τη λοιμώδη διάρροια συνιστούν πιο εντατική αξιολόγηση ασθενών με αίμα, βλέννα, υψηλό πυρετό, σοβαρό κοιλιακό άλγος ή σημάδια σήψης. [8]

Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, κυρίως η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, θα πρέπει να υποψιάζεται όταν ο πόνος συνοδεύεται από χρόνια διάρροια, αίμα στα κόπρανα, απώλεια βάρους, κόπωση, αναιμία και μερικές φορές εξωεντερικές εκδηλώσεις. Η ελκώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται από αιματηρά κόπρανα και τεινεσμό, και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλλει από μέτρια έως πολύ σοβαρή. Η καλπροτεκτίνη στα κόπρανα είναι μια πολύτιμη αρχική εξέταση διαλογής επειδή αυξάνεται με τη φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου. [9]

Η εκκολπωματίτιδα και η εκκολπωματίτιδα είναι πιο συχνές σε ενήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς. Η οξεία εκκολπωματίτιδα χαρακτηρίζεται συνήθως από πόνο στην κάτω αριστερή κοιλία, που συχνά συνοδεύεται από πυρετό, ναυτία, δυσκοιλιότητα ή διάρροια. Οι τρέχουσες οδηγίες τονίζουν ότι δεν απαιτούν όλες οι μη επιπλεγμένες εκκολπωματίτιδες υποχρεωτική χορήγηση αντιβιοτικών: σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με ήπιες περιπτώσεις, τα αντιβιοτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιλεκτικά και όχι αυτόματα. [10]

Η χρόνια δυσκοιλιότητα προκαλεί επίσης συχνά «εντερικό» πόνο: διάταση, βάρος, κράμπες, αίσθημα πληρότητας, ατελή κένωση και φούσκωμα. Αλλά η δυσκοιλιότητα συνοδεύεται από μια σημαντική προειδοποίηση: ο επίμονος πόνος, το αίμα στα κόπρανα, ο έμετος, η αδυναμία αποβολής αερίων, η απώλεια βάρους και το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου απαιτούν μια πιο σοβαρή αιτία. Με άλλα λόγια, ο πόνος που σχετίζεται με τη δυσκοιλιότητα δεν είναι πάντα απλώς συνέπεια ενός «τεμπέλικου εντέρου». [11]

Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη η κοιλιοκάκη, ο καρκίνος του παχέος εντέρου, η εντερική απόφραξη και η εντερική ισχαιμία. Η κοιλιοκάκη μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο με διάρροια αλλά και με φούσκωμα, πόνο, έλλειψη σιδήρου και απώλεια βάρους. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να προκαλέσει παρατεταμένο πόνο, αλλαγές στα κόπρανα, στο αίμα και αναιμία. Η απόφραξη συχνά συνοδεύεται από πόνο με κράμπες, έμετο, φούσκωμα και έλλειψη αερίων, ενώ η εντερική ισχαιμία είναι γνωστό ότι προκαλεί έντονο πόνο, μερικές φορές δυσανάλογο με τα κλινικά ευρήματα. [12]

Πίνακας 2. Συχνές αιτίες εντερικού πόνου και οι διαφορές τους

Αιτία	Πώς εκδηλώνεται συνήθως	Τι είναι ιδιαίτερα σημαντικό
Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου	επαναλαμβανόμενος πόνος, συσχέτιση με τις κενώσεις, αλλαγή στο πρότυπο ή τη συχνότητα των κενώσεων	καμία συστηματική φλεγμονή, κανένα ανησυχητικό σημάδι
Λοιμώδης κολίτιδα	οξεία έναρξη, διάρροια, κράμπες	πυρετός, αίμα, βλέννα, αφυδάτωση
Ελκώδης κολίτιδα και νόσος του Crohn	πόνος, χρόνια διάρροια, αίμα, απώλεια βάρους	αυξημένη καλπροτεκτίνη, απαιτείται ενδοσκόπηση
Εκκολπωματίτιδα	πιο συχνά τοπικός πόνος στην αριστερή πλευρά της κάτω κοιλιακής χώρας	πυρετός και επιπλοκές είναι πιθανές
Χρόνια δυσκοιλιότητα	διάταση, πόνος, σπάνια ή σκληρά κόπρανα	αποκλείστε προειδοποιητικά σημάδια και εμπόδια
Κοιλιακή νόσος	φούσκωμα, πόνος, διάρροια ή κρυφή δυσαπορρόφηση	ορολογική εξέταση πριν από την έναρξη μιας δίαιτας χωρίς γλουτένη
Παρεμπόδιση	κολικοί, έμετος, φούσκωμα, έλλειψη αερίων	κατάσταση έκτακτης ανάγκης
Εντερική ισχαιμία	ξαφνικός έντονος πόνος	απαιτείται επείγουσα αξιολόγηση

Ο πίνακας βασίζεται σε τρέχουσες πηγές σχετικά με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, τη λοιμώδη διάρροια, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, την εκκολπωματίτιδα, την κοιλιοκάκη, τη δυσκοιλιότητα, την απόφραξη και την ισχαιμία. [13]

Προειδοποιητικές σημαίες και πότε χρειάζεται επείγουσα βοήθεια

Η πιο σημαντική αρχή για τον εντερικό πόνο είναι να αποκλειστεί πρώτα η επείγουσα ανάγκη για ούρηση και μόνο τότε να εξεταστεί μια λειτουργική διαταραχή. Απαιτείται επείγουσα ιατρική φροντίδα σε περίπτωση ξαφνικού έντονου πόνου, ταχέως επιδεινούμενων συμπτωμάτων, λιποθυμίας, πτώσης της αρτηριακής πίεσης, σοβαρής αδυναμίας, έντασης των κοιλιακών μυών, επαναλαμβανόμενου εμέτου, αδυναμίας λήψης υγρών, πλήρους διακοπής των αερίων ή της κοπράνων και εμφάνισης αίματος ή μαύρων, σαν πίσσα κοπράνων. Αυτά τα σημάδια θεωρούνται ανησυχητικά επειδή μπορούν να εμφανιστούν με εντερική απόφραξη, διάτρηση, αιμορραγία και ισχαιμία.

Ένα ιδιαίτερα ανησυχητικό σενάριο είναι ο συνδυασμός πόνου με απώλεια βάρους, αναιμία, νυχτερινή διάρροια ή αίμα στα κόπρανα. Αυτός ο συνδυασμός αυξάνει την πιθανότητα φλεγμονώδους νόσου του εντέρου ή καρκίνου και δεν απαιτεί ατελείωτη αυτοθεραπεία, αλλά εξέταση με εξετάσεις και συχνά κολονοσκόπηση. Για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, επίσημες πηγές αναφέρουν συγκεκριμένα μια αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου, αίμα, επίμονο κοιλιακό άλγος, αδυναμία και ανεξήγητη απώλεια βάρους. [15]

Η ηλικία αλλάζει επίσης το όριο υποψίας. Σύμφωνα με τις οδηγίες ανίχνευσης καρκίνου, σε ενήλικες άνω των 40 ετών, ο συνδυασμός ανεξήγητου κοιλιακού πόνου και απώλειας βάρους απαιτεί ήδη μια επιταχυνόμενη αξιολόγηση κινδύνου για καρκίνο του παχέος εντέρου, και σε περιπτώσεις αιμορραγίας από το ορθό, σιδηροπενικής αναιμίας και επίμονων αλλαγών στις συνήθειες του εντέρου, η ανάγκη για εξετάσεις είναι ακόμη μεγαλύτερη. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής με πόνο έχει καρκίνο, αλλά σημαίνει ότι τέτοια συμπτώματα δεν πρέπει να αποδίδονται σε «δυσβακτηρίωση» χωρίς εξετάσεις. [16]

Η δυσκοιλιότητα έχει τα δικά της προειδοποιητικά σημάδια. Εάν η δυσκοιλιότητα συνοδεύεται από επίμονο κοιλιακό άλγος, αίμα στα κόπρανα, έμετο, πυρετό, αδυναμία αποβολής αερίων ή ακούσια απώλεια βάρους, δεν πρόκειται πλέον για τυπική λειτουργική δυσκοιλιότητα και δεν αποτελεί κατάσταση για μακροχρόνια, τυχαία θεραπεία στο σπίτι με καθαρτικά. Αυτός ο συνδυασμός συμπτωμάτων απαιτεί τον αποκλεισμό της απόφραξης, του όγκου και άλλων οργανικών αιτιών. [17]

Υπάρχει επίσης μια συγκεκριμένη «αγγειακή» κόκκινη σημαία: πολύ έντονος πόνος που φαίνεται δυσανάλογος με τα φυσικά ευρήματα. Έτσι περιγράφεται συχνά η πρώιμη μεσεντερική ισχαιμία, όταν ο ασθενής βιώνει έντονο πόνο, αλλά η κοιλιά μπορεί να μην φαίνεται ακόμη έντονα τεταμένη στα αρχικά στάδια. Πρόκειται για μια σπάνια αλλά επικίνδυνη πάθηση και η παράλειψή της είναι ένα από τα πιο σοβαρά διαγνωστικά σφάλματα στον κοιλιακό πόνο. [18]

Πίνακας 3. Προειδοποιητικά σημάδια εντερικού πόνου

Σημείο	Γιατί είναι επικίνδυνο;	Τι να κάνετε
Ξαφνικός, πολύ έντονος πόνος	ισχαιμία, διάτρηση, οξεία κοιλία είναι πιθανές	ζητήστε αμέσως επείγουσα περίθαλψη
Πόνος χωρίς αέρια ή κόπρανα	η παρεμπόδιση είναι πιθανή	επείγουσα αυτοπρόσωπη αξιολόγηση
Πόνος με επαναλαμβανόμενους εμετούς και φούσκωμα	κίνδυνος απόφραξης και αφυδάτωσης	δείτε έναν γιατρό επειγόντως
Πόνος με αίμα στα κόπρανα ή μαύρα κόπρανα	αιμορραγία, κολίτιδα, όγκος, ισχαιμία	επείγουσα αξιολόγηση
Πόνος με απώλεια βάρους, αναιμία, νυχτερινά συμπτώματα	είναι πιθανή η οργανική παθολογία, συμπεριλαμβανομένης της φλεγμονής και του καρκίνου	ταχεία εξέταση
Πόνος με πυρετό και σοβαρή διάρροια	μολυσματική ή φλεγμονώδης διαδικασία	εξετάσεις και αξιολόγηση με φυσική παρουσία

Η βάση του πίνακα είναι οι συστάσεις για συμπτώματα έκτακτης ανάγκης, απόφραξη, ισχαιμία, δυσκοιλιότητα και αναγνώριση καρκίνου του παχέος εντέρου.[19]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση δεν ξεκινά με κολονοσκόπηση, αλλά με μια σωστή κλινική συνέντευξη. Ο γιατρός θα καθορίσει πότε εμφανίστηκε για πρώτη φορά ο πόνος, πώς εκδηλώνεται με την πάροδο του χρόνου, πού ακριβώς γίνεται αισθητός, αν σχετίζεται με την κένωση, το φαγητό, το στρες, τον κύκλο της εμμήνου ρύσεως, το πρόσφατο ιστορικό ταξιδιών, αν έχουν ληφθεί αντιβιοτικά και αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, κοιλιοκάκης ή καρκίνου του παχέος εντέρου. Σε αυτό το στάδιο, οι ασθενείς μπορούν ήδη να χωριστούν σε ομάδες χαμηλού και υψηλού κινδύνου. [20]

Εάν η κλινική εικόνα είναι τυπική του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και δεν υπάρχουν ανησυχητικά σημάδια, οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές επιτρέπουν μια «θετική» διαγνωστική στρατηγική αντί να υποβάλλεται ο ασθενής αμέσως σε μια μακρά σειρά δαπανηρών εξετάσεων. Αυτή είναι μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στη σύγχρονη γαστρεντερολογία: οι λειτουργικές διαταραχές θα πρέπει να αναγνωρίζονται και όχι να διαγιγνώσκονται μόνο μετά από δεκάδες αρνητικές εξετάσεις. [21]

Όταν υπάρχει αβεβαιότητα μεταξύ λειτουργικής και φλεγμονώδους παθολογίας, η κοπρανώδης καλπροτεκτίνη είναι ιδιαίτερα χρήσιμη. Συνιστάται ως συμπληρωματική εξέταση σε ενήλικες με πρόσφατα συμπτώματα από το κατώτερο γαστρεντερικό, όταν είναι απαραίτητο να γίνει διαφοροδιάγνωση μεταξύ συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Ένα χαμηλό αποτέλεσμα καθιστά λιγότερο πιθανή την ενεργό φλεγμονή, ενώ ένα αυξημένο αποτέλεσμα ενισχύει την ένδειξη για ενδοσκόπηση. [22]

Στην οξεία διάρροια, η εξέταση κοπράνων δεν είναι απαραίτητη για όλους. Συνιστάται για άτομα με υψηλό πυρετό, αίμα ή βλέννα στα κόπρανα, σοβαρές κράμπες, έντονο κοιλιακό άλγος, σηψαιμία, ανοσοανεπάρκεια ή επιδημιολογικούς παράγοντες κινδύνου. Αυτή η προσέγγιση είναι σύμφωνη με τις συστάσεις για τη λοιμώδη διάρροια και βοηθά στην αποφυγή της υπερβολικής χρήσης αντιβιοτικών, ενώ παράλληλα ανιχνεύεται μια σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη. [23]

Εάν υπάρχει υποψία κοιλιοκάκης, η σωστή προσέγγιση είναι πρώτα να διεξαχθεί ορολογική αξιολόγηση παρά να μεταβεί αμέσως σε δίαιτα χωρίς γλουτένη. Επίσημες πηγές δείχνουν ότι η προτιμώμενη ορολογική εξέταση για τους περισσότερους ασθενείς είναι ο προσδιορισμός αντισωμάτων IgA έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης. Εάν υπάρχει υποψία ανεπάρκειας IgA, θα πρέπει να αξιολογηθεί η συνολική IgA και, εάν είναι απαραίτητο, να χρησιμοποιηθούν εξετάσεις IgG. [24]

Η απεικόνιση και η ενδοσκόπηση επιλέγονται με βάση την κατάσταση. Σε περιπτώσεις οξέος, μη εντοπισμένου πόνου και πιθανολογούμενων επιπλοκών, η αξονική τομογραφία είναι σημαντική. Σε περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας, βοηθά στη διευκρίνιση της σοβαρότητας της διαδικασίας. Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου φλεγμονώδους νόσου του εντέρου ή όγκου, απαιτείται κολονοσκόπηση. Και εάν υπάρχει υποψία απόφραξης ή ισχαιμίας, η εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται χωρίς καθυστέρηση. Δεν υπάρχει μία μόνο εξέταση που να ταιριάζει σε όλες τις περιπτώσεις. [25]

Πίνακας 4. Ποιες εξετάσεις χρειάζονται συχνότερα;

Μέθοδος	Πότε είναι ιδιαίτερα χρήσιμο	Τι βοηθά στην κατανόηση
Πλήρης εξέταση αίματος, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, σίδηρος ή φερριτίνη	για χρόνιο πόνο, αίμα στα κόπρανα, αδυναμία, απώλεια βάρους	αναιμία και σημάδια φλεγμονής
Καλπροτεκτίνη κοπράνων	στη συζήτηση μεταξύ του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου	πιθανότητα φλεγμονής του βλεννογόνου
Εξέταση κοπράνων για μολυσματικούς παράγοντες	με πυρετό, αίμα, βλέννα, σοβαρή διάρροια	βακτηριακή ή άλλη λοίμωξη
Ορολογία για κοιλιοκάκη	για πόνο, φούσκωμα, διάρροια, αναιμία, ανεπάρκειες	πιθανότητα κοιλιοκάκης
Αξονική τομογραφία	σε περίπτωση οξέος πόνου, επιπλοκών, υποψίας εκκολπωματίτιδας, απόφραξης, ισχαιμίας	επιπλοκές και ανατομική αιτία
Κολονοσκόπηση	σε περίπτωση ανησυχητικών συμπτωμάτων, αίματος, αναιμίας, υψηλής καλπροτεκτίνης	φλεγμονή, όγκος, πηγή αιμορραγίας

Ο πίνακας βασίζεται στις τρέχουσες συστάσεις για το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, την καλπροτεκτίνη κοπράνων, τη λοιμώδη διάρροια, την κοιλιοκάκη, την εκκολπωματίτιδα και την επαγρύπνηση για καρκίνο. [26]

Θεραπεία

Ο κύριος κανόνας της θεραπείας δεν είναι η αντιμετώπιση του «εντερικού πόνου γενικά», αλλά η αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας του. Τα συμπτώματα μπορεί να φαίνονται ίδια, αλλά το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου απαιτεί διατροφικές προσαρμογές, εξήγηση του μηχανισμού της νόσου και φάρμακα προσαρμοσμένα στο συγκεκριμένο εντερικό πρότυπο. Οι λοιμώξεις απαιτούν ενυδάτωση και τη σωστή επιλογή ενδείξεων για εξετάσεις και θεραπεία. Η εκκολπωματίτιδα απαιτεί αξιολόγηση των επιπλοκών. Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου απαιτεί επιβεβαίωση της διάγνωσης και αντιφλεγμονώδη θεραπεία υπό την επίβλεψη ειδικού. [27]

Για το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, μια σύγχρονη προσέγγιση ξεκινά με την εκπαίδευση του ασθενούς, τη διατροφική αξιολόγηση και τον εντοπισμό των διατροφικών παραγόντων που το προκαλούν. Οι συστάσεις υποστηρίζουν τη χρήση διαλυτών φυτικών ινών αντί για χονδροειδείς αδιάλυτες φυτικές ίνες και επιτρέπουν επίσης τη χρήση ελαίου μέντας σε ορισμένους ασθενείς. Η περαιτέρω θεραπεία εξαρτάται από την ειδική πάθηση: εάν επικρατεί η δυσκοιλιότητα, συνιστώνται ορισμένα φάρμακα, ενώ άλλα συνιστώνται για τη διάρροια. Οι ψυχοθεραπευτικές μέθοδοι μπορεί να είναι σημαντικές σε περιπτώσεις σημαντικού στρες και κεντρικής ρύθμισης του πόνου. [28]

Εάν ο πόνος σχετίζεται με χρόνια δυσκοιλιότητα, η φαρμακευτική αγωγή επιλέγεται σταδιακά. Οι κοινές οδηγίες της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας σε ενήλικες συνιστούν έντονα τη χορήγηση πολυαιθυλενογλυκόλης, ακολουθούμενης από λινοκλοτίδη, πλεκανατίδη και προυκαλοπρίδη μετά την αποτυχία των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Για ορισμένους ασθενείς, οι φυτικές ίνες, η λακτουλόζη, η σέννα, το οξείδιο του μαγνησίου και η λιπιπροστόνη συνιστώνται υπό όρους. Αυτό σημαίνει ότι η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να εξαρτάται από το προφίλ των συμπτωμάτων, τη διαθεσιμότητα και την ανεκτικότητα. [29]

Στη λοιμώδη διάρροια και την κολίτιδα, η αναπλήρωση υγρών παραμένει ο βασικός πυλώνας της θεραπείας, ενώ η εξέταση κοπράνων και η αντιμικροβιακή θεραπεία καθορίζονται με βάση την κλινική εικόνα. Εάν υπάρχει αίμα, βλέννα, υψηλός πυρετός, έντονος πόνος, σημάδια σήψης ή ανοσοανεπάρκειας, ο ασθενής χρειάζεται αυτοπρόσωπη αξιολόγηση και συχνά εργαστηριακή επαλήθευση του παθογόνου. Η απλή προσπάθεια «διακοπής της κοπράνων με κάθε κόστος» χωρίς κατανόηση της αιτίας σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να είναι εσφαλμένη. [30]

Η στρατηγική για την εκκολπωματίτιδα έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια. Σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με ήπια, μη επιπλεγμένη πάθηση, τα αντιβιοτικά μπορούν να συνταγογραφηθούν επιλεκτικά και όχι αυτόματα σε όλους. Ωστόσο, εάν ο ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος, συστηματικά άρρωστος, έχει επιπλοκές ή υπάρχει υποψία ότι έχει μια περίπλοκη πάθηση, η αντιβιοτική θεραπεία και η πιο ενεργή παρακολούθηση είναι υποχρεωτικές. Επομένως, με την εκκολπωματίτιδα, είναι σημαντικό όχι μόνο να ανακουφιστεί ο πόνος, αλλά και να προσδιοριστεί εάν το επεισόδιο είναι περίπλοκο. [31]

Εάν επιβεβαιωθεί φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, κοιλιοκάκη, εντερική απόφραξη ή ισχαιμία, η αυτοθεραπεία δεν είναι πλέον αποδεκτή. Για την ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn, η θεραπεία καθορίζεται από τη σοβαρότητα και την εντόπιση της φλεγμονής και απαιτεί εξειδικευμένη παρακολούθηση. Για την κοιλιοκάκη, μια αυστηρή δίαιτα χωρίς γλουτένη είναι το κλειδί μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η εντερική απόφραξη και η ισχαιμία απαιτούν επείγουσα θεραπεία, καθώς η καθυστέρηση αυξάνει τον κίνδυνο νέκρωσης, διάτρησης και σοβαρών επιπλοκών. [32]

Πίνακας 5. Θεραπεία για την πιθανότερη αιτία

Κατάσταση	Η βασική προσέγγιση	Τι είναι σημαντικό να θυμάστε
Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου	εκπαίδευση, τροποποίηση διατροφής, διαλυτές φυτικές ίνες, ατομική συμπτωματική θεραπεία	η διάγνωση είναι δυνατή χωρίς να «αποκλεισθούν τα πάντα»
Χρόνια δυσκοιλιότητα	σταδιακή θεραπεία που ξεκινά με φυτικές ίνες και οσμωτικούς παράγοντες	Εάν υπάρχουν ανησυχητικά σημάδια, πρέπει να αναζητηθεί μια οργανική αιτία.
Λοιμώδης κολίτιδα	επανυδάτωση, εάν ενδείκνυται, εξέταση κοπράνων και στοχευμένη θεραπεία	το αίμα, ο πυρετός και ο έντονος πόνος απαιτούν αυτοπρόσωπη αξιολόγηση
Εκκολπωματίτιδα	αξιολόγηση επιπλοκών, ανακούφιση από τον πόνο, μερικές φορές αντιβιοτικά	Δεν χρειάζονται όλοι αντιβιοτικά για ήπιες, απλές περιπτώσεις.
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου	επιβεβαίωση της διάγνωσης, αντιφλεγμονώδης θεραπεία υπό την επίβλεψη ειδικού	Δεν μπορείτε να καθυστερήσετε την εξέταση εάν έχετε εξετάσεις αίματος ή χάνετε βάρος.
Κοιλιακή νόσος	δίαιτα χωρίς γλουτένη μετά τη διάγνωση	Δεν μπορείτε να ξεκινήσετε δίαιτα πριν από την ορολογική εξέταση
Απόφραξη ή ισχαιμία	επείγουσα νοσηλεία	αυτό δεν είναι σενάριο για το σπίτι

Ο πίνακας βασίζεται σε συστάσεις για σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, χρόνια δυσκοιλιότητα, λοιμώδη διάρροια, εκκολπωματίτιδα, κοιλιοκάκη και εντερικές επείγουσες καταστάσεις. [33]

Τι μπορείτε και τι δεν μπορείτε να κάνετε στο σπίτι

Η παρακολούθηση στο σπίτι είναι κατάλληλη μόνο για ήπιο πόνο χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα, όταν δεν υπάρχει αίμα στα κόπρανα, υψηλός πυρετός, επίμονος έμετος, αυξανόμενο φούσκωμα, απώλεια βάρους ή σοβαρή αδυναμία. Σε αυτή την περίπτωση, είναι χρήσιμο να καταγράφεται πώς ο πόνος σχετίζεται με τα κόπρανα, τη διατροφή, τα γαλακτοκομικά προϊόντα, τα όσπρια, τις μεγάλες ποσότητες ταχέως ζυμώσιμων υδατανθράκων, το άγχος και τον εμμηνορροϊκό κύκλο. Ένα τέτοιο ημερολόγιο είναι συχνά πιο χρήσιμο από την τυχαία χρήση πολλών φαρμάκων στη σειρά. [34]

Εάν έχετε τάση για δυσκοιλιότητα, η επαρκής πρόσληψη υγρών, η σταδιακή αύξηση των φυτικών ινών και η χρήση μιας ασφαλούς σταδιακής προσέγγισης στη θεραπεία είναι συνήθως χρήσιμες, αντί για περιστασιακές επιθετικές προσπάθειες «πλήρους καθαρισμού των εντέρων». Ωστόσο, εάν η δυσκοιλιότητα συνοδεύεται από επίμονο πόνο, αίμα, έμετο ή αδυναμία αποβολής αερίων, οι σπιτικές θεραπείες θα πρέπει να διακόπτονται και να αναζητείται βοήθεια. [35]

Εάν το φούσκωμα και ο πόνος μετά το φαγητό είναι συχνοί, ειδικά όταν συνδυάζονται με αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου, μπορεί να είναι χρήσιμο να συζητήσετε το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και τους παράγοντες που προκαλούνται από τροφές με έναν γιατρό. Μερικοί ασθενείς ωφελούνται από τον περιορισμό ορισμένων ζυμώσιμων υδατανθράκων υπό την επίβλεψη ενός ειδικού, αλλά οι υπερβολικά περιοριστικές δίαιτες χωρίς διάγνωση και σχέδιο επανεισαγωγής μπορούν να επηρεάσουν τη διατροφή και την ποιότητα ζωής. [36]

Είναι πολύ σημαντικό να μην ξεκινάτε μια αυστηρή δίαιτα χωρίς γλουτένη χωρίς εξέταση εάν υπάρχει υποψία κοιλιοκάκης. Η εκ των προτέρων εξάλειψη της γλουτένης μπορεί να κάνει τις ορολογικές εξετάσεις και τις βιοψίες λιγότερο κατατοπιστικές, καθιστώντας τη διάγνωση πιο δύσκολη. Επομένως, θα πρέπει πρώτα να γίνονται οι εξετάσεις και στη συνέχεια να λαμβάνεται η τελική απόφαση για τη διατροφή. [37]

Με οποιαδήποτε μορφή πόνου που επαναλαμβάνεται για εβδομάδες, διαταράσσει τον ύπνο, προκαλεί απώλεια βάρους, συνοδεύεται από αίμα ή κάνει τα κόπρανα απρόβλεπτα, ο στόχος δεν είναι να βρεθεί το «ισχυρότερο παυσίπονο», αλλά να εντοπιστεί η πηγή του συμπτώματος. Ο πόνος στο έντερο είναι μια κατάσταση όπου ο χρόνος μερικές φορές λειτουργεί υπέρ του ασθενούς εάν υπάρχει λειτουργική διαταραχή, αλλά εναντίον του εάν το σύμπτωμα οφείλεται σε φλεγμονή, όγκο, απόφραξη ή ισχαιμία. [38]

Πίνακας 6. Πότε μπορείτε να παρατηρείτε στο σπίτι και πότε όχι;

Σενάριο	Η επιτήρηση κατ' οίκον είναι αποδεκτή.	Χρειάζεστε επείγουσα ή άμεση βοήθεια;
Ήπιος επαναλαμβανόμενος πόνος χωρίς αίμα ή πυρετό	Ναί	Οχι
Πόνος που σχετίζεται με την αφόδευση και δεν παρουσιάζει ανησυχητικά συμπτώματα	Ναι, μετά την αρχική αξιολόγηση είναι δυνατόν	εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν ή εμφανιστούν προειδοποιητικές σημαίες
Πόνος με αίμα στα κόπρανα	Οχι	Ναί
Πόνος με έμετο και χωρίς αέρια	Οχι	Ναί
Πόνος με απώλεια βάρους ή αναιμία	Οχι	Ναί
Ξαφνικός, πολύ έντονος πόνος	Οχι	Ναί

Ο πίνακας βασίζεται σε συστάσεις για το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, τα συμπτώματα του καρκίνου του παχέος εντέρου, τη δυσκοιλιότητα, την εντερική απόφραξη και την ισχαιμία. [39]

Συχνές ερωτήσεις

1. Μπορεί ο εντερικός πόνος να οφείλεται απλώς σε αέρια;
Ναι, ο σχηματισμός αερίων και η διάταση του εντερικού τοιχώματος μπορούν πράγματι να προκαλέσουν κράμπες ή πόνο με φούσκωμα, ειδικά με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και δυσκοιλιότητα. Αλλά εάν ο πόνος είναι σοβαρός, επίμονος και συνοδεύεται από έμετο, πυρετό, αίμα ή απώλεια βάρους, δεν μπορεί να αποδοθεί αποκλειστικά σε αέρια. [40]

2. Πώς μπορεί να διακριθεί το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου από τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου;
Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου χαρακτηρίζεται από πόνο που σχετίζεται με την αφόδευση και αλλαγές στα κόπρανα χωρίς σημάδια συστηματικής φλεγμονής. Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου χαρακτηρίζεται περισσότερο από αίμα στα κόπρανα, απώλεια βάρους, νυχτερινά συμπτώματα, αναιμία και αυξημένη καλπροτεκτίνη κοπράνων. Η οριστική διαφοροποίηση συχνά απαιτεί εργαστηριακή αξιολόγηση και μερικές φορές κολονοσκόπηση. [41]

3. Είναι πάντα απαραίτητη η κολονοσκόπηση για τον εντερικό πόνο;
Όχι. Για το τυπικό σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα, η σύγχρονη προσέγγιση δεν απαιτεί υποχρεωτική κολονοσκόπηση για όλους. Ωστόσο, εάν υπάρχει αίμα στα κόπρανα, αναιμία, απώλεια βάρους, υψηλή καλπροτεκτίνη, επίμονες αλλαγές στα κόπρανα ή αυξημένος κίνδυνος καρκίνου, η ενδοσκόπηση μπορεί να είναι απαραίτητη. [42]

4. Μπορεί η δυσκοιλιότητα να προκαλέσει έντονο πόνο;
Ναι, μπορεί, ειδικά εάν υπάρχει σημαντικό φούσκωμα, δυσκοιλιότητα και σκληρά κόπρανα. Αλλά εάν η δυσκοιλιότητα συνοδεύεται από έμετο, απώλεια αερίων, αίμα, επίμονο αυξανόμενο πόνο ή απώλεια βάρους, θα πρέπει να εξεταστεί η ύπαρξη απόφραξης ή άλλης οργανικής αιτίας, όχι μόνο η λειτουργική δυσκοιλιότητα. [43]

5. Ο πόνος στην κάτω αριστερή κοιλία προκαλείται πάντα από τα έντερα;
Όχι. Αν και αυτή η θέση είναι πολύ χαρακτηριστική της εκκολπωματίτιδας, παρόμοιος πόνος μπορεί να έχει και άλλες αιτίες. Επομένως, τα συνοδά συμπτώματα είναι σημαντικά: η θερμοκρασία, τα χαρακτηριστικά των κοπράνων, τα συμπτώματα των ούρων, τα ευρήματα της εξέτασης και, εάν είναι απαραίτητο, η απεικόνιση. [44]

6. Πρέπει να διακόψω αμέσως τη γλουτένη εάν έχω φούσκωμα και πόνο;
Όχι, πρέπει πρώτα να εξεταστώ. Εάν υπάρχει υποψία κοιλιοκάκης, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν ορολογικές εξετάσεις πριν από τη μετάβαση σε δίαιτα χωρίς γλουτένη. Διαφορετικά, η διάγνωση μπορεί να είναι λιγότερο ακριβής. [45]

7. Ποια είναι τα πιο ανησυχητικά συμπτώματα του καρκίνου του εντέρου;
Τα πιο σημαντικά περιλαμβάνουν αίμα στα κόπρανα, επίμονες αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου, επίμονο κοιλιακό πόνο ή κράμπες, ανεξήγητη απώλεια βάρους και αναιμία. Αυτά τα σημάδια δεν υποδηλώνουν αυτόματα διάγνωση καρκίνου, αλλά απαιτούν διερεύνηση. [46]

8. Μπορεί ο εντερικός πόνος να αντιμετωπιστεί μόνο με παυσίπονα;
Όχι, επειδή η ανακούφιση από τον πόνο δεν αντιμετωπίζει την υποκείμενη αιτία. Για λειτουργικό πόνο χωρίς προειδοποιητικά σημάδια, είναι δυνατά συμπτωματικά μέτρα, αλλά σε περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας, φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, απόφραξης, ισχαιμίας ή όγκου, η απλή προσπάθεια «κάλυψης» του συμπτώματος μπορεί να καθυστερήσει τη σωστή διάγνωση. [47]

9. Πότε είναι απαραίτητη η εξέταση κοπράνων για εντερικό πόνο;
Όταν ο πόνος συνδυάζεται με διάρροια, ειδικά με πυρετό, αίμα, βλέννα, σοβαρές κράμπες, ανοσοανεπάρκεια ή επιδημιολογικό κίνδυνο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εξέταση κοπράνων βοηθά στην αναγνώριση του παθογόνου παράγοντα και στην επιλογή της σωστής θεραπευτικής στρατηγικής. [48]

10. Ποια εξέταση είναι συχνότερα χρήσιμη για τη διάκριση του λειτουργικού πόνου από τη φλεγμονή;
Η καλπροτεκτίνη στα κόπρανα είναι πολύ χρήσιμη στην πράξη. Δεν αντικαθιστά όλες τις άλλες μεθόδους, αλλά βοηθά στον προσδιορισμό του κατά πόσον υπάρχει λόγος υποψίας φλεγμονώδους νόσου του εντέρου και κατά πόσον είναι απαραίτητη η ενδοσκόπηση. [49]

Σύναψη

Ο πόνος στο έντερο είναι ένα σύμπτωμα με ένα πολύ ευρύ φάσμα αιτιών: από το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και τη δυσκοιλιότητα έως τη λοιμώδη κολίτιδα, την εκκολπωματίτιδα, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, την κοιλιοπάθεια, την απόφραξη, την ισχαιμία και τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Η βασική πρόκληση στη σύγχρονη διαγνωστική δεν είναι η συνταγογράφηση του ίδιου συνόλου εξετάσεων για όλους, αλλά ο γρήγορος προσδιορισμός της σωστής οδού με βάση τον συνδυασμό πόνου, κοπράνων, συστηματικών συμπτωμάτων και προειδοποιητικών σημείων. [50]

Οι πιο σημαντικές πρακτικές οδηγίες είναι απλές: ο πόνος που σχετίζεται με την αφόδευση και δεν έχει προειδοποιητικά σημάδια είναι συχνά λειτουργικός. Ο πόνος που συνοδεύεται από αίμα, απώλεια βάρους, αναιμία, νυχτερινά συμπτώματα, πυρετό, έμετο, έλλειψη αερίων ή αιφνίδια έναρξη απαιτεί πιο σοβαρή προσέγγιση και συχνά επείγουσα φροντίδα. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο, με τον εντερικό πόνο, δεν είναι η ίδια η αίσθηση που πρέπει να αντιμετωπιστεί, αλλά η αιτία της. [51]