Γαστρική πολυποδίαση

Οι γαστρικοί πολύποδες είναι διακριτές ενδοεντερικές προεξοχές βλεννογονικού ή υποβλεννογόνιου ιστού. Αυτές οι αλλοιώσεις αντιπροσωπεύουν πολλαπλασιαστικές αναπτύξεις που μπορεί να περιέχουν την πιθανότητα κακοήθους μετασχηματισμού. [ 1 ] Οι γαστρικοί πολύποδες έχουν πολλαπλούς υποτύπους, οι πιο συχνά συναντώμενοι και περιγραφόμενοι είναι η τριάδα των γαστρικών υπερπλαστικών πολυπόδων (GHPs), που χαρακτηρίζονται από έντονη υπερπλασία των ωοθηκικών κυττάρων, των πολύποδων των ωοθηκικών αδένων (FGPs), που χαρακτηρίζονται από διασταλμένους και ακανόνιστα κατανεμημένους γαστρικούς αδένες που καλύπτονται κυρίως από κύτταρα θέσης με μικρότερο ποσοστό κύριων κυττάρων, και των αδενωματωδών πολυπόδων, που χαρακτηρίζονται από χαμηλού βαθμού δυσπλασία των αδενικών κυττάρων. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ωστόσο, η ομάδα των γαστρικών πολυπόδων περιλαμβάνει επίσης μια πολύ ευρύτερη διαφοροποίηση των βλαβών, συμπεριλαμβανομένων των καρκινοειδών (ομαδοποιήσεις ενδοκρινικών κυττάρων που έχουν ως αποτέλεσμα μια προεξέχουσα μάζα), των διηθητικών βλαβών (ξανθώματα, λεμφικοί πολλαπλασιασμοί), των μεσεγχυματικών πολλαπλασιασμών (γαστρεντερικοί όγκοι, λειομύωμα, ινώδεις πολύποδες) και των αμαρτωματωδών βλαβών (Peutz-Jager, Cowden, νεανικές), οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν μια βλεννογονική/υποβλεννογονική προεξοχή που παρουσιάζεται ως γαστρικός πολύποδας. Είναι δύσκολο να αναγνωριστεί η πιθανή ιστοπαθολογία ενός πολύποδα απλώς με ενδοσκόπηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η βιοψία και η ιστοπαθολογική αξιολόγηση είναι απαραίτητες για την καθοδήγηση της θεραπείας.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης και η κατανομή των γαστρικών πολυπόδων ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την πηγή, αλλά σύμφωνα με μια ανασκόπηση αρκετών εμπεριστατωμένων μελετών, η συχνότητα εμφάνισης των γαστρικών πολυπόδων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση κυμαινόταν από 2% έως 6%.[ 5 ] Από αυτούς, οι γαστρικοί πολύποδες αντιπροσωπεύουν το 17% έως 42%, οι πολυγαστρικοί πολύποδες αντιπροσωπεύουν το 37% έως 77%, τα αδενώματα αντιπροσωπεύουν το 0,5% έως 1% και οι κακοήθειες αντιπροσωπεύουν περίπου το 1% έως 2%.[ 6 ] Οι γαστρικοί πολύποδες εντοπίζονται συχνότερα στον πυθμένα και η συχνότητά τους αυξάνεται με την ηλικία. Η κατανομή των φύλων στη βιβλιογραφία ποικίλλει σημαντικά. Ωστόσο, οι πολυγαστρικοί πολύποδες είναι πιο συχνοί στις γυναίκες και τα αδενώματα στους άνδρες. Οι διαφορές στη διατροφή και τον τρόπο ζωής σε διαφορετικούς πληθυσμούς συμβάλλουν στις μεγάλες διαφορές που αναφέρονται σε διαφορετικές μελέτες.[ 7 ]

Αιτίες γαστρικός πολύποδας

Η συντριπτική πλειοψηφία των γαστρικών πολυπόδων ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικής εξέτασης ή νεκροψίας, επομένως η αιτία σχηματισμού τους δεν είναι καλά κατανοητή.

Η ανάπτυξη γαστρικών υπερπλαστικών πολυπόδων πιστεύεται ότι σχετίζεται με χρόνια φλεγμονή, η οποία συνήθως σχετίζεται με λοίμωξη από H. pylori και ατροφική γαστρίτιδα. Η συσχέτιση με το H. pylori οφείλεται στο γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις (70%), οι γαστρικοί υπερπλαστικοί πολύποδες υποχωρούν εντός ενός έτους μετά την εξάλειψη της λοίμωξης από H. pylori, υπό την προϋπόθεση ότι δεν θα υπάρξει επαναμόλυνση. Λιγότερα είναι γνωστά για τις αιτίες των γαστρικών πολυπόδων. Ωστόσο, αρκετές μελέτες έχουν δείξει συσχέτιση με τη χρόνια χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων, υποδηλώνοντας ότι η ανάπτυξή τους μπορεί να προκαλείται από έναν μηχανισμό που περιλαμβάνει την καταστολή της γαστρικής οξύτητας.

Οι πιο συχνά συσχετιζόμενοι κίνδυνοι για την ανάπτυξη αδενώματος περιλαμβάνουν την ηλικία και τη χρόνια φλεγμονή/ερεθισμό του προσβεβλημένου ιστού, που οδηγεί σε εντερική μεταπλασία και επακόλουθο κίνδυνο κακοήθους μετασχηματισμού, που συνήθως σχετίζεται με επίκτητες μεταλλάξεις που αφορούν την έκφραση των γονιδίων p53 και Ki-67. Αξίζει να σημειωθεί εδώ ότι η ανίχνευση γαστρικού αδενώματος σε έναν νεαρό ασθενή μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία μιας πιο σοβαρής γενετικής διαταραχής, της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης (FAP), η οποία χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα γαστρικός πολύποδας

Η συντριπτική πλειοψηφία των γαστρικών πολυπόδων είναι ασυμπτωματικοί, με πάνω από το 90% αυτών να ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης. Τα πιο συνηθισμένα παράπονα που σχετίζονται με την ανίχνευση γαστρικών πολυπόδων είναι η δυσπεψία, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η καούρα, ο κοιλιακός πόνος, η πρώιμη αίσθηση κορεσμού, η απόφραξη της γαστρικής εξόδου, η γαστρεντερική αιμορραγία, η αναιμία, η κόπωση και η έλλειψη σιδήρου. Μόνο σπάνια μπορεί μια κλινική εξέταση να βοηθήσει στην ανίχνευση γαστρικών πολυπόδων, καθώς οι περισσότεροι έχουν μέγεθος μικρότερο από 2 cm.[ 10 ]

Διαγνωστικά γαστρικός πολύποδας

Επειδή οι περισσότεροι γαστρικοί πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί ή ανακαλύπτονται τυχαία, η αξιολόγηση ξεκινάει συχνότερα με παράπονα δυσπεψίας ή με την ανακάλυψη αναιμίας σε συνήθεις εξετάσεις αίματος. Οι γαστρικοί πολύποδες μπορούν να παρατηρηθούν με μη επεμβατική απεικόνιση, όπως η αξονική τομογραφία (CT) ή η μαγνητική τομογραφία (MRI), αλλά μόνο στη σπάνια περίπτωση ενός πολύ μεγάλου πολύποδα. Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση των γαστρικών πολύποδων είναι η οισοφαγογαστρουδενοσκόπηση (EGD) που εκτελείται από έναν έμπειρο ιατρό.

Διαφορική διάγνωση

Παρακάτω παρατίθενται ορισμένες σημαντικές διαφορές που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάγνωση των πολυπόδων του στομάχου:

• Υπερπλαστικός πολύποδας του στομάχου
• Πολύποδας του θόλου του αδένα
• Αδένωμα
• Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση
• Καρκίνωμα
• Καρκινοειδές
• Ξάνθωμα
• Στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού συστήματος
• Λειομύωμα
• Ινώδεις πολύποδες
• Σύνδρομο Peutz-Jegher
• Σύνδρομο Κάουντεν
• Νεανικοί πολύποδες
• Αιμαγγίωμα
• Λεμφαγγείωμα
• Λέμφωμα
• Νευρίνωμα

Θεραπεία γαστρικός πολύποδας

Επειδή είναι δύσκολο να διακριθεί η υποκείμενη ιστοπαθολογία ενός γαστρικού πολύποδα μόνο με βάση την ενδοσκοπική απεικόνιση, η βιοψία και η εκτομή en bloc είναι απαραίτητες για την καθοδήγηση της θεραπείας.[ 11 ]

Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι η πιθανότητα κακοήθειας αυξάνεται με το μέγεθος της βλάβης, επομένως συνιστάται η αφαίρεση όλων των βλαβών που είναι μεγαλύτερες από 10 mm με ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου (EMR). Μια πιο συντηρητική προσέγγιση που χρησιμοποιείται από ορισμένους επαγγελματίες περιλαμβάνει την αφαίρεση όλων των πολυπόδων που είναι μεγαλύτερες από 5 mm. Πριν από οποιονδήποτε χειρισμό του βλεννογόνου, χορηγείται ενδοφλεβίως μια δόση αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI) για τη μείωση της οξύτητας του βλεννογόνου και τη βελτίωση της αιμόστασης. Σε πολλές περιπτώσεις, η PPI συνεχίζεται για 4 έως 8 εβδομάδες μετά την ενδοσκόπηση με βιοψία για την προώθηση της επούλωσης στις θέσεις βιοψίας/εκτομής. Εάν ανιχνευθεί λοίμωξη από H. pylori στην παθολογία, ξεκινά η αντιβιοτική θεραπεία. Όταν αφαιρούνται ή υποβάλλονται σε βιοψία πολύποδες ή ανιχνεύεται γαστρίτιδα, ο ενδοσκόπος συνήθως εκτελεί ταυτόχρονη γαστρική χαρτογράφηση για να προσδιορίσει την αιτιολογία της γαστρίτιδας, συμπεριλαμβανομένων βιοψιών βλεννογόνου με κρύα λαβίδα σε πολλαπλές θέσεις σε όλο το στομάχι.[ 12 ]

Η θεραπεία και η παρακολούθηση μετά τη βιοψία καθορίζονται από τα ιστοπαθολογικά ευρήματα των πολυπόδων που αφαιρούνται κατά τη διάρκεια της οισοφαγογαστροδεδοσκόπησης (EGD). Για τους GHP που αφαιρούνται με EGD χωρίς ανίχνευση δυσπλασίας, συνιστάται μία επαναλαμβανόμενη EGD μετά από 1 έτος παρακολούθησης. Εάν ανιχνευθεί H. pylori σε βιοψίες που σχετίζονται με GHP, συχνά πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη EGD μετά από 3 έως 6 μήνες για επαναλαμβανόμενη βιοψία, ώστε να επιβεβαιωθεί η εξάλειψη της λοίμωξης και να παρακολουθηθεί η υποχώρηση των γαστρικών πολυπόδων. Για την FGP, εάν υπάρχει ιστορικό χρόνιας χρήσης PPI, συνιστάται η διακοπή του φαρμάκου, εάν είναι δυνατόν, και η διεξαγωγή επαναληπτικής EGD εντός 1 έτους, εάν ανιχνεύθηκαν βλάβες μεγαλύτερες από 5 έως 10 mm κατά την αρχική EGD και για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η ανίχνευση αδενώματος κατά τη μικροσκοπική αξιολόγηση ενός γαστρικού πολύποδα υποδεικνύει την ανάγκη για EGD εντός 1 έτους. Σε έναν ασθενή ηλικίας κάτω των 40 ετών που έχει πολλαπλά αδενώματα που ανιχνεύονται στην EGD, συνιστάται εκτεταμένο οικογενειακό ιστορικό και κολονοσκόπηση για τον αποκλεισμό της FAP. Εάν ανιχνευθεί δυσπλασία ή πρώιμο αδενοκαρκίνωμα κατά την μικροσκοπική αξιολόγηση ενός γαστρικού πολύποδα, πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη ενδοσκοπική εξέταση 1 έτος και ξανά 3 χρόνια μετά την αρχική ενδοσκόπηση.[ 13 ]

Πρόβλεψη

Γενικά, η πρόγνωση των γαστρικών πολυπόδων είναι καλή: ορισμένες μελέτες υποδεικνύουν την ανίχνευση κακοήθειας σε λιγότερο από 2% των πολυπόδων που εξετάστηκαν. Τα χαρακτηριστικά των πολυπόδων που υποδηλώνουν κακή πρόγνωση περιλαμβάνουν το μεγάλο μέγεθος, την μεγαλύτερη ηλικία του ασθενούς και την παρουσία πολλαπλών αδενωμάτων. Είναι γνωστό ότι ο κίνδυνος ανίχνευσης δυσπλασίας ή κακοήθειας αυξάνεται σημαντικά με βλάβες μεγαλύτερες από 20 mm σε ηλικιωμένους ασθενείς και ότι η παρουσία πολλαπλών αδενωμάτων μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία FAP, η οποία έχει υψηλό κίνδυνο αδενοκαρκινώματος.

Πηγές

1. Park DY, Lauwers GY. Γαστρικοί πολύποδες: ταξινόμηση και διαχείριση. Arch Pathol Lab Med. Απρ. 2008;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Παθοφυσιολογικές και κλινικές πτυχές των γαστρικών υπερπλαστικών πολυπόδων. World J Gastroenterol. 28 Οκτωβρίου 2016;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Διαχείριση γαστρικών πολυπόδων: ένας οδηγός βασισμένος στην παθολογία για γαστρεντερολόγους. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Ιούνιος 2009;6(6):331-41.
4. Burt RW Πολύποδες γαστρικού βυθοειδούς αδένα. Γαστρεντερολογία. 2003 Νοε. 125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Γαστρικοί πολύποδες: ανασκόπηση κλινικών, ενδοσκοπικών και ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών και αποφάσεων διαχείρισης. Gastroenterol Hepatol (Νέα Υόρκη). Οκτ. 2013;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Γαστρικός υπερπλαστικός πολύποδας με εστιακό καρκίνο. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016 Μάιος;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Υπερπλαστικοί πολύποδες του στομάχου: συσχετίσεις με ιστολογικά πρότυπα γαστρίτιδας και γαστρικής ατροφίας. Am J Surg Pathol. Απρ. 2001;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Τάσεις κατανομής των γαστρικών πολυπόδων: ανάλυση βάσης δεδομένων ενδοσκόπησης 24.121 ασθενών από τη Βόρεια Κίνα. J Gastroenterol Hepatol. Ιούλιος 2012;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Το τρέχον φάσμα των γαστρικών πολυπόδων: μια ετήσια εθνική μελέτη σε πάνω από 120.000 ασθενείς. Am J Gastroenterol. Ιούνιος 2009;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Gastric polyps: Retrospective analysis of 253pies uper1. Γαστρεντερόλη Ηπατόλη. 2017 Οκτ;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Βρετανική Εταιρεία Γαστρεντερολογίας. Η διαχείριση των γαστρικών πολυπόδων. Gut. Σεπ 2010;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Επιπολασμός καλοήθων γαστρικών πολυπόδων σε μια μεγάλη βάση δεδομένων παθολογίας. Dig Liver Dis. Φεβρουάριος 2015;47(2):164-9.
13. Επιτροπή Προτύπων Πρακτικής ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στη διαχείριση προκαρκινικών και κακοήθων παθήσεων του στομάχου. Gastrointest Endosc. Ιούλιος 2015;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Επίδραση της φαρμακευτικής αγωγής σε υπερπλαστικούς γαστρικούς πολύποδες μολυσμένους με Helicobacter pylori: μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή. World J Gastroenterol. 21 Μαρτίου 2006;12(11):1770-3.