Πνευμονική σαρκοείδωση

Η σαρκοείδωση (νόσος Besnier-Beck-Schaumann) είναι μια συστηματική νόσος που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη παραγωγικής φλεγμονής με σχηματισμό κοκκιωμάτων επιθηλιοειδών κυττάρων χωρίς νέκρωση, με αποτέλεσμα την απορρόφηση ή την ίνωση.

Η σαρκοείδωση χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό μη τυροειδοποιητικών κοκκιωμάτων σε ένα ή περισσότερα όργανα ή ιστούς. Η αιτιολογία είναι άγνωστη. Οι πνεύμονες και το λεμφικό σύστημα προσβάλλονται συχνότερα, αλλά η σαρκοείδωση μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε όργανο. Τα συμπτώματα της πνευμονικής σαρκοείδωσης κυμαίνονται από καθόλου (περιορισμένη νόσος) έως δύσπνοια κατά την άσκηση και, σπάνια, αναπνευστική ή άλλη οργανική ανεπάρκεια (διάχυτη νόσος). Η διάγνωση συνήθως υποψιάζεται για πρώτη φορά όταν εμπλέκονται οι πνεύμονες και επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία θώρακος, βιοψία και αποκλεισμό άλλων αιτιών κοκκιωματώδους φλεγμονής. Τα γλυκοκορτικοειδή αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής. Η πρόγνωση είναι πολύ καλή για περιορισμένη νόσο, αλλά κακή για πιο εκτεταμένη νόσο.

Η σαρκοείδωση επηρεάζει κυρίως άτομα ηλικίας 20 έως 40 ετών, αλλά περιστασιακά εμφανίζεται και σε παιδιά και ηλικιωμένους. Παγκοσμίως, η συχνότητα εμφάνισης είναι υψηλότερη στους Αφροαμερικανούς και τους βορειοευρωπαίους, ιδιαίτερα στους Σκανδιναβούς. Η παγκόσμια συχνότητα εμφάνισης σαρκοείδωσης είναι κατά μέσο όρο 20 ανά 100.000 κατοίκους (με ποσοστά που κυμαίνονται από 10 έως 40 σε διαφορετικές χώρες). Οι εκδηλώσεις της νόσου ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με τη φυλετική και εθνική καταγωγή, με τους Αφροαμερικανούς και τους Πορτορικανούς να είναι πιο πιθανό να έχουν εξωθωρακικές εκδηλώσεις. Για άγνωστους λόγους, η πνευμονική σαρκοείδωση είναι ελαφρώς πιο συχνή στις γυναίκες.

Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται κατά τη διάρκεια του χειμώνα και στις αρχές της άνοιξης.

Η πνευμονική σαρκοείδωση είναι μια συστηματική νόσος που επηρεάζει τους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, τους πνεύμονες, τους βρόγχους, τους ορογόνους υμένες, το ήπαρ, τον σπλήνα, το δέρμα, τα οστά και άλλα όργανα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί την πνευμονική σαρκοείδωση;

Η σαρκοείδωση πιστεύεται ότι προκύπτει από φλεγμονώδη απόκριση σε έναν περιβαλλοντικό παράγοντα σε γενετικά ευάλωτα άτομα. Ιογενείς, βακτηριακές και μυκοβακτηριακές λοιμώξεις και ανόργανες (π.χ. αλουμίνιο, ζιρκόνιο, τάλκης) ή οργανικές (π.χ. γύρη πεύκου, άργιλος) ουσίες έχουν προταθεί ως παράγοντες που την προκαλούν, αλλά αυτό δεν έχει αποδειχθεί. Άγνωστα αντιγόνα πυροδοτούν μια κυτταρική ανοσολογική απόκριση που χαρακτηρίζεται από συσσώρευση Τ κυττάρων και μακροφάγων, απελευθέρωση κυτοκινών και χημειοκινών και σχηματισμό κοκκιωμάτων. Μερικές φορές, ένα οικογενειακό ιστορικό ή αυξημένη συχνότητα εμφάνισης σε ορισμένες κοινότητες υποδηλώνει γενετική προδιάθεση, ορισμένες εκθέσεις ή, λιγότερο πιθανή, μετάδοση από άτομο σε άτομο.

Η φλεγμονώδης διαδικασία έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό μη τυροειδοποιητικών κοκκιωμάτων, ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της σαρκοείδωσης. Τα κοκκιώματα είναι συλλογές μονοπύρηνων κυττάρων και μακροφάγων που έχουν διαφοροποιηθεί σε επιθηλιοειδή και πολυπύρηνα γιγαντιαία κύτταρα που περιβάλλονται από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μαστοκύτταρα, ινοβλάστες και κολλαγόνο. Τα κοκκιώματα εμφανίζονται συχνότερα στους πνεύμονες και τους λεμφαδένες, αλλά μπορούν να αναπτυχθούν σε πολλά άλλα όργανα, όπως το ήπαρ, ο σπλήνας, τα μάτια, τα ιγμόρεια, το δέρμα, τα οστά, τις αρθρώσεις, τους σκελετικούς μύες, τα νεφρά, τα αναπαραγωγικά όργανα, την καρδιά, τους σιελογόνους αδένες και το νευρικό σύστημα. Τα κοκκιώματα στον πνεύμονα εντοπίζονται κατά μήκος των λεμφαγγείων, συνήθως στις περιβρογχικές, υποπλευρικές και περιλοβιακές περιοχές.

Συμπτώματα πνευμονικής σαρκοείδωσης

Τα συμπτώματα της πνευμονικής σαρκοείδωσης εξαρτώνται από την εντόπιση και την έκταση της βλάβης και αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου, κυμαινόμενα από αυθόρμητη ύφεση έως χρόνια ασυμπτωματική νόσο. Επομένως, οι τακτικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για την ανίχνευση νέων συμπτωμάτων σε διάφορα όργανα.

Συστηματικά συμπτώματα σαρκοείδωσης

Σύστημα	Συχνότητα ήττας	Σχόλια
Πλευροπνευμονική (πνεύμονες, υπεζωκότας)	> 90%	Τα κοκκιώματα σχηματίζονται στα κυψελιδικά διαφράγματα, στα βρογχιολικά και στα βρογχικά τοιχώματα, προκαλώντας διάχυτη πνευμονική εμπλοκή. Επίσης, εμπλέκονται πνευμονικές αρτηρίες και φλέβες. Συχνά ασυμπτωματικό. Υποχωρεί αυθόρμητα σε πολλούς ασθενείς, αλλά μπορεί να προκαλέσει προοδευτική πνευμονική δυσλειτουργία που οδηγεί σε περιορισμούς δραστηριότητας, αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο σε λίγους ασθενείς. Οδηγεί στην ανάπτυξη λεμφοκυτταρικών εξιδρωματικών συλλογών, συνήθως αμφοτερόπλευρες
Λυμφατικός	90%	Η εμπλοκή των πυλαίων ή του μεσοθωρακίου ανακαλύπτεται τυχαία στην ακτινογραφία θώρακος στους περισσότερους ασθενείς. Άλλοι έχουν ήπια περιφερική ή τραχηλική λεμφαδενοπάθεια.
Γαστρεντερικό σύστημα Ήπαρ Σπλήνας Άλλα	40-75%	Συνήθως ασυμπτωματικό· εκδηλώνεται ως μέτρια αύξηση στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, μειωμένη συσσώρευση φαρμάκου στην αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Σπάνια οδηγεί σε κλινικά σημαντική χολόσταση, κίρρωση Η διάκριση μεταξύ σαρκοείδωσης και κοκκιωματώδους ηπατίτιδας, όπου η σαρκοείδωση επηρεάζει μόνο το ήπαρ, είναι ασαφής. Συνήθως ασυμπτωματικό, που εκδηλώνεται με πόνο στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, θρομβοπενία, μη αναμενόμενο εύρημα σε ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία. Σπάνιες αναφορές γαστρικών κοκκιωμάτων, σπάνια εντερική εμπλοκή· η μεσεντερική λεμφαδενοπάθεια μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος
Το όργανο της όρασης	25%	Συχνότερα ραγοειδίτιδα με οπτική βλάβη, φωτοφοβία και δακρύρροια. Μπορεί να προκαλέσει τύφλωση, αλλά τις περισσότερες φορές υποχωρεί αυτόματα. Εμφανίζονται επίσης επιπεφυκίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, δακρυοκυστίτιδα, διήθηση δακρυϊκού αδένα που οδηγεί σε ξηροφθαλμία, οπτική νευρίτιδα, γλαύκωμα και καταρράκτης. Η οφθαλμική εμπλοκή είναι πιο συχνή στους Αφροαμερικανούς και τους Ιάπωνες Για την έγκαιρη ανίχνευση οφθαλμολογικής παθολογίας, συνιστάται η εξέταση μία ή δύο φορές το χρόνο.
Μυοσκελετικό	50-80%	Ασυμπτωματική νόσος με/χωρίς αύξηση ενζύμων στους περισσότερους ασθενείς· περιστασιακά σιωπηλή ή οξεία μυοπάθεια με μυϊκή αδυναμία Ο αστράγαλος, το γόνατο, ο καρπός και ο αγκώνας είναι οι πιο συχνές εντοπίσεις αρθρίτιδας. Μπορεί να προκαλέσουν χρόνια αρθρίτιδα με παραμορφώσεις Jaccoud ή δακτυλίτιδα. Σύνδρομο Löfgren - μια τριάδα συμπτωμάτων που περιλαμβάνει οξεία πολυαρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα και πυλαία λεμφαδενοπάθεια. Έχει ποικίλα χαρακτηριστικά. Είναι πιο συχνό σε Σκανδιναβές και Ιρλανδές γυναίκες, συχνά ανταποκρίνεται στα ΜΣΑΦ και συχνά αυτοπεριορίζεται. Χαμηλό ποσοστό υποτροπής. Οστεολυτικές ή κυστικές αλλοιώσεις· οστεοπενία
Δερματολογικές	25%	Οζώδες ερύθημα: κόκκινοι, σκληροί, ευαίσθητοι όζοι στο μπροστινό μέρος των ποδιών. πιο συχνός σε Καυκάσιους, Πορτορικανούς και Μεξικανούς. συνήθως υποχωρεί σε 1-2 μήνες. οι γύρω αρθρώσεις είναι συχνά αρθριτικές (σύνδρομο Lofgren). μπορεί να είναι ένα καλό προγνωστικό σημάδι. Μη ειδικές δερματικές αλλοιώσεις· κηλίδες, κηλίδες και βλατίδες, υποδόρια οζίδια και υπομελάγχρωση και υπερμελάγχρωση είναι επίσης συχνές. Χειλώδης λύκος: ανάγλυφες κηλίδες στη μύτη, τα μάγουλα, τα χείλη και τα αυτιά. πιο συχνή σε Αφροαμερικανούς και Πορτορικανούς. συχνά σχετίζεται με πνευμονική ίνωση. κακό προγνωστικό σημάδι
Νευρολογικός	<10%	Νευροπάθεια των κρανιακών νεύρων, ειδικά του 7ου (προκαλώντας παράλυση του προσώπου) και του 8ου (απώλεια ακοής). Η περιφερική νευροπάθεια και η οπτική νευροπάθεια είναι επίσης συχνές. Οποιοδήποτε ζεύγος κρανιακών νεύρων μπορεί να επηρεαστεί. Συμμετοχή του ΚΝΣ, με οζώδεις αλλοιώσεις ή διάχυτη μηνιγγική φλεγμονή, συνήθως στην παρεγκεφαλίδα και την περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους Υποθαλαμικός άποιος διαβήτης, πολυφαγία και παχυσαρκία, διαταραχές της θερμορρύθμισης και αλλαγές στη λίμπιντο
Νεφρών	10%	Ασυμπτωματική υπερασβεστιουρία πιο συχνή· διάμεση νεφρίτιδα· χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από νεφρολιθίαση και νεφρασβέστωση που απαιτεί μεταμόσχευση νεφρού (αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση) σε ορισμένους ασθενείς
Εγκάρδιος	5%	Οι αποκλεισμοί αγωγιμότητας και οι αρρυθμίες είναι τα πιο συχνά και μπορεί να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο. Είναι επίσης πιθανή η καρδιακή ανεπάρκεια λόγω περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας (πρωτοπαθούς) ή πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης (δευτεροπαθούς). Παροδική δυσλειτουργία των θηλοειδών μυών και σπάνια περικαρδίτιδα Πιο συχνό στους Ιάπωνες, όπου η καρδιομυοπάθεια είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου από σαρκοείδωση
Αναπαραγωγικός	Σπανίως	Υπάρχουν αναφορές για βλάβη στο ενδομήτριο, τις ωοθήκες, την επιδιδυμίδα και τους όρχεις. Δεν επηρεάζει τη γονιμότητα. Η νόσος μπορεί να υποχωρήσει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να επανεμφανιστεί μετά τον τοκετό.
Στοματική κοιλότητα	<5%	Το ασυμπτωματικό οίδημα των παρωτίδων είναι πιο συχνό. Είναι επίσης πιθανή η παρωτίτιδα με ξηροστομία. Μπορεί να αποτελεί συστατικό της ξηρής κερατοεπιπεφυκίτιδας. Σύνδρομο Hereford (που ονομάζεται επίσης ραγοειδίτιδα): ραγοειδίτιδα, αμφοτερόπλευρο πρήξιμο των παρωτίδων, παράλυση προσώπου και χρόνιος πυρετός Ο χειμώδης λύκος της στοματικής κοιλότητας μπορεί να παραμορφώσει τη σκληρή υπερώα και να επηρεάσει τα μάγουλα, τη γλώσσα και τα ούλα
Ρινικά ιγμόρεια	<10%	Η οξεία και χρόνια κοκκιωματώδης φλεγμονή του βλεννογόνου των κόλπων προκαλεί συμπτώματα που δεν διακρίνονται από την απλή αλλεργική και λοιμώδη ιγμορίτιδα. Η βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Πιο συχνή σε ασθενείς με λύκο.
Ενδοκρινικό	Σπανίως	Η διήθηση της υποθαλαμικής ζώνης και του μίσχου της υπόφυσης μπορεί να προκαλέσει πανυπουποφυσιασμό· μπορεί να προκαλέσει διήθηση του θυρεοειδούς χωρίς δυσλειτουργία· δευτεροπαθή υποπαραθυρεοειδισμό λόγω υπερασβεστιαιμίας
Διανοητικός	10%	Η κατάθλιψη αναπτύσσεται συχνά. Είναι αμφίβολο αν αυτή είναι η πρώτη εκδήλωση σαρκοείδωσης, συχνότερα είναι μια αντίδραση στη μακρά πορεία της νόσου και στις συχνές υποτροπές.
Αιματολογικές	<5-30%	Λεμφοπενία· αναιμία χρόνιας νόσου· αναιμία λόγω κοκκιωματώδους διήθησης του μυελού των οστών, που μερικές φορές οδηγεί σε πανκυτταροπενία· σπληνική απόφραξη που οδηγεί σε θρομβοπενία· λευκοπενία

Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι πιθανό να είναι ασυμπτωματικές και επομένως παραμένουν αδιάγνωστες. Πνευμονική εμπλοκή εμφανίζεται σε περισσότερο από το 90% των ενήλικων ασθενών με σαρκοείδωση.

Στάδια πνευμονικής σαρκοείδωσης

Στάδιο	Ορισμός	Ποσοστό αυθόρμητης ύφεσης
0	Κανονική ακτινογραφία θώρακος	Η ύφεση είναι συχνή· καμία συσχέτιση με την πρόγνωση
1	Αμφοτερόπλευρη λεμφαδενοπάθεια των ριζών, των παρατραχειακών και των μεσοθωρακικών λεμφαδένων χωρίς παρεγχυματικές διηθήσεις	60-80%
2	Αμφοτερόπλευρη πυλαία/μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια με διάμεσες διηθήσεις (συνήθως άνω πνευμονικά πεδία)	50-65%
3	Διάχυτες διάμεσες διηθήσεις χωρίς ριζική αδενοπάθεια	< 30%
4	Διάχυτη ίνωση, που συχνά σχετίζεται με ινώδεις συρρέοντες σχηματισμούς, διαστολή των βρόγχων λόγω έλξης, κύστεις έλξης	0%

Τα συμπτώματα της πνευμονικής σαρκοείδωσης μπορεί να περιλαμβάνουν δύσπνοια, βήχα, δυσφορία στο στήθος και συριγμό. Κόπωση, αδιαθεσία, αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους και χαμηλός πυρετός είναι επίσης συχνά. Η σαρκοείδωση είναι μια κοινή αιτία πυρετού άγνωστης αιτιολογίας. Συχνά το μόνο σημάδι είναι η λεμφαδενοπάθεια, η οποία είναι διόγκωση αλλά μη ευαίσθητοι λεμφαδένες. Οι συστηματικές εκδηλώσεις προκαλούν μια ποικιλία συμπτωμάτων σαρκοείδωσης, τα οποία ποικίλλουν ανάλογα με τη φυλή, το φύλο και την ηλικία. Οι μαύροι είναι πιο πιθανό να έχουν εμπλοκή των ματιών, του ήπατος, του μυελού των οστών, των περιφερικών λεμφαδένων και του δέρματος (αλλά όχι του οζώδους ερυθήματος). Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να έχουν οζώδες ερύθημα και να έχουν εμπλοκή του νευρικού συστήματος ή των ματιών. Οι άνδρες και οι μεγαλύτεροι ασθενείς είναι πιο πιθανό να έχουν υπερασβεστιαιμία. Σε παιδιά κάτω των 4 ετών, η αρθρίτιδα, το εξάνθημα και η ραγοειδίτιδα είναι οι πιο συχνές εκδηλώσεις. Σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, η σαρκοείδωση μπορεί να συγχέεται με τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Ταξινόμηση της πνευμονικής σαρκοείδωσης

Η πιο κοινή και προσιτή ταξινόμηση της πνευμονικής σαρκοείδωσης είναι η ταξινόμηση του K. Wurm.

Δυστυχώς, η ταξινόμηση του K. Wurn δεν αντικατοπτρίζει όλες τις κλινικές πτυχές της σαρκοείδωσης. Συγκεκριμένα, δεν υπάρχουν ενδείξεις για την πιθανότητα συνδυασμού πνευμονικών και εξωπνευμονικών εκδηλώσεων της σαρκοείδωσης και η δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας δεν αντικατοπτρίζεται. Από αυτή την άποψη, η ταξινόμηση του AG Khomenko αξίζει μεγάλης προσοχής.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ταξινόμηση της αναπνευστικής σαρκοείδωσης (K. Wurm, 1958)

• I Μεμονωμένη διόγκωση ενδοθωρακικών λεμφαδένων (μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια)
• II Συνδυασμένη βλάβη ενδοθωρακικών λεμφαδένων και πνευμόνων
  • II-A Αυξημένο πνευμονικό πρότυπο, η παραμόρφωση του πλέγματος (υπερβολικό, βρόχο μοτίβο στη ρίζα και στα κάτω μέρη των πνευμόνων)
  • II-B Εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες μικρές εστιακές σκιές στους πνεύμονες (miliary type)
  • II-B Εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες μεσοεστιακές σκιές (διαμέτρου 3-5 mm) στους πνεύμονες
  • II-G Εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες σκιές μεγάλης εστίασης (διάμετρος 9 mm ή περισσότερο) στους πνεύμονες
• III Συνδυασμός μεσοθωρακικής λεμφαδενοπάθειας με έντονη εκτεταμένη ίνωση και μεγάλους συρρέοντες σχηματισμούς:
  • III-A στα κάτω μέρη των πνευμόνων
  • III-B στο άνω και μεσαίο τμήμα των πνευμόνων

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διάγνωση πνευμονικής σαρκοείδωσης

Η πνευμονική σαρκοείδωση υποψιάζεται συχνότερα όταν η πυλαία λεμφαδενοπάθεια ανιχνεύεται τυχαία στην ακτινογραφία θώρακος. Αυτές οι αλλαγές είναι τα πιο συνηθισμένα ακτινογραφικά χαρακτηριστικά της νόσου και είναι επίσης προγνωστικά για αυθόρμητη ύφεση σε ασθενείς με πνευμονική εμπλοκή. Επομένως, η ακτινογραφία θώρακος θα πρέπει να είναι η πρώτη εξέταση που διενεργείται σε ασθενείς με υποψία σαρκοείδωσης, εάν δεν έχει ήδη διενεργηθεί.

Επειδή η πνευμονική εμπλοκή είναι τόσο συχνή, μια φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος γενικά αποκλείει τη διάγνωση. Σε περιπτώσεις όπου η νόσος εξακολουθεί να υπάρχει υποψία παρά τη φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, θα πρέπει να πραγματοποιείται αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ανάλυσης, η οποία είναι πιο ευαίσθητη για την ανίχνευση πυλαίας και μεσοθωρακικής λεμφαδενοπάθειας. Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας σε μεταγενέστερα στάδια (II-IV) περιλαμβάνουν πάχυνση των βρογχοαγγειακών συμβολών και των βρογχικών τοιχωμάτων, οζώδη αλλαγή των μεσολοβιδιακών διαφραγμάτων, διήθηση από θολωμένη ύαλο, παρεγχυματικούς όζους, κύστεις ή κοιλότητες ή/και ελκτική βρογχική διαστολή.

Όταν οι απεικονιστικές εξετάσεις υποδηλώνουν σαρκοείδωση, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την αναγνώριση μη τυροειδοποιητικών κοκκιωμάτων στη βιοψία και τον αποκλεισμό εναλλακτικών αιτιών κοκκιωματώδους νόσου. Η διάγνωση απαιτεί σωστή επιλογή σημείου βιοψίας, αποκλεισμό άλλων αιτιών κοκκιωματώδους νόσου και προσδιορισμό της σοβαρότητας και της έκτασης της νόσου για την αξιολόγηση της ανάγκης για θεραπεία.

Οι θέσεις βιοψίας μπορούν να αναγνωριστούν με φυσική εξέταση και ψηλάφηση. Οι περιφερικοί λεμφαδένες, οι
δερματικές βλάβες και ο επιπεφυκότας είναι εύκολα προσβάσιμοι για βιοψία. Ωστόσο, σε ασθενείς με ενδοθωρακική λεμφαδενοπάθεια, προτιμάται η βρογχοσκοπική διαβρογχική βιοψία επειδή η ευαισθησία προσεγγίζει το 90% όταν εκτελείται από έμπειρο χειριστή. Η βιντεοϋποβοηθούμενη θωρακοσκόπηση μπορεί να παρέχει πρόσβαση στον πνευμονικό ιστό όταν η βρογχοσκοπική διαβρογχική βιοψία δεν είναι διαγνωστική. Η μεσοθωρακοσκόπηση μερικές φορές εκτελείται εάν υπάρχει πυλαία ή μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια απουσία πνευμονικής διήθησης, ιδιαίτερα εάν το λέμφωμα αποτελεί διαφορική διάγνωση. Ωστόσο, ακόμη και σε ασθενείς με μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια μόνο σε ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία, οι διαβρογχικές βιοψίες είναι συχνά διαγνωστικές. Η ανοιχτή βιοψία πνεύμονα είναι μια άλλη επιλογή για τη λήψη ιστού, αλλά απαιτεί γενική αναισθησία και πλέον σπάνια εκτελείται. Τα κλινικά και ακτινογραφικά ευρήματα μπορεί να είναι αρκετά ακριβή για τη διάγνωση της νόσου σταδίου Ι ή II όταν η βιοψία δεν είναι δυνατή.

Ο αποκλεισμός άλλων διαγνώσεων είναι υποχρεωτικός, ειδικά όταν τα συμπτώματα της πνευμονικής σαρκοείδωσης και τα ακτινογραφικά σημεία είναι ελάχιστα, καθώς η κοκκιωματώδης φλεγμονή μπορεί να προκληθεί από πολλές άλλες ασθένειες. Ο ιστός βιοψίας θα πρέπει να καλλιεργείται για μύκητες και μυκοβακτήρια. Θα πρέπει να αναλυθεί το ιστορικό επαγγελματικών κινδύνων (πυριτικά άλατα, βηρύλλιο) και περιβαλλοντικών παραγόντων (θρυμματισμένο σανό, πτηνά και άλλα αντιγόνα που πυροδοτούν την πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία). Θα πρέπει να διενεργούνται εξετάσεις για μολυσματικά αντιγόνα (φυματίωση, κοκκιδιοειδομυκητίαση, ιστοπλάσμωση). Οι δερματικές δοκιμασίες φυματίνης με έλεγχο της ανεργίας θα πρέπει να πραγματοποιούνται το συντομότερο δυνατό.

Η σοβαρότητα της νόσου αξιολογείται με πνευμονική λειτουργία και παλμική οξυμετρία. Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας είναι συχνά φυσιολογικές στα αρχικά στάδια, αλλά δείχνουν περιορισμό και μειωμένη διαχυτική ικανότητα για το μονοξείδιο του άνθρακα (DL^) σε προχωρημένη νόσο. Μερικές φορές παρατηρείται επίσης απόφραξη της ροής του αέρα, η οποία μπορεί να υποδηλώνει εμπλοκή του βρογχικού βλεννογόνου. Η παλμική οξυμετρία είναι συχνά φυσιολογική όταν μετράται σε ηρεμία, αλλά μπορεί να δείξει αποκορεσμό με άσκηση εάν η εμπλοκή των πνευμόνων είναι πιο εκτεταμένη. Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος σε ηρεμία και άσκηση είναι πιο ευαίσθητη από την παλμική οξυμετρία.

Οι συνιστώμενες εξετάσεις διαλογής για εξωπνευμονική νόσο περιλαμβάνουν ΗΚΓ, οφθαλμολογική εξέταση με σχισμοειδή λυχνία και συνήθεις εξετάσεις νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας. Η ηχοκαρδιογραφία, η απεικόνιση εγκεφάλου, η οσφυονωτιαία παρακέντηση, οι οστικές ή μαγνητικές τομογραφίες και το ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να είναι χρήσιμα όταν τα συμπτώματα υποδηλώνουν καρδιακή, νευρική ή ρευματική εμπλοκή. Η αξονική τομογραφία κοιλίας με ακτινοσκιαγραφικό συνήθως δεν συνιστάται, αλλά μπορεί να δείξει ενδείξεις ηπατικής ή σπληνικής εμπλοκής, όπως διευρυμένα όργανα και αλλοιώσεις υπερέντασης.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις παίζουν έναν επιπλέον ρόλο στη διαπίστωση της διάγνωσης και την έκταση της εμπλοκής των οργάνων. Η γενική αίματος, οι ηλεκτρολύτες (συμπεριλαμβανομένου του ασβεστίου ), το άζωτο ουρίας αίματος, η κρεατινίνη και οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας είναι συνήθως χρήσιμες για την αναγνώριση εξωθωρακικών βλαβών. Η γενική αίματος μπορεί να αποκαλύψει αναιμία, ηωσινοφιλία ή λευκοπενία. Το ασβέστιο ορού μπορεί να είναι αυξημένο λόγω της παραγωγής αναλόγων βιταμίνης D από ενεργοποιημένα μακροφάγα. Οι δοκιμασίες αζώτου ουρίας αίματος, κρεατινίνης και ηπατικής λειτουργίας μπορεί να είναι αυξημένες στη νεφρική και ηπατική σαρκοείδωση. Η συνολική πρωτεΐνη μπορεί να είναι αυξημένη λόγω υπεργαμμασφαιριναιμίας. Η αυξημένη ΤΚΕ είναι μη ειδική. Συνιστάται συλλογήασβεστίου ούρων 24 ωρών για τον αποκλεισμό της υπερασβεστιουρίας, ακόμη και σε ασθενείς με φυσιολογικές τιμές ορού. Τα αυξημένα επίπεδα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) στον ορό υποδηλώνουν επίσης σαρκοείδωση, αλλά δεν είναι ειδικά. Τα επίπεδα μπορεί να είναι μειωμένα σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς ACE ή αυξημένα σε μια ποικιλία άλλων παθήσεων (π.χ. υπερθυρεοειδισμός, νόσος Gaucher, πυριτίαση, μυκοβακτηριακή λοίμωξη, πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία). Η εξέταση ACE μπορεί να είναι χρήσιμη στην παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου και της ανταπόκρισης στη θεραπεία σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη σαρκοείδωση. Τα αυξημένα επίπεδα ACE στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση της σαρκοείδωσης του ΚΝΣ.

Άλλες πρόσθετες μελέτες περιλαμβάνουν βρογχοκυψελιδική έκπλυση και σάρωση με γάλλιο. Τα αποτελέσματα της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης ποικίλλουν σημαντικά, αλλά η λεμφοκυττάρωση (λεμφοκύτταρα > 10%) ή/και η αναλογία CD4+/CD8+ στο υγρό έκπλυσης μεγαλύτερη από 3,5 είναι διαγνωστικά στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο. Ωστόσο, η απουσία αυτών των αλλαγών δεν αποκλείει τη σαρκοείδωση.

Η ολόσωμη σάρωση με γάλλιο μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες ελλείψει ιστικής επιβεβαίωσης. Η συμμετρική αυξημένη πρόσληψη στους μεσοθωρακικούς και πυλαίους λεμφαδένες (σημάδι λάμδα) και στους δακρυϊκούς, παρωτιδικούς και σιελογόνους αδένες (σημάδι πάντα) είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική της σαρκοείδωσης. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα σε ασθενείς που λαμβάνουν πρεδνιζολόνη δεν είναι πληροφοριακό.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Θεραπεία της πνευμονικής σαρκοείδωσης

Επειδή η πνευμονική σαρκοείδωση συχνά υποχωρεί αυθόρμητα, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς και όσοι έχουν ήπια συμπτώματα δεν χρειάζονται θεραπεία, αν και θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά για επιδείνωση της νόσου. Η παρακολούθηση αυτών των ασθενών μπορεί να περιλαμβάνει περιοδικές ακτινογραφικές εξετάσεις, δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας (συμπεριλαμβανομένης της διαχυτικής ικανότητας) και δείκτες εξωθωρακικής νόσου (π.χ., συνήθεις δοκιμασίες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας). Ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου, απαιτείται θεραπεία για ασθενείς με επιδείνωση των συμπτωμάτων, περιορισμό της δραστηριότητας, σημαντικά μη φυσιολογική ή επιδεινούμενη πνευμονική λειτουργία, ανησυχητικές αλλαγές στην ακτινογραφία (κοιλότητα, ίνωση, ομαδοποιημένες αλλοιώσεις, σημάδια πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης), καρδιακή, νευρολογική ή οφθαλμική εμπλοκή, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια ή παραμορφωτικές αλλοιώσεις του δέρματος ή των αρθρώσεων.

Η θεραπεία της πνευμονικής σαρκοείδωσης γίνεται με γλυκοκορτικοειδή. Το τυπικό πρωτόκολλο είναι η πρεδνιζολόνη σε δόση 0,3 έως 1 mg/kg από το στόμα μία φορά την ημέρα, ανάλογα με τα συμπτώματα και τη σοβαρότητα των αλλαγών. Χρησιμοποιούνται επίσης εναλλασσόμενα δοσολογικά σχήματα (π.χ., πρεδνιζολόνη 40 έως 60 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα ή κάθε δεύτερη μέρα). Σπάνια, η δόση υπερβαίνει τα 40 mg ημερησίως. Ωστόσο, μπορεί να απαιτούνται υψηλότερες δόσεις για την αντιμετώπιση επιπλοκών σε ασθενείς με οφθαλμική, καρδιακή ή νευρολογική εμπλοκή. Η ανταπόκριση στη θεραπεία παρατηρείται συνήθως εντός 2 έως 4 εβδομάδων, επομένως τα συμπτώματα της πνευμονικής σαρκοείδωσης, οι ακτινογραφίες θώρακος και οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας μπορούν να επανεκτιμηθούν στις 4 και 12 εβδομάδες. Οι χρόνιες, σιωπηλές περιπτώσεις μπορεί να ανταποκριθούν πιο αργά. Οι δόσεις μειώνονται σταδιακά σε δόση συντήρησης (π.χ., πρεδνιζολόνη < 10 mg κάθε δεύτερη μέρα, εάν είναι δυνατόν) μετά την ανταπόκριση και η θεραπεία συνεχίζεται για τουλάχιστον 12 μήνες εάν υπάρξει υποχώρηση. Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας είναι άγνωστη. Η πρόωρη μείωση της δόσης μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή. Το φάρμακο διακόπτεται σταδιακά εάν η ανταπόκριση είναι απούσα ή αμφίσημη. Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν τελικά να διακοπούν στους περισσότερους ασθενείς, αλλά επειδή η υποτροπή εμφανίζεται στο 50% των περιπτώσεων, θα πρέπει να πραγματοποιούνται εξετάσεις παρακολούθησης, συνήθως κάθε 3 έως 6 μήνες. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή για την πνευμονική σαρκοείδωση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται εάν επανεμφανιστούν συμπτώματα και σημεία, όπως δύσπνοια, αρθραλγία, πυρετός, ηπατική ανεπάρκεια, καρδιακή αρρυθμία, συμπτώματα από το ΚΝΣ, υπερασβεστιαιμία, οφθαλμική εμπλοκή, αδυναμία ανταπόκρισης σε τοπικούς παράγοντες και παραμορφωτικές δερματικές βλάβες.

Τα δεδομένα σχετικά με τη χρήση εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών στην πνευμονική σαρκοείδωση είναι ανάμεικτα, αλλά ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν ότι αυτή η οδός χορήγησης μπορεί να μειώσει τον βήχα σε ασθενείς με ενδοβρογχική εμπλοκή. Τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή μπορεί να είναι χρήσιμα σε ορισμένες περιπτώσεις δερματολογικής και οφθαλμικής εμπλοκής.

Περίπου το 10% των ασθενών που χρειάζονται θεραπεία είναι ανθεκτικοί στις ανεκτές δόσεις γλυκοκορτικοειδών και απαιτούν μια 6μηνη δοκιμή μεθοτρεξάτης, ξεκινώντας με 2,5 mg από το στόμα εβδομαδιαίως και στη συνέχεια αυξάνοντας σε 10-15 mg εβδομαδιαίως, διατηρώντας τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων >3000/μl. Η μεθοτρεξάτη και τα γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται αρχικά ταυτόχρονα. Μετά από 8 εβδομάδες, η δόση των γλυκοκορτικοειδών μπορεί να μειωθεί και, σε πολλές περιπτώσεις, να διακοπεί. Ωστόσο, η μέγιστη ανταπόκριση στη μεθοτρεξάτη μπορεί να διαρκέσει 6-12 μήνες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η δόση της πρεδνιζολόνης θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά πιο αργά. Οι διαδοχικές εξετάσεις αίματος και οι εξετάσεις ηπατικών ενζύμων θα πρέπει να πραγματοποιούνται κάθε 1-2 εβδομάδες αρχικά και στη συνέχεια κάθε 4-6 εβδομάδες μόλις επιτευχθεί μια σταθερή δόση. Το φολικό οξύ (1 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα) συνιστάται για ασθενείς που λαμβάνουν μεθοτρεξάτη.

Άλλα φάρμακα έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά σε έναν μικρό αριθμό ασθενών που είναι ανθεκτικοί στα γλυκοκορτικοειδή ή που εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν την αζαθειοπρίνη, την κυκλοφωσφαμίδη, την χλωραμβουκίλη, την χλωροκίνη ή υδροξυχλωροκίνη, τη θαλιδομίδη, την πεντοξυφυλλίνη και την ινφλιξιμάμπη.

Η υδροξυχλωροκίνη 200 mg από το στόμα 3 φορές την ημέρα μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με τα γλυκοκορτικοειδή στη θεραπεία παραμορφωτικών δερματικών βλαβών της σαρκοείδωσης και στη θεραπεία της υπερασβεστιουρίας. Αν και τα ανοσοκατασταλτικά είναι συχνά πιο αποτελεσματικά σε ανθεκτικές περιπτώσεις, η υποτροπή εμφανίζεται συχνά μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα φάρμακα που να προλαμβάνουν με συνέπεια την πνευμονική ίνωση.

Η μεταμόσχευση πνεύμονα αποτελεί επιλογή για ασθενείς με πνευμονοπάθεια τελικού σταδίου, αν και η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει στο μεταμοσχευμένο όργανο.

Ποια είναι η πρόγνωση για την πνευμονική σαρκοείδωση;

Αν και η αυθόρμητη ανάρρωση είναι συχνή, η σοβαρότητα και οι εκδηλώσεις της νόσου είναι εξαιρετικά μεταβλητές και πολλοί ασθενείς χρειάζονται επαναλαμβανόμενες αγωγές γλυκοκορτικοειδών. Επομένως, η τακτική παρακολούθηση για υποτροπή είναι απαραίτητη. Περίπου το 90% των ασθενών που εμφανίζουν αυθόρμητη ανάρρωση το κάνουν εντός των πρώτων 2 ετών από τη διάγνωση. Λιγότερο από το 10% αυτών των ασθενών υποτροπιάζει μετά από 2 χρόνια. Οι ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν ύφεση εντός 2 ετών είναι πιθανό να έχουν χρόνια νόσο.

Η πνευμονική σαρκοείδωση θεωρείται χρόνια στο 30% των ασθενών και το 10-20% έχει επίμονη νόσο. Η σαρκοείδωση είναι θανατηφόρα στο 1-5% των ασθενών. Η πνευμονική ίνωση με αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου παγκοσμίως, ακολουθούμενη από πνευμονική αιμορραγία λόγω ασπεργίλλωμα. Ωστόσο, στην Ιαπωνία, η πιο συχνή αιτία θανάτου είναι η διηθητική μυοκαρδιοπάθεια, που προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακές αρρυθμίες.

Η πρόγνωση είναι χειρότερη για ασθενείς με εξωπνευμονική σαρκοείδωση και για τους μαύρους. Η ανάρρωση επέρχεται στο 89% των λευκών και στο 76% των μαύρων χωρίς εξωθωρακική νόσο και στο 70% των λευκών και στο 46% των μαύρων με εξωθωρακικές εκδηλώσεις. Η παρουσία οζώδους ερυθήματος και οξείας αρθρίτιδας αποτελούν ευνοϊκά προγνωστικά χαρακτηριστικά. Η ραγοειδίτιδα, ο χειμώδης λύκος, η χρόνια υπερασβεστιαιμία, η νευροσαρκοείδωση, η νεφρασβέστωση, η μυοκαρδιακή νόσος και η εκτεταμένη πνευμονική εμπλοκή αποτελούν δυσμενή προγνωστικά χαρακτηριστικά της πνευμονικής σαρκοείδωσης. Ωστόσο, έχει βρεθεί μικρή διαφορά στη μακροπρόθεσμη έκβαση μεταξύ ασθενών που έχουν λάβει θεραπεία και ασθενών που δεν έχουν λάβει θεραπεία, και η υποτροπή είναι συχνή μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.