Πρωτεϊνουρία

Η πρωτεϊνουρία είναι η απέκκριση πρωτεϊνών με ούρα, η οποία υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές (30-50 mg / ημέρα), η οποία είναι συνήθως σημάδι νεφρικής βλάβης.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Αιτίες πρωτεϊνουρία

Παρουσία σοβαρής λευκοκυτταρίας και ιδιαίτερα αιματουρίας, η θετική ποιοτική αντίδραση σε  πρωτεΐνη στα ούρα  οφείλεται στην διάσπαση των κυτταρικών στοιχείων με παρατεταμένη κατακράτηση ούρων. σε αυτή την περίπτωση εξετάζεται η παθολογική πρωτεϊνουρία που υπερβαίνει τα 0,3 g / ημέρα.

Ιζηματογενή δείγματα πρωτεΐνης δώσει ψευδώς-θετικά αποτελέσματα παρουσία στα ούρα των ιωδιωμένων παραγόντων αντίθεσης, ένας μεγάλος αριθμός αντιβιοτικών (πενικιλλίνες ή κεφαλοσπορίνες), σουλφοναμίδια μεταβολίτες.

Στα αρχικά στάδια ανάπτυξης των περισσότερων νεφροπαθειών, οι πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους (αλβουμίνη, κερουλοπλασμίνη, τρανσφερίνη, κλπ.) Διεισδύουν στα ούρα. Ωστόσο, είναι δυνατό να ανιχνευθούν υψηλού μοριακού βάρους πρωτεΐνες (άλφα-2-μακροσφαιρίνη, γ-σφαιρίνη), πιο χαρακτηριστικές για σοβαρή νεφρική εμπλοκή με "μεγάλη" πρωτεϊνουρία.

Το επιλεκτικό αναφέρεται στην πρωτεϊνουρία, που αντιπροσωπεύεται από πρωτεΐνες με χαμηλό μοριακό βάρος που δεν υπερβαίνει τα 65.000 kD, κυρίως λευκωματίνη. Η μη επιλεκτική πρωτεϊνουρία χαρακτηρίζεται από την αύξηση της κάθαρσης των μεσαίων και υψηλών μοριακών πρωτεϊνών: κυριαρχούν στις πρωτεΐνες ούρων μια _2- μακροσφαιρίνη, οι β-λιποπρωτεΐνες και η γ-σφαιρίνη. Εκτός από τις πρωτεΐνες πλάσματος στα ούρα, προσδιορίζονται πρωτεΐνες νεφρικής προέλευσης - ουροπρωτεΐνη Tamm-Horsfall, που εκκρίνεται από το επιθήλιο των σπειροειδών σωληναρίων.

Η σπειραματική σπειραματονετική πρωτεϊνουρία προκαλείται από την αύξηση της διήθησης των πρωτεϊνών του πλάσματος μέσω των τριχοειδών σπειραμάτων. Εξαρτάται από τη δομική και λειτουργική κατάσταση του τοιχώματος των σπειραματικών τριχοειδών, τις ιδιότητες των πρωτεϊνικών μορίων, την πίεση και την ταχύτητα ροής αίματος που καθορίζουν τον GFR. Η περιφερική πρωτεϊνουρία είναι ένα αναπόφευκτο σημάδι των περισσότερων νεφρικών ασθενειών.

Η σπειραματική τριχοειδή τοιχωμάτων περιλαμβάνουν ενδοθηλιακά κύτταρα (με στρογγυλεμένες ανοίγματα μεταξύ αυτών), βασικής μεμβράνης τριών στρωμάτων - το ενυδατωμένο πήκτωμα, και επιθηλιακά κύτταρα (ποδοκύτταρα) διεργασίες πλεγμένο nozhkovyh. Λόγω της πολύπλοκης δομής του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος μπορεί να «κοσκινίσει» μόρια των τριχοειδών αγγείων στο πλάσμα στο σπείραμα της κάψουλας, με τη λειτουργία των «μοριακών κόσκινων» εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την πίεση και την ταχύτητα της ροής του αίματος στα τριχοειδή αγγεία.

Σε παθολογικές καταστάσεις, τα μεγέθη "πόρων" αυξάνονται, οι εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων προκαλούν τοπικές μεταβολές στον τριχοειδή τοίχωμα, αυξάνουν τη διαπερατότητα τους για μακρομόρια. Εκτός από το μέγεθος των σπειραματικών "πόρων", οι ηλεκτροστατικοί παράγοντες είναι επίσης σημαντικοί. Η σπειραματική βασική μεμβράνη είναι αρνητικά φορτισμένη. Ένα αρνητικό φορτίο βαρύνει τα λοβό των ποδοκυττάρων. Υπό κανονικές συνθήκες, το αρνητικό φορτίο του σπειραματικού φίλτρου απωθεί τα ανιόντα - αρνητικά φορτισμένα μόρια (συμπεριλαμβανομένων των μορίων λευκωματίνης). Η αλλαγή του φορτίου συμβάλλει στη διήθηση της λευκωματίνης. Θεωρείται ότι η συγχώνευση των ποδιών των ποδιών είναι το μορφολογικό ισοδύναμο της αλλαγής του φορτίου.

Tubular (σωληνοειδές) πρωτεϊνουρία οφείλεται στην αδυναμία του εγγύς σωληναρίου για να απορροφηθεί πρωτεΐνες του πλάσματος χαμηλού μοριακού βάρους, το διηθημένο σε κανονική σπειράματα. Η πρωτεϊνουρία σπάνια υπερβαίνει τα 2 g / ημέρα, απεκκρίνεται πρωτεΐνες παρουσιάζονται αλβουμίνη, και ακόμη περισσότερο τα κλάσματα με χαμηλό μοριακό βάρος (λυσοζύμη, βήτα ₂ -μικροσφαιρίνη, ριβονουκλεάση-ελεύθερη ελαφριά αλυσίδα ανοσοσφαιρίνης), απουσιάζουν σε υγιή άτομα και σπειραματική πρωτεϊνουρία σε σχέση με 100 % επαναρρόφηση επιθήλιο των εσπειραμένα σωληνάρια. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του σωληνοειδούς πρωτεϊνουρίας - η επικράτηση των βήτα ₂ μικροσφαιρίνης λευκωματίνης, καθώς και η απουσία των πρωτεϊνών υψηλού μοριακού βάρους. Σωληνοειδές πρωτεϊνουρία παρατηρείται σε αλλοιώσεις των νεφρικών σωληναρίων και διάμεσο: την διάμεση νεφρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, kaliypenicheskoy νεφρό, οξεία σωληναριακή νέκρωση, χρόνια απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος. Tubular πρωτεϊνουρία είναι χαρακτηριστικό πολλών συγγενών και επίκτητων σωληναριοπάθειας, ιδιαίτερα  σύνδρομο Fanconi.

Πρωτεϊνουρία «υπερχείλιση» αναπτύσσεται με αυξανόμενες συγκεντρώσεις των πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους (ελαφριές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών, αιμοσφαιρίνη, μυοσφαιρίνη) στο πλάσμα του αίματος. Συγχρόνως αυτές οι πρωτεΐνες φιλτράρονται με αμετάβλητα σπειράματα σε ποσότητα που υπερβαίνει την ικανότητα των σωληναρίων να επαναπορροφούν. Αυτός είναι ο μηχανισμός σε πολλαπλές πρωτεϊνουρία μυέλωμα (Bence-Jones πρωτεϊνουρία) και άλλες κυτταρικές πλάσματος δυσκρασία, και μυοσφαιρινουρία.

Η λεγόμενη λειτουργική πρωτεϊνουρία κατανέμεται. Οι μηχανισμοί ανάπτυξης και η κλινική σημασία των περισσοτέρων από τις παραλλαγές του δεν είναι γνωστοί.

• Η ορθοστατική πρωτεϊνουρία εμφανίζεται με παρατεταμένη στάση ή περπάτημα ("proteinuria en marche") με ταχεία εξαφάνιση σε οριζόντια θέση. Η ποσότητα απέκκρισης πρωτεϊνών με ούρα δεν υπερβαίνει το 1 g / ημέρα. Η ορθοστατική πρωτεϊνουρία είναι σπειραματική και μη επιλεκτική και, σύμφωνα με μακρές προοπτικές μελέτες, είναι πάντα καλοήθης. Με την απομονωμένη φύση του, δεν υπάρχουν άλλα σημάδια νεφρικής βλάβης (αλλαγές στα ιζήματα των ούρων, αυξημένη αρτηριακή πίεση). Συχνότερα παρατηρείται στην εφηβεία (13-20 χρόνια), οι μισοί άνθρωποι εξαφανίζονται μετά από 5-10 χρόνια από την εμφάνισή τους. Χαρακτηριστικό της έλλειψης πρωτεΐνης στα δείγματα ούρων που λαμβάνονται αμέσως μετά τη διαμονή του ασθενούς σε οριζόντια θέση (συμπεριλαμβανομένου του πρωινού πριν από την ανύψωση από το κρεβάτι).
• Η πρωτεϊνουρία του στρες που ανιχνεύεται μετά από έντονη σωματική άσκηση σε τουλάχιστον 20% των υγιή άτομα, συμπεριλαμβανομένων των αθλητών, είναι προφανώς επίσης καλοήθης. Σύμφωνα με τον μηχανισμό της προέλευσής του, θεωρείται σωληνοειδής, που προκαλείται από την ανακατανομή της ενδοθηλιακής ροής αίματος και της σχετικής ισχαιμίας των εγγύς σωληναρίων.
• Με πυρετό με θερμοκρασία σώματος 39-41 ° C, ειδικά σε παιδιά και ηλικιωμένους και ηλικιωμένους, εμφανίζεται η λεγόμενη εμπύρετη πρωτεϊνουρία. Είναι σπειραματικό, οι μηχανισμοί ανάπτυξης του δεν είναι γνωστοί. Η εμφάνιση πρωτεϊνουρίας σε έναν ασθενή με πυρετό ενίοτε υποδεικνύει προσκόλληση νεφρικής βλάβης. προς όφελος αυτού, είναι ενδείξεις ταυτόχρονης εμφάνισης μεταβολών στο ουροποιητικό ίζημα (λευκοκυτταρία, αιματουρία), μεγάλες, ιδιαίτερα νεφρωτικές τιμές έκκρισης πρωτεϊνών στα ούρα και υπέρταση.

Η πρωτεϊνουρία, που υπερβαίνει τα 3 g / ημέρα, αποτελεί βασικό σύμπτωμα  νεφρωσικού συνδρόμου.

Πρωτεϊνουρία και εξέλιξη χρόνιων νεφροπαθειών

Η αξία της πρωτεϊνουρίας ως δείκτης για την εξέλιξη της νεφρικής βλαβών οφείλεται στα τοξικά μηχανισμούς δράσης των μεμονωμένων συστατικών της πρωτεΐνης υπερδιηθήματος επί του εγγύτερου σωληναρίου επιθηλιακά κύτταρα, και άλλες δομές νεφρική σωληνοδιάμεσο σε μεγάλο βαθμό.

Συστατικά του υπερδιηθήματος πρωτεΐνης, τα οποία ασκούν νεφροτοξική επίδραση

Πρωτεΐνη	Μηχανισμός δράσης
Αλβουμίνη	Αυξημένη έκφραση προ-φλεγμονωδών χημειοκινών (μονοκυτταρική χημειοελκυστική πρωτεΐνη τύπου 1, RANTES *) Τοξικό αποτέλεσμα στα επιθηλιακά κύτταρα των εγγύς σωληναρίων (υπερφόρτωση και ρήξη λυσοσωμάτων με απελευθέρωση κυτταροτοξικών ενζύμων) Επαγωγή της σύνθεσης των μορίων αγγειοσυστολής, επιδεινώνοντας την υποξία των σωληνο-εντερικών δομών Ενεργοποίηση της απόπτωσης των επιθηλιακών κυττάρων εγγύς σωληναρίου
Transferrin	Επαγωγή της σύνθεσης των συστατικών του συμπληρώματος από επιθηλιακά κύτταρα εγγύς σωληναρίων Αυξημένη έκφραση προ-φλεγμονωδών χημειοκινών Ο σχηματισμός αντιδραστικών ριζών οξυγόνου
Συστατικά συμπληρώματος	Ο σχηματισμός κυτταροτοξικών ΜΑΑ ** (C5b-C9)

• * RANTES (ρυθμίζεται κατά την ενεργοποίηση, το φυσιολογικό Τ-λεμφοκύτταρο που εκφράζεται και εκκρίνεται) είναι μια ενεργοποιημένη ουσία που εκφράζεται και εκκρίνεται από τα κανονικά Τ-λεμφοκύτταρα.
• ** MAC - μεμβράνη-επίθεση σύμπλεγμα.

Πολλά μεσαγγειοκύτταρα και κύτταρα λείων μυών των αγγείων υφίστανται παρόμοιες αλλαγές, δηλαδή την απόκτηση των βασικών ιδιοτήτων του μακροφάγου. Στο νεφρικό σωληνοειδές, τα μονοκύτταρα από το αίμα μεταναστεύουν επίσης ενεργά, μετασχηματίζοντας επίσης σε μακροφάγα. Οι πρωτεΐνες του πλάσματος επάγουν τις διαδικασίες της φλεγμονής και της ινώδους του σωληναρίου, που ονομάζεται σωληνοειδές του μετασχηματισμού πρωτεϊνούχου υλικού.

Η σοβαρότητα της πρωτεϊνικής επαναμορφώσεως της σωληνοειδούς μεμβράνης είναι ένας από τους κύριους παράγοντες που καθορίζουν το ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας σε χρόνιες νεφροπάθειες. Η εξάρτηση της αύξησης της συγκέντρωσης της κρεατινίνης και πρωτεϊνουρία ποσότητες ορού επιπολασμός διάμεση σωληναριακή ίνωση επανειλημμένα καταδειχθεί για διάφορες μορφές  της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας  και νεφρικής αμυλοείδωση.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Συμπτώματα πρωτεϊνουρία

Η πρωτεϊνουρία είναι, κατά κανόνα, ένα σημάδι  νεφροπάθειας. Η υψηλή ("μεγάλη") πρωτεϊνουρία θεωρείται επίσης ως δείκτης της σοβαρότητας και της δραστηριότητας της βλάβης των νεφρών.

Έντυπα

Σύμφωνα με την περιεκτικότητα ορισμένων πρωτεϊνών στο πλάσμα και τα ούρα, διακρίνονται συμβατικά οι ακόλουθοι τύποι πρωτεϊνουρίας:

• επιλεκτικό.
• μη επιλεκτική.

Με εντοπισμό:

• σπειραματικό?
• σωληνωτό.

Σχετικά με την αιτιολογία:

• πρωτεϊνουρία της "υπερχείλισης"?
• λειτουργική πρωτεϊνουρία:
  • ορθοστατικό.
  • ιδιοπαθή?
  • πρωτεϊνουρία εντάσεως.
  • εμπύρετη πρωτεϊνουρία.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Διαγνωστικά πρωτεϊνουρία

Εργαστηριακή διάγνωση πρωτεϊνουρίας

Όταν ποσοτικοποιείται η απέκκριση των πρωτεϊνών στα ούρα στην περιοχή τιμών που δεν ξεπερνούν το 1 g / ημέρα, η μέθοδος pyrogallol έχει πλεονεκτήματα όσον αφορά την ευαισθησία στο πιο διαδεδομένο σουλφοσαλικυλικό οξύ.

Οι τύποι πρωτεϊνουρίας διαφοροποιούνται με προσδιορισμό μεμονωμένων πρωτεϊνικών κλασμάτων στα ούρα με βιοχημικές και ανοσοϊστοχημικές μεθόδους.

Ορθοστατική πρωτεϊνουρία επιβεβαιώνεται με ειδικές δοκιμές: ούρα συλλέγονται το πρωί, πριν πάρει επάνω, στη συνέχεια, μετά από παραμονή σε όρθια θέση (κατά προτίμηση μετά το περπάτημα με τη λόρδωση) για 1-2 ώρες αυξημένη απέκκριση πρωτεΐνης στα ούρα μόνο στο δεύτερο τμήμα επιβεβαιώνει ορθοστατική πρωτεϊνουρία ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Διαφορική διάγνωση

Η απέκκριση της πρωτεΐνης στα ούρα φθάνει σημαντικές τιμές (πάνω από 3 g / ημέρα) σε χρόνια και, σπανίως, οξεία σπειραματονεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα σε συστηματικές ασθένειες (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, πορφύρα Johann Lukas Schönlein-Henoch), νεφρική βλάβη στην υποξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και paraproteinemia (πολλαπλό μυέλωμα, μικτή κρυοσφαιριναιμία), θρόμβωση της νεφρικής φλέβες, καθώς και στη διαβητική νεφροπάθεια.

Μέτρια, συμπεριλαμβανομένων των «ίχνος» (λιγότερο από 1 g / ημέρα) πρωτεϊνουρία ανιχνεύεται όχι μόνο σε ασθενείς με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, Bright ή μέσω συστηματικές νόσους, αλλά και όταν οι αγγειακές νεφροπάθειες, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής βλάβης σε essentsialnoi υπέρταση, οζώδης πολυαρτηρίτιδα και αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας (ισχαιμικό νεφρική νόσος).

Σημαντικές συνακόλουθες αλλαγές στην πρωτεϊνουρία στο ίζημα των ούρων και στη λειτουργία των νεφρών. Στις περισσότερες χρόνιες νεφροπάθειες, η πρωτεϊνουρία, κατά κανόνα, συνδυάζεται με ερυθροκύτταρα. Η απομονωμένη φύση της πρωτεϊνουρίας, συχνά νεφρωσική, συνδέεται με τη θρόμβωση των νεφρικών φλεβών και ιδιαίτερα με την αμυλοείδωση των νεφρών. Η διατήρηση της σημαντικής απέκκρισης πρωτεϊνών στα ούρα με επίμονη ή ταχέως αυξανόμενη βλάβη της νεφρικής λειτουργίας είναι χαρακτηριστική της αμυλοείδωσης των νεφρών, καθώς και της διαβητικής νεφροπάθειας.

Η παρουσία μικρολευκωματινουρίας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 με ουσιώδη αρτηριακή υπέρταση δείχνει αξιόπιστα την ανάπτυξη νεφρικής βλάβης.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Θεραπεία πρωτεϊνουρία

θεραπεία πρωτεϊνουρία με βάση την σοβαρότητα νεφροπροστατευτική δράση των περισσότερων φαρμάκων (αναστολείς ACE, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, στατίνες, αναστολείς διαύλου ασβεστίου), η οποία οφείλεται ακριβώς στην αντιπρωτεινουρικό επίδρασή τους.

Ο αντίκτυπος στην πρωτεϊνική ανασύνθεση των σωληναρίων είναι ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους που εμποδίζουν την πρόοδο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας («Νεφροπροστατευτική στρατηγική»).

Πρόβλεψη

Η δυναμική της απέκκρισης των πρωτεϊνών με τα ούρα είναι σημαντική για τον καθορισμό της παθολογικής θεραπείας. Η σχετικά ταχεία μείωση της πρωτεϊνουρίας θεωρείται ευνοϊκό προγνωστικό σημάδι.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της πρωτεϊνουρίας μπορεί στις περισσότερες περιπτώσεις να αποτρέψει ή τουλάχιστον να μειώσει το ρυθμό εξέλιξης των περισσότερων χρόνιων νεφροπαθειών.

Η μικρολευκωματινουρία θεωρείται ως ένας δείκτης της γενικευμένης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, η οποία είναι μια σημαντική επιδείνωση της όχι μόνο νεφρικής πρόγνωση, αλλά επίσης αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων, συμπεριλαμβανομένων σε άτομα που δεν πάσχουν από διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων (βλέπε. « Κλινική εξέταση των ούρων ») .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]