Θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας

Ο στόχος της θεραπείας της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η δημιουργία λειτουργικής ανάπαυσης για το πάγκρεας, η ανακούφιση από τον πόνο, η αναστολή της παγκρεατικής έκκρισης και η πρόληψη της ανάπτυξης επιπλοκών.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η εκδήλωση και η επιδείνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας θα πρέπει να θεωρούνται ενδείξεις για νοσηλεία.

Μη φαρμακευτική θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας

Οι βασικές αρχές της θεραπείας της χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνουν την υποχρεωτική συνταγογράφηση θεραπευτικής διατροφής με μειωμένη περιεκτικότητα σε λιπαρά και φυσιολογικό πρότυπο πρωτεΐνης για να εξασφαλιστεί η λειτουργική ανάπαυση του παγκρέατος.

Η θεραπευτική διατροφή για τη χρόνια παγκρεατίτιδα βασίζεται στη μηχανική, θερμική και χημική προστασία του παγκρέατος, στην καταστολή της υπερφερμεναιμίας, στη μείωση της συμφόρησης στους αγωγούς και το δωδεκαδάκτυλο και στη μείωση της αντανακλαστικής διεγερσιμότητας της χοληδόχου κύστης.

Μέχρι σήμερα, έχει αναπτυχθεί μια έννοια διατροφικής υποστήριξης για την παγκρεατίτιδα, έχει αναθεωρηθεί η στάση απέναντι στη διάρκεια της δίαιτας «λιμοκτονίας», της παρεντερικής (PP) και της εντερικής διατροφής (EN). Έχει αποδειχθεί ότι η λιμοκτονία αυξάνει τον ρυθμό λιπόλυσης, προκαλεί υπο- και δυσπρωτεϊναιμία, μεταβολική οξέωση και επιδεινώνει τις εκφυλιστικές αλλαγές στο πάγκρεας.

Η διατροφική υποστήριξη περιλαμβάνει πλήρη σίτιση με μερική ή πλήρη παρεντερική και εντερική διατροφή. Ο κύριος στόχος της μεθόδου είναι η παροχή στον οργανισμό ουσιών υψηλής ενέργειας (υδατάνθρακες, λιπίδια), πλαστικού υλικού (αμινοξέα), καθώς και η διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών και η αποκατάσταση της τροφολογικής κατάστασης του ασθενούς. Η έγκαιρη παρεντερική διατροφή και η εντερική διατροφή επιταχύνουν τις επανορθωτικές διεργασίες στο γαστρεντερικό σωλήνα. Ο αλγόριθμος διατροφικής υποστήριξης προσαρμόζεται λαμβάνοντας υπόψη την κατάσταση του ασθενούς. Ενδείκνυται η δίαιτα Νο. 5α. Η θεραπευτική διατροφή είναι η φαρμακοθεραπεία διαφόρων μεταβολικών διαταραχών - ο κύριος τρόπος υψηλής ποιότητας κάλυψης των ενεργειακών-πλαστικών αναγκών του ασθενούς.

Σε σοβαρές περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας, συνταγογραφείται πλήρης παρεντερική διατροφή - ο μόνος τρόπος διατροφικής υποστήριξης πρωτεΐνης-ενέργειας σε μια τέτοια κατάσταση. Τα σύγχρονα φάρμακα για παρεντερική διατροφή επιτρέπουν την ομαλοποίηση του μεταβολισμού του αζώτου, της ενέργειας και του νερού-αλατιού. Περιλαμβάνουν δότες πλαστικού υλικού για πρωτεϊνική σύνθεση (διαλύματα αμινοξέων), διαλύματα υδατανθράκων (μαλτοδεξτρόζη) και λιπαρά γαλακτώματα που προάγουν την ακινητοποίηση της παγκρεατικής λιπάσης που κυκλοφορεί στο αίμα και την αναπλήρωση της ανεπάρκειας των απαραίτητων ωμέγα-3 και ωμέγα-6 λιπαρών οξέων.

Διαλύματα αμινοξέων (αμινοστερίλ, αμινοσόλη, πολυαμίνη, κ.λπ.) χορηγούνται ενδοφλεβίως. Η ημερήσια απαίτηση πρωτεΐνης για τα παιδιά είναι 2-4 g/kg. Ένα διάλυμα αμινοσόλης συνταγογραφείται σε δόση 600 kcal ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση με ρυθμό 20-40 ανά λεπτό, 500-1000 ml/ημέρα, για νεογνά βάρους έως 5 kg - 100-200 ml/ημέρα, για παιδιά βάρους άνω των 5 kg - 1000 ml/ημέρα.

Τα γαλακτώματα λίπους intralipid ή lipofundin 10-20% θα πρέπει να αποτελούν το 5-10% της θερμιδικής αξίας της δίαιτας. Ένα διάλυμα 10% lipofundin χορηγείται ενδοφλεβίως στάγδην, χορηγούμενο με ρυθμό 20-30 ανά λεπτό με ρυθμό 1-2 g/kg την ημέρα (10-20 ml/kg την ημέρα), ένα διάλυμα 20% με ρυθμό 5-10 ml/kg την ημέρα, η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 4 g/kg.

Η γλυκόζη παρέχει την κύρια θερμιδική αξία των παρεντερικών διατροφικών μειγμάτων. Στα παιδιά του πρώτου έτους ζωής, η ημερήσια ανάγκη για γλυκόζη φτάνει τα 25-30 g/kg ημερησίως. Τα παρεντερικά διατροφικά διαλύματα περιλαμβάνουν επίσης νερό, ηλεκτρολύτες, μέταλλα και βιταμίνες. Η αποτελεσματικότητα της παρεντερικής διατροφής αξιολογείται με τη σταθεροποίηση του σωματικού βάρους του παιδιού, την αύξηση της αλβουμίνης ορού, των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και την αποκατάσταση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα.

Όταν το σύνδρομο πόνου και οι δυσπεπτικές διαταραχές υποχωρήσουν, το παιδί μεταφέρεται σε εντερική διατροφή μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (εγκατεστημένου στη νήστιδα) ή από του στόματος χορηγούμενου γάλακτος. Εάν διατηρηθούν οι κύριες λειτουργίες του γαστρεντερικού σωλήνα, προτιμάται η πρώιμη εντερική διατροφή, η οποία έχει πολλά πλεονεκτήματα. Εάν με την παρεντερική διατροφή ο γαστρεντερικός σωλήνας αποκλείεται από την πέψη, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της περιεκτικότητας σε πεπτικά ένζυμα και στη διακοπή της ενεργού κυκλοφορίας τους στο σύστημα "λεπτό έντερο-αίμα-ιστός", τότε με την εντερική διατροφή ο ρυθμός εισόδου θρεπτικών συστατικών στο κύτταρο ρυθμίζεται από μηχανισμούς που διατηρούν την ομοιόσταση.

Σε περίπτωση παγκρεατίτιδας, στα παιδιά συνταγογραφούνται τα μείγματα "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" και άλλα. Τα λίπη των μειγμάτων αντιπροσωπεύονται από τριγλυκερίδια που περιέχουν λιπαρά οξέα μέσης αλυσίδας, υδρολύονται εύκολα από την παγκρεατική λιπάση και απορροφώνται στα αιμοφόρα αγγεία της πυλαίας φλέβας, παρακάμπτοντας το λεμφικό σύστημα. Τα λιπαρά οξέα μέσης αλυσίδας στη σύνθεση του μείγματος για εντερική διατροφή μειώνουν την οσμωτικότητα, αυξάνουν την απορρόφηση των μακροθρεπτικών συστατικών και μειώνουν τον όγκο των κοπράνων. Εξειδικευμένα μείγματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν με τη μορφή κοκτέιλ ή ποτών (δεύτερο πρωινό ή απογευματινό σνακ).

Φαρμακευτική θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας

Στην οξεία περίοδο της παγκρεατίτιδας, η ανακούφιση από τον πόνο είναι ύψιστης σημασίας, για την οποία χρησιμοποιείται συχνότερα ένας συνδυασμός αναλγητικών και αντισπασμωδικών. Η νατριούχος μεταμιζόλη συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά ηλικίας 2-3 ετών στα 50-100 mg: 4-5 έτη - 100-200 mg. 6-7 έτη - 200 mg. 8-14 έτη - 250-300 mg 2-3 φορές την ημέρα, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε διάλυμα 50% στα 0,1-0,2 ml / 10 kg, αλλά όχι περισσότερο από 2 g την ημέρα. Η παρακεταμόλη από το στόμα σε παιδιά ηλικίας 6-12 μηνών συνταγογραφείται στα 0,0025-0,05 g. 2-5 έτη - 0,1-0,15 g. 6-12 έτη - 0,15-0,25 g 2-3 φορές την ημέρα. Άνω των 12 ετών - 0,5 g 2-3 φορές την ημέρα. Η παπαβερίνη συνταγογραφείται από το στόμα, υποδόρια, ενδομυϊκά και ενδοφλεβίως. Παιδιά από 6 μηνών έως 1 έτους - 10 mg, 1-2 ετών - 20 mg, 3-4 ετών - 30 mg, 5-6 ετών - 40 mg, 7-10 ετών - 50 mg, 10-14 ετών - 100-200 mg την ημέρα. Η δροταβερίνη χορηγείται από το στόμα σε παιδιά 1-6 ετών σε δόση 0,001-0,02 g 1-2 φορές την ημέρα, 6-12 ετών - 0,02 g 1-2 φορές την ημέρα. Ένα διάλυμα 2% του φαρμάκου χορηγείται ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε παιδιά 1-4 ετών σε δόση 0,5 ml, 5-6 ετών - 0,75 ml, 7-9 ετών - 1,0 ml, 10-14 ετών - 1,5 ml 1-3 φορές την ημέρα.

Τα Μ-αντιχολινεργικά χρησιμοποιούνται επίσης για τη μείωση του πόνου. Η πλατιφυλλίνη συνταγογραφείται από το στόμα, υποδόρια, ενδομυϊκά στα 0,2-3 mg ανά δόση, ανάλογα με την ηλικία: η υψηλότερη εφάπαξ δόση είναι 0,01 g, ημερησίως - 0,03 g. Η βουτυλοβρωμική υοσκίνη συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά κάτω των 6 ετών - 10 mg 3-5 φορές την ημέρα, άνω των 6 ετών - 1-20 mg 3-5 φορές την ημέρα υποδόρια, ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια: παιδιά κάτω των 3 ετών 5 mg 3-4 φορές την ημέρα, 3-6 ετών - 10 mg 3-4 φορές την ημέρα, άνω των 6 ετών - 20 mg 3 φορές την ημέρα.

Για τη δημιουργία λειτουργικής ανάπαυσης για το πάγκρεας και την καταστολή της γαστρικής έκκρισης, χρησιμοποιούνται αντιεκκριτικοί παράγοντες: επιλεκτικοί αναστολείς υποδοχέων Η2-ισταμίνης _, αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Αυτά τα φάρμακα ενδείκνυνται 1-2 φορές την ημέρα ή μία φορά τη νύχτα για 2-3 εβδομάδες. Η ρανιτιδίνη συνταγογραφείται σε παιδιά από το στόμα, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως στα 2-8 mg / kg 2-3 φορές την ημέρα (όχι περισσότερο από 300 mg την ημέρα) για 14-21 ημέρες. Η φαμοτιδίνη χορηγείται από το στόμα σε παιδιά κάτω των 7 ετών στα 20 mg την ημέρα: άνω των 7 ετών - 20-40 mg την ημέρα για 14-21 ημέρες. Η ομεπραζόλη συνταγογραφείται από το στόμα ή ενδοφλεβίως στα 20 mg την ημέρα για 7-10 ημέρες.

Η διόρθωση της κινητικής λειτουργίας του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου και των χοληφόρων οδών επιτυγχάνεται με τη συνταγογράφηση φαρμάκων που ομαλοποιούν την εκκένωση. Η δομπεριδόνη συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά άνω των 5 ετών στα 5 mg 2 φορές την ημέρα, άνω των 10 ετών - 10 mg 2 φορές την ημέρα για 7-10 ημέρες. Η σισαπρίδη συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά κάτω του 1 έτους στα 1-2 mg 2 φορές την ημέρα, 1-5 ετών - 2,5 mg, 6-12 ετών - 5 mg, άνω των 12 ετών - 5-10 mg 3 φορές την ημέρα για 7-14 ημέρες.

Το κύριο φάρμακο που χρησιμοποιείται για την αναστολή της παγκρεατικής υπερφερμεναιμίας κατά την έξαρση της παγκρεατίτιδας είναι η οκτρεοτίδη, ένα ανάλογο της ενδογενούς σωματοστατίνης. Η χορήγηση οκτρεοτίδης ανακουφίζει γρήγορα από τον πόνο, αναστέλλει σημαντικά την έκκριση του παγκρέατος, του στομάχου, του ήπατος, του λεπτού εντέρου, αναστέλλει την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, μειώνει την ενδοπορική υπέρταση, καταστέλλει την έκκριση βιολογικά δραστικών ουσιών (σεκρετίνη, χολοκυστοκινίνη, παγκρεοζυμίνη, υδροχλωρικό οξύ, πεψίνη). Η αντιφλεγμονώδης δράση της οκτρεοτίδης σχετίζεται με τη σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών, τον αποκλεισμό της κυτοκινογένεσης, την παραγωγή προσταγλανδινών. Η διάρκεια δράσης του φαρμάκου είναι 10-12 ώρες, χορηγείται υποδόρια και ενδοφλέβια, σε παιδιά κάτω των 7 ετών συνταγογραφούνται 25-50 mcg, σε παιδιά άνω των 7 ετών - 50-100 mcg 2-3 φορές την ημέρα για 5-10 ημέρες.

Τα παγκρεατικά ένζυμα χρησιμοποιούνται ευρέως για την ανακούφιση του έντονου συνδρόμου πόνου. Η αναλγητική τους δράση οφείλεται στο γεγονός ότι όταν τα πρωτεολυτικά ένζυμα (θρυψίνη) εισέρχονται στο δωδεκαδάκτυλο, αναστέλλεται η έκκριση της σεκρετίνης και της χολοκυστοκινίνης, αναστέλλεται η παγκρεατική έκκριση, μειώνεται η πίεση στους πόρους και το παρέγχυμα του αδένα και μειώνεται η ένταση του πόνου.

Η θεραπεία υποκατάστασης ενζύμων για τη χρόνια παγκρεατίτιδα στοχεύει στην εξάλειψη των διαταραχών της πέψης λιπών, πρωτεϊνών και υδατανθράκων. Στην παιδιατρική πρακτική, δίνεται προτίμηση σε παρασκευάσματα ενζύμων που είναι ανθεκτικά στο υδροχλωρικό οξύ λόγω του ανθεκτικού στα οξέα κελύφους, έχουν δραστικότητα λιπάσης τουλάχιστον 25.000 U ανά δόση, έχουν βέλτιστη δράση στην περιοχή pH 5-7, αναμειγνύονται ομοιόμορφα και γρήγορα με την τροφή, περιλαμβάνουν μικροκάψουλες διαμέτρου όχι μεγαλύτερης από 2 mm, απελευθερώνοντας γρήγορα ένζυμα στο δωδεκαδάκτυλο. Τα πιο αποτελεσματικά μικροκοκκοποιημένα ένζυμα είναι το Creon και το Pancitrate.

Τα ενζυμικά παρασκευάσματα που έχουν εγκριθεί για χρήση σε παιδιά διαφορετικών ηλικιών είναι το Creon 10.000 και το Creon 25.000. Η δόση των ενζύμων επιλέγεται ξεχωριστά μέχρι να επιτευχθεί θεραπευτικό αποτέλεσμα, λαμβάνοντας υπόψη τη δυναμική των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων. Μετά την επίτευξη ύφεσης, ο ασθενής μεταφέρεται σε θεραπεία συντήρησης με παγκρεατικά ένζυμα. Το Creon 10.000 (2500-3333 U λιπάσης) συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά κάτω του 1 έτους για κάθε 120 ml μητρικού γάλακτος ή φόρμουλας - 1/4-1/3 κάψουλας, η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 10.000 U ανά 1 kg σωματικού βάρους την ημέρα, παιδιά άνω του 1 έτους και ενήλικες - 1-2 κάψουλες ανά γεύμα, 1/2-1 κάψουλα με ένα ελαφρύ σνακ, η μέγιστη δόση δεν υπερβαίνει τις 15.000-20.000 U ανά 1 kg σωματικού βάρους την ημέρα. Η παγκρεατίνη συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά κάτω του 1 έτους σε 0,1-0,15 g. 1-2 έτη - 0,2 g, 3-4 έτη - 0,25 g; 5-6 έτη - 0,3 g; 7-9 έτη - 0,4 g; 10-14 έτη - 0,5 g 3-6 φορές την ημέρα.

Έχει αποδειχθεί ότι όταν οποιοδήποτε εξωγενές ένζυμο εισάγεται στο δωδεκαδάκτυλο, ο μηχανισμός ανάδρασης μπλοκάρει την παραγωγή παγκρεατικών ενζύμων, μειώνει την παγκρεατική έκκριση, μειώνει την ενδοπορική πίεση και ανακουφίζει από τον πόνο. Τα κριτήρια για μια επαρκή δόση πεπτικών ενζύμων είναι η αύξηση του σωματικού βάρους του παιδιού, η μείωση του μετεωρισμού και η ομαλοποίηση των δεικτών κοπράνων και συμπρογράμματος.

Για να επιτευχθεί το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα της θεραπείας υποκατάστασης, συνιστάται η συνταγογράφηση αντιόξινων που καταστέλλουν τη δράση του υδροχλωρικού οξέος στο γαστρικό υγρό. Συνιστάται η χρήση μη απορροφήσιμων αντιόξινων που περιέχουν ενώσεις αλουμινίου και μαγνησίου (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Η χρήση ανθρακικού ασβεστίου και οξειδίου του μαγνησίου θεωρείται ακατάλληλη, καθώς αυτά τα φάρμακα μπορούν να επιδεινώσουν τη στεατόρροια. Το φωσφορικό αργίλιο συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά κάτω των 6 μηνών στα 4 g (1/4 φακελάκι ή 1 κουταλάκι του γλυκού) έως 6 φορές την ημέρα, μετά τους 6 μήνες - 8 g (1/2 φακελάκι ή 2 κουταλάκια του γλυκού) έως 4 φορές την ημέρα, παιδιά άνω των 6 ετών - 16-32 g (1-2 φακελάκια) 2-3 φορές την ημέρα, 1 ώρα μετά τα γεύματα για 14-21 ημέρες. Το υδροξείδιο του αργιλίου συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά κάτω των 7 ετών στα 5 ml 3 φορές την ημέρα, άνω των 7 ετών - 10-15 ml 3 φορές την ημέρα (1 ώρα μετά τα γεύματα και το βράδυ).

Σε περίπτωση σοβαρής επιδείνωσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας, στον ασθενή χορηγείται ρεοπολυγλυκίνη, διαλύματα γλυκόζης-άλατος, διάλυμα λευκωματίνης 10-20%, FFP. Η λευκωματίνη χρησιμοποιείται ως διάλυμα 10%, χορηγούμενο ενδοφλεβίως με στάγδην 100 ml την ημέρα, για συνολικά 3-5 χορηγήσεις. Το FFP χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως με στάγδην 100-200 ml την ημέρα, για συνολικά 3-5 χορηγήσεις. Η αντιβακτηριακή αγωγή ενδείκνυται για την πρόληψη δευτερογενούς μόλυνσης, σε περίπτωση κινδύνου σχηματισμού κύστεων, συρίγγων, περιτονίτιδας και ανάπτυξης άλλων επιπλοκών. Η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά κάτω του 1 έτους σε δόσεις 0,187-0,234 g. 1-7 ετών - 0,375-0,468 g. 7-14 ετών - 0,750-0,936 g σε 3 δόσεις, ενδοφλεβίως. Σε ηλικία από 1 μηνός έως 12 ετών, χορηγούνται 90 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα, άνω των 12 ετών - 3,6-4,8 g την ημέρα ανά χορήγηση. Η κεφοταξίμη χρησιμοποιείται ενδομυϊκά και ενδοφλεβίως στα 50-100 mg/kg την ημέρα σε 2-4 χορηγήσεις.

Σε περίπτωση εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας, η διόρθωση της περιεκτικότητας σε λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, E, K), καθώς και η βιταμίνη C και η ομάδα Β είναι παθογενετικά δικαιολογημένη. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της χρόνιας παγκρεατίτιδας αξιολογείται από τη δυναμική του πόνου και των δυσπεπτικών συνδρόμων, την ομαλοποίηση της ενζυμικής δραστηριότητας στο αίμα και τα ούρα, τους δείκτες coprogram, την περιεκτικότητα σε ελαστάση κοπράνων και την αύξηση του σωματικού βάρους του παιδιού.

Χειρουργική θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας

Σε περίπτωση αναπτυξιακών ανωμαλιών των οργάνων της γαστροδωδεκαδακτυλοχοληδοχοπαγκρεατικής ζώνης, καταστροφικής παγκρεατίτιδας και διαφόρων επιπλοκών της χρόνιας παγκρεατίτιδας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Περαιτέρω διαχείριση

Η κατάσταση των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα θα πρέπει να παρακολουθείται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η διάρκεια της παρατήρησης εξαρτάται από τη μορφή της παγκρεατίτιδας, την πορεία και τον βαθμό εξασθένησης της εξωτερικής και εσωτερικής εκκριτικής λειτουργίας. Ένας σημαντικός παράγοντας στη σύνθετη θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η ιαματική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των λουτροθεραπείας.

Πρόβλεψη

Στα παιδιά, η σύνθετη θεραπεία της παγκρεατίτιδας επιτρέπει τη σταθεροποίηση της διαδικασίας και την αντιστάθμιση των διαταραγμένων λειτουργιών του γαστρεντερικού σωλήνα. Σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρή πορεία της νόσου σε φόντο ανωμαλιών του δωδεκαδακτύλου, των χοληφόρων οδών, της δομής του παγκρέατος, της κληρονομικής φύσης της παθολογίας, της ανάπτυξης επιπλοκών, η πρόγνωση είναι λιγότερο ευνοϊκή. Επιτυχή αποτελέσματα θεραπείας μπορούν να επιτευχθούν με τη σωστή οργάνωση της αποκατάστασης των ασθενών, η οποία αποτρέπει την εξέλιξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και την ιατρική και κοινωνική προσαρμογή του παιδιού.