Υδροθώρακας

Η παθολογική συσσώρευση ορώδους υγρού - διιδρώματος ή εξιδρώματος - στην υπεζωκοτική κοιλότητα ορίζεται ως υδροθώρακας.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με κλινικές στατιστικές, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσουν αμφοτερόπλευρο υδροθώρακα στο 81% των περιπτώσεων, δεξιόπλευρο υδροθώρακα στο 12% και αριστερόπλευρο υδροθώρακα στο 7%.

Στον καρκίνο του πνεύμονα, ο υδροθώρακας εντοπίζεται στο 7-15% των ασθενών, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα - στο 3-5%. Με την παρουσία κίρρωσης του ήπατος, αυτή η παθολογία παρατηρείται στο 5-6% των ασθενών, με το μερίδιο του υδροθώρακα στη δεξιά πλευρά της υπεζωκοτικής κοιλότητας να αντιπροσωπεύει περίπου το 80% των περιπτώσεων. Και με υπολευκωματιναιμία και νεφρωσικό σύνδρομο στο 90% των περιπτώσεων αμφοτερόπλευρου υδροθώρακα.

Οι γιατροί εντοπίζουν υδροθώρακα που σχετίζεται με παγκρεατίτιδα σε περίπου 25% των ασθενών.

Αιτίες υδροθώρακας

Ο υδροθώρακας είναι ένας μη φλεγμονώδης τύπος πλευριτικής συλλογής και οι πιο συχνές αιτίες αυτής της συλλογής ορώδους υγρού στους χώρους μεταξύ των φύλλων του περιβάλλοντος υπεζωκότα περιλαμβάνουν τη χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, την κίρρωση, την κακοήθεια ή/και τη μετάσταση.

Το οίδημα των κάτω άκρων και ο υδροθώρακας στην καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν μέρος του οιδηματικού συνδρόμου, που εμφανίζεται σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια και σε περιπτώσεις λειτουργικής ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς. Αύξηση της ποσότητας του ιστικού (διάμεσου) υγρού που διαρρέει στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω του σπλαχνικού υπεζωκότα (του εσωτερικού του φύλλου) εμφανίζεται επίσης σε μη αντιρροπούμενη ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.

Κατά κανόνα, ο υδροθώρακας στην κίρρωση του ήπατος αναπτύσσεται ως επιπλοκή παθοφυσιολογικών διαταραχών στο τελικό στάδιο της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, ο όγκος του πλευριτικού διιδρώματος μπορεί να υπερβαίνει τα 0,5 λίτρα και συχνότερα σχηματίζεται στη δεξιά πλευρά της υπεζωκοτικής κοιλότητας - δεξιόπλευρος υδροθώρακας.

Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και νεφρωσικό σύνδρομο, ο συμφορητικός υδροθώρακας αναπτύσσεται σε φόντο σοβαρής υπολευκωματιναιμίας (μειωμένη συγκέντρωση πρωτεΐνης στο αίμα). Και κατά τη διάρκεια της θεραπείας υποκατάστασης νεφρού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση για νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί να αναπτυχθεί οξύς υδροθώρακας.

Δεξιόπλευρος ή αριστερόπλευρος υδροθώρακας παρατηρείται επίσης σε περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής - πνευμονική εμβολή (TELA)· μειωμένης θυρεοειδικής λειτουργίας σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή μυξέδημα· πνευμονική σαρκοείδωση · αυτοάνοσα νοσήματα (ρευματοειδής αρθρίτιδα ή λύκος).

Αμφοτερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος υδροθώρακας (έκχυση και στις δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες) παρατηρείται σε περιπτώσεις τραύματος στο στήθος - τραυματικός υδροθώρακας. Εάν ο τραυματισμός είναι κλειστός, μπορεί επίσης να αναπτυχθεί υδροθώρακας σε περίπτωση κατάγματος πλευρών, αλλά το κάταγμα πλευρών μπορεί να οδηγήσει σε παραβίαση της ακεραιότητας της υπεζωκοτικής κοιλότητας και ρήξη πνεύμονα, η οποία σε τέτοιες περιπτώσεις οδηγεί σε πνευμοθώρακα.

Ο αμφοτερόπλευρος υδροθώρακας είναι επίσης χαρακτηριστικός της εξιδρωματικής πλευρίτιδας και, σε συνδυασμό με υδροπερικάρδιο, μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, φλεγμονή του μυοκαρδίου, πνευμονική σαρκοείδωση και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Ο εξιδρωματικός υδροθώρακας αναπτύσσεται σε εξιδρωματική πλευρίτιδα και πνευμονική εμβολή και, ως μία από τις δυσμενείς πνευμονικές επιπλοκές, σε οξεία παγκρεατίτιδα.

Ο υδροθώρακας στην ογκολογία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιονδήποτε όγκο που κάνει μετάσταση στον υπεζωκότα ή τους πνεύμονες, αλλά ο υδροθώρακας παρατηρείται συχνότερα σε καρκίνο του πνεύμονα, μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα και καρκίνο του μαστού. Συσσώρευση εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ασθενείς με λέμφωμα μη-Hodgkin του μεσοθωρακίου, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και σύνδρομο Meigs σε καρκίνο των ωοθηκών.

Ο υδροθώρακας κατά την εγκυμοσύνη είναι πιθανός σε σοβαρή προεκλαμψία, σύνδρομο Burhave - αυθόρμητη διάτρηση του οισοφάγου λόγω υπερέμεσης (αδάμαστος έμετος εγκύων γυναικών), καθώς και κατά τη χρήση εξωσωματικής γονιμοποίησης (in vitro γονιμοποίηση) - λόγω της ανάπτυξης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών, το οποίο μπορεί να συμβεί μετά από διέγερση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων των ωοθηκών (πρόκληση ωορρηξίας) - ενέσεις hCG (ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη).

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο υδροθώρακας στα παιδιά αναπτύσσεται σε διάχυτες νεφρικές παθήσεις: οξεία και χρόνια νεφρίτιδα, λιποειδής νέφρωση, ανωμαλίες και παθήσεις των νεφρικών αρτηριών, νεφρική ανεπάρκεια και μετά από περιτοναϊκή κάθαρση.

Δεδομένου ότι ο υδροθώρακας δεν σχετίζεται με λοιμώδη φλεγμονή, ορώδη συλλογή υγρού σε πνευμονική φλεγμονή με ιογενή ή βακτηριακή αιτιολογία, οι αρμόδιοι πνευμονολόγοι τον ορίζουν ως παραπνευμονική πλευριτική συλλογή και όχι ως υδροθώρακα σε πνευμονία. Και μια τέτοια συλλογή αναπτύσσεται σχεδόν στις μισές περιπτώσεις πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας. [ 1 ], [ 2 ]

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από την παρουσία αιτιολογικά σχετιζόμενων ασθενειών, οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υδροθώρακα είναι:

• Κάπνισμα και κατάχρηση αλκοόλ.
• Καλοήθης πλευρίτιδα από αμίαντο;
• Σύνδρομο Dressler;
• Πολυκυστική νεφρική νόσος;
• Σύνδρομο κίτρινου νυχιού, επίσης γνωστό ως πρωτοπαθές λεμφοίδημα.
• Ασθένειες του συνδετικού ιστού, συμπεριλαμβανομένης της συστηματικής σκλήρυνσης, της κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα, της νόσου του Still (νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα).
• Αυξημένη τριχοειδής διαπερατότητα.
• Εξωτερική περιτοναϊκή κάθαρση;
• Στεφανιαία παράκαμψη;
• Ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θώρακα.
• Μακροχρόνια χρήση φαρμάκων με αλκαλοειδή της ερυσιβώδους όλυρας, καθώς και Μεθοτρεξάτη (αντιμεταβολικός παράγοντας), του αντιαρρυθμικού φαρμάκου Αμιωδαρόνη και του αντισηπτικού Νιτροφουραντοΐνης (Φουροδονίνη).

Παθογένεση

Στην καρδιακή ανεπάρκεια, ο μηχανισμός σχηματισμού υδροθώρακα οφείλεται στην παθογένεση της καρδιακής ανεπάρκειας, ειδικότερα στη μείωση της καρδιακής παροχής και της νεφρικής ροής αίματος, στις αλλαγές στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών (κατακράτηση νατρίου και υπερνατριαιμία λόγω αύξησης της αντίστροφης απορρόφησής του), στον αυξημένο όγκο εξωκυττάριου υγρού, στην υπερογκαιμία (αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος), στην αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος και στην υδροστατική πίεση και στις δύο κυκλοφορίες.

Η παθογένεση του υδροθώρακα σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος εξηγείται από την ανάπτυξη ασκίτη λόγω αυξημένης πίεσης στην πυλαία φλέβα - πυλαία υπέρταση. Με τον συνδυασμό αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης (που προκύπτει κατά την εισπνοή), υπάρχει κίνηση υγρού από την κοιλιακή κοιλότητα στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω μικρών ελαττωμάτων του διαφράγματος (κοντά στους τένοντές τους).

Επιπλέον, κρίσιμο ρόλο παίζει η σημαντική μείωση της παραγωγής σφαιρικής πρωτεΐνης αλβουμίνης ορού από το ήπαρ - η υπολευκωματιναιμία - στην οποία διαταράσσεται η ισορροπία της κατανομής του εξωκυττάριου υγρού μεταξύ του πλάσματος του αίματος και της ροής του αίματος και μειώνεται η ενδοαγγειακή ογκωτική (κολλοειδής-οσμωτική) πίεση, με αποτέλεσμα την είσοδο ενδοαγγειακού υγρού στους ιστούς.

Ο μηχανισμός σχηματισμού εξιδρωματικού υδροθώρακα στην ογκολογία και τα αυτοάνοσα νοσήματα αποδίδεται είτε στην αυξημένη τριχοειδή διαπερατότητα είτε στην ανεπαρκή λεμφική απορρόφηση.

Η ανάπτυξη μη φλεγμονώδους πλευριτικής συλλογής σε νεφρική ανεπάρκεια ως μέρος του νεφρωσικού συνδρόμου οφείλεται σε μείωση της ογκοτικής πίεσης λόγω της αυξημένης απέκκρισης αλβουμίνης με τα ούρα και της μείωσης του επιπέδου της στο πλάσμα του αίματος.

Εάν υπάρχουν συμφύσεις (συμφύσεις) στην υπεζωκοτική κοιλότητα, καθώς και συσσώρευση ορώδους υγρού στις σπλαχνικές υπεζωκοτικές πτυχές, σχηματίζεται περιορισμένος ή παροχετευόμενος υδροθώρακας. Ανάλογα με την εντόπιση, διακρίνονται ο μεσοθωρακικός, ο παραμεσοθωρακικός, ο διακερκιδικός (λοβικός), ο πλευρο-διαφραγματικός (περιπλευρικός), ο διαφραγματικός ή ο βασικός υδροθώρακας. [ 3 ]

Συμπτώματα υδροθώρακας

Ο υδροθώρακας περιλαμβάνεται στο πλευριτικό σύνδρομο, τα πρώτα σημάδια του οποίου είναι η αίσθηση βάρους και πίεσης στο στήθος, αν και μπορεί να μην υπάρχουν εμφανή συμπτώματα εάν υπάρχουν μικρές ποσότητες υγρής συλλογής στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Η σημαντική συσσώρευση υγρού προκαλεί τυπικά αναπνευστικά συμπτώματα. Έτσι, η ποικίλη ένταση της εισπνευστικής δύσπνοιας στον υδροθώρακα είναι συνέπεια της συμπίεσης των πνευμόνων από την περίσσεια ενδοπλευρικού υγρού.

Υπάρχει αυξημένη κόπωση, υγρός συριγμός κατά την αναπνοή, κυάνωση του δέρματος, πρήξιμο των φλεβών του τραχήλου και μη παραγωγικός βήχας στον υδροθώρακα. Οι βαθιές αναπνοές μπορεί να προκαλέσουν πόνο στο μεσοθωράκιο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του υδροθώρακα στην κίρρωση ποικίλλουν από ασυμπτωματική πορεία έως σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Μπορεί επίσης να υπάρχει υποανεπάρκεια στον υδροθώρακα που σχετίζεται με κίρρωση, αν και σε άλλες περιπτώσεις υπάρχει μικρή μείωση της θερμοκρασίας του σώματος.

Επιπλοκές και συνέπειες

Ποιος είναι ο κίνδυνος του υδροθώρακα; Η συνέπεια ενός σημαντικού όγκου έκχυσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να είναι η μετατόπιση της καρδιάς, καθώς και η συμπίεση του πνευμονικού ιστού, η οποία προκαλεί τη συμπύκνωσή του - ατελεκτασία του πνεύμονα (ή των μεμονωμένων τμημάτων του) με περιοριστική αναπνευστική ανεπάρκεια και την ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Αυτό μειώνει τον ελάχιστο όγκο αναπνοής, αναπτύσσει υποξία (έλλειψη οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα) και υπερκαπνία (αύξηση του επιπέδου διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα), γεγονός που οδηγεί σε συστηματικές πολυοργανικές επιπλοκές.

Επιπλέον, σε πολλές περιπτώσεις, ορώδες υγρό μπορεί να συσσωρευτεί ξανά στην υπεζωκοτική κοιλότητα, πράγμα που σημαίνει ότι ο υδροθώρακας μπορεί να επανεμφανιστεί.

Διαγνωστικά υδροθώρακας

Στη διάγνωση της παθολογικής συσσώρευσης ορώδους υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, οι πνευμονολόγοι χρησιμοποιούν διάφορες μεθόδους:

• Ψηλάφηση πνευμόνων;
• Ακρόαση των πνευμόνων. Η ακρόαση για υδροθώρακα καταδεικνύει κυστιδική αναπνοή - σημαντική μείωση του αναπνευστικού φυσήματος.
• Κρουστά πνευμόνων, η οποία αποκαλύπτει έναν αμβλύ ήχο κατά το χτύπημα, δηλαδή, ο ήχος κατά την κρούση στον υδροθώρακα χαρακτηρίζεται από έναν αμβλύ τυμπανικό τόνο, ο οποίος είναι χαρακτηριστικός της συσσώρευσης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Πραγματοποιείται παρακέντηση για υδροθώρακα - διαγνωστική θωρακοκέντηση, για περισσότερες πληροφορίες βλ. - παρακέντηση υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Και γίνεται γενική κλινική εξέταση του πλευριτικού υγρού, λαμβάνονται εξετάσεις αίματος (γενικές και βιοχημικές) και γενική ανάλυση ούρων.

Η ενόργανη διαγνωστική εξέταση για την απεικόνιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας περιλαμβάνει ακτινογραφία πνευμόνων, ενδοσκοπική εξέταση της υπεζωκοτικής κοιλότητας - θωρακοσκόπηση, υπερηχογράφημα με ενισχυμένη αντίθεση - υπερηχογράφημα υπεζωκότα, καθώς και αξονική τομογραφία θώρακος και αξονική τομογραφία πνευμονικής αγγειογραφίας.

Μια ακτινογραφία στον υδροθώρακα θα δείξει σκούρο χρώμα του πνευμονικού πεδίου ή μέρους αυτού.

Ο υδροθώρακας στον υπέρηχο μοιάζει με μια ομοιογενή ανηχογενή περιοχή, τα όρια της οποίας είναι δύο ανηχογενείς οριζόντιες σκιές των οπίσθιων πλευρών και η πνευμονική γραμμή - ο βρεγματικός και σπλαχνικός υπεζωκότας.

Η αξονική τομογραφία επιτρέπει την απεικόνιση των πνευμόνων, του υπεζωκότα και της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Ο υδροθώρακας στην αξονική τομογραφία απεικονίζεται ως η παρουσία ομοιογενούς υγρού που μοιάζει με νερό στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η αξονική τομογραφία παρέχει επίσης πληροφορίες για την ποσοτικοποίηση της πλευριτικής συλλογής.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη για την επαλήθευση του υδροθώρακα, κυρίως μέσω της διαφορικής διάγνωσης του εξιδρώματος και του διιδρώματος.

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί ο υδροθώρακας και η σπλαχνική υπεζωκοτική πάχυνση, που προκαλούν παρόμοια συμπτώματα όπως εξιδρωματική πλευρίτιδα και υδροθώρακας, υδροθώρακας και οίδημα σε μεσοθωρακίτιδα (που προκύπτει από λοίμωξη, μετά από ενδοσκόπηση του άνω μεσοθωρακίου ή χειρουργική επέμβαση στο στήθος). αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα - πνευμοθώρακας και υδροθώρακας. πάχυνση του πνευμονικού ιστού - ατελεκτασία και υδροθώρακας. παρουσία αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα - αιμοθώρακας και υδροθώρακας. Απαιτείται επίσης διαφοροποίηση του υδροθώρακα και του πνευμονικού εμφυσήματος.

Θεραπεία υδροθώρακας

Κατά τη θεραπεία του υδροθώρακα, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται και η υποκείμενη νόσος, δηλαδή η υποκείμενη νόσος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται:

• Θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας
• Θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας
• Θεραπεία καρκίνου των ωοθηκών, κ.λπ.

Η θεραπεία του ηπατικού υδροθώρακα μπορεί να συνίσταται σε περιορισμό του αλατιού και του νερού με τη χορήγηση διουρητικών. Η φαρμακευτική θεραπεία του υδροθώρακα στην κίρρωση μπορεί να περιλαμβάνει φάρμακα για τη μείωση της πυλαίας υπέρτασης: βήτα-αναστολείς (Προπρανολόλη, Ναδολόλη, κ.λπ.) και στατίνες (π.χ. σιμβαστατίνη).

Αφαιρέστε το ορώδες υγρό από την υπεζωκοτική κοιλότητα με διαδερμική θωρακοκέντηση (πλευροκέντηση), δηλαδή αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε υδροθώρακα υπό υπερηχογραφικό έλεγχο χρησιμοποιώντας ένα τροκάρ - έναν σταθερό καθετήρα μέσω του οποίου τοποθετείται ο σωλήνας αποστράγγισης στη σωστή θέση.

Η διασφαγιδιακή ενδοηπατική πυλαία συστηματική παράκαμψη (TIPS), μια σύνδεση χαμηλότερης πίεσης της πυλαίας φλέβας με τα γειτονικά αγγεία που μειώνει την ενδοηπατική πίεση ροής αίματος και την εκροή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, έχει θετικά αποτελέσματα στον ηπατικό υδροθώρακα. [ 4 ]

Τα αντιβιοτικά στον υδροθώρακα, δεδομένης της μη μολυσματικής του προέλευσης, δεν συνταγογραφούνται.

Εναλλακτικές - λαϊκές θεραπείες για τον υδροθώρακα - χρησιμοποιήστε φυτοθεραπεία: Αφεψήματα ή/και εγχύματα ριζών και ριζωμάτων φυτών όπως η δισκουρένια (Descurainia sophia), το κονδυλώδες πτερύγιο (Asclepias tuberosa), η λαβίδα Kansui (Euphorbia kansui) ή η λαβίδα του Πεκίνου (Euphorbia pekinensis), η λάκωνος (Phytolacca americana), η αγγελική sylvestris, το φαρμακευτικό ραβέντι (Rheum officinale).

Πρόληψη

Η πρόληψη του υδροθώρακα διευκολύνεται από την έγκαιρη θεραπεία αιτιολογικά σχετιζόμενων ασθενειών.

Πρόβλεψη

Η επιτυχής θωρακοκέντηση και η σωστή αιτιολογική θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας δημιουργούν προϋποθέσεις για μια ευνοϊκή πρόγνωση της έκβασης του υδροθώρακα, εκτός από το τελικό στάδιο της κίρρωσης του ήπατος και των αυτοάνοσων νοσημάτων.