Ασκίτης: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ο ασκίτης είναι μια πάθηση κατά την οποία συσσωρεύεται ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα. Τις περισσότερες φορές, η αιτία είναι η πυλαία υπέρταση. Το κύριο σύμπτωμα του ασκίτη είναι η αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς.

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση, το υπερηχογράφημα ή την αξονική τομογραφία. Η θεραπεία του ασκίτη περιλαμβάνει κατάκλιση, δίαιτα περιορισμένη σε νάτριο, διουρητικά και θεραπευτική παρακέντηση. Το ασκιτικό υγρό μπορεί να μολυνθεί (αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα), η οποία συχνά συνοδεύεται από πόνο και πυρετό. Η διάγνωση του ασκίτη περιλαμβάνει εξέταση και καλλιέργεια ασκιτικού υγρού. Η θεραπεία του ασκίτη βασίζεται στην αντιβακτηριακή θεραπεία.

Τι προκαλεί ασκίτη;

Ο ασκίτης είναι συνήθως μια εκδήλωση (πυλαίας) υπέρτασης (>90%) που προκύπτει από χρόνια ηπατική νόσο που οδηγεί σε κίρρωση. Άλλες αιτίες ασκίτη είναι λιγότερο συχνές και περιλαμβάνουν τη χρόνια ηπατίτιδα, τη σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα χωρίς κίρρωση και την απόφραξη της ηπατικής φλέβας (σύνδρομο Budd-Chiari). Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας συνήθως δεν προκαλεί ασκίτη εκτός εάν επηρεαστεί η ηπατοκυτταρική δομή του ήπατος.

Οι εξωηπατικές αιτίες ασκίτη περιλαμβάνουν γενικευμένη κατακράτηση υγρών που σχετίζεται με συστηματικές ασθένειες (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, σοβαρή υπολευκωματιναιμία, συμπιεστική περικαρδίτιδα) και ενδοκοιλιακές ασθένειες (π.χ. καρκινωμάτωση ή βακτηριακή περιτονίτιδα, διαρροή χολής μετά από χειρουργική επέμβαση ή άλλες ιατρικές διαδικασίες). Λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν νεφρική αιμοκάθαρση, παγκρεατίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και ενδοκρινικές διαταραχές (π.χ. μυξοίδημα).

Παθοφυσιολογία του ασκίτη

Ο μηχανισμός ανάπτυξης ασκίτη είναι πολύπλοκος και δεν είναι πλήρως κατανοητός. Γνωστοί παράγοντες περιλαμβάνουν την αλλοιωμένη πίεση Sterling στην πυλαία φλέβα (χαμηλή ογκοτική πίεση λόγω υπολευκωματιναιμίας και αυξημένης πίεσης στην πυλαία φλέβα), την ενεργό νεφρική κατακράτηση νατρίου (φυσιολογική συγκέντρωση νατρίου στα ούρα < 5 mEq/L) και πιθανώς αυξημένο σχηματισμό ηπατικής λέμφου.

Οι μηχανισμοί που επηρεάζουν την κατακράτηση νατρίου από τους νεφρούς περιλαμβάνουν την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, τον αυξημένο συμπαθητικό τόνο, την ενδονεφρική παράκαμψη του αίματος πέρα από τον φλοιό, την αυξημένη παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου και την αλλοιωμένη παραγωγή και μεταβολισμό της αντιδιουρητικής ορμόνης, των κινινών, των προσταγλανδινών και του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου. Η αγγειοδιαστολή της σπλαχνικής αρτηριακής ροής αίματος μπορεί να αποτελεί έναυσμα, αλλά η σημασία αυτών των διαταραχών και οι σχέσεις μεταξύ τους παραμένουν ελάχιστα κατανοητές.

Η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα (SBP) σχετίζεται με μόλυνση ασκιτικού υγρού χωρίς εμφανή πηγή. Η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε κιρρωτικό ασκίτη, είναι ιδιαίτερα συχνή σε αλκοολικούς και συχνά είναι θανατηφόρα. Μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές και θάνατο. Η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα προκαλείται συχνότερα από τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια Escherichia coli και Klebsiella pneumoniae, και τον θετικό κατά Gram Streptococcus pneumoniae. Συνήθως, μόνο ένας οργανισμός καλλιεργείται από το ασκιτικό υγρό.

Συμπτώματα ασκίτη

Μια μικρή ποσότητα ασκιτικού υγρού δεν προκαλεί συμπτώματα. Μια μέτρια ποσότητα οδηγεί σε αύξηση του κοιλιακού όγκου και του σωματικού βάρους. Μια μεγάλη ποσότητα οδηγεί σε μη ειδική διάχυτη κοιλιακή τάση χωρίς πόνο. Εάν ο ασκίτης συμπιέσει το διάφραγμα, μπορεί να εμφανιστεί δύσπνοια. Τα συμπτώματα της αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας μπορεί να συνοδεύονται από αίσθημα κοιλιακής δυσφορίας και πυρετό.

Τα αντικειμενικά σημάδια ασκίτη περιλαμβάνουν μετατόπιση της θολερότητας στην κοιλιακή επίκρουση και διακυμάνσεις. Όγκοι υγρών μικρότεροι από 1500 mL μπορεί να μην ανιχνευθούν με την κλινική εξέταση. Ο μεγάλος ασκίτης προκαλεί τάση του κοιλιακού τοιχώματος και προεξοχή του ομφαλού. Σε ηπατική νόσο ή περιτοναϊκή εμπλοκή, ο ασκίτης συνήθως δεν σχετίζεται ή είναι δυσανάλογος με το περιφερικό οίδημα. Σε συστηματικές ασθένειες (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια), το περιφερικό οίδημα είναι πιο έντονο.

Τα συμπτώματα της αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν πυρετό, αδιαθεσία, εγκεφαλοπάθεια, επιδείνωση της ηπατικής ανεπάρκειας και ανεξήγητη κλινική επιδείνωση. Μπορεί να εμφανιστούν περιτοναϊκά σημάδια ασκίτη (π.χ. κοιλιακή ευαισθησία και το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg) αλλά μπορεί να επισκιαστούν από την παρουσία ασκιτικού υγρού.

Διάγνωση ασκίτη

Η διάγνωση μπορεί να τεθεί με βάση την κλινική εξέταση εάν υπάρχει σημαντική ποσότητα υγρού, αλλά οι ενόργανες εξετάσεις είναι πιο κατατοπιστικές. Ο υπέρηχος και η αξονική τομογραφία μπορούν να ανιχνεύσουν σημαντικά μικρότερο όγκο υγρού (100-200 ml) σε σύγκριση με την κλινική εξέταση. Υποψία αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας προκύπτει όταν ένας ασθενής με ασκίτη έχει κοιλιακό άλγος, πυρετό ή ανεξήγητη επιδείνωση της κατάστασης.

Η διαγνωστική λαπαροπαρακέντηση με χρωστική ουσία ενδείκνυται όταν ο ασκίτης είναι νέος, η αιτία είναι άγνωστη ή υπάρχει υποψία για αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα. Λαμβάνονται περίπου 50-100 mL υγρού για μακροσκοπική αξιολόγηση, περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, αριθμό και διαφοροποίηση κυττάρων, κυτταρολογία, καλλιέργεια και, εάν ενδείκνυται κλινικά, χρώση Ziehl-Neelsen ή/και εξέταση αμυλάσης. Σε αντίθεση με τον ασκίτη από φλεγμονή ή λοίμωξη, το ασκιτικό υγρό από πυλαία υπέρταση εμφανίζεται διαυγές και χρώματος άχυρου, έχει χαμηλή συγκέντρωση πρωτεΐνης (συνήθως < 3 g/dL αλλά περιστασιακά > 4 g/dL), χαμηλό αριθμό PMN (< 250 κύτταρα/μL) και υψηλότερη κλίση συγκέντρωσης αλβουμίνης ορού προς ασκιτική λευκωματίνη, η οποία ορίζεται ως η διαφορά μεταξύ της συγκέντρωσης αλβουμίνης ορού και της συγκέντρωσης αλβουμίνης ασκίτη (πιο κατατοπιστική). Μια κλίση μεγαλύτερη από 1,1 g/dL υποδεικνύει ότι η πυλαία υπέρταση είναι η πιο πιθανή αιτία ασκίτη. Το θολό ασκιτικό υγρό και ο αριθμός των PMN μεγαλύτερος από 500 κύτταρα/μL υποδηλώνουν λοίμωξη, ενώ το αιμορραγικό υγρό είναι συνήθως σημάδι όγκου ή φυματίωσης. Ο γαλακτώδης (χυλώδης) ασκίτης είναι σπάνιος και συνήθως σχετίζεται με λέμφωμα.

Η κλινική διάγνωση της αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας μπορεί να είναι δύσκολη. Η επαλήθευσή της απαιτεί ενδελεχή εξέταση και υποχρεωτική διαγνωστική λαπαροπαρακέντηση, συμπεριλαμβανομένης της βακτηριολογικής καλλιέργειας του υγρού. Ενδείκνυται επίσης η βακτηριολογική καλλιέργεια αίματος. Ο εμβολιασμός ασκιτικού υγρού για καλλιέργεια αίματος πριν από την επώαση αυξάνει την ευαισθησία κατά σχεδόν 70%. Δεδομένου ότι η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα συνήθως προκαλείται από έναν μόνο μικροοργανισμό, η ανίχνευση μικτής χλωρίδας σε βακτηριολογική καλλιέργεια μπορεί να υποδηλώνει διάτρηση ενός κοίλου οργάνου ή μόλυνση του εξεταζόμενου υλικού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Θεραπεία ασκίτη

Η ανάπαυση στο κρεβάτι και η δίαιτα με περιορισμό νατρίου (20-40 mEq/ημέρα) είναι οι κύριες και λιγότερο ασφαλείς θεραπείες για τον ασκίτη στην πυλαία υπέρταση. Τα διουρητικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται εάν ο αυστηρός περιορισμός του νατρίου δεν οδηγεί σε επαρκή διούρηση εντός λίγων ημερών. Η σπιρονολακτόνη (50-200 mg από το στόμα, κατά μέσο όρο, δύο φορές την ημέρα) είναι συνήθως αποτελεσματική. Εάν η σπιρονολακτόνη είναι αναποτελεσματική, μπορεί να προστεθεί ένα διουρητικό της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη 20-160 mg από το στόμα, συνήθως μία φορά την ημέρα ή κατά μέσο όρο 20-80 mg δύο φορές την ημέρα). Επειδή η σπιρονολακτόνη μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση καλίου και η φουροσεμίδη μπορεί να προκαλέσει υπερβολική απέκκριση καλίου, ο συνδυασμός αυτών των φαρμάκων συχνά παρέχει βέλτιστη διούρηση με μικρό κίνδυνο υπερ- ή υποκαλιαιμίας. Ο περιορισμός των υγρών είναι ευεργετικός, αλλά μόνο εάν το επίπεδο Na στον ορό είναι μικρότερο από 130 mEq/L. Οι αλλαγές στο σωματικό βάρος και το ουρικό νάτριο αντανακλούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η απώλεια περίπου 0,5 kg/ημέρα είναι η βέλτιστη, καθώς η συσσώρευση ασκίτη δεν μπορεί να είναι πιο έντονη. Η μεγαλύτερη διούρηση μειώνει τον όγκο του ενδοαγγειακού υγρού, ειδικά απουσία περιφερικού οιδήματος. Αυτό μπορεί να προκαλέσει νεφρική δυσλειτουργία ή ηλεκτρολυτική ανισορροπία (π.χ. υποκαλιαιμία), η οποία μπορεί να επιταχύνει την ανάπτυξη της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας. Ο ανεπαρκής περιορισμός του νατρίου στη διατροφή είναι συνήθως η αιτία του επίμονου ασκίτη.

Μια εναλλακτική λύση είναι η θεραπευτική λαπαροπαρέκεντηση. Η αφαίρεση 4 λίτρων ασκιτικού υγρού την ημέρα είναι ασφαλής, υπό την προϋπόθεση ότι χορηγείται ενδοφλέβια αλβουμίνη χαμηλής περιεκτικότητας σε άλατα (περίπου 40 g ανά επέμβαση) για να αποτραπεί η έξοδος του υγρού από την αγγειακή κοίτη. Η θεραπευτική λαπαροπαρέκεντηση μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας με σχετικά μικρό κίνδυνο ηλεκτρολυτικής ανισορροπίας ή νεφρικής δυσλειτουργίας. Ωστόσο, οι ασθενείς χρειάζονται συνεχή διουρητικά και ο ασκίτης μπορεί να υποτροπιάσει πολύ πιο γρήγορα από ό,τι χωρίς λαπαροπαρέκεντηση.

Η τεχνική της αυτόλογης έγχυσης ασκιτικού υγρού (π.χ. περιτοναιοφλεβική αναστόμωση LeVeen) συχνά σχετίζεται με επιπλοκές και γενικά δεν χρησιμοποιείται πλέον. Η διασφαγιδιακή ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (TIPS) μπορεί να μειώσει την πυλαία πίεση και να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά τον ασκίτη που είναι ανθεκτικός σε άλλες θεραπείες, αλλά ενέχει σημαντικούς κινδύνους και μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές, όπως η πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια και η επιδείνωση της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας.

Εάν υπάρχει υποψία αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας και τα επίπεδα ασκιτικού υγρού είναι μεγαλύτερα από 500 PMN/μL, θα πρέπει να χορηγείται ένα αντιβιοτικό όπως η κεφοταξίμη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 έως 8 ώρες (χρώση Gram και καλλιέργεια) για τουλάχιστον 5 ημέρες έως ότου τα επίπεδα ασκιτικού υγρού είναι μικρότερα από 250 PMN/μL. Τα αντιβιοτικά αυξάνουν την πιθανότητα επιβίωσης. Επειδή η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα υποτροπιάζει εντός 1 έτους στο 70% των ασθενών, ενδείκνυται αντιβακτηριακή προφύλαξη. Οι κινολόνες (π.χ. νορφλοξασίνη 400 mg/ημέρα από το στόμα) είναι οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες. Τα προφυλακτικά αντιβιοτικά σε ασθενείς με ασκίτη και αιμορραγία κιρσών μειώνουν τον κίνδυνο αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας.