Γαστρεντερική αιμορραγία

Η γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε επίπεδο, από το στόμα έως τον πρωκτό, και μπορεί να είναι εμφανής ή συγκεκαλυμμένη. Υπάρχουν πολλές πιθανές αιτίες, οι οποίες διαιρούν την αιμορραγία σε αιμορραγία από το άνω (πάνω από τον σύνδεσμο του Treitz) και το κάτω γαστρεντερικό σωλήνα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Τι προκαλεί γαστρεντερική αιμορραγία;

Η αιμορραγία οποιασδήποτε αιτιολογίας είναι πιο πιθανή και δυνητικά πιο επικίνδυνη σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο ή κληρονομικές διαταραχές πήξης και σε ασθενείς που λαμβάνουν δυνητικά επικίνδυνα φάρμακα. Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν γαστρεντερική αιμορραγία περιλαμβάνουν αντιπηκτικά (π.χ. ηπαρίνη, βαρφαρίνη), αυτά που επηρεάζουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων (π.χ. ασπιρίνη, ορισμένα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κλοπιδογρέλη, εκλεκτικοί αναστολείς υποδοχέων σεροτονίνης) και αυτά που επηρεάζουν την άμυνα του βλεννογόνου (π.χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα).

Συχνές αιτίες γαστρεντερικής αιμορραγίας

Άνω γαστρεντερικό σωλήνα

• Δωδεκαδακτυλικό έλκος (20-30%)
• Διαβρώσεις του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου (20-30%)
• Κιρσοί οισοφάγου (15-20%)
• Γαστρικό έλκος (10-20%)
• Σύνδρομο Mallory-Weiss (5-10%)
• Διαβρωτική οισοφαγίτιδα (5-10%)
• Διαφραγματοκήλη
• Αγγειώματα (5-10%)
• Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (< 5%)

Κάτω γαστρεντερικό σωλήνα

• Πρωκτικές ραγάδες
• Αγγειοδυσπλασία (αγγειακή εκτασία)
• Κολίτιδα: ακτινοβολία, ισχαιμική
• Καρκίνος του παχέος εντέρου
• Πολυποδίαση του παχέος εντέρου
• Εκκολπωματική νόσος (εκκολπωματίτιδα)
• Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου: ελκώδης πρωκτίτιδα/κολίτιδα, νόσος του Crohn, λοιμώδης κολίτιδα

Παθήσεις του λεπτού εντέρου (σπάνιες)

• Αγγειώματα
• Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες
• Εκκόλπωμα Meckel
• Όγκοι

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα γαστρεντερικής αιμορραγίας

Τα συμπτώματα της γαστρεντερικής αιμορραγίας εξαρτώνται από την εντόπιση της πηγής και την έκταση της αιμορραγίας.

Η αιματέμεση είναι ο εμετός με φρέσκο αίμα και υποδηλώνει αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, συνήθως από αρτηριακή πηγή ή κιρσούς. Ο εμετός με βάση τον καφέ υποδηλώνει αιμορραγία που έχει σταματήσει ή επιβραδυνθεί και οφείλεται στη μετατροπή της αιμοσφαιρίνης σε καφέ χρώματος υδροχλωρική αιματίνη από το υδροχλωρικό οξύ.

Τα αιματηρά κόπρανα είναι η απελευθέρωση «βρώμικου» αίματος από το ορθό και συνήθως υποδηλώνουν αιμορραγία από το κατώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, αλλά μπορεί επίσης να είναι συνέπεια μαζικής αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα με ταχεία διέλευση αίματος μέσω των εντέρων.

Η μέλαινα είναι μαύρα, σαν πίσσα κόπρανα και σίγουρα υποδηλώνει αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, αλλά η πηγή της αιμορραγίας μπορεί επίσης να βρίσκεται στο λεπτό έντερο ή στο δεξιό κόλον. Περίπου 100-200 ml αίματος από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα προκαλούν μέλαινα, η οποία μπορεί να επιμένει για αρκετές ημέρες μετά την αιμορραγία. Τα μαύρα κόπρανα που δεν περιέχουν κρυφό αίμα μπορεί να οφείλονται σε σίδηρο, βισμούθιο ή τροφές που μπορούν να χρωματίσουν το εντερικό περιεχόμενο μαύρο και θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τη μέλαινα.

Η χρόνια λανθάνουσα αιμορραγία μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα και ανιχνεύεται με χημική ανάλυση των κοπράνων.

Η σοβαρή αιμορραγία μπορεί να εκδηλωθεί με συμπτώματα σοκ (π.χ. ταχυκαρδία, ταχύπνοια, ωχρότητα, εφίδρωση, ολιγουρία, σύγχυση). Ασθενείς με υποκείμενη στεφανιαία νόσο μπορεί να εμφανίσουν στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου λόγω υποαιμάτωσης.

Ασθενείς με λιγότερο σοβαρή αιμορραγία μπορεί να έχουν μόνο μέτρια ταχυκαρδία (HR > 100). Ορθοστατικές αλλαγές στον σφυγμό (αύξηση > 10 παλμών/λεπτό) ή στην αρτηριακή πίεση (μείωση 10 mmHg) εμφανίζονται συχνά μετά από οξεία απώλεια 2 μονάδων αίματος. Ωστόσο, οι ορθοστατικές μετρήσεις δεν είναι χρήσιμες σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία (πιθανώς λόγω συγκοπής) και δεν είναι αξιόπιστες ως μέτρο του ενδοαγγειακού όγκου σε ασθενείς με μέτρια αιμορραγία, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Ασθενείς με χρόνια αιμορραγία μπορεί να έχουν συμπτώματα και σημεία αναιμίας (π.χ. αδυναμία, εύκολη κόπωση, ωχρότητα, πόνο στο στήθος, ζάλη). Η γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να επισπεύσει ηπατική εγκεφαλοπάθεια ή ηπατονεφρικό σύνδρομο (δευτεροπαθής νεφρική ανεπάρκεια σε ηπατική ανεπάρκεια).

Διάγνωση γαστρεντερικής αιμορραγίας

Η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αίματος και άλλης θεραπείας είναι απαραίτητη πριν και κατά τη διάρκεια της διάγνωσης. Εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, είναι απαραίτητες εργαστηριακές και οργανικές εξετάσεις.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Αναμνησία

Το ιστορικό υποδηλώνει τη διάγνωση σε περίπου 50% των ασθενών, αλλά απαιτείται επιβεβαίωση με εξετάσεις. Ο επιγαστρικός πόνος που ανακουφίζεται από τροφή ή αντιόξινα υποδηλώνει πεπτικό έλκος. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς με αιμορραγούντα έλκη δεν έχουν ιστορικό συνδρόμου πόνου. Η απώλεια βάρους και η ανορεξία υποδηλώνουν γαστρεντερικό όγκο. Ιστορικό κίρρωσης ή χρόνιας ηπατίτιδας σχετίζεται με κιρσούς οισοφάγου. Η δυσφαγία υποδηλώνει καρκίνο ή στένωση του οισοφάγου. Η ναυτία και ο έντονος έμετος πριν από την αιμορραγία υποδηλώνουν σύνδρομο Mallory-Weiss, αν και περίπου το 50% των ασθενών με σύνδρομο Mallory-Weiss δεν έχουν ιστορικό αυτών των χαρακτηριστικών.

Ιστορικό αιμορραγίας (π.χ. πορφύρα, εκχύμωση, αιματουρία) μπορεί να υποδηλώνει αιμορραγική διάθεση (π.χ. αιμορροφιλία, ηπατική ανεπάρκεια). Η αιματηρή διάρροια, ο πυρετός και ο κοιλιακός πόνος υποδηλώνουν φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn) ή λοιμώδη κολίτιδα (π.χ. Σιγκέλα, Σαλμονέλα, Καμπυλοβακτηρίδιο, αμοιβάδωση). Τα αιματηρά κόπρανα υποδηλώνουν εκκολπωματίτιδα ή αγγειοδυσπλασία. Φρέσκο αίμα μόνο στο χαρτί υγείας ή στην επιφάνεια των σχηματισμένων κοπράνων υποδηλώνει εσωτερικές αιμορροΐδες, ενώ αίμα αναμεμειγμένο με κόπρανα υποδηλώνει μια πιο εγγύς πηγή αιμορραγίας.

Η ανάλυση των αρχείων χρήσης φαρμάκων μπορεί να αποκαλύψει τη χρήση φαρμάκων που διαταράσσουν το προστατευτικό φραγμό και βλάπτουν τον γαστρικό βλεννογόνο (π.χ. ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αλκοόλ).

[ 16 ], [ 17 ]

Σωματική εξέταση

Η ύπαρξη αίματος στη ρινική κοιλότητα ή η ροή αίματος προς τον φάρυγγα υποδηλώνει πηγή στον ρινοφάρυγγα. Οι ευρυαγγείες, η ηπατοσπληνομεγαλία ή ο ασκίτης σχετίζονται με χρόνια ηπατική νόσο και επομένως μπορεί να προέρχονται από κιρσούς οισοφάγου. Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, ιδιαίτερα των βλεννογόνων, υποδηλώνουν κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία (σύνδρομο Rendu-Osler-Weber). Οι τελαγγειεκτασίες των πτυχών των νυχιών και η γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να υποδηλώνουν συστηματική σκλήρυνση ή μικτή νόσο του συνδετικού ιστού.

Η δακτυλική εξέταση είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση του χρώματος των κοπράνων, την αναγνώριση μαζών στο ορθό, ραγάδων και αιμορροΐδων. Η εξέταση κοπράνων για κρυφό αίμα ολοκληρώνει την εξέταση. Το κρυφό αίμα στα κόπρανα μπορεί να είναι το πρώτο σημάδι καρκίνου του παχέος εντέρου ή πολυποδίασης, ειδικά σε ασθενείς άνω των 45 ετών.

Μελέτη

Οι ασθενείς με θετικό αποτέλεσμα σε εξέταση κοπράνων για λανθάνουσα αιμορραγία θα πρέπει να υποβάλλονται σε γενική εξέταση αίματος. Για την αιμορραγία απαιτείται επίσης εξέταση αιμοπηξίας ( αριθμός αιμοπεταλίων,χρόνος προθρομβίνης, χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης ) και δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ( χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, αλβουμίνη, AST, ALT ). Εάν υπάρχουν ενδείξεις συνεχιζόμενης αιμορραγίας, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ομάδα αίματος και ο παράγοντας Rh. Σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία, η αιμοσφαιρίνη και ο αιματοκρίτης θα πρέπει να προσδιορίζονται κάθε 6 ώρες. Επιπλέον, θα πρέπει να διενεργείται το απαραίτητο σύνολο διαγνωστικών εξετάσεων.

Η ρινογαστρική διασωλήνωση, η αναρρόφηση και η γαστρική πλύση θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε όλους τους ασθενείς με υποψία αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα (π.χ. αιματέμεση, έμετος από καφέ, μέλαινα, μαζική αιμορραγία από το ορθό). Η αναρρόφηση αίματος από το στομάχι υποδηλώνει ενεργό αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα, αλλά περίπου το 10% των ασθενών με αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα μπορεί να μην αναρροφήσουν αίμα κατά την ρινογαστρική αναρρόφηση. Το περιεχόμενο του καφέ υποδηλώνει αργή ή σταματημένη αιμορραγία. Εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις που να υποδηλώνουν αιμορραγία και το περιεχόμενο είναι χρωματισμένο με χολή, ο ρινογαστρικός σωλήνας αφαιρείται. Ο σωλήνας μπορεί να παραμείνει στο στομάχι για την παρακολούθηση της συνεχιζόμενης ή επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας.

Σε περιπτώσεις αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, θα πρέπει να πραγματοποιείται ενδοσκόπηση για την εξέταση του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Δεδομένου ότι η ενδοσκόπηση μπορεί να είναι τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική, η εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται άμεσα εάν η αιμορραγία είναι σημαντική, αλλά μπορεί να καθυστερήσει για 24 ώρες εάν η αιμορραγία έχει σταματήσει ή είναι μικρή. Η ακτινογραφία βαρίου του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα δεν έχει διαγνωστική αξία στην οξεία αιμορραγία. Η αγγειογραφία έχει περιορισμένη αξία στη διάγνωση της αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα (κυρίως στη διάγνωση αιμορραγίας από ηπατοχολικά συρίγγια), αν και σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπει την εκτέλεση ορισμένων θεραπευτικών χειρισμών (π.χ. εμβολισμός, χορήγηση αγγειοσυσπαστικών).

Η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο πρωσκόπιο μπορεί να πραγματοποιηθεί σε όλους τους ασθενείς με οξέα συμπτώματα που υποδηλώνουν αιμορροϊδική αιμορραγία. Όλοι οι άλλοι ασθενείς με αιματηρά κόπρανα χρειάζονται κολονοσκόπηση, η οποία μπορεί να γίνει όταν ενδείκνυται μετά από συνήθη προετοιμασία, εάν δεν υπάρχει συνεχιζόμενη αιμορραγία. Σε αυτούς τους ασθενείς, η άμεση προετοιμασία του εντέρου (5-10 L διαλύματος πολυαιθυλενογλυκόλης μέσω ρινογαστρικού σωλήνα ή από το στόμα σε διάστημα 3-4 ωρών) συχνά επιτρέπει επαρκή αξιολόγηση. Εάν δεν βρεθεί πηγή κατά την κολονοσκόπηση και η αιμορραγία εξακολουθεί να είναι σοβαρή (>0,5-1 mL/min), η πηγή μπορεί να αναγνωριστεί με αγγειογραφία. Μερικοί αγγειολόγοι πραγματοποιούν πρώτα σάρωση με ραδιονουκλίδια για να αξιολογήσουν προκαταρκτικά την πηγή, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης δεν είναι αποδεδειγμένη.

Η διάγνωση της λανθάνουσας αιμορραγίας μπορεί να είναι δύσκολη, επειδή ένα θετικό τεστ λανθάνουσας αιμορραγίας μπορεί να προκύψει από αιμορραγία από οποιοδήποτε μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα. Η ενδοσκόπηση είναι πιο κατατοπιστική όταν τα συμπτώματα υποδεικνύουν την ανάγκη για πρωτογενή αξιολόγηση του ανώτερου ή κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Εάν η κολονοσκόπηση δεν είναι εφικτή για τη διάγνωση αιμορραγίας του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί βαριούχος υποκλυσμός διπλής αντίθεσης και σιγμοειδοσκόπηση. Εάν η ανώτερη ενδοσκόπηση και η κολονοσκόπηση είναι αρνητικές και παραμένει λανθάνον αίμα στα κόπρανα, θα πρέπει να μελετηθεί ένα λεπτό έντερο, να γίνει ενδοσκόπηση του λεπτού εντέρου (εντεροσκόπηση), σάρωση ερυθρών αιμοσφαιρίων με ραδιοϊσότοπο κολλοειδές ή τεχνήτιο και αγγειογραφία.

Θεραπεία γαστρεντερικής αιμορραγίας

Η αιματέμεση, τα αιματηρά κόπρανα ή η μέλαινα θα πρέπει να θεωρούνται κρίσιμη κατάσταση. Όλοι οι ασθενείς με σοβαρή γαστρεντερική αιμορραγία θα πρέπει να παραπέμπονται σε γαστρεντερολόγο και χειρουργό και να εισάγονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η γενική θεραπεία στοχεύει στη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών και στην αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Η αιμοστατική θεραπεία και άλλες θεραπείες για τη γαστρεντερική αιμορραγία εξαρτώνται από την αιτία της αιμορραγίας.

Αναπνευστική οδός

Μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα είναι η εισρόφηση αίματος με επακόλουθη αναπνευστική δυσχέρεια. Για την πρόληψη της εισρόφησης, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση ενδείκνυται σε ασθενείς με διαταραγμένο φαρυγγικό αντανακλαστικό, σύγχυση ή απώλεια αισθήσεων, ειδικά εάν είναι απαραίτητη η ενδοσκόπηση ή η τοποθέτηση καθετήρα Sengstaken-Blakemore.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Αποκατάσταση του BCC

Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με υποογκαιμία ή αιμορραγικό σοκ: στους ενήλικες χορηγούνται 500-1000 ml φυσιολογικού ορού ενδοφλεβίως μέχρι το μέγιστο των 2 l μέχρι να αντισταθμιστούν πλήρως τα σημάδια της υποογκαιμίας (για παιδιά 20 ml/kg με πιθανή επαναλαμβανόμενη μετάγγιση). Οι ασθενείς που χρειάζονται περαιτέρω εντατική θεραπεία χρειάζονται μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι μεταγγίσεις συνεχίζονται μέχρι να αποκατασταθεί ο ενδοαγγειακός όγκος και στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, χορηγείται θεραπεία υποκατάστασης αίματος. Οι μεταγγίσεις μπορούν να διακοπούν εάν ο αιματοκρίτης είναι σταθερός (30) και εάν ο ασθενής δεν χρειάζεται συμπτωματική θεραπεία. Σε ασθενείς με χρόνια αιμορραγία, οι μεταγγίσεις αίματος συνήθως δεν πραγματοποιούνται εάν ο αιματοκρίτης είναι τουλάχιστον 21 ή εάν παρατηρηθούν συμπτώματα όπως δύσπνοια ή ισχαιμία των στεφανιαίων αρτηριών.

Η τακτική παρακολούθηση του αριθμού των αιμοπεταλίων είναι απαραίτητη. Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων μπορεί να είναι απαραίτητες εάν η αιμορραγία είναι σοβαρή. Δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (π.χ. κλοπιδογρέλη, ασπιρίνη), με αποτέλεσμα συχνά αυξημένη αιμορραγία. Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων ενδείκνυνται για σοβαρή συνεχιζόμενη αιμορραγία σε ασθενείς που λαμβάνουν τέτοια φάρμακα, αν και το υπολειμματικό κυκλοφορούν φάρμακο (ιδιαίτερα η κλοπιδογρέλη) μπορεί να απενεργοποιήσει τα μεταγγιζόμενα αιμοπετάλια.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Αιμόσταση

Η γαστρεντερική αιμορραγία σταματά αυθόρμητα σε περίπου 80% των ασθενών. Οι υπόλοιποι ασθενείς χρειάζονται κάποια μορφή παρέμβασης. Η ειδική θεραπεία για τη γαστρεντερική αιμορραγία εξαρτάται από την πηγή της αιμορραγίας. Η έγκαιρη παρέμβαση για τη διακοπή της αιμορραγίας στοχεύει στη μείωση της θνησιμότητας, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η συνεχιζόμενη αιμορραγία στο πεπτικό έλκος ή η υποτροπιάζουσα αιμορραγία αποτελούν ενδείξεις για ενδοσκοπική πήξη (διπολική ηλεκτροπηξία, σκληροθεραπεία με ένεση, διαθερμία ή λέιζερ). Τα μη αιμορραγούντα αγγεία που απεικονίζονται στον κρατήρα του έλκους υπόκεινται επίσης σε θεραπεία. Εάν η ενδοσκοπική αιμόσταση είναι αναποτελεσματική, η χειρουργική επέμβαση στοχεύει στη συρραφή της πηγής αιμορραγίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ορισμένοι χειρουργοί εκτελούν επεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση της οξύτητας.

Η ενεργός αιμορραγία από κιρσούς απαιτεί ενδοσκοπική συρραφή, σκληροθεραπεία με ένεση ή διασφαγιδιακή ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική παράκαμψη (TIPS).

Σε περιπτώσεις σοβαρής, συνεχιζόμενης αιμορραγίας από το κατώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, αιμορραγίας από εκκολπώματα ή αγγειώματα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κολονοσκοπική ηλεκτροκαυτηρίαση, πήξη με διαθερμία ή ένεση επινεφρίνης. Οι πολύποδες μπορούν να αφαιρεθούν με παγίδα ή με καυτηρίαση. Εάν αυτές οι μέθοδοι είναι αναποτελεσματικές ή μη εφικτές, η αγγειογραφία με εμβολισμό ή η χορήγηση βασοπρεσσίνης μπορεί να είναι αποτελεσματική. Ωστόσο, επειδή η παράπλευρη ροή αίματος στο έντερο είναι περιορισμένη, οι αγγειογραφικές μέθοδοι έχουν σημαντικό κίνδυνο ανάπτυξης εντερικής ισχαιμίας ή εμφράγματος. Η χορήγηση βασοπρεσσίνης είναι αποτελεσματική σε περίπου 80% των περιπτώσεων, αλλά η υποτροπιάζουσα αιμορραγία εμφανίζεται στο 50% των ασθενών. Επιπλέον, υπάρχει κίνδυνος υπέρτασης και στεφανιαίας ισχαιμίας. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με συνεχιζόμενη αιμορραγία (ανάγκη μετάγγισης περισσότερων από 4 μονάδων αίματος/24 ώρες), αλλά ο εντοπισμός της πηγής αιμορραγίας είναι πολύ σημαντικός. Η επιλεκτική ημικολεκτομή (χωρίς προεγχειρητική αναγνώριση της πηγής αιμορραγίας) ενέχει πολύ υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας από τη στοχευμένη τμηματική εκτομή. Επομένως, οι εξετάσεις πρέπει να είναι όσο το δυνατόν ταχύτερες για να αποφευχθεί εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση.

Η οξεία ή χρόνια γαστρεντερική αιμορραγία από εσωτερικές αιμορροΐδες σταματά αυθόρμητα στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι ασθενείς με επίμονη αιμορραγία χρειάζονται πρωκτοσκόπηση με απολίνωση των λεμφαδένων με δακτυλίους από λάτεξ, ενέσιμη θεραπεία, πήξη ή αιμορροϊδεκτομή.