Εξέταση των κρανιακών νεύρων. Ζεύγη III, IV, VI: οφθαλμοκινητικά νεύρα, νεύρα αποκλεισμού και απόσυρσης.

Το οφθαλμοκινητικό νεύρο περιέχει κινητικές ίνες που νευρώνουν τους έσω, άνω και κάτω ορθούς μύες του βολβού του ματιού, τον κάτω λοξό μυ και τον μυ που ανυψώνει το άνω βλέφαρο, καθώς και αυτόνομες ίνες που, διακοπτόμενες στο ακτινωτό γάγγλιο, νευρώνουν τους εσωτερικούς λείους μύες του ματιού - τον σφιγκτήρα της κόρης και τον ακτινωτό μυ. Το τροχιλιακό νεύρο νευρώνει τον άνω λοξό μυ και το απαγωγό νεύρο - τον έξω ορθό μυ του βολβού του ματιού.

Αιτίες διπλωπίας

Κατά τη συλλογή του ιστορικού, καθορίζεται εάν ο ασθενής έχει διπλωπία και, εάν υπάρχει, πώς βρίσκονται τα διπλά αντικείμενα - οριζόντια (παθολογία του VI ζεύγους), κάθετα (παθολογία του III ζεύγους) ή όταν κοιτάμε προς τα κάτω (βλάβη του IV ζεύγους). Η μονοφθάλμια διπλωπία είναι πιθανή με ενδοφθάλμια παθολογία που οδηγεί σε διασπορά ακτίνων φωτός στον αμφιβληστροειδή (με αστιγματισμό, παθήσεις του κερατοειδούς, με αρχόμενο καταρράκτη, αιμορραγία στο υαλοειδές σώμα), καθώς και με υστερία. με πάρεση των εξωτερικών (γραμμωτών) μυών του οφθαλμού, η μονοφθάλμια διπλωπία δεν εμφανίζεται. Η αίσθηση φανταστικού τρόμου αντικειμένων (ταλαντωψία) είναι δυνατή με αιθουσαία παθολογία και ορισμένες μορφές νυσταγμού.

[ 1 ], [ 2 ]

Κινήσεις των ματιών και η μελέτη τους

Υπάρχουν δύο μορφές ταυτόχρονων κινήσεων των ματιών: η συζυγής (βλέμμα), κατά την οποία τα μάτια στρέφονται ταυτόχρονα προς την ίδια κατεύθυνση, και η συζυγής ή μη συζυγής, κατά την οποία τα μάτια κινούνται ταυτόχρονα σε αντίθετες κατευθύνσεις (σύγκλιση ή απόκλιση).

Στη νευρολογική παθολογία, παρατηρούνται τέσσερις κύριοι τύποι οφθαλμοκινητικών διαταραχών.

• Μια κακή ευθυγράμμιση των κινήσεων των βολβών των ματιών λόγω αδυναμίας ή παράλυσης ενός ή περισσότερων γραμμωτών μυών του ματιού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα στραβισμό και διπλή όραση λόγω του γεγονότος ότι το αντικείμενο που παρατηρείται προβάλλεται στο δεξί και το αριστερό μάτι όχι σε παρόμοιες, αλλά σε ανόμοιες περιοχές του αμφιβληστροειδούς.
• Συζευγμένη διαταραχή των συζευγμένων κινήσεων των βολβών του ματιού ή ταυτόχρονη παράλυση του βλέμματος: και τα δύο μάτια παύουν να κινούνται εκούσια προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση (προς τα δεξιά, προς τα αριστερά, προς τα κάτω ή προς τα πάνω) με συντονισμένο τρόπο (από κοινού). Το ίδιο έλλειμμα κίνησης ανιχνεύεται και στα δύο μάτια, ενώ δεν εμφανίζονται διπλωπία και στραβισμός.
• Συνδυασμός παράλυσης των οφθαλμικών μυών και παράλυσης του βλέμματος.
• Αυθόρμητες παθολογικές κινήσεις των βολβών των ματιών, που εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς σε κώμα.

Άλλοι τύποι οφθαλμοκινητικών διαταραχών ( συνυπάρχων στραβισμός, ενδοπυρηνική οφθαλμοπληγία ) παρατηρούνται λιγότερο συχνά. Οι αναφερόμενες νευρολογικές διαταραχές θα πρέπει να διακρίνονται από τη συγγενή ανισορροπία του τόνου των οφθαλμικών μυών (μη παραλυτικός στραβισμός ή μη παραλυτικός συγγενής στραβισμός, οφθαλμοφορία), στην οποία παρατηρείται κακή ευθυγράμμιση των οπτικών αξόνων των βολβών των ματιών τόσο κατά τις κινήσεις των ματιών προς όλες τις κατευθύνσεις όσο και σε ηρεμία. Συχνά παρατηρείται λανθάνων μη παραλυτικός στραβισμός, στον οποίο οι εικόνες δεν μπορούν να πέσουν σε πανομοιότυπα σημεία στον αμφιβληστροειδή, αλλά αυτό το ελάττωμα αντισταθμίζεται από αντανακλαστικές διορθωτικές κινήσεις του λανθάνοντος στραβισμού του ματιού (κίνηση σύντηξης). Με εξάντληση, ψυχικό στρες ή για άλλους λόγους, η κίνηση σύντηξης μπορεί να εξασθενήσει και ο λανθάνων στραβισμός γίνεται εμφανής. Σε αυτή την περίπτωση, η διπλή όραση εμφανίζεται απουσία πάρεσης των εξωτερικών μυών του οφθαλμού.

Αξιολόγηση παραλληλισμού οπτικών αξόνων, ανάλυση στραβισμού και διπλωπίας

Ο γιατρός στέκεται μπροστά στον ασθενή και του ζητά να κοιτάξει ευθεία μπροστά και μακριά, εστιάζοντας το βλέμμα του σε ένα μακρινό αντικείμενο. Κανονικά, οι κόρες και των δύο ματιών θα πρέπει να βρίσκονται στο κέντρο της βλεφαρικής σχισμής. Η απόκλιση του άξονα ενός από τους βολβούς των ματιών προς τα μέσα (εσοτροπία) ή προς τα έξω (εξωτροπία) όταν κοιτάμε ευθεία μπροστά και μακριά υποδηλώνει ότι οι άξονες των βολβών των ματιών δεν είναι παράλληλοι (στραβισμός), και αυτό προκαλεί διπλωπία (διπλωπία). Για να εντοπίσετε ήπιο στραβισμό, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την ακόλουθη τεχνική: κρατώντας μια πηγή φωτός (για παράδειγμα, μια λάμπα) σε απόσταση 1 m από τον ασθενή στο ύψος των ματιών, παρατηρήστε τη συμμετρία των ανακλάσεων φωτός από τις ίριδες. Στο μάτι του οποίου ο άξονας αποκλίνει, η ανάκλαση δεν θα συμπίπτει με το κέντρο της κόρης.

Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να εστιάσει το βλέμμα του σε ένα αντικείμενο που βρίσκεται στο ύψος των ματιών του (ένα στυλό, τον αντίχειρά του) και να κλείσει το ένα μάτι μετά το άλλο με τη σειρά. Εάν, κατά το κλείσιμο του «φυσιολογικού» ματιού, το μάτι που στραβίζει κάνει μια επιπλέον κίνηση για να διατηρήσει τη σταθεροποίηση στο αντικείμενο («κίνηση ευθυγράμμισης»), τότε ο ασθενής πιθανότατα έχει συγγενή στραβισμό και όχι παράλυση των μυών του ματιού. Με τον συγγενή στραβισμό, οι κινήσεις κάθε βολβού του ματιού, εάν εξεταστούν ξεχωριστά, διατηρούνται και εκτελούνται πλήρως.

Αξιολογείται η δοκιμασία ομαλής παρακολούθησης. Ο ασθενής καλείται να ακολουθήσει ένα αντικείμενο με τα μάτια του (χωρίς να γυρίζει το κεφάλι του) που κρατείται σε απόσταση 1 μέτρου από το πρόσωπό του και κινείται αργά οριζόντια προς τα δεξιά, έπειτα προς τα αριστερά και μετά πάνω και κάτω σε κάθε πλευρά (η τροχιά των κινήσεων του γιατρού στον αέρα θα πρέπει να αντιστοιχεί στο γράμμα "H"). Οι κινήσεις των βολβών των ματιών παρακολουθούνται σε έξι κατευθύνσεις: προς τα δεξιά, προς τα αριστερά, προς τα κάτω και πάνω όταν οι βολβοί των ματιών εκτρέπονται με τη σειρά τους και προς τις δύο πλευρές. Ο ασθενής ερωτάται εάν έχει αναπτυχθεί διπλωπία όταν κοιτάζει προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση. Εάν υπάρχει διπλωπία, καθορίζεται σε ποια κατεύθυνση αυξάνεται η διπλωπία με την κίνηση. Εάν τοποθετηθεί ένα έγχρωμο (κόκκινο) γυαλί μπροστά από το ένα μάτι, είναι ευκολότερο για έναν ασθενή με διπλωπία να διακρίνει μεταξύ διπλών εικόνων και για τον γιατρό να ανακαλύψει ποια εικόνα ανήκει σε ποιο μάτι.

Η ήπια πάρεση του έξω οφθαλμικού μυός δεν προκαλεί αισθητό στραβισμό, αλλά υποκειμενικά ο ασθενής ήδη εμφανίζει διπλωπία. Μερικές φορές η αναφορά του ασθενούς για διπλωπία με μια συγκεκριμένη κίνηση είναι αρκετή για να προσδιορίσει ο γιατρός ποιος οφθαλμικός μυς έχει προσβληθεί. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις νεοεμφανιζόμενης διπλωπίας προκαλούνται από επίκτητη πάρεση ή παράλυση ενός ή περισσότερων γραμμωτών (εξωτερικών, εξωφθάλμιων) οφθαλμικών μυών. Κατά κανόνα, οποιαδήποτε πρόσφατα αναπτυγμένη πάρεση του εξωφθάλμιου μυός προκαλεί διπλωπία. Με την πάροδο του χρόνου, η οπτική αντίληψη στην προσβεβλημένη πλευρά επιβραδύνεται και η διπλωπία εξαφανίζεται. Υπάρχουν δύο κύριοι κανόνες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την ανάλυση των παραπόνων ενός ασθενούς για διπλωπία, προκειμένου να προσδιοριστεί ποιος μυς από ποιο μάτι έχει προσβληθεί:

• η απόσταση μεταξύ των δύο εικόνων αυξάνεται όταν κοιτάμε προς την κατεύθυνση δράσης του παρετικού μυός.
• Η εικόνα που δημιουργείται από το μάτι με έναν παράλυτο μυ φαίνεται στον ασθενή να βρίσκεται πιο περιφερειακά, δηλαδή πιο μακριά από την ουδέτερη θέση.

Συγκεκριμένα, ένας ασθενής του οποίου η διπλωπία αυξάνεται όταν κοιτάζει προς τα αριστερά μπορεί να κληθεί να κοιτάξει ένα αντικείμενο στα αριστερά και να ερωτηθεί ποια εικόνα εξαφανίζεται όταν η παλάμη του γιατρού καλύπτει το δεξί μάτι του ασθενούς. Εάν η εικόνα που βρίσκεται πλησιέστερα στην ουδέτερη θέση εξαφανιστεί, αυτό σημαίνει ότι το ανοιχτό αριστερό μάτι είναι «υπεύθυνο» για την περιφερειακή εικόνα και επομένως ο μυς του είναι ελαττωματικός. Δεδομένου ότι η διπλωπία εμφανίζεται όταν κοιτάμε προς τα αριστερά, ο πλάγιος ορθός μυς του αριστερού ματιού παραλύεται.

Η πλήρης βλάβη του κορμού του οφθαλμοκινητικού νεύρου οδηγεί σε διπλωπία στα κατακόρυφα και οριζόντια επίπεδα λόγω αδυναμίας των άνω, έσω και κάτω ορθών μυών του βολβού του ματιού. Επιπλέον, με πλήρη παράλυση του νεύρου στην προσβεβλημένη πλευρά, εμφανίζεται πτώση (αδυναμία του μυός που ανυψώνει το άνω βλέφαρο), απόκλιση του βολβού του ματιού προς τα έξω και ελαφρώς προς τα κάτω (λόγω της δράσης του διατηρημένου πλάγιου ορθού μυός, που νευρώνεται από το απαγωγό νεύρο, και του άνω λοξού μυός, που νευρώνεται από το τροχιλιακό νεύρο), διαστολή της κόρης και απώλεια της αντίδρασής της στο φως (παράλυση του σφιγκτήρα της κόρης).

Η βλάβη στο απαγωγό νεύρο προκαλεί παράλυση του έξω ορθού μυός και, κατά συνέπεια, έσω απόκλιση του βολβού του ματιού ( σύγκλιση στραβισμού ). Όταν κοιτάμε προς την κατεύθυνση της βλάβης, εμφανίζεται διπλή όραση οριζόντια. Έτσι, η διπλωπία στο οριζόντιο επίπεδο, που δεν συνοδεύεται από πτώση και αλλαγές στις αντιδράσεις της κόρης, υποδηλώνει συχνότερα βλάβη στο έκτο ζεύγος. Εάν η βλάβη εντοπίζεται στο εγκεφαλικό στέλεχος, εκτός από την παράλυση του έξω ορθού μυός, εμφανίζεται και παράλυση του οριζόντιου βλέμματος.

Η βλάβη στο τροχιλιαίο νεύρο προκαλεί παράλυση του άνω λοξού μυός και εκδηλώνεται με περιορισμένη κίνηση του βολβού προς τα κάτω και παράπονα για κάθετη διπλωπία, η οποία είναι πιο έντονη όταν κοιτάμε προς τα κάτω και προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη βλάβη. Η διπλωπία διορθώνεται με κλίση της κεφαλής προς τον ώμο στην υγιή πλευρά.

Ο συνδυασμός παράλυσης των οφθαλμικών μυών και παράλυσης του βλέμματος υποδηλώνει βλάβη στις δομές της γέφυρας ή του μεσεγκεφάλου. Η διπλή όραση, η οποία εντείνεται μετά από σωματική άσκηση ή προς το τέλος της ημέρας, είναι χαρακτηριστική της μυασθένειας gravis.

Με σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας στο ένα ή και στα δύο μάτια, ο ασθενής μπορεί να μην παρατηρήσει διπλωπία ακόμη και παρουσία παράλυσης ενός ή περισσότερων εξωφθάλμιων μυών.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αξιολόγηση συντονισμένων κινήσεων των ματιών

Η παράλυση του βλέμματος προκαλείται από υπερπυρηνικές διαταραχές, όχι από βλάβη στο 3ο, 4ο ή 6ο ζεύγος κρανιακών νεύρων. Κανονικά, το βλέμμα είναι μια φιλική συζευγμένη κίνηση των βολβών των ματιών, δηλαδή οι συντονισμένες κινήσεις τους προς μία κατεύθυνση. Υπάρχουν δύο τύποι συζευγμένων κινήσεων: οι σακκαδικές κινήσεις και η ομαλή επιδίωξη. Οι σακκαδικές κινήσεις είναι πολύ ακριβείς και γρήγορες (περίπου 200 ms) φασματικά τονικές κινήσεις των βολβών των ματιών, οι οποίες συνήθως συμβαίνουν είτε κατά τη διάρκεια μιας εκούσιας ματιάς σε ένα αντικείμενο (με εντολή "κοίτα δεξιά", "κοίτα αριστερά και πάνω" κ.λπ.), είτε αντανακλαστικά, όταν ένα ξαφνικό οπτικό ή ακουστικό ερέθισμα προκαλεί τα μάτια (συνήθως το κεφάλι) να στραφούν προς αυτό το ερέθισμα. Ο φλοιώδης έλεγχος των σακκαδικών κινήσεων εκτελείται από τον μετωπιαίο λοβό του ετερόπλευρου ημισφαιρίου.

Ο δεύτερος τύπος συζευγμένων οφθαλμικών κινήσεων είναι η ομαλή παρακολούθηση: όταν ένα αντικείμενο κινείται και εισέρχεται στο οπτικό πεδίο, τα μάτια ακούραστα εστιάζουν σε αυτό και το ακολουθούν, προσπαθώντας να διατηρήσουν την εικόνα του αντικειμένου στη ζώνη της πιο καθαρής όρασης, δηλαδή στην περιοχή των κίτρινων κηλίδων. Αυτές οι οφθαλμικές κινήσεις είναι πιο αργές από τις σακκαδικές κινήσεις και, σε σύγκριση με αυτές, είναι πιο ακούσιες (αντανακλαστικές). Ο φλοιώδης έλεγχός τους πραγματοποιείται από τον βρεγματικό λοβό του ομόπλευρου ημισφαιρίου.

Οι διαταραχές του βλέμματος (εάν δεν επηρεάζονται τα ζεύγη πυρήνων 3, 4 ή 6) δεν συνοδεύονται από διαταραχή μεμονωμένων κινήσεων κάθε βολβού ξεχωριστά και δεν προκαλούν διπλωπία. Κατά την εξέταση του βλέμματος, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής έχει νυσταγμό, ο οποίος ανιχνεύεται χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία ομαλής παρακολούθησης. Κανονικά, οι βολβοί κινούνται ομαλά και ομόφωνα κατά την παρακολούθηση ενός αντικειμένου. Η εμφάνιση σπασμωδικών συσπάσεων των βολβών των ματιών (ακούσιες διορθωτικές σακκαδικές κινήσεις) υποδηλώνει διαταραχή της ικανότητας ομαλής παρακολούθησης (το αντικείμενο εξαφανίζεται αμέσως από την περιοχή καλύτερης όρασης και εντοπίζεται ξανά χρησιμοποιώντας διορθωτικές κινήσεις των ματιών). Ελέγχεται η ικανότητα του ασθενούς να κρατά τα μάτια σε ακραία θέση όταν κοιτάζει σε διαφορετικές κατευθύνσεις: δεξιά, αριστερά, πάνω και κάτω. Δώστε προσοχή στο εάν ο ασθενής αναπτύσσει νυσταγμό που προκαλείται από το βλέμμα όταν κοιτάζει μακριά από τη μεσαία θέση, δηλαδή νυσταγμό που αλλάζει κατεύθυνση ανάλογα με την κατεύθυνση του βλέμματος. Η γρήγορη φάση του νυσταγμού που προκαλείται από το βλέμμα κατευθύνεται προς το βλέμμα (όταν κοιτάμε αριστερά, το γρήγορο συστατικό του νυσταγμού κατευθύνεται προς τα αριστερά, όταν κοιτάμε δεξιά - προς τα δεξιά, όταν κοιτάμε πάνω - κάθετα προς τα πάνω, όταν κοιτάμε κάτω - κάθετα προς τα κάτω). Η μειωμένη ικανότητα ομαλής παρακολούθησης και η εμφάνιση νυσταγμού που προκαλείται από το βλέμμα είναι σημάδια βλάβης στις παρεγκεφαλιδικές συνδέσεις με νευρώνες στο εγκεφαλικό στέλεχος ή στις κεντρικές αιθουσαίες συνδέσεις και μπορεί επίσης να είναι συνέπεια των παρενεργειών των αντισπασμωδικών, των ηρεμιστικών και ορισμένων άλλων φαρμάκων. Εάν η βλάβη βρίσκεται στην ινιο-βρεγματική περιοχή, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία ημιανοψίας, οι αντανακλαστικές αργές κινήσεις των ματιών προς τη βλάβη είναι περιορισμένες ή αδύνατες, αλλά οι εκούσιες κινήσεις και οι κινήσεις κατόπιν εντολής διατηρούνται (δηλαδή, ο ασθενής μπορεί να κάνει εκούσιες κινήσεις των ματιών προς οποιαδήποτε κατεύθυνση, αλλά δεν μπορεί να ακολουθήσει ένα αντικείμενο που κινείται προς τη βλάβη). Αργές, κατακερματισμένες, δυσμετρικές κινήσεις παρακολούθησης παρατηρούνται στην υπερπυρηνική παράλυση και σε άλλες εξωπυραμιδικές διαταραχές.

Για να ελεγχθούν οι εκούσιες κινήσεις των ματιών και οι σακκαδικές κινήσεις, ο ασθενής καλείται να κοιτάξει δεξιά, αριστερά, πάνω και κάτω. Αξιολογείται ο χρόνος που απαιτείται για να ξεκινήσει η εκτέλεση των κινήσεων, η ακρίβειά τους, η ταχύτητα και η ομαλότητά τους (συχνά ανιχνεύεται ένα ελαφρύ σημάδι δυσλειτουργίας των ταυτόχρονων κινήσεων των ματιών με τη μορφή του «σκοντάψιμου» τους). Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να εστιάζει εναλλάξ το βλέμμα του στις άκρες δύο δεικτών, οι οποίοι βρίσκονται σε απόσταση 60 cm από το πρόσωπο του ασθενούς και περίπου 30 cm μεταξύ τους. Αξιολογείται η ακρίβεια και η ταχύτητα των εκούσιων κινήσεων των ματιών.

Η σακκαδική δυσμετρία, στην οποία το εκούσιο βλέμμα συνοδεύεται από μια σειρά από σπασμωδικές, σπασμωδικές κινήσεις των ματιών, είναι χαρακτηριστική της βλάβης στις παρεγκεφαλιδικές συνδέσεις, αν και μπορεί επίσης να εμφανιστεί με παθολογία των ινιακών ή βρεγματικών λοβών του εγκεφάλου - με άλλα λόγια, η αδυναμία επίτευξης ενός στόχου με το βλέμμα (υπομετρία) ή το βλέμμα που "πηδάει" πάνω από τον στόχο λόγω υπερβολικού εύρους των οφθαλμικών κινήσεων (υπερμετρία), διορθωμένο με τη βοήθεια σακκαδικών κινήσεων, υποδηλώνει ανεπάρκεια στον έλεγχο του συντονισμού. Σημαντική βραδύτητα των σακκαδικών κινήσεων μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθένειες όπως η ηπατοεγκεφαλική δυστροφία ή η χορεία του Huntington. Η οξεία βλάβη στον μετωπιαίο λοβό (εγκεφαλικό επεισόδιο, τραυματική εγκεφαλική βλάβη, λοίμωξη) συνοδεύεται από παράλυση του οριζόντιου βλέμματος προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη βλάβη. Τόσο τα μάτια όσο και το κεφάλι εκτρέπονται προς τη βλάβη (ο ασθενής "κοιτάζει τη βλάβη" και γυρίζει μακριά από τα παράλυτα άκρα) λόγω της άθικτης λειτουργίας του αντίθετου κέντρου της κεφαλής και της περιστροφής των ματιών προς τα πλάγια. Αυτό το σύμπτωμα είναι προσωρινό και διαρκεί μόνο λίγες ημέρες, καθώς η ανισορροπία του βλέμματος σύντομα αντισταθμίζεται. Η ικανότητα αντανακλαστικής παρακολούθησης με παράλυση μετωπιαίου βλέμματος μπορεί να επιμένει. Η οριζόντια παράλυση βλέμματος με βλάβη στον μετωπιαίο λοβό (φλοιός και εσωτερική κάψα) συνήθως συνοδεύεται από ημιπάρεση ή ημιπληγία. Όταν η παθολογική βλάβη εντοπίζεται στην περιοχή της οροφής του μεσεγκεφάλου (προτεκτινικές βλάβες που αφορούν την οπίσθια συμβολή του εγκεφάλου, η οποία αποτελεί μέρος του επιθαλάμου), αναπτύσσεται κάθετη παράλυση βλέμματος, σε συνδυασμό με μειωμένη σύγκλιση ( σύνδρομο Parinaud ). Το ανοδικό βλέμμα συνήθως επηρεάζεται σε μεγαλύτερο βαθμό. Όταν επηρεάζεται η γέφυρα και η έσω διαμήκης δέσμη, η οποία παρέχει πλευρικές ταυτόχρονες κινήσεις των βολβών των ματιών σε αυτό το επίπεδο, εμφανίζεται οριζόντια παράλυση βλέμματος προς τη βλάβη (τα μάτια εκτρέπονται στην πλευρά απέναντι από τη βλάβη, ο ασθενής "γυρίζει μακριά" από τη βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους και κοιτάζει τα παράλυτα άκρα). Αυτή η παράλυση βλέμματος συνήθως επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αξιολόγηση των αποσυνδεδεμένων οφθαλμικών κινήσεων (σύγκλιση, απόκλιση)

Η σύγκλιση ελέγχεται ζητώντας από τον ασθενή να εστιάσει σε ένα αντικείμενο που κινείται προς τα μάτια του. Για παράδειγμα, ο ασθενής καλείται να εστιάσει το βλέμμα του στην άκρη ενός σφυριού ή ενός δείκτη, τον οποίο ο γιατρός φέρνει ομαλά στη γέφυρα της μύτης του. Όταν το αντικείμενο πλησιάζει τη γέφυρα της μύτης, οι άξονες και των δύο ματιών στρέφονται κανονικά προς το αντικείμενο. Ταυτόχρονα, η κόρη στενεύει, ο ακτινωτός μυς χαλαρώνει και ο φακός γίνεται κυρτός. Λόγω αυτού, η εικόνα του αντικειμένου εστιάζεται στον αμφιβληστροειδή. Αυτή η αντίδραση με τη μορφή σύγκλισης, στένωσης της κόρης και προσαρμογής ονομάζεται μερικές φορές η τριάδα προσαρμογής. Η απόκλιση είναι η αντίστροφη διαδικασία: όταν το αντικείμενο αφαιρείται, η κόρη διαστέλλεται και η συστολή του ακτινωτού μυός προκαλεί την ισοπέδωση του φακού.

Εάν η σύγκλιση ή η απόκλιση είναι μειωμένη, εμφανίζεται οριζόντια διπλωπία όταν κοιτάμε κοντινά ή μακρινά αντικείμενα, αντίστοιχα.

Η παράλυση σύγκλισης εμφανίζεται όταν η προτεκτινική περιοχή της οροφής του μεσεγκεφάλου επηρεάζεται στο επίπεδο των άνω διδύμων του τετραδικού πέταλου. Μπορεί να σχετίζεται με παράλυση ανοδικού βλέμματος στο σύνδρομο Parinaud. Η παράλυση απόκλισης προκαλείται συνήθως από αμφοτερόπλευρη βλάβη στο 6ο ζεύγος κρανιακών νεύρων.

Η μεμονωμένη απόκριση της κόρης στην προσαρμογή (χωρίς σύγκλιση) ελέγχεται σε κάθε βολβό του ματιού ξεχωριστά: η άκρη ενός νευρολογικού σφυριού ή δακτύλου τοποθετείται κάθετα στην κόρη (το άλλο μάτι είναι κλειστό) σε απόσταση 1-1,5 m και στη συνέχεια φέρεται γρήγορα πιο κοντά στο μάτι, ενώ η κόρη στενεύει. Κανονικά, οι κόρες αντιδρούν έντονα στο φως και στη σύγκλιση με προσαρμογή.

[ 9 ], [ 10 ]

Αυθόρμητες παθολογικές κινήσεις των βολβών των ματιών

Τα σύνδρομα αυθόρμητης ρυθμικής διαταραχής του βλέμματος περιλαμβάνουν οφθαλμοστροφικές κρίσεις, περιοδική εναλλαγή βλέμματος, σύνδρομο «πινγκ-πονγκ» βλέμματος, οφθαλμική ταλάντωση, οφθαλμική βύθιση, εναλλασσόμενη λοξή απόκλιση, περιοδική εναλλασσόμενη απόκλιση βλέμματος κ.λπ. Τα περισσότερα από αυτά τα σύνδρομα αναπτύσσονται με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς σε κώμα.

• Οι οφθαλμοστροφικές κρίσεις είναι ξαφνικές ανοδικές και, λιγότερο συχνά, καθοδικές αποκλίσεις των οφθαλμικών βολβών που αναπτύσσονται και επιμένουν για αρκετά λεπτά έως αρκετές ώρες. Παρατηρούνται σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με νευροληπτικά, καρβαμαζεπίνη, σκευάσματα λιθίου, σε περιπτώσεις εγκεφαλίτιδας του εγκεφαλικού στελέχους, γλοιώματος τρίτης κοιλίας, τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης και ορισμένων άλλων παθολογικών διεργασιών. Μια οφθαλμοστροφική κρίση θα πρέπει να διακρίνεται από την τονική ανοδική απόκλιση του βλέμματος, που παρατηρείται μερικές φορές σε κωματώδεις ασθενείς με διάχυτη υποξική εγκεφαλική βλάβη.
• Το σύνδρομο «πινγκ-πονγκ» παρατηρείται σε ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση και συνίσταται σε περιοδική (κάθε 2-8 δευτερόλεπτα) ταυτόχρονη απόκλιση των ματιών από τη μία ακραία θέση στην άλλη.
• Σε ασθενείς με σοβαρή βλάβη στη γέφυρα ή στις δομές του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, παρατηρείται μερικές φορές οφθαλμική ταλάντωση - γρήγορες, απότομες προς τα κάτω κινήσεις των βολβών των ματιών από μια μεσαία θέση, ακολουθούμενες από αργή επιστροφή στην κεντρική θέση. Απουσιάζουν οι οριζόντιες κινήσεις των ματιών.
• Η «οφθαλμική βύθιση» είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει αργές προς τα κάτω κινήσεις των βολβών των ματιών, ακολουθούμενες μετά από λίγα δευτερόλεπτα από μια γρήγορη επιστροφή στην αρχική τους θέση. Διατηρούνται οι οριζόντιες κινήσεις των ματιών. Η πιο συχνή αιτία είναι η υποξική εγκεφαλοπάθεια.

Κόρες και σχισμές ματιών

Οι αντιδράσεις των κορών και των οφθαλμικών σχισμών εξαρτώνται όχι μόνο από τη λειτουργία του οφθαλμοκινητικού νεύρου - αυτές οι παράμετροι καθορίζονται επίσης από την κατάσταση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου, που αποτελούν το προσαγωγό τμήμα του αντανακλαστικού τόξου της αντίδρασης της κόρης στο φως, καθώς και από την συμπαθητική επίδραση στους λείους μύες του οφθαλμού. Παρ 'όλα αυτά, οι αντιδράσεις της κόρης εξετάζονται κατά την αξιολόγηση της κατάστασης του 3ου ζεύγους κρανιακών νεύρων.

Κανονικά, οι κόρες είναι στρογγυλές και ίσης διαμέτρου. Υπό κανονικό φωτισμό δωματίου, η διάμετρος της κόρης μπορεί να κυμαίνεται από 2 έως 6 mm. Μια διαφορά στο μέγεθος της κόρης (ανισοκορία) που δεν υπερβαίνει το 1 mm θεωρείται φυσιολογική. Για να ελεγχθεί η άμεση αντίδραση της κόρης στο φως, ο ασθενής καλείται να κοιτάξει μακριά, στη συνέχεια ανάβει γρήγορα ένας φακός τσέπης και αξιολογείται ο βαθμός και η σταθερότητα της συστολής της κόρης αυτού του ματιού. Ο αναμμένος λαμπτήρας μπορεί να φέρεται στο μάτι από το πλάι, από την κροταφική πλευρά, για να αποκλειστεί η προσαρμοστική αντίδραση της κόρης (η συστολή της σε απόκριση στην προσέγγιση ενός αντικειμένου). Κανονικά, όταν φωτίζεται, η κόρη συστέλλεται, αυτή η συστολή είναι σταθερή, δηλαδή, παραμένει όλη τη στιγμή που η πηγή φωτός βρίσκεται κοντά στο μάτι. Όταν η πηγή φωτός αφαιρεθεί, η κόρη διαστέλλεται. Στη συνέχεια αξιολογείται η συναινετική αντίδραση της άλλης κόρης, η οποία συμβαίνει σε απόκριση στον φωτισμό του εξεταζόμενου ματιού. Έτσι, είναι απαραίτητο να φωτίσουμε την κόρη του ενός ματιού δύο φορές: κατά τον πρώτο φωτισμό, εξετάζουμε την αντίδραση της φωτισμένης κόρης στο φως και κατά τον δεύτερο φωτισμό, παρατηρούμε την αντίδραση της κόρης του άλλου ματιού. Η κόρη του μη φωτισμένου ματιού συστέλλεται κανονικά με τον ίδιο ακριβώς ρυθμό και στην ίδια έκταση με την κόρη του φωτισμένου ματιού, δηλαδή, κανονικά και οι δύο κόρες αντιδρούν με τον ίδιο τρόπο και ταυτόχρονα. Η δοκιμή εναλλασσόμενου φωτισμού της κόρης μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε βλάβη στο προσαγωγό τμήμα του αντανακλαστικού τόξου της αντίδρασης της κόρης στο φως. Φωτίστε τη μία κόρη και σημειώστε την αντίδρασή της στο φως, στη συνέχεια μετακινήστε γρήγορα τη λάμπα στο δεύτερο μάτι και αξιολογήστε ξανά την αντίδραση της κόρης του. Κανονικά, όταν φωτίζεται το πρώτο μάτι, η κόρη του δεύτερου ματιού αρχικά συστέλλεται, αλλά στη συνέχεια, τη στιγμή της μετακίνησης της λάμπας, διαστέλλεται ελαφρώς (μια αντίδραση στην αφαίρεση του φωτισμού που συνάδει με το πρώτο μάτι) και, τέλος, όταν μια δέσμη φωτός κατευθύνεται προς αυτό, συστέλλεται ξανά (μια άμεση αντίδραση στο φως). Εάν, κατά το δεύτερο στάδιο αυτής της δοκιμής, όταν το δεύτερο μάτι φωτίζεται άμεσα, η κόρη του δεν συστέλλεται αλλά συνεχίζει να διαστέλλεται (παράδοξη αντίδραση), αυτό υποδηλώνει βλάβη στην προσαγωγό οδό του αντανακλαστικού της κόρης αυτού του ματιού, δηλαδή βλάβη στον αμφιβληστροειδή ή στο οπτικό νεύρο. Σε αυτήν την περίπτωση, ο άμεσος φωτισμός της δεύτερης κόρης (της κόρης του τυφλού ματιού) δεν προκαλεί τη συστολή της. Ωστόσο, συνεχίζει να διαστέλλεται σε αρμονία με την πρώτη κόρη σε απόκριση στη διακοπή του φωτισμού του τελευταίου.

Για να ελεγχθούν τα αντανακλαστικά της κόρης και των δύο οφθαλμών για σύγκλιση και προσαρμογή, ο ασθενής καλείται να κοιτάξει πρώτα σε απόσταση (για παράδειγμα, στον τοίχο πίσω από τον γιατρό) και στη συνέχεια να μετακινήσει το βλέμμα του σε ένα κοντινό αντικείμενο (για παράδειγμα, στην άκρη ενός δακτύλου που κρατιέται ακριβώς μπροστά από τη μύτη του ασθενούς). Εάν οι κόρες είναι στενές, το δωμάτιο σκοτεινιάζει πριν από τη δοκιμή. Κανονικά, η προσήλωση του βλέμματος σε ένα αντικείμενο κοντά στα μάτια συνοδεύεται από μια ελαφρά στένωση των κορών και των δύο οφθαλμών, σε συνδυασμό με σύγκλιση των βολβών των ματιών και αύξηση της κυρτότητας του φακού (προσαρμοστική τριάδα).

Έτσι, κανονικά η κόρη συστέλλεται ως απόκριση στον άμεσο φωτισμό (άμεση απόκριση της κόρης στο φως), ως απόκριση στον φωτισμό του άλλου ματιού (συνοδευτική απόκριση της κόρης στο φως), και όταν το βλέμμα εστιάζεται σε ένα κοντινό αντικείμενο. Ο ξαφνικός φόβος, ο φόβος και ο πόνος προκαλούν διαστολή των κόρων, εκτός από τις περιπτώσεις όπου οι συμπαθητικές ίνες προς το μάτι διακόπτονται.

Σημάδια βλάβης

Αξιολογώντας το πλάτος των βλεφαρικών σχισμών και την προεξοχή των βολβών του ματιού, μπορεί κανείς να ανιχνεύσει εξόφθαλμο - προεξοχή του βολβού του ματιού από τον οφθαλμικό κόγχο και από κάτω από το βλέφαρο. Ο εξόφθαλμος μπορεί να ανιχνευθεί πιο εύκολα στέκοντας πίσω από έναν καθισμένο ασθενή και κοιτάζοντας προς τα κάτω τους βολβούς του. Οι αιτίες του μονομερούς εξόφθαλμου μπορεί να είναι ένας όγκος ή ψευδοόγκος του οφθαλμικού κόγχου, θρόμβωση του σπηλαιώδους κόλπου, καρωτιδικό-σπηλαιώδες συρίγγιο. Αμφοτερόπλευρος εξόφθαλμος παρατηρείται στην θυρεοτοξίκωση (ο μονομερής εξόφθαλμος σε αυτή την πάθηση εμφανίζεται λιγότερο συχνά).

Η θέση των βλεφάρων αξιολογείται από διαφορετικές κατευθύνσεις θέασης. Κανονικά, όταν κοιτάμε ευθεία μπροστά, το άνω βλέφαρο καλύπτει την άνω άκρη του κερατοειδούς κατά 1-2 mm. Η πτώση (πτώση) του άνω βλεφάρου είναι μια συχνή παθολογία, η οποία συνήθως συνοδεύεται από συνεχή συστολή του μετωπιαίου μυός λόγω της ακούσιας προσπάθειας του ασθενούς να κρατήσει το άνω βλέφαρο υψωμένο.

Η πτώση του άνω βλεφάρου προκαλείται συχνότερα από βλάβη στο οφθαλμοκινητικό νεύρο, συγγενή πτώση, η οποία μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη, σύνδρομο Bernard-Horner, μυοτονική δυστροφία, μυασθένεια, βλεφαρόσπασμο, οίδημα βλεφάρων λόγω ένεσης, τραύματος, φλεβικής στάσης, αλλαγές στους ιστούς που σχετίζονται με την ηλικία.

• Η πτώση (μερική ή ολική) μπορεί να είναι το πρώτο σημάδι βλάβης του οφθαλμοκινητικού νεύρου (αναπτύσσεται λόγω αδυναμίας του μυός που ανυψώνει το άνω βλέφαρο). Συνήθως συνδυάζεται με άλλα σημάδια βλάβης στο 3ο ζεύγος κρανιακών νεύρων (ομόπλευρη μυδρίαση, έλλειψη απόκρισης της κόρης στο φως, διαταραχή των ανοδικών, καθοδικών και εσωτερικών κινήσεων του βολβού του ματιού).
• Στο σύνδρομο Bernard-Horner, η στένωση της βλεφαρικής σχισμής και η πτώση των άνω και κάτω βλεφάρων προκαλούνται από λειτουργική ανεπάρκεια των λείων μυών των χόνδρων του κάτω και άνω βλεφάρου (ταρσικοί μύες). Η πτώση είναι συνήθως μερική και μονομερής. Συνδυάζεται με μύση που προκαλείται από ανεπάρκεια της λειτουργίας του διαστολέα της κόρης (λόγω ελαττώματος στην συμπαθητική νεύρωση). Η μύση είναι πιο έντονη στο σκοτάδι.
• Η πτώση των ματιών στη μυοτονική δυστροφία (δυστροφική μυοτονία) είναι αμφοτερόπλευρη και συμμετρική. Το μέγεθος της κόρης παραμένει αμετάβλητο, η αντίδρασή τους στο φως διατηρείται. Υπάρχουν και άλλα σημάδια αυτής της ασθένειας.
• Στη μυασθένεια, η πτώση είναι συνήθως μερική, ασύμμετρη και η σοβαρότητά της μπορεί να ποικίλλει σημαντικά κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι αντιδράσεις της κόρης δεν επηρεάζονται.
• Ο βλεφαρόσπασμος (ακούσια συστολή του σφιγκτήρα μυός του ματιού) συνοδεύεται από μερικό ή πλήρες κλείσιμο της βλεφαρικής σχισμής. Ο ήπιος βλεφαρόσπασμος μπορεί να συγχέεται με την πτώση, αλλά στην πρώτη περίπτωση, το άνω βλέφαρο ανεβαίνει περιοδικά ενεργά και δεν υπάρχει σύσπαση του μετωπιαίου μυός.

Οι ακανόνιστες κρίσεις διαστολής και συστολής της κόρης, που διαρκούν αρκετά δευτερόλεπτα, αναφέρονται ως «ιππός» ή «κυματισμός». Αυτό το σύμπτωμα μπορεί να εμφανιστεί σε μεταβολική εγκεφαλοπάθεια, μηνιγγίτιδα και σκλήρυνση κατά πλάκας.

Μονομερής μυδρίαση (διαστολή της κόρης) σε συνδυασμό με πτώση και πάρεση των εξωτερικών μυών παρατηρείται με βλάβη στο οφθαλμοκινητικό νεύρο. Η διαστολή της κόρης είναι συχνά το πρώτο σημάδι βλάβης στο οφθαλμοκινητικό νεύρο όταν ο νευρικός κορμός συμπιέζεται από ανεύρυσμα και όταν το εγκεφαλικό στέλεχος έχει εξαρθρωθεί. Αντίθετα, με ισχαιμικές αλλοιώσεις του 3ου ζεύγους (για παράδειγμα, στον σακχαρώδη διαβήτη), οι απαγωγές κινητικές ίνες που πηγαίνουν στην κόρη συνήθως δεν επηρεάζονται, κάτι που είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση. Η μονομερής μυδρίαση που δεν συνδυάζεται με πτώση και πάρεση των εξωτερικών μυών του βολβού του ματιού δεν είναι χαρακτηριστική της βλάβης του οφθαλμοκινητικού νεύρου. Πιθανές αιτίες αυτής της διαταραχής περιλαμβάνουν την παραλυτική μυδρίαση που προκαλείται από φάρμακα, η οποία εμφανίζεται με τοπική χρήση διαλύματος ατροπίνης και άλλων Μ-αντιχολινεργικών (σε αυτή την περίπτωση, η κόρη σταματά να συστέλλεται σε απόκριση στη χρήση διαλύματος πιλοκαρπίνης 1%). Κόρη Adie. σπαστική μυδρίαση που προκαλείται από συστολή του διαστολέα της κόρης όταν ερεθίζονται οι συμπαθητικές δομές που την νευρώνουν.

Η κόρη Adie, ή η κόρη του οφθαλμού, παρατηρείται συνήθως στη μία πλευρά. Συνήθως, η κόρη στην προσβεβλημένη πλευρά είναι διασταλμένη ( ανισοκορία ) και η ασυνήθιστα αργή και παρατεταμένη (μυοτονική) απόκρισή της στο φως και η σύγκλιση με την προσαρμογή. Δεδομένου ότι η κόρη τελικά ανταποκρίνεται στο φως, η ανισοκορία μειώνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της νευρολογικής εξέτασης. Η υπερευαισθησία της κόρης στην απονεύρωση είναι τυπική: μετά την ενστάλαξη διαλύματος πιλοκαρπίνης 0,1% στο μάτι, στενεύει απότομα σε ένα συγκεκριμένο μέγεθος.

Η κόρη του ματιού παρατηρείται σε μια καλοήθη νόσο (σύνδρομο Holmes-Adie), η οποία είναι συχνά οικογενής, εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 20-30 ετών και, εκτός από την «τονική κόρη», μπορεί να συνοδεύεται από μείωση ή απουσία βαθιών αντανακλαστικών από τα πόδια (λιγότερο συχνά από τα χέρια), τμηματική ανιδρωσία (τοπική διαταραχή εφίδρωσης) και ορθοστατική αρτηριακή υπόταση.

Στο σύνδρομο Argyll Robertson, η κόρη συστέλλεται όταν εστιάζει το βλέμμα σε κοντινή απόσταση (η αντίδραση προσαρμογής διατηρείται), αλλά δεν αντιδρά στο φως. Το σύνδρομο Argyll Robertson είναι συνήθως αμφοτερόπλευρο, σε συνδυασμό με ακανόνιστο σχήμα κόρης και ανισοκορία. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, οι κόρες έχουν σταθερό μέγεθος, δεν ανταποκρίνονται στην ενστάλαξη ατροπίνης και άλλων μυδριατικών. Αυτό το σύνδρομο παρατηρείται σε βλάβες του καλυπτρίου του μεσεγκεφάλου, για παράδειγμα, στη νευροσύφιλη, τον σακχαρώδη διαβήτη, τη σκλήρυνση κατά πλάκας, τον όγκο της επίφυσης, το σοβαρό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα με επακόλουθη επέκταση του υδραγωγείου Sylvian, κ.λπ.

Μια στενή κόρη (λόγω πάρεσης του διαστολέα της κόρης), σε συνδυασμό με μερική πτώση του άνω βλεφάρου (πάρεση του μυός του άνω χόνδρου του βλεφάρου), ανοφθαλμία και μειωμένη εφίδρωση στην ίδια πλευρά του προσώπου υποδηλώνουν σύνδρομο Bernard-Horner. Αυτό το σύνδρομο προκαλείται από μειωμένη συμπαθητική εννεύρωση του οφθαλμού. Η κόρη δεν διαστέλλεται στο σκοτάδι. Το σύνδρομο Bernard-Horner παρατηρείται συχνότερα σε εμφράγματα του προμήκη μυελού (σύνδρομο Wallenberg-Zakharchenko) και της γέφυρας, όγκους του εγκεφαλικού στελέχους (διακοπή των κεντρικών κατιουσών συμπαθητικών οδών που προέρχονται από τον υποθάλαμο)· βλάβη του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο του κροσσονικού κέντρου στα πλάγια κέρατα της φαιάς ουσίας των τμημάτων C8 Th2 _· σε περίπτωση πλήρους εγκάρσιας βλάβης του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο αυτών των τμημάτων (διμερές σύνδρομο Bernard-Horner, σε συνδυασμό με σημάδια μειωμένης συμπαθητικής εννεύρωσης οργάνων που βρίσκονται κάτω από το επίπεδο της βλάβης, καθώς και με διαταραχές αγωγιμότητας εκούσιων κινήσεων και ευαισθησίας)· ασθένειες της κορυφής του πνεύμονα και του υπεζωκότα (όγκος Pancoast, φυματίωση, κ.λπ.)· σε περίπτωση βλάβης στην πρώτη θωρακική σπονδυλική ρίζα και τον κάτω κορμό του βραχιόνιου πλέγματος· ανεύρυσμα της έσω καρωτιδικής αρτηρίας· όγκοι στην περιοχή του σφαγιτιδικού τρήματος, του σπηλαιώδους κόλπου· όγκοι ή φλεγμονώδεις διεργασίες στην οφθαλμική κόγχη (διακοπή των μεταγαγγλιακών ινών που εκτείνονται από το άνω αυχενικό συμπαθητικό γάγγλιο στους λείους μύες του οφθαλμού).

Όταν οι συμπαθητικές ίνες προς τον βολβό του ματιού ερεθίζονται, εμφανίζονται συμπτώματα που είναι το «αντίθετο» του συμπτώματος Bernard-Horner: διαστολή της κόρης, διεύρυνση της βλεφαρικής σχισμής και εξόφθαλμος (σύνδρομο Pourfur du Petit).

Σε περίπτωση μονομερούς απώλειας όρασης που προκαλείται από διακοπή των πρόσθιων τμημάτων της οπτικής οδού (αμφιβληστροειδής, οπτικό νεύρο, χίασμα, οπτική οδός), η άμεση αντίδραση της κόρης του τυφλού οφθαλμού στο φως εξαφανίζεται (καθώς οι προσαγωγές ίνες του αντανακλαστικού της κόρης διακόπτονται), καθώς και η συναινετική αντίδραση της κόρης του δεύτερου, υγιούς οφθαλμού στο φως. Η κόρη του τυφλού οφθαλμού είναι ικανή να συστέλλεται όταν η κόρη του υγιούς οφθαλμού φωτίζεται (δηλαδή, η συναινετική αντίδραση στο φως στο τυφλό μάτι διατηρείται). Επομένως, εάν ο λαμπτήρας του φακού μετακινηθεί από το υγιές στο πάσχον μάτι, μπορεί να παρατηρηθεί όχι στένωση, αλλά, αντίθετα, διαστολή της κόρης του πάσχοντος οφθαλμού (ως συναινετική αντίδραση στο σταματημένο φωτισμό του υγιούς οφθαλμού) - σύμπτωμα του Marcus Gunn.

Κατά την εξέταση, δίνεται επίσης προσοχή στο χρώμα και την ομοιομορφία της ίριδας. Στην πλευρά όπου η συμπαθητική νεύρωση του οφθαλμού είναι μειωμένη, η ίριδα είναι πιο ανοιχτόχρωμη (σύμπτωμα Fuchs) και συνήθως υπάρχουν και άλλα σημάδια του συνδρόμου Bernard-Horner. Η υαλώδης εκφύλιση της κόρης της ίριδας με αποχρωματισμό είναι πιθανή σε ηλικιωμένους ως εκδήλωση της εξελικτικής διαδικασίας. Το σύμπτωμα του Axenfeld χαρακτηρίζεται από αποχρωματισμό της ίριδας χωρίς συσσώρευση υαλίνης σε αυτήν, παρατηρείται σε διαταραχές της συμπαθητικής νεύρωσης και του μεταβολισμού. Στην ηπατοεγκεφαλική δυστροφία, ο χαλκός εναποτίθεται κατά μήκος της εξωτερικής άκρης της ίριδας, η οποία εκδηλώνεται με κιτρινωπό-πράσινη ή πρασινωπό-καφέ χρώση (δακτύλιος Kayser-Fleischer).