Εκλαμψία

Η εκλαμψία είναι μια γνωστή επιπλοκή της προεκλαμψίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και σχετίζεται με νοσηρότητα και θνησιμότητα τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο, εάν δεν διαγνωστεί σωστά. Η προεκλαμψία και η εκλαμψία ανήκουν σε τέσσερις κατηγορίες υπερτασικών διαταραχών της εγκυμοσύνης. [ 1 ] Οι άλλες τρεις κατηγορίες περιλαμβάνουν τη χρόνια υπέρταση, την υπέρταση κύησης και την προεκλαμψία που επικαλύπτεται από χρόνια υπέρταση.

Η προεκλαμψία, πρόδρομος της εκλαμψίας, έχει επαναπροσδιοριστεί τα τελευταία χρόνια. Ο αρχικός ορισμός της προεκλαμψίας περιελάμβανε την πρωτεϊνουρία ως διαγνωστικό κριτήριο, αλλά αυτό δεν ισχύει πλέον επειδή ορισμένοι ασθενείς είχαν ήδη προχωρημένη νόσο πριν από την ανίχνευση της πρωτεϊνουρίας. Η προεκλαμψία ορίζεται ως η νεοεμφανιζόμενη υπέρταση με συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmHg και/ή διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 90 mmHg μετά από 20 εβδομάδες κύησης με πρωτεϊνουρία και/ή δυσλειτουργία τελικού οργάνου ( νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική δυσλειτουργία, ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, πνευμονικό οίδημα και θρομβοπενία ). [ 2 ]

Η εκλαμψία ορίζεται ως η νέα εμφάνιση γενικευμένων τονικοκλονικών κρίσεων σε μια γυναίκα με προεκλαμψία. Οι εκλαμψικές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν πριν από τον τοκετό, μετά από 20 εβδομάδες κύησης, κατά τη διάρκεια του τοκετού και μετά τον τοκετό. Οι κρίσεις πριν από τις 20 εβδομάδες είναι σπάνιες, αλλά έχουν αναφερθεί σε τροφοβλαστική νόσο κύησης.[ 3 ]

Επιδημιολογία

Συχνότερα (91%), η εκλαμψία εμφανίζεται μετά την 28η εβδομάδα της κύησης. Λιγότερο συχνά, παρατηρείται μεταξύ 21ης και 27ης εβδομάδας (7,5%) ή πριν από την 20ή εβδομάδα της κύησης (1,5%). Ταυτόχρονα, η εκλαμψία εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κύησης σε ποσοστό 38-53%, κατά τον τοκετό - σε ποσοστό 18-36% και στην περίοδο μετά τον τοκετό - σε ποσοστό 11-44% των περιπτώσεων, και αυτό μπορεί να συμβεί τόσο τις πρώτες 48 ώρες όσο και εντός 28 ημερών μετά τον τοκετό, η οποία ονομάζεται όψιμη εκλαμψία.

Οι υπερτασικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας υπέρτασης, της υπέρτασης κύησης, της προεκλαμψίας, της εκλαμψίας και της χρόνιας υπέρτασης που επικαλύπτεται με την προεκλαμψία, επηρεάζουν έως και το 10% όλων των κυήσεων παγκοσμίως και ευθύνονται για περίπου το 10% όλων των μητρικών θανάτων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η συχνότητα εμφάνισης προεκλαμψίας έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες, με αποτέλεσμα την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα μεταξύ των μητέρων και των νεογνών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι Αφροαμερικανίδες είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν προεκλαμψία και έχουν ποσοστό μητρικής θνησιμότητας τρεις φορές υψηλότερο από τις λευκές αντίστοιχές τους. Πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την προεκλαμψία περιλαμβάνουν την ηλικία της μητέρας άνω των 40 ετών, την προηγούμενη προεκλαμψία, τις πολλαπλές κυήσεις, την παχυσαρκία, τη χρόνια υπέρταση, τον προγεστερικό διαβήτη, τη νεφρική νόσο, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, τη θρομβοφιλία, τον λύκο και την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Αιτίες εκλαμψία

Η ακριβής αιτιολογία της εκλαμψίας παραμένει ασαφής παρά την πρόοδο στην κατανόηση της προεκλαμψίας. Έχει προταθεί ότι η διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού αυξάνεται κατά την κύηση, προκαλώντας αλλαγές στην εγκεφαλική ροή αίματος λόγω διαταραχής της αυτορρύθμισης.[ 4 ]

Παθογένεση

Υπάρχουν δύο προτεινόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της εκλαμψίας, οι οποίοι σχετίζονται και οι δύο με την αρχική διαδικασία της νόσου, την προεκλαμψία. Η παθογένεση της προεκλαμψίας σχετίζεται με την ανώμαλη πλακουντοποίηση. Σε φυσιολογική εγκυμοσύνη, οι εμβρυϊκές κυτταροτροφοβλάστες μεταναστεύουν στη μήτρα της μητέρας και προκαλούν αναδιαμόρφωση του ενδομητρίου για την τροφοδότηση του πλακούντα. Στην προεκλαμψία, εμφανίζεται ανεπαρκής διείσδυση κυτταροτροφοβλαστών, με αποτέλεσμα την κακή αναδιαμόρφωση των σπειροειδών αρτηριών, η οποία μειώνει την παροχή αίματος στον πλακούντα. Η μειωμένη παροχή αίματος οδηγεί σε αυξημένη αρτηριακή αντίσταση της μήτρας και αγγειοσυστολή, η οποία τελικά οδηγεί σε ισχαιμία του πλακούντα και οξειδωτικό στρες. Οι ελεύθερες ρίζες και οι κυτοκίνες όπως ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας 1 ή VEGF απελευθερώνονται ως αποτέλεσμα του οξειδωτικού στρες, οδηγώντας σε ενδοθηλιακή βλάβη. [ 5 ] Επιπλέον, οι αγγειογενετικές ή προφλεγμονώδεις πρωτεΐνες επηρεάζουν αρνητικά τη λειτουργία του μητρικού ενδοθηλίου. [ 6 ] Η καταστροφή του ενδοθηλίου συμβαίνει όχι μόνο στην περιοχή της μήτρας αλλά και στο εγκεφαλικό ενδοθήλιο, οδηγώντας σε νευρολογικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της εκλαμψίας. Ένας άλλος προτεινόμενος μηχανισμός είναι ότι η αυξημένη αρτηριακή πίεση που προκύπτει από την προεκλαμψία προκαλεί δυσλειτουργία της αυτορρύθμισης του εγκεφαλικού αγγειακού συστήματος, οδηγώντας σε υποαιμάτωση, ενδοθηλιακή βλάβη ή οίδημα.

Συμπτώματα εκλαμψία

Η εκλαμψία είναι μια νοσολογική εξελικτική διαδικασία, που σχετίζεται κυρίως με τη διάγνωση της προεκλαμψίας, η οποία μπορεί να εμφανιστεί πριν από τον τοκετό, κατά τη διάρκεια του τοκετού και για 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Οι γυναίκες με εκλαμψία συνήθως επισκέπτονται τον γιατρό τους μετά από 20 εβδομάδες κύησης, με τις περισσότερες περιπτώσεις να εμφανίζονται μετά από 28 εβδομάδες κύησης. Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της εκλαμψίας κατά την κλινική εξέταση είναι οι γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις που συνήθως διαρκούν 60 έως 90 δευτερόλεπτα. Μια μετακριτική κατάσταση συχνά ακολουθεί την επιληπτική δραστηριότητα. Πριν από την έναρξη της επιληπτικής δραστηριότητας, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν προειδοποιητικά συμπτώματα όπως πονοκεφάλους, αλλαγές στην όραση, κοιλιακό άλγος και αυξημένη αρτηριακή πίεση.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η εκλαμψία μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά από επιπλοκές. Ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί διασωλήνωση μετά την κρίση λόγω μειωμένου επιπέδου συνείδησης. Όταν ο ασθενής χρειάζεται διασωλήνωση, ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είναι κρίσιμος, καθώς η λαρυγγοσκόπηση προκαλεί υπερτασική αντίδραση και μπορεί να οδηγήσει σε ενδοκρανιακή αιμορραγία. Οι ασθενείς με προεκλαμψία διατρέχουν επίσης κίνδυνο αναπνευστικής ανεπάρκειας με τη μορφή συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, καθώς και πνευμονικού οιδήματος. Επιπλέον, οι γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια σε σοβαρές μορφές προεκλαμψίας. Το σύνδρομο οπίσθιας αναστρέψιμης εγκεφαλοπάθειας (PRES), μια νευρολογική πάθηση, είναι μια άλλη επιπλοκή που μπορεί να οδηγήσει σε εκλαμψία σε ασθενείς. Οι ασθενείς με PRES μπορεί να εμφανίσουν μια ποικιλία συμπτωμάτων, όπως πονοκεφάλους, επιληπτικές κρίσεις, αλλαγές στη νοητική κατάσταση, φλοιώδη τύφλωση και άλλες οπτικές διαταραχές.[ 7 ] Οι περισσότερες περιπτώσεις PRES υποχωρούν εντός μερικών εβδομάδων εάν η αρτηριακή πίεση και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες ελέγχονται. Ωστόσο, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος ο ασθενής να αναπτύξει εγκεφαλικό οίδημα και άλλες θανατηφόρες επιπλοκές. Οι ασθενείς με προεκλαμψία και εκλαμψία έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων αργότερα στη ζωή τους.[ 8 ]

Διαγνωστικά εκλαμψία

Οι ασθενείς με εκλαμψία παρουσιάζουν γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις. Η αξιολόγηση της εκλαμψίας επικεντρώνεται στη διάγνωση της προεκλαμψίας, καθώς είναι μια γνωστή απειλητική για τη ζωή επιπλοκή αυτής της νόσου. Η διάγνωση της προεκλαμψίας βασίζεται κυρίως στην αρτηριακή πίεση, καθώς η ασθενής αναπτύσσει υπέρταση για πρώτη φορά μετά από 20 εβδομάδες κύησης. Ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmHg ή/και διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 90 mmHg πληρούν τα κριτήρια για νεοεμφανιζόμενη υπέρταση. Εκτός από την αυξημένη αρτηριακή πίεση, οι ασθενείς έχουν επίσης ένα από τα ακόλουθα: πρωτεϊνουρία, νεφρική δυσλειτουργία, ηπατική δυσλειτουργία, συμπτώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος, πνευμονικό οίδημα και θρομβοπενία. Η πρωτεϊνουρία δεν αποτελεί πλέον ουσιαστικό παράγοντα στη διάγνωση της προεκλαμψίας. Ωστόσο, αυτό το κριτήριο συχνά εξακολουθεί να περιλαμβάνεται στην τρέχουσα διάγνωση. Η πρωτεϊνουρία ορίζεται ως τουλάχιστον 300 mg πρωτεΐνης σε δείγμα ούρων 24 ωρών ή λόγος πρωτεΐνης/κρεατινίνης ούρων 0,3 ή μεγαλύτερος. Άλλα σημαντικά εργαστηριακά τεστ περιλαμβάνουν ηπατική εξέταση για την αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας, γενική αίματος για την αξιολόγηση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και βασικό μεταβολικό προφίλ για την αξιολόγηση του eGFR και της νεφρικής λειτουργίας. Επίπεδα τρανσαμινασών μεγαλύτερα από το διπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, με ή χωρίς πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο ή στο επιγάστριο, συνάδουν με την προεκλαμψία. Επίπεδα αιμοπεταλίων μεγαλύτερα από 100.000 περιλαμβάνονται επίσης στη διάγνωση της προεκλαμψίας. Η παρουσία πνευμονικού οιδήματος στην ακτινογραφία θώρακος ή στην κλινική εξέταση, μαζί με αυξημένη αρτηριακή πίεση, υποδηλώνει την ανάπτυξη προεκλαμψίας. Τα συμπτώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος που σχετίζονται με τη διάγνωση της προεκλαμψίας περιλαμβάνουν πονοκέφαλο και οπτικές διαταραχές.

Η μαιευτική υπερηχογραφική απεικόνιση με Doppler είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της επίδρασης της προεκλαμψίας στο έμβρυο, όπως η ενδομήτρια υπολειμματική ανάπτυξη. Ο υπέρηχος είναι επίσης χρήσιμος για την παρακολούθηση περαιτέρω επιπλοκών, όπως η αποκόλληση του πλακούντα. Θα πρέπει να διενεργείται εμβρυϊκός έλεγχος χωρίς στρες για την αξιολόγηση της ευημερίας του εμβρύου κατά την προγεννητική περίοδο.

Διαφορική διάγνωση

Η λίστα των διαφορικών διαγνώσεων θα πρέπει να βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση του ασθενούς. Οι διαφορικές διαγνώσεις που πρέπει να ληφθούν υπόψη περιλαμβάνουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές, τοξίνες, λοιμώξεις, τραύμα στο κεφάλι, ρήξη ανευρύσματος και κακοήθεις όγκους στον εγκέφαλο. Εάν ο ασθενής έχει επίμονα νευρολογικά συμπτώματα, θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη το εγκεφαλικό επεισόδιο και η ενδοκρανιακή αιμορραγία.

• Χρόνια υπέρταση.
• Χρόνια νεφρική νόσος.
• Πρωτοπαθείς επιληπτικές διαταραχές.
• Παθήσεις της χοληδόχου κύστης.
• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
• Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο.
• Παγκρεατική νόσος.
• Ανοσολογική θρομβοπενική πορφύρα.
• Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα.
• Τοξίνες.
• Ρήξη ανευρύσματος.
• Όγκος εγκεφάλου.
• Ενδοκρανιακή αιμορραγία.

Θεραπεία εκλαμψία

Οι εκλαμψικές κρίσεις αποτελούν ιατρική κατάσταση επείγοντος περιστατικού και απαιτούν άμεση θεραπεία για την πρόληψη της θνησιμότητας τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου. Σε ασθενείς με ενεργές επιληπτικές κρίσεις, ο αεραγωγός θα πρέπει να ασφαλίζεται για να αποφευχθεί η εισρόφηση. Ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετείται σε αριστερή πλάγια θέση και να εφαρμόζεται αναρρόφηση για την απομάκρυνση των εκκρίσεων από τη στοματική κοιλότητα. Άλλα βοηθήματα αεραγωγών θα πρέπει επίσης να είναι άμεσα διαθέσιμα σε περίπτωση που η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί και απαιτηθεί διασωλήνωση. Θα πρέπει να χορηγείται θειικό μαγνήσιο για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων και είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής για τις εκλαμψικές κρίσεις. Μια δόση εφόδου 4 έως 6 γραμμαρίων θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως σε διάστημα 15 έως 20 λεπτών. Στη συνέχεια, θα πρέπει να χορηγείται δόση συντήρησης 2 γραμμαρίων ανά ώρα. Η θεραπεία με μαγνήσιο θα πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 24 ώρες μετά την τελευταία κρίση του ασθενούς. Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη χορήγηση αυτού του φαρμάκου, επειδή μπορεί να είναι τοξικό και να προκαλέσει αναπνευστική παράλυση, καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και καρδιακή ανακοπή. Κατά τη χρήση μαγνησίου, είναι σημαντικό να παρακολουθούνται τα αντανακλαστικά, η λειτουργία της κρεατινίνης και η παραγωγή ούρων. Άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα περιλαμβάνουν τη διαζεπάμη ή τη φαινυτοΐνη. Οι βενζοδιαζεπίνες και τα βαρβιτουρικά χρησιμοποιούνται για ανθεκτικές κρίσεις που δεν ανταποκρίνονται στο μαγνήσιο. Η λεβετιρακετάμη ή το βαλπροϊκό οξύ αποτελούν εναλλακτικές λύσεις για ασθενείς με μυασθένεια gravis και εκλαμψία, καθώς το μαγνήσιο και η φαινυτοΐνη προκαλούν αυξημένη μυϊκή αδυναμία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μυασθενική κρίση. [ 9 ] Τελικά, απαιτείται άμεση μαιευτική συμβουλευτική. Οι γυναίκες με σοβαρή προεκλαμψία, οι οποίες είναι άνω των 34 εβδομάδων έγκυες και ασταθείς τόσο από μητρικής όσο και από εμβρυϊκής άποψης, θα πρέπει να γεννήσουν μόλις σταθεροποιηθεί η κατάσταση της μητέρας. [ 10 ] Τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να χορηγούνται σε γυναίκες κάτω των 34 εβδομάδων έγκυες, εάν ο χρόνος και οι συνθήκες το επιτρέπουν, για να βοηθήσουν στην επιτάχυνση της ωρίμανσης των πνευμόνων. Ο τοκετός δεν πρέπει να καθυστερεί λόγω χρήσης στεροειδών. Τελικά, η οριστική θεραπεία για την προεκλαμψία/εκλαμψία είναι ο τοκετός του εμβρύου. Η οδός και ο χρόνος του τοκετού εξαρτώνται από μητρικούς και εμβρυϊκούς παράγοντες.

Σε ασθενείς με σοβαρή προεκλαμψία θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτικά θειικό μαγνήσιο για την πρόληψη των εκλαμψικών κρίσεων. Επιπλέον, ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είναι σημαντικός σε έγκυες γυναίκες με προεκλαμψία. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτικής και Γυναικολογίας συνιστά την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε γυναίκες με συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 160 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 110 mm Hg ή μεγαλύτερη σε δύο περιπτώσεις με διαφορά τουλάχιστον 4 ωρών (εάν δεν έχει ήδη ξεκινήσει αντιυπερτασική θεραπεία). Η φαρμακολογική θεραπεία πρώτης γραμμής για την υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη περιλαμβάνει λαβεταλόλη, νιφεδιπίνη και υδραλαζίνη. Η αρχική δόση λαβεταλόλης είναι 20 mg ενδοφλεβίως. Αυτή η δόση μπορεί να διπλασιαστεί στα 40 mg και στη συνέχεια να αυξηθεί στα 80 mg σε διαστήματα 10 λεπτών μέχρι να επιτευχθεί η στοχευόμενη αρτηριακή πίεση. Η υδραλαζίνη χορηγείται 5 έως 10 mg ενδοφλεβίως σε διάστημα δύο λεπτών. Επιπλέον 10 mg ενδοφλεβίως μπορούν να χορηγηθούν μετά από είκοσι λεπτά εάν η συστολική αρτηριακή πίεση υπερβεί τα 160 mmHg ή η διαστολική αρτηριακή πίεση υπερβεί τα 110 mmHg. Η νιφεδιπίνη χορηγείται από το στόμα σε αρχική δόση 10 mg. Εάν μετά από τριάντα λεπτά η συστολική αρτηριακή πίεση υπερβεί τα 160 mmHg ή η διαστολική αρτηριακή πίεση υπερβεί τα 110, μπορούν να χορηγηθούν επιπλέον 20 mg νιφεδιπίνης. Μια δεύτερη δόση νιφεδιπίνης 20 mg μπορεί να χορηγηθεί μετά από άλλα 30 λεπτά.

Η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης είναι επίσης κρίσιμη κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, καθώς ο κίνδυνος εκλαμψίας είναι υψηλότερος εντός 48 ωρών από τη γέννηση. Η συστολική αρτηριακή πίεση πρέπει να είναι μικρότερη από 150 mmHg και η διαστολική αρτηριακή πίεση πρέπει να είναι μικρότερη από 100 mmHg σε δύο μετρήσεις με διαφορά τουλάχιστον τεσσάρων ωρών. Η θεραπεία θα πρέπει επίσης να ξεκινά εάν η συστολική αρτηριακή πίεση υπερβεί τα 160 mmHg ή η διαστολική αρτηριακή πίεση υπερβεί τα 110 mmHg μετά από μία ώρα. Το θειικό μαγνήσιο θα πρέπει να συνεχίζεται για 12 έως 24 ώρες μετά τη γέννηση.

Πρόβλεψη

Οι υπερτασικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της προεκλαμψίας και της εκλαμψίας, εμφανίζονται στο 10% των κυήσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες και παγκοσμίως. Παρά την πρόοδο στην ιατρική περίθαλψη, παραμένει η κύρια αιτία μητρικής και περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. [ 11 ] Αν και η συχνότητα εμφάνισης της εκλαμψίας έχει μειωθεί, παραμένει μια πολύ σοβαρή επιπλοκή της εγκυμοσύνης.

Πηγές

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Υπερτασικές Διαταραχές της Κύησης. Emerg Med Clin North Am. 2019 Μάιος;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Υπερτασικές Διαταραχές στην Εγκυμοσύνη. Obstet Gynecol Clin North Am. Ιούνιος 2018;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Υπερτασικές Διαταραχές της Εγκυμοσύνης. Am Fam Physician. 15 Ιανουαρίου 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Διερεύνηση αλλοιώσεων στον εγκέφαλο της μητέρας στην προεκλαμψία: η ανάγκη για μια διεπιστημονική προσπάθεια. Curr Hypertens Rep. 2019 Αυγούστου 02;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Προεκλαμψία: παθοφυσιολογία, διάγνωση και διαχείριση. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Προεκλαμψία: παθοφυσιολογία και κλινικές επιπτώσεις. BMJ. 15 Ιουλίου 2019;366:l2381.
7. Waters J. Διαχείριση της Μυασθένειας Gravis στην Εγκυμοσύνη. Neurol Clin. Φεβρουάριος 2019;37(1):113-120.
8. Υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη. Έκθεση της Ομάδας Εργασίας του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων για την Υπέρταση κατά την Εγκυμοσύνη. Obstet Gynecol. Νοέμβριος 2013;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Σοβαρή προεκλαμψία και υπερτασικές κρίσεις. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Δεκ. 2013;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Παροδική φλοιώδης τύφλωση στο σύνδρομο οπίσθιας αναστρέψιμης εγκεφαλοπάθειας μετά από επιλόχειο εκλαμψία. Taiwan J Ophthalmol. 2018 Απρ-Ιουν;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Προεκλαμψία: μακροπρόθεσμες συνέπειες για την αγγειακή υγεία. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Μαιευτική. Εθνική ηγεσία. Σύντομη έκδοση / επιμ. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2021. - 608 σελ.