Χρόνια παγκρεατίτιδα

Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια επίμονη φλεγμονή του παγκρέατος που οδηγεί σε μόνιμη δομική βλάβη με ίνωση και στενώσεις των πόρων, συνοδευόμενη από μείωση της εξωκρινούς και ενδοκρινικής λειτουργίας. Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να προκληθεί από χρόνια κατάχρηση αλκοόλ, αλλά μπορεί επίσης να είναι ιδιοπαθής.

Διαβάστε επίσης: Οξεία παγκρεατίτιδα σε ενήλικες

Τα αρχικά συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνουν υποτροπιάζουσες κρίσεις πόνου. Αργότερα, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν δυσανεξία στη γλυκόζη και δυσαπορρόφηση. Η διάγνωση συνήθως τίθεται με ενόργανη εξέταση - ERCP, υπερηχογράφημα και μελέτες της εκκριτικής λειτουργίας του παγκρέατος. Η θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι συμπτωματική και περιλαμβάνει κατάλληλη δίαιτα, αναλγητικά και τη χρήση ενζύμων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Κωδικός ICD-10

• K86.0 Χρόνια παγκρεατίτιδα αλκοολικής αιτιολογίας
• K86.1 Άλλη χρόνια παγκρεατίτιδα.

Τι προκαλεί χρόνια παγκρεατίτιδα;

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το 70-80% των περιπτώσεων οφείλεται στον αλκοολισμό και το 15-25% είναι ιδιοπαθή. Σπάνιες αιτίες χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνουν την κληρονομική παγκρεατίτιδα, τον υπερπαραθυρεοειδισμό και την απόφραξη του κοινού παγκρεατικού πόρου που προκαλείται από στένωση, πέτρες ή καρκίνο. Στην Ινδία, την Ινδονησία και τη Νιγηρία, η ιδιοπαθής ασβεστοποιητική παγκρεατίτιδα εμφανίζεται σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες («τροπική παγκρεατίτιδα»).

Όπως και στην οξεία παγκρεατίτιδα, ο μηχανισμός ανάπτυξης της νόσου μπορεί να σχετίζεται με την απόφραξη των αγωγών από πρωτεϊνικά βύσματα. Τα πρωτεϊνικά βύσματα μπορεί να προκύψουν από υπερβολική έκκριση γλυκοπρωτεΐνης-2 ή ανεπάρκεια λιθοστατίνης, μιας πρωτεΐνης του παγκρεατικού υγρού που αναστέλλει την καθίζηση ασβεστίου. Εάν η απόφραξη είναι χρόνια, η επίμονη φλεγμονή οδηγεί σε ίνωση, διαστολή και θραυσματικές στενώσεις των αγωγών με επακόλουθη ασβεστοποίηση. Αναπτύσσεται υπερτροφία του νευρωνικού ελύτρου και περινευρωνική φλεγμονή, οι οποίες μπορεί να συμβάλλουν στον χρόνιο πόνο. Μετά από αρκετά χρόνια, η προοδευτική ίνωση οδηγεί σε απώλεια της εξωκρινούς και ενδοκρινικής λειτουργίας. Ο διαβήτης αναπτύσσεται στο 20-30% των ασθενών εντός 10-15 ετών από την έναρξη της νόσου.

Συμπτώματα χρόνιας παγκρεατίτιδας

Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν επεισοδιακό κοιλιακό άλγος. Σε περίπου 10-15%, ο πόνος στην αριστερή πλευρά απουσιάζει και αναπτύσσεται δυσαπορρόφηση. Ο πόνος είναι έντονος, εντοπίζεται στο επιγάστριο και μπορεί να διαρκέσει ώρες ή ημέρες. Τα επεισόδια πόνου συνήθως υποχωρούν αυθόρμητα μετά από 6-10 χρόνια λόγω της προοδευτικής καταστροφής των κυψελιδικών κυττάρων που εκκρίνουν τα παγκρεατικά πεπτικά ένζυμα. Όταν η έκκριση λιπάσης και πρωτεάσης μειώνεται σε λιγότερο από 10% του φυσιολογικού, ο ασθενής αναπτύσσει στεατόρροια, η οποία εκδηλώνεται με λιπαρά κόπρανα ή ακόμα και λιποσταγονίδια και δημιουργόρροια. Σε αυτή τη φάση, μπορεί να εμφανιστούν σημάδια δυσανεξίας στη γλυκόζη.

Διάγνωση χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη επειδή τα επίπεδα αμυλάσης και λιπάσης είναι συχνά φυσιολογικά λόγω σοβαρής μειωμένης παγκρεατικής λειτουργίας. Σε ασθενείς με τυπικό ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ και υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας, η ανίχνευση παγκρεατικών ασβεστώσεων σε απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να είναι επαρκής για τη διάγνωση. Ωστόσο, τέτοιες ασβεστώσεις εμφανίζονται συνήθως αργά στην πορεία της νόσου και αυτά τα χαρακτηριστικά υπάρχουν μόνο σε περίπου 30% των περιπτώσεων. Σε ασθενείς χωρίς τυπικό ιστορικό, θα πρέπει να αποκλειστεί η κακοήθεια του παγκρέατος ως αιτία πόνου: συνιστάται η αξονική τομογραφία κοιλίας. Η αξονική τομογραφία μπορεί να δείξει ασβεστώσεις και άλλες αδενικές αλλοιώσεις (π.χ. ψευδοκύστεις ή διασταλμένους πόρους), αλλά αυτά τα χαρακτηριστικά μπορεί να μην υπάρχουν στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Ο αρχικός έλεγχος ασθενών με φυσιολογική αξονική τομογραφία περιλαμβάνει ERCP, ενδοσκοπικό ηχογράφημα και μελέτες εκκριτικής λειτουργίας του παγκρέατος. Αυτές οι εξετάσεις είναι αρκετά ευαίσθητες, αλλά η ERCP μπορεί να προκαλέσει οξεία παγκρεατίτιδα σε περίπου 5% των ασθενών. Η MRCP μπορεί να αποτελέσει μια αποδεκτή εναλλακτική λύση.

Αργά στην πορεία της νόσου, οι παράμετροι της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος γίνονται μη φυσιολογικές. Μια εξέταση λίπους κοπράνων 72 ωρών μπορεί να διαγνώσει στεατόρροια, αλλά η εξέταση δεν είναι ειδική. Η εξέταση εκκριματίνης περιλαμβάνει τη συλλογή παγκρεατικών εκκρίσεων μέσω δωδεκαδακτυλικού σωλήνα για ανάλυση, αλλά αυτό πραγματοποιείται μόνο σε λίγα κέντρα. Τα επίπεδα τρυψινογόνου και χυμοθρυψίνης στον ορό και ελαστάσης στα κόπρανα μπορεί να είναι μειωμένα. Οι εξετάσεις μπεντιρομίδης και παγκρεολαουρίλης περιλαμβάνουν χορήγηση από το στόμα των παραγόντων και ανάλυση ούρων για προϊόντα διάσπασης που προκαλούνται από παγκρεατικά ένζυμα. Ωστόσο, όλες αυτές οι εξωκρινείς εξετάσεις είναι λιγότερο ευαίσθητες από την ERCP ή το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα στην πρώιμη διάγνωση της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η υποτροπή της νόσου απαιτεί θεραπεία παρόμοια με αυτήν της οξείας παγκρεατίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της νηστείας, της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών και των αναλγητικών. Μετά την επανασίτιση, ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει το αλκοόλ και να καταναλώνει μόνο τροφές χαμηλών λιπαρών (< 25 g/ημέρα) (για τη μείωση της έκκρισης παγκρεατικών ενζύμων). _{Οι αναστολείς} H2 ή οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων μπορούν να μειώσουν την έκκριση εκκριματίνης που διεγείρεται από το οξύ και έτσι να μειώσουν την παγκρεατική έκκριση. Ωστόσο, αυτά τα μέτρα συχνά αποτυγχάνουν να ανακουφίσουν τον πόνο, απαιτώντας αυξημένες δόσεις οπιοειδών με κίνδυνο εθισμού. Η θεραπεία του χρόνιου παγκρεατικού πόνου είναι συχνά μη ικανοποιητική.

Η χορήγηση από το στόμα παγκρεατικών ενζύμων μπορεί να μειώσει τον χρόνιο πόνο αναστέλλοντας την απελευθέρωση χολοκυστοκινίνης και μειώνοντας έτσι την έκκριση παγκρεατικών ενζύμων. Αυτή η προσέγγιση είναι πιο πιθανό να είναι επιτυχής στην ήπια ιδιοπαθή παγκρεατίτιδα παρά στην αλκοολική παγκρεατίτιδα. Τα ένζυμα χρησιμοποιούνται επίσης για τη θεραπεία της στεατόρροιας. Διάφορα σκευάσματα είναι αποτελεσματικά και θα πρέπει να χρησιμοποιείται μια δόση που παρέχει τουλάχιστον 30.000 U λιπάσης. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται δισκία ανθεκτικά στο οξύ και να λαμβάνονται με τροφή. Θα πρέπει να χορηγούνται αναστολείς H2 ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων για την πρόληψη της καταστροφής των ενζύμων από οξύ.

Τα ευεργετικά κλινικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν αύξηση βάρους, μειωμένη συχνότητα κενώσεων, εξαφάνιση ή μείωση της στεατόρροιας και βελτίωση της γενικής κατάστασης. Το κλινικό αποτέλεσμα της θεραπείας μπορεί να τεκμηριωθεί από μελέτες που δείχνουν μείωση του λίπους στα κόπρανα μετά από ενζυμική θεραπεία. Εάν η σοβαρή στεατόρροια επιμένει παρά τη θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας, τα τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας (απορροφώνται χωρίς παγκρεατικά ένζυμα) μπορούν να αποτελέσουν πηγή λίπους, μειώνοντας αναλογικά άλλα διαιτητικά λίπη. Εκτός από τη θεραπεία, θα πρέπει να συνταγογραφούνται λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, K), συμπεριλαμβανομένης της βιταμίνης Ε, η οποία βοηθά στη μείωση της φλεγμονής.

Η χειρουργική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας μπορεί να είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση του πόνου. Μια ψευδοκύστη παγκρέατος που προκαλεί χρόνιο πόνο μπορεί να παροχετευθεί σε ένα παρακείμενο όργανο (π.χ., στομάχι) ή σε μια αποσυνδεδεμένη θηλιά της νήστιδας (με κυστεονηστιδοστομία Roux-en-Y). Εάν ο κύριος παγκρεατικός πόρος έχει διασταλεί περισσότερο από 5-8 mm, η πλάγια παγκρεατικονηστιδοστομία (διαδικασία Puestow) είναι αποτελεσματική σε περίπου 70-80% των ασθενών. Εάν ο πόρος δεν έχει διασταλεί, η μερική εκτομή είναι αποτελεσματική. Χρησιμοποιούνται επίσης η περιφερική παγκρεατεκτομή (για σημαντική εμπλοκή της ουράς του παγκρέατος) ή η διαδικασία Whipple (για εμπλοκή της κεφαλής του παγκρέατος). Οι χειρουργικές επεμβάσεις θα πρέπει να προορίζονται για ασθενείς που έχουν απέχουν από το αλκοόλ και είναι σε θέση να ελέγξουν τον δευτεροπαθή διαβήτη, ο οποίος μπορεί να σχετίζεται με εκτομή του παγκρέατος.

Ορισμένες ψευδοκύστεις μπορούν να παροχετευτούν ενδοσκοπικά. Ενδοσκοπικά, υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί απονεύρωση του ηλιακού πλέγματος με αλκοόλη και βουπιβακαΐνη και έτσι να ανακουφιστεί ο πόνος. Σε περίπτωση σοβαρής στένωσης της θηλής ή του περιφερικού παγκρεατικού πόρου, η ERCP με σφιγκτηροτομή, τοποθέτηση stent ή διαστολή μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Οι από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες σπάνια είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία του διαβήτη που προκαλείται από χρόνια παγκρεατίτιδα. Η ινσουλίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, καθώς μπορεί να αναπτυχθεί παρατεταμένη υπογλυκαιμία λόγω της ανεπάρκειας έκκρισης γλυκαγόνης από τα άλφα κύτταρα και της έλλειψης επίδρασης της έκκρισής της στην υπογλυκαιμία που προκαλείται από την ινσουλίνη.

Οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνια παγκρεατίτιδα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παγκρέατος. Τα αυξανόμενα συμπτώματα χρόνιας παγκρεατίτιδας, ειδικά αυτά που σχετίζονται με την ανάπτυξη στένωσης του παγκρεατικού πόρου, απαιτούν αξιολόγηση για κακοήθεια. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει κυτταρολογική ανάλυση απόξεσης στένωσης ή προσδιορισμό δεικτών ορού (π.χ. καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο CA 19-9).