Οξεία χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια οξεία φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης που αναπτύσσεται σε διάστημα αρκετών ωρών, συνήθως ως αποτέλεσμα της απόφραξης του κυστικού πόρου από χολόλιθο. Τα συμπτώματα της χολοκυστίτιδας περιλαμβάνουν πόνο στο δεξιό υποχόνδριο και αδυναμία, που μερικές φορές συνοδεύονται από πυρετό, ρίγη, ναυτία και έμετο. Η ανίχνευση των λίθων και της σχετικής φλεγμονής πραγματοποιείται με τη χρήση κοιλιακού υπερήχου. Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει αντιβιοτική θεραπεία και χολοκυστεκτομή.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η οξεία χολοκυστίτιδα αναπτύσσεται όταν ο κυστικός πόρος αποφράσσεται από μια πέτρα, η οποία προκαλεί αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης. Έτσι, η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή της χολολιθίασης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία της οξείας χολοκυστίτιδας

Οι γυναίκες άνω των 40 ετών που είναι παχύσαρκες είναι πιο πιθανό να αρρωστήσουν. Η αλιθιασική χολοκυστίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα στους άνδρες.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Τι προκαλεί οξεία χολοκυστίτιδα;

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή της χολολιθίασης. Αντίθετα, >95% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα έχουν χολολιθίαση. Η οξεία φλεγμονή προκύπτει από την ενσφήνωση μιας πέτρας στον κυστικό πόρο, προκαλώντας έτσι την πλήρη απόφραξη του. Η στασιμότητα της χολής προκαλεί την παραγωγή φλεγμονωδών ενζύμων (π.χ., η φωσφολιπάση Α μετατρέπει τη λεκιθίνη σε λυσολεκιθίνη, η οποία προκαλεί φλεγμονή). Ο κατεστραμμένος βλεννογόνος εκκρίνει περισσότερο υγρό στη χοληδόχο κύστη. Ως αποτέλεσμα της διαστολής της ουροδόχου κύστης, απελευθερώνονται ακόμη περισσότεροι φλεγμονώδεις μεσολαβητές (π.χ., προσταγλανδίνες), προκαλώντας πιο σημαντική βλάβη στον βλεννογόνο και ισχαιμία, η οποία συμβάλλει στη χρόνια φλεγμονή. Εάν αναπτυχθεί βακτηριακή λοίμωξη, μπορεί να αναπτυχθεί νέκρωση και διάτρηση. Εάν η διαδικασία υποχωρήσει, αναπτύσσεται ίνωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, διαταραχή των συγκεντρωτικών και συσταλτικών λειτουργιών του, που οδηγεί σε ατελή κένωση.

Πέντε έως 10% των χολοκυστεκτομών που πραγματοποιούνται για οξεία χολοκυστίτιδα αφορούν οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα (δηλαδή, χολοκυστίτιδα χωρίς λίθους). Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν κρίσιμη νόσο (υποτροπιάζουσα χειρουργική επέμβαση, εγκαύματα, σήψη ή σοβαρό τραύμα), παρατεταμένη νηστεία ή οπισθοδρομική νάρκωση (προδιαθέτει για στάση χολής), σοκ και αγγειίτιδα (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, οζώδης πολυαρτηρίτιδα). Ο μηχανισμός πιθανότατα σχετίζεται με την απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών σε απόκριση σε ισχαιμία, λοίμωξη ή στάση χολής. Περιστασιακά, μπορεί να εντοπιστεί μια ταυτόχρονη λοίμωξη (π.χ. σαλμονέλα ή κυτταρομεγαλοϊός σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς). Στα παιδιά, η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί μετά από πυρετώδεις νόσους χωρίς επαλήθευση συγκεκριμένης λοίμωξης.

Τι προκαλεί οξεία χολοκυστίτιδα;

Συμπτώματα οξείας χολοκυστίτιδας

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ιστορικό κρίσεων χοληφόρου κολικού ή οξείας χολοκυστίτιδας. Στη φύση και την εντόπιση του πόνου, η χολοκυστίτιδα μοιάζει με χοληφόρο κολικό, αλλά είναι πιο σοβαρή και διαρκεί περισσότερο (δηλαδή, περισσότερο από 6 ώρες). Συνήθως εμφανίζεται έμετος, όπως και πόνος στη δεξιά πλευρά και στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Μέσα σε λίγες ώρες, εμφανίζεται το σημάδι του Murphy (κατά την ψηλάφηση, αυξημένος πόνος στο δεξιό υποχόνδριο με βαθιά εισπνοή και συγκράτηση της εκπνοής) με τάση των κοιλιακών μυών στα δεξιά. Συνήθως εμφανίζεται πυρετός, αλλά συνήθως δεν είναι έντονος. Σε ηλικιωμένους, ο πυρετός μπορεί να απουσιάζει ή οι εκδηλώσεις της νόσου μπορεί να είναι μόνο γενικές και ασαφείς (π.χ. ανορεξία, έμετος, αδιαθεσία, αδυναμία, πυρετός).

Εάν δεν αντιμετωπιστεί, το 10% των ασθενών αναπτύσσει περιορισμένη διάτρηση και το 1% αναπτύσσει διάτρηση στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα και περιτονίτιδα. Ο αυξημένος κοιλιακός πόνος, η σημαντική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, τα ρίγη, η μυϊκή δυσκαμψία, τα περιτοναϊκά συμπτώματα ή τα σημάδια εντερικής απόφραξης υποδηλώνουν την ανάπτυξη εμπυήματος (πύον στη χοληδόχο κύστη), γάγγραινας ή διάτρησης της χοληδόχου κύστης. Εάν η οξεία χολοκυστίτιδα συνοδεύεται από ίκτερο ή χολόσταση, είναι πιθανή μερική απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από πέτρα ή ως αποτέλεσμα φλεγμονής. Οι πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο που έχουν μεταναστεύσει από τη χοληδόχο κύστη μπορούν να φράξουν, να προκαλέσουν στένωση ή φλεγμονή του παγκρεατικού πόρου, οδηγώντας σε παγκρεατίτιδα (χοληφόρος παγκρεατίτιδα). Το σύνδρομο Mirizzi είναι μια σπάνια επιπλοκή στην οποία ένας χολόλιθος που βρίσκεται στον κυστικό πόρο ή στον θύλακα Hartmann συμπιέζει και φράζει τον κοινό χοληδόχο πόρο. Μερικές φορές μια μεγάλη πέτρα διαβρώνει το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, σχηματίζοντας ένα κυστεντερικό συρίγγιο. Η πέτρα μπορεί να πέσει και να προκαλέσει απόφραξη του λεπτού εντέρου (χοληλιθικός ειλεός). Η οξεία χολοκυστίτιδα συνήθως υποχωρεί εντός 2-3 ημερών και υποχωρεί εντός 1 εβδομάδας.

Η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα εμφανίζεται με τα ίδια συμπτώματα με τη λιθιασική χολοκυστίτιδα, αλλά τα συμπτώματα μπορεί να είναι συγκαλυμμένα σε σοβαρά ασθενείς, με τους οποίους η επαφή είναι δύσκολη. Το μόνο σημάδι μπορεί να είναι η κοιλιακή διάταση ή ο ανεξήγητος πυρετός. Χωρίς θεραπεία, η νόσος μπορεί γρήγορα να οδηγήσει σε γάγγραινα της χοληδόχου κύστης και διάτρηση, οδηγώντας σε σήψη, σοκ και περιτονίτιδα με ποσοστό θνησιμότητας περίπου 65%. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν χοληδοχολιθίαση και χολαγγειίτιδα.

Οξεία χολοκυστίτιδα - Συμπτώματα

Ταξινόμηση της οξείας χολοκυστίτιδας

Η αέρια χολοκυστίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε άνδρες με σακχαρώδη διαβήτη και εκδηλώνεται με μια εικόνα σοβαρής οξείας χολοκυστίτιδας με τοξιναιμία, μερικές φορές ένας ψηλαφητός σχηματισμός βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα.

Οξεία χολοκυστίτιδα - Ταξινόμηση

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας

1. Το εμφύσημα της χοληδόχου κύστης είναι μια πυώδης φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, που συνοδεύεται από τη συσσώρευση σημαντικής ποσότητας πύου στην κοιλότητά της.
2. Περικυστικό απόστημα.
3. Διάτρηση χοληδόχου κύστης. Η οξεία λιθιαστική χολοκυστίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε διατοιχωματική νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και διάτρησή του. Η διάτρηση συμβαίνει λόγω πίεσης της πέτρας στο νεκρωτικό τοίχωμα ή ρήξης διασταλμένων μολυσμένων κόλπων Rokitansky-Aschoff.

Οξεία χολοκυστίτιδα - Επιπλοκές

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα υποψιάζεται σε ασθενείς με χαρακτηριστικά συμπτώματα. Η διάγνωση συνήθως βασίζεται σε υπερηχογράφημα, το οποίο μπορεί να αποκαλύψει χολόλιθους και τοπική ευαισθησία στην προβολή της χοληδόχου κύστης (υπερηχογραφικό σημάδι Murphy). Η συσσώρευση περιχολοκυστικού υγρού ή η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης υποδηλώνουν οξεία φλεγμονή. Εάν τα αποτελέσματα είναι αμφίβολα, χρησιμοποιείται χολοσπινθηρογράφημα. Η απουσία ραδιενέργειας με διόγκωση της χοληδόχου κύστης υποδηλώνει απόφραξη του κυστικού πόρου. Ψευδώς θετικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν σε σοβαρά ασθενείς ή σε νηστεία ασθενείς που λαμβάνουν TPN, σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο ή σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σφιγκτηροτομή. Η αξονική τομογραφία κοιλίας μπορεί να αποκαλύψει χολοκυστίτιδα, καθώς και διάτρηση της χοληδόχου κύστης ή παγκρεατίτιδα. Η μαγνητική χολαγγειογραφία είναι μια ενημερωτική αλλά πιο ακριβή μελέτη από τον υπέρηχο. Συνήθως πραγματοποιείται γενική αίματος, δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, επίπεδα αμυλάσης και λιπάσης, αλλά σπάνια είναι χρήσιμες στη διάγνωση. Η λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά στον τύπο είναι χαρακτηριστική. Στην οξεία μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα, κατά κανόνα, δεν παρατηρούνται συγκεκριμένες βιοχημικές ανωμαλίες της ηπατικής λειτουργίας ή αυξημένα επίπεδα λιπάσης.

Στην οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα, οι εργαστηριακές ανωμαλίες είναι μη ειδικές. Η λευκοκυττάρωση και οι αλλαγές στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας είναι συχνές. Η χολόσταση μπορεί να οφείλεται άμεσα σε σήψη, χοληδοχολιθίαση ή χολαγγειίτιδα. Το υπερηχογράφημα μπορεί να πραγματοποιηθεί στο θάλαμο. Οι χολόλιθοι δεν απεικονίζονται. Το υπερηχογραφικό σημείο Murphy και η συσσώρευση περικυστικού υγρού υποδηλώνουν νόσο της χοληδόχου κύστης, ενώ μια διατεταμένη χοληδόχος κύστη, η χοληφόρος λάσπη και το πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (λόγω χαμηλής αλβουμίνης ή ασκίτη) μπορεί απλώς να είναι το αποτέλεσμα της σοβαρής κατάστασης του ασθενούς. Η αξονική τομογραφία είναι επίσης χρήσιμη και μπορεί να αποκαλύψει εξωχοληφόρες ανωμαλίες. Η χολοσπινθηρογράφημα είναι πιο χρήσιμη. Η αδυναμία πλήρωσης της ουροδόχου κύστης μπορεί να υποδηλώνει απόφραξη του κυστικού πόρου λόγω οιδήματος. Ωστόσο, η ίδια η συμφόρηση της χοληδόχου κύστης μπορεί να είναι η αιτία της μειωμένης πλήρωσης. Η χρήση μορφίνης, η οποία αυξάνει τον τόνο του σφιγκτήρα του Oddi, ενισχύει την πλήρωση και έτσι μπορεί να διαφοροποιήσει ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα.

Οξεία χολοκυστίτιδα - Διάγνωση

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Έλεγχος για οξεία χολοκυστίτιδα

Δεν έχουν αναπτυχθεί συγκεκριμένα μέτρα. Ωστόσο, εάν υπάρχει δυσφορία στο δεξιό υποχόνδριο ή στην επιγάστρια περιοχή, συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος των κοιλιακών οργάνων για την έγκαιρη ανίχνευση λίθων στη χοληδόχο κύστη ή/και στους χοληφόρους πόρους.

Θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας

Η θεραπεία περιλαμβάνει νοσηλεία, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και οπιοειδή. Αποφεύγεται η νηστεία, ενδείκνυται ρινογαστρική διασωλήνωση και γίνεται αναρρόφηση σε περίπτωση εμέτου. Συνήθως χορηγούνται παρεντερικά αντιβιοτικά για την πρόληψη πιθανής λοίμωξης, αλλά δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής θεραπείας. Η εμπειρική θεραπεία απευθύνεται σε αρνητικούς κατά Gram εντερικούς οργανισμούς όπως το Escherichia coli, ο Enterococcus Klebsiella και το Enterobacter, κάτι που μπορεί να επιτευχθεί με διάφορους συνδυασμούς φαρμάκων, όπως πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 4 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 3 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες ή τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό 4 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες.

Η χολοκυστεκτομή είναι η θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας και ανακουφίζει από τον πόνο των χοληφόρων. Εάν η διάγνωση έχει τεθεί και ο χειρουργικός κίνδυνος για τον ασθενή είναι χαμηλός, η χολοκυστεκτομή είναι καλύτερο να πραγματοποιείται εντός των πρώτων 24 έως 48 ωρών. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με σοβαρή χρόνια παθολογία (π.χ. καρδιοπνευμονική), η χολοκυστεκτομή θα πρέπει να αναβάλλεται και να χορηγείται φαρμακευτική αγωγή μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς ή να υποχωρήσουν οι εκδηλώσεις της χολοκυστίτιδας. Εάν η χολοκυστίτιδα υποχωρήσει, η χολοκυστεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από περισσότερες από 6 εβδομάδες. Το εμπύημα, η γάγγραινα, η διάτρηση και η αλιθιασική χολοκυστίτιδα απαιτούν επείγουσα χειρουργική θεραπεία. Σε ασθενείς με πολύ υψηλό χειρουργικό κίνδυνο, η διαδερμική χολοκυστοστομία μπορεί να πραγματοποιηθεί ως εναλλακτική λύση στη χολοκυστεκτομή.

Οξεία χολοκυστίτιδα - Θεραπεία

Κλινικές οδηγίες για τη διαχείριση της οξείας χολοκυστίτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, που προκαλείται συχνότερα από απόφραξη των χοληφόρων πόρων από χολόλιθους. Η θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας απαιτεί ιατρική φροντίδα και μπορεί να απαιτήσει χειρουργική επέμβαση. Οι ακόλουθες είναι κλινικές οδηγίες για την οξεία χολοκυστίτιδα:

1. Επισκεφθείτε γιατρό: Εάν έχετε έντονο πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα, ειδικά στο δεξιό άνω τεταρτημόριο, που συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και πιθανώς πυρετό, είναι σημαντικό να επισκεφτείτε έναν γιατρό το συντομότερο δυνατό. Η διάγνωση και η θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας απαιτούν ιατρική αξιολόγηση.
2. Συνταγογράφηση φαρμάκων: Ο γιατρός σας μπορεί να σας συνταγογραφήσει αντιβιοτικά για την καταπολέμηση οποιασδήποτε λοίμωξης που μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της φλεγμονής. Μπορεί επίσης να σας συνταγογραφήσει αναλγητικά για την ανακούφιση από τον πόνο και αντιεμετικά.
3. Μην τρώτε ή πίνετε τίποτα: Εάν υποψιάζεστε οξεία χολοκυστίτιδα, είναι σημαντικό να αποφύγετε να φάτε ή να πιείτε οτιδήποτε για να αποφύγετε περαιτέρω ερεθισμό της χοληδόχου κύστης και να μειώσετε τον κίνδυνο εμφάνισης χολόλιθων.
4. Νηστεία: Ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει νηστεία, κατά την οποία απέχετε από τροφή για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα (συνήθως 12 έως 24 ώρες). Αυτό μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της επιβάρυνσης της χοληδόχου κύστης.
5. Χειρουργική επέμβαση: Σε περιπτώσεις σοβαρών συμπτωμάτων ή επιπλοκών, όπως διάτρηση της χοληδόχου κύστης ή απόφραξη του χοληδόχου πόρου, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή). Αυτή συνήθως πραγματοποιείται αφού σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς.
6. Μετεγχειρητικές συστάσεις: Μετά την επέμβαση, είναι σημαντικό να ακολουθήσετε τις συστάσεις του γιατρού σας σχετικά με τη μετεγχειρητική φροντίδα, τη διατροφή και τη σωματική δραστηριότητα.
7. Εξέταση από γιατρό: Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, θα πρέπει να επισκεφθείτε τον γιατρό σας και να ακολουθήσετε τις συστάσεις για θεραπεία και παρακολούθηση της πάθησης.

Είναι σημαντικό να κατανοήσετε ότι η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια σοβαρή πάθηση και πρέπει να αντιμετωπίζεται υπό την επίβλεψη γιατρού. Μην επιχειρήσετε να αντιμετωπίσετε την οξεία χολοκυστίτιδα μόνοι σας. Εάν έχετε συμπτώματα που υποδηλώνουν οξεία χολοκυστίτιδα, συμβουλευτείτε έναν γιατρό για επαγγελματική αξιολόγηση και θεραπεία.

Πρόληψη οξείας χολοκυστίτιδας

Σε περίπτωση εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων που σχετίζονται με την παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα χολοκυστεκτομής (κατά προτίμηση με ενδοσκοπικές τεχνικές) σε προγραμματισμένη βάση για την πρόληψη της ανάπτυξης χοληφόρου κολικού και οξείας χολοκυστίτιδας.

Πρόγνωση οξείας χολοκυστίτιδας

Στη φυσική πορεία της οξείας χολοκυστίτιδας που προκαλείται από την παρουσία λίθου (λίθων) στη χοληδόχο κύστη, η αυθόρμητη ανάρρωση συμβαίνει στο 85% των περιπτώσεων, αλλά μια νέα κρίση αναπτύσσεται στο 1/3 των ασθενών εντός 3 μηνών. Στο 15% των ασθενών, η νόσος εξελίσσεται και συχνά οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές, γεγονός που υπαγορεύει την ανάγκη για έγκαιρη απόφαση για χειρουργική θεραπεία σε κάθε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας. Η ταχεία εξέλιξη της χολοκυστίτιδας σε γάγγραινα ή εμπύημα της χοληδόχου κύστης, ο σχηματισμός συριγγίων, ενδοηπατικών αποστημάτων και η ανάπτυξη περιτονίτιδας είναι πιθανές. Η θνησιμότητα στην περίπλοκη χολοκυστίτιδα φτάνει το 50-60%. Η θνησιμότητα στην αλιθιασική χολοκυστίτιδα είναι 2 φορές υψηλότερη από ό,τι στην λιθιασική χολοκυστίτιδα, και η γάγγραινα και η διάτρηση αναπτύσσονται συχνότερα.