Οξεία χολοκυστίτιδα - Θεραπεία

Ενδείξεις για νοσηλεία

Όλοι οι ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα υπόκεινται σε νοσηλεία στο χειρουργικό τμήμα.

Ενδείξεις για εξειδικευμένη συμβουλευτική

Η οξεία χολοκυστίτιδα αποτελεί πάντα ένδειξη για διαβούλευση με χειρουργό. Εάν η οξεία χολοκυστίτιδα εμφανιστεί σε φόντο σοβαρής παθολογίας, ο ασθενής παρακολουθείται από ειδικούς του αντίστοιχου προφίλ.

Στόχοι της θεραπείας της οξείας χολοκυστίτιδας

• Πρόληψη της ανάπτυξης επιπλοκών και νομικής έκβασης, για την οποία είναι πρώτα απαραίτητο να επιλυθεί άμεσα το ζήτημα της χειρουργικής θεραπείας της οξείας χολοκυστίτιδας.
• Μείωση της σοβαρότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας - αντιβακτηριακή θεραπεία, αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
• Συμπτωματική θεραπεία: ανακούφιση από τον πόνο, αποκατάσταση της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας

Τρόπος

Κρεβάτι.

Διατροφή

Ένα απαραίτητο συστατικό της συντηρητικής θεραπείας για την οξεία χολοκυστίτιδα είναι η νηστεία.

Φαρμακευτική θεραπεία για οξεία χολοκυστίτιδα

Σε οξεία χολοκυστίτιδα οποιασδήποτε σοβαρότητας, θα πρέπει να ξεκινήσει συντηρητική θεραπεία με αντιβακτηριακούς, αντιφλεγμονώδεις και αποτοξινωτικούς παράγοντες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αντιβιοτικά για οξεία χολοκυστίτιδα

Η σκοπιμότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας σε όλες τις περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδας, αν και παραμένει αμφισβητήσιμη, αναγνωρίζεται από την πλειοψηφία των κορυφαίων ειδικών.

Τα αντιβιοτικά χορηγούνται για τη θεραπεία της σηψαιμίας, την πρόληψη της περιτονίτιδας και του εμπυήματος της χοληδόχου κύστης. Στις πρώτες 24 ώρες της νόσου, η σπορά του περιεχομένου της χοληδόχου κύστης δίνει αύξηση της μικροχλωρίδας στο 30% των ασθενών, μετά από 72 ώρες - στο 80%.

Τα Escherichia coli, Streptococcus faecalis και Klebsiella spp. ή οι συνδυασμοί τους απομονώνονται συχνότερα. Ενδέχεται να εντοπιστούν αναερόβια μικρόβια όπως τα Bacteroides spp. και τα Clostridia spp., τα οποία συνήθως συνυπάρχουν με αερόβια μικρόβια.

Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο του παθογόνου που ανιχνεύεται κατά την καλλιέργεια χολής, την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά και την ικανότητα του αντιβακτηριακού φαρμάκου να διεισδύει στη χολή και να συσσωρεύεται σε αυτήν. Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας είναι 7-10 ημέρες. Προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων. Συνταγογραφούνται τα ακόλουθα φάρμακα: αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό, κεφοπεραζόνη, κεφοταξίμη, νεφτριαξόνη, κεφουροξίμη. Οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς συνδυάζονται με μετρονιδαζόλη εάν είναι απαραίτητο.

Εναλλακτική επιλογή: αμπικιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες + γενταμικίνη ενδοφλεβίως + μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες (ο πιο αποτελεσματικός συνδυασμός με ευρύ φάσμα αντιμικροβιακής δράσης). Είναι επίσης δυνατή η χρήση σιπροφλοξασίνης (συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού με μετρονιδαζόλη).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ανακούφιση από τον πόνο και αντιφλεγμονώδης θεραπεία

Επιπλέον, συνταγογραφούνται αντιφλεγμονώδη φάρμακα και, εάν είναι απαραίτητο, ναρκωτικά αναλγητικά: δικλοφενάκη σε μία δόση των 75 mg (αναλγητική δράση, πρόληψη της εξέλιξης του χοληφόρου κολικού).

Μεπεριδίνη (ναρκωτικό αναλγητικό) σε δόση 50-100 mg ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως κάθε 3-4 ώρες. Η χορήγηση μορφίνης δεν ενδείκνυται, καθώς αυξάνει τον σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi.

Αντισπασμωδικά και αντιχολινεργικά για συμπτωματική θεραπεία.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Χειρουργική θεραπεία οξείας χολοκυστίτιδας

Η χειρουργική θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος για την αυστηρή θεραπεία της χολοκυστίτιδας. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τον χρόνο χολοκυστεκτομής στην οξεία χολοκυστίτιδα. Παραδοσιακά, η καθυστερημένη (μετά από 6-8 εβδομάδες) χειρουργική θεραπεία εξετάζεται μετά από συντηρητική θεραπεία με υποχρεωτική συνταγογράφηση αντιβιοτικών για την ανακούφιση της οξείας φλεγμονής. Ωστόσο, έχουν ληφθεί δεδομένα που δείχνουν ότι η πρώιμη (εντός λίγων ημερών από την έναρξη της νόσου) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνοδεύεται από την ίδια συχνότητα επιπλοκών, αλλά επιτρέπει τη σημαντική μείωση του χρόνου θεραπείας.

Καταρχάς, η πιθανότητα πρόωρης χολοκυστεκτομής θα πρέπει να συζητείται σε όλους τους ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα τις πρώτες 24-48 ώρες μετά τη διάγνωση. Η ενδοσκοπική μέθοδος εκτέλεσης της επέμβασης είναι προτιμότερη (ασφαλέστερη, φθηνότερη, σύντομη περίοδος νοσηλείας). Ωστόσο, κατά την προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι λόγω διαφόρων διεγχειρητικών περιστάσεων, μπορεί να προκύψει ανάγκη για λαπαροτομία.

Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς με λευκοκυττάρωση σε φόντο οξείας χολοκυστίτιδας, η πρώιμη χολοκυστεκτομή είναι επίσης επιθυμητή λόγω του αυξημένου κινδύνου επιπλοκών από τη χοληδόχο κύστη.

Εάν η χολοκυστεκτομή δεν είναι εφικτή (για παράδειγμα, λόγω της σοβαρής κατάστασης του ασθενούς), είναι απαραίτητο να συζητηθεί η πιθανότητα διενέργειας χολοκυστοστομίας (διαδερμική υπό υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία ή μέσω χειρουργικής πρόσβασης) ως προσωρινό μέτρο ή ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας.

Η χολοκυστοστομία εξασφαλίζει την παροχέτευση της χολής, η οποία βοηθά στη μείωση ή και στην εξάλειψη φλεγμονωδών φαινομένων.

Η διαδερμική χολοκυστοστομία αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική λύση στην παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση σε σοβαρές περιπτώσεις ασθενούς. Ενδείκνυται ιδιαίτερα για ηλικιωμένους ασθενείς με επιπλοκές οξείας χολοκυστίτιδας. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται υπό υπερηχογράφημα ή ακτινοσκόπηση, μετά από σύγκριση της χοληδόχου κύστης μέσω λεπτής βελόνας. Ο εισαγόμενος καθετήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μία μόνο εκκένωση του περιεχομένου της χοληδόχου κύστης (χολή ή πύον) ή για μακροχρόνια παροχέτευσή του. Η χολή ή το πύον αποστέλλονται για μικροβιολογικό έλεγχο και συνεχίζεται η εντατική αντιβιοτική θεραπεία. Συνήθως, υπάρχει ταχεία αντίστροφη εξέλιξη των συμπτωμάτων, η οποία επιτρέπει στον ασθενή να είναι καλύτερα προετοιμασμένος για μια προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Σε έναν μη χειρουργήσιμο ασθενή, ο καθετήρας μπορεί να αφαιρεθεί μετά την ανάρρωση, η οποία συχνά είναι πλήρης στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας.

Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι με τη θετική δυναμική μιας σοβαρής υποκείμενης νόσου, η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα μπορεί να ανακουφιστεί από μόνη της.

Περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς

Μετά τη χολοκυστεκτομή, ο ασθενής παρακολουθείται από χειρουργό και στη συνέχεια από γαστρεντερολόγο.

Εκπαίδευση ασθενών

Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει πλήρεις πληροφορίες σχετικά με την ασθένειά του και τις τακτικές θεραπείας, πληροφορίες σχετικά με τον πιθανό κίνδυνο εμφάνισης απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών και αιτιολόγηση της ανάγκης και του εύρους της χειρουργικής επέμβασης. Πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο της ίδιας της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να παρέχονται στον ασθενή πριν υπογράψει το έντυπο ενημερωμένης συγκατάθεσης για την επέμβαση.