Τροφοβλαστική νόσος

Η τροφοβλαστική (κύησης) νόσος είναι ένας γενικός όρος για ένα φάσμα σχετιζόμενων με την εγκυμοσύνη πολλαπλασιαστικών ανωμαλιών που προέρχονται από την τροφοβλάστη. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της τροφοβλαστικής νόσου είναι ο σχηματισμός ωχρινικών κύστεων των ωοθηκών, ο οποίος παρατηρείται στο 50% των περιπτώσεων. Οι περισσότερες ασθενείς έχουν αμφοτερόπλευρες ωχρινικές κύστεις, οι οποίες μπορούν να φτάσουν σε μεγάλα μεγέθη και να γεμίσουν ολόκληρη την κοιλιακή κοιλότητα.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης της τροφοβλαστικής νόσου έχει ένα συγκεκριμένο γεωγραφικό πρότυπο - κυμαίνεται από 0,36% στις ασιατικές χώρες έως 0,008% στις ευρωπαϊκές χώρες (σε σχέση με τον αριθμό των κυήσεων). Αυτή η επιδημιολογία σχετίζεται με διαταραχή της ανοσολογικής κατάστασης των γυναικών με μεγάλο αριθμό κυήσεων και μικρό χρονικό διάστημα μεταξύ τους. Ωστόσο, δεν έχει ακόμη βρεθεί ακριβής εξήγηση για αυτό το γεγονός.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα τροφοβλαστική νόσος

Το κύριο σύμπτωμα της τροφοβλαστικής νόσου είναι ότι μετά την αμηνόρροια, εμφανίζεται αιμορραγία της μήτρας, μερικές φορές συνοδευόμενη από την απελευθέρωση πολλαπλών φυσαλίδων με διαφανές περιεχόμενο.

Άλλα συμπτώματα τροφοβλαστικής νόσου:

• σοβαρή πρώιμη κύηση (ναυτία, έμετος), προεκλαμψία.
• το μέγεθος της μήτρας υπερβαίνει την αναμενόμενη ηλικία κύησης.
• κατά την κολπική εξέταση - η μήτρα έχει σκληρή ελαστική σύσταση, μεγαλύτερη από την αναμενόμενη περίοδο εγκυμοσύνης.
• ψηλάφηση της μήτρας (εάν είναι μεγάλη - δεν υπάρχουν σημάδια του εμβρύου).
• απουσία εμβρυϊκού καρδιακού παλμού και κίνησης.
• απουσία σημείων εμβρύου στην κοιλότητα της μήτρας (σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων).
• ποιοτική και ποσοτική ανίχνευση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στα ούρα και το αίμα (σε περίπτωση υδατιδοειδούς μύλης, το επίπεδο της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης υπερβαίνει το επίπεδό της στην κανονική εγκυμοσύνη κατά 50-100 φορές).
• πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα με την ανάπτυξη χοριοκαρκινώματος.
• συμπτώματα που προκαλούνται από την κυρίαρχη εντόπιση των μεταστάσεων του όγκου (αιμόπτυση, νευρολογικά συμπτώματα κ.λπ.).

Στάδια

Κλινική ταξινόμηση του χοριοκαρκινώματος (FIGO, 1992):

• Στάδιο Ι - η βλάβη περιορίζεται στη μήτρα, δεν υπάρχουν μεταστάσεις.
• Στάδιο II - η βλάβη εκτείνεται πέρα από τη μήτρα, αλλά εξακολουθεί να περιορίζεται στα γεννητικά όργανα.
• Στάδιο III - μετάσταση στους πνεύμονες.
• Στάδιο IV - μεταστατικές αλλοιώσεις άλλων οργάνων.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Έντυπα

Η τροφοβλαστική νόσος περιλαμβάνει:

• υδατιδοειδής μόλος,
• διηθητικός (κακοήθης) σπίλος,
• χοριοκαρκίνωμα,
• τροφοβλαστικός όγκος της πλακουντιακής περιοχής.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Υδατιδοειδής μόλος

Η υδατιδοειδής σπίλος χαρακτηρίζεται από οίδημα και διεύρυνση των πλακουντιακών λαχνών με υπερπλασία και των δύο στρωμάτων της τροφοβλάστης. Έχει δύο ποικιλίες - πλήρη και μερική. Η τελευταία διακρίνεται από την παρουσία του εμβρύου ή των τμημάτων του μαζί με άθικτες λάχνες.

Ο διηθητικός σπίλος είναι ένας υδατιδιμορφικός σπίλος με διήθηση του μυομητρίου, υπερπλασία τροφοβλαστών και διατήρηση της δομής των λάχνων του πλακούντα.

Στην περίπτωση του υδατιδιφοειδούς σπίλου, οι ωχρινικές κύστεις μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων. Η παρουσία τους χρησιμεύει ως δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Η υποχώρηση των ωχρινικών κύστεων παρατηρείται εντός 3 μηνών από την αφαίρεση του υδατιδιφοειδούς σπίλου.

Τροφοβλαστικός όγκος πλακούντα

Ο τροφοβλαστικός όγκος του πλακούντα προκύπτει από την τροφοβλάστη της πλακουντιακής κοίτης και αποτελείται κυρίως από κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα· μπορεί να είναι χαμηλού ή υψηλού βαθμού κακοήθειας.

[ 16 ]

Χοριακό καρκίνωμα

Το χοριοκαρκίνωμα που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη προκύπτει από την κυτταρο- και συγκυτιοτροφοβλάστη, δηλαδή και από τα δύο στρώματα της τροφοβλάστης, εντοπίζεται συχνότερα στη μήτρα και μπορεί να εμφανιστεί τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την ολοκλήρωση μιας φυσιολογικής ή παθολογικής εγκυμοσύνης (έκτρωση, αποβολή, τοκετός, υδατιδοειδής σπίλος, έκτοπη κύηση). Στην περίπτωση μιας έκτοπης κύησης, εντοπίζεται στη σάλπιγγα ή στην ωοθήκη, κάτι που είναι εξαιρετικά σπάνιο. Το χοριοκαρκίνωμα των ωοθηκών μπορεί να αναπτυχθεί από γεννητικά κύτταρα, δεν σχετίζεται με την εγκυμοσύνη και ταξινομείται ως όγκος γεννητικών κυττάρων (δηλαδή, δεν είναι τροφοβλαστικός).

Μακροσκοπικά, το χοριοκαρκίνωμα μπορεί να είναι ένας οζώδης όγκος που βρίσκεται στην εσωτερική επιφάνεια της κοιλότητας της μήτρας, ενδομυϊκά, κάτω από το ορώδες κάλυμμα ή με τη μορφή διάχυτων αναπτύξεων. Ο όγκος έχει σκούρο μωβ χρώμα, μαλακή υφή, δεν περιέχει αγγεία και έχει μέγεθος από 0,5 έως 12 εκατοστά ή περισσότερο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, βρίσκεται υποβλεννογόνια.

Μικροσκοπικά, το χοριοκαρκίνωμα έχει 3 ιστοτύπους: συγκυτιακό, κυτταροτροφοβλαστικό και μικτό. Χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν διήθηση του χοριακού επιθηλίου, εκτεταμένες περιοχές νέκρωσης και αιμορραγίας και μεμονωμένες συστάδες κυττάρων Langhans.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η λήψη ετοποσίδης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης λευχαιμίας. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με σοβαρή νόσο.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Διαγνωστικά τροφοβλαστική νόσος

Η διάγνωση της τροφοβλαστικής νόσου βασίζεται στα ακόλουθα δεδομένα:

• αναμνησία;
• κλινική εξέταση·
• ακτινοβολικές, ιστολογικές και ορμονικές ερευνητικές μέθοδοι.

Κλινικά σημαντικά: λεπτομερές ιστορικό, γυναικολογική εξέταση με ανίχνευση κυάνωσης των βλεννογόνων του κόλπου και του τραχήλου, διόγκωση και πόνος της μήτρας, πιθανές μεταστάσεις.

Η ακτινολογική διαγνωστική περιλαμβάνει υπερηχογράφημα, υπερηχογράφημα Doppler, αγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία (MRI) και αξονική τομογραφία (CT).

Ο υπέρηχος και η Ντοπλερογραφία είναι κατατοπιστικές, απλές, αξιόπιστες και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση υδατιδιφόρων και διηθητικών σπίλων και χοριοκαρκινωμάτων, καθώς και μεταστάσεων στο ήπαρ, τα νεφρά και τις ωοθήκες. Όντας μη επεμβατικές και ακίνδυνες, είναι απαραίτητες για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της χημειοθεραπείας. Η αγγειογραφία αντίθεσης επιτρέπει την ακριβέστερη διάγνωση του χοριοκαρκινώματος, ειδικά με αρνητικά ιστολογικά δεδομένα από απόξεση ενδομητρίου και τροφοβλαστικές ορμόνες.

[ 26 ], [ 27 ]

Θεραπεία τροφοβλαστική νόσος

Η τροφοβλαστική νόσος είναι μια από τις σπάνιες μορφές κακοήθων νοσημάτων, που χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό ίασης με χημειοθεραπεία ακόμη και παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Η κύρια μέθοδος θεραπείας της τροφοβλαστικής νόσου είναι η χημειοθεραπεία, η οποία χρησιμοποιείται τόσο ανεξάρτητα όσο και σε σύνθετη θεραπεία. Στη σύνθετη θεραπεία ορισμένων μορφών τροφοβλαστικής νόσου, χρησιμοποιείται χειρουργική και ακτινοθεραπεία.

Αρχές θεραπείας της υδατιδιφόρου σπίλας

1. Αναρρόφηση κενού ή αφαίρεση υδατιδιδοειδούς σπίλου με απόξεση της μήτρας με χορήγηση συστολικών παραγόντων της μήτρας (ενδοφλέβια οξυτοκίνη, κ.λπ.).
2. Υστερεκτομή για μεγάλες υδατιδιφόρες ελιές, σημαντική αιμορραγία, έλλειψη συνθηκών για την κένωση της μήτρας· η απροθυμία της γυναίκας να έχει περαιτέρω εγκυμοσύνες. Οι ωοθήκες με κολωωθικές κύστεις δεν αφαιρούνται.
3. Μετά την αφαίρεση του μορίου, η παρατήρηση πραγματοποιείται για δύο χρόνια (παρακολούθηση της περιεκτικότητας σε ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη στα ούρα μία φορά το μήνα).
4. Η προληπτική χημειοθεραπεία (μεθοτρεξάτη) μετά την εκκένωση του υδατιδιφοειδούς σπίλου με αναρρόφηση κενού πραγματοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις: ηλικία άνω των 40 ετών, ασυμφωνία μεταξύ του μεγέθους της μήτρας και της αναμενόμενης περιόδου κύησης, παρουσία ωχρινικών κύστεων κατά την περίοδο του υδατιδιφοειδούς σπίλου, αυξημένα επίπεδα ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης πάνω από 20.000 IU/ml μετά από 2-3 εκκενώσεις ή μετά από χειρουργική θεραπεία διηθητικού σπίλου, έλλειψη δυναμικής παρακολούθησης των επιπέδων ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης.

Αρχές θεραπείας του χοριοκαρκινώματος

1. Χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής (μεθοτρεξάτη, ακτινομυκίνη D, χλωραμβουκίλη, 6-μερκαπτοπουρίνη, αδριαμυκίνη, φάρμακα πλατίνας και αλκαλοειδή).
2. Χειρουργική θεραπεία. Ενδείξεις: έντονη αιμορραγία της μήτρας, τάση για διάτρηση του όγκου, μεγάλη μήτρα, αντοχή του όγκου στη χημειοθεραπεία. Όγκος χειρουργικής επέμβασης: σε νέες γυναίκες με όγκο χωρίς μεταστάσεις - εκτομή της μήτρας χωρίς εξαρτήματα, μετά από 40 χρόνια - εκτομή της μήτρας με εξαρτήματα.
3. Η απαλλαγή γίνεται μετά από 3 αρνητικές εξετάσεις για ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη, που πραγματοποιούνται σε διαστήματα 1 εβδομάδας.
4. Παρατήρηση. Προσδιορισμός τίτλου ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (μία φορά κάθε 2 εβδομάδες) για 3 μήνες, στη συνέχεια μία φορά κάθε 6 μήνες για 2 χρόνια. Ακτινογραφία θώρακος μία φορά κάθε 3 μήνες (για ένα έτος). Συνιστάται αντισύλληψη (COC) για ένα έτος.

Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος πραγματοποιείται επί του παρόντος λαμβάνοντας υπόψη τον βαθμό κινδύνου ανάπτυξης αντοχής του όγκου στη χημειοθεραπεία σύμφωνα με την κλίμακα του ΠΟΥ.

Σύμφωνα με την κλίμακα του ΠΟΥ, υπάρχουν 3 βαθμοί κινδύνου ανάπτυξης αντοχής: χαμηλός (άθροισμα βαθμών μικρότερος από 5), μέτριος (5-7 βαθμοί) και υψηλός (8 βαθμοί ή περισσότεροι).

Σε περίπτωση χαμηλού κινδύνου αντοχής του όγκου στη χημειοθεραπεία (απουσία μεταστάσεων, μικρό, έως 3 cm, μέγεθος όγκου μήτρας, χαμηλό επίπεδο hCG στον ορό του αίματος και διάρκεια νόσου μικρότερη από 4 μήνες), πραγματοποιείται μονοχημειοθεραπεία πρώτης γραμμής με μεθοτρεξάτη ή δακτινομυκίνη. Η αποτελεσματικότητα της μονοχημειοθεραπείας κυμαίνεται από 68,7 έως 100%.

Το πρώτο σημάδι αντοχής του όγκου στη χημειοθεραπεία είναι η απουσία μείωσης ή αύξησης της hCG ορού σε δύο επαναλαμβανόμενες εξετάσεις σε διάστημα 1 εβδομάδας.

Κλίμακα ΠΟΥ για τον προσδιορισμό της αντοχής του χοριοκαρκινώματος στη χημειοθεραπεία

Παράγοντας κινδύνου	Αριθμός πόντων
	0	1	2	3
Ηλικία, χρόνια	Έως 39	Πάνω από 39
Αποτέλεσμα προηγούμενης εγκυμοσύνης	Υδατιδοειδής μόλος	Αμβλωση	Τοκετός
Διάστημα*, μήνας	Λιγότερο από 4	4-6	7-12	Περισσότεροι από 12
Επίπεδο HCG, IU/L	Λιγότερο από 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Πάνω από 10 5
Ομάδα αίματος		0 ή Α	Β ή ΑΒ
Μεγαλύτερος όγκος, συμπεριλαμβανομένου του όγκου της μήτρας	Λιγότερο από 3 εκ.	3-5 εκ.	Πάνω από 5 εκ.
Εντοπισμός μεταστάσεων		Σπλήνας, νεφρού	Γαστρεντερικό σωλήνα, ήπαρ	Εγκέφαλος
Αριθμός μεταστάσεων		1-3	4-8	Περισσότερα από 8
Προηγούμενη χημειοθεραπεία			1 φάρμακο	2 ή περισσότερα κυτταροστατικά

• * Το διάστημα μεταξύ του τέλους της προηγούμενης εγκυμοσύνης και της έναρξης της χημειοθεραπείας.
• ** Χαμηλά επίπεδα ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης μπορεί να εμφανιστούν με τροφοβλαστικούς όγκους στη θέση του πλακούντα.

Για τη θεραπεία ασθενών με ανθεκτικές μορφές όγκων, χρησιμοποιούνται διάφορα χημειοθεραπευτικά σχήματα (2η γραμμή) με αύξηση της δόσης των χορηγούμενων φαρμάκων και της συχνότητας των μαθημάτων.

Σε περίπτωση μέτριου και υψηλού κινδύνου ανάπτυξης αντοχής στον όγκο (παρουσία μεταστάσεων, μέγεθος όγκου μεγαλύτερο από 3 cm, υψηλό επίπεδο ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης, διάρκεια συμπτωμάτων περισσότερο από 4 μήνες, έναρξη της νόσου αμέσως μετά τον τοκετό), χρησιμοποιείται συνδυασμένη πολυχημειοθεραπεία σύμφωνα με διάφορα σχήματα: MAC (μεθοτρεξάτη, δακτινομυκίνη, χλωραμβουκίνη). EMA-CO (ετοποσίδη, δακτινομυκίνη, μεθοτρεξάτη, βινκριστίνη, κυκλοφωσφαμίδη, λευκοβορίνη), SNAMOSA (υδροξυουρία, δακτινομυκίνη, μεθοτρεξάτη, λευκοβορίνη, βινκριστίνη, κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη). PVB (σισπλατίνη, βινβλαστίνη, βλεομυκίνη), EHMMAC (ετοποσίδη, υδροξυουρία, δακτινομυκίνη, μεθοτρεξάτη, βινκριστίνη). Ο πιο αποτελεσματικός και λιγότερο τοξικός συνδυασμός φαρμάκων δεύτερης γραμμής είναι το σχήμα EMA-CO.

Για τη θεραπεία ανθεκτικών εστιών όγκου, ο συνδυασμός χειρουργικής αφαίρεσής τους και χημειοθεραπείας δεύτερης γραμμής έχει μεγάλη σημασία. Σε περίπτωση απομακρυσμένων μεταστάσεων στον εγκέφαλο, πραγματοποιείται συνδυασμένη πολυχημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία σε ολόκληρο τον εγκέφαλο. Η ακτινοθεραπεία είναι δυνατή σε περίπτωση μετάστασης στο παραμήτριο.

Έτσι, η χειρουργική επέμβαση και η ακτινοθεραπεία είναι πρόσθετες μέθοδοι θεραπείας.

Πρόληψη

Η παρακολούθηση των ασθενών μετά από υδατιδοειδή σπίλο διαρκεί 4 χρόνια. Στόχος της είναι η έγκαιρη διάγνωση πιθανού χοριοκαρκινώματος και περιλαμβάνει τα ακόλουθα: παρακολούθηση του εμμηνορροϊκού κύκλου, αντισύλληψη για 2 χρόνια, γενική εξέταση και γυναικολογική εξέταση, προσδιορισμός του επιπέδου της hCG στον ορό του αίματος μία φορά κάθε 2 εβδομάδες μέχρι να ομαλοποιηθούν οι δείκτες και στη συνέχεια κάθε 6 εβδομάδες τους πρώτους έξι μήνες και στη συνέχεια κάθε 8 εβδομάδες τους επόμενους 6 μήνες.

Μία φορά κάθε 4 μήνες - κατά το δεύτερο έτος και μία φορά το χρόνο κατά τη διάρκεια του τρίτου και τέταρτου έτους· υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων και ακτινογραφία θώρακος 2 εβδομάδες μετά την εκκένωση του υδατιδιφοειδούς σπίλου και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο ετών. Οι ακόλουθες περίοδοι παρατήρησης συνιστώνται για ασθενείς που έλαβαν προληπτική χημειοθεραπεία μετά από υδατιδιφοειδή σπίλο: τους πρώτους 3 μήνες - μία φορά κάθε 2 εβδομάδες, στη συνέχεια μηνιαίως για 3 μήνες και στη συνέχεια σύμφωνα με το καθορισμένο σχήμα.

Η παρακολούθηση των ασθενών με χοριοκαρκίνωμα διαρκεί 5 χρόνια και περιλαμβάνει επίσης μηνόγραμμα, αντισύλληψη για 2 χρόνια, γενική εξέταση με εξέταση των μαστικών αδένων, γυναικολογική εξέταση, προσδιορισμό του επιπέδου της hCG στον ορό του αίματος μηνιαίως κατά το πρώτο έτος, μία φορά κάθε 3 μήνες κατά το 2ο έτος, μία φορά κάθε 4 μήνες κατά το τρίτο έτος και δύο φορές το χρόνο κατά το τέταρτο και πέμπτο έτος, στη συνέχεια μία φορά το χρόνο. Υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων και ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία των πνευμόνων μία φορά κάθε 2 μήνες κατά το πρώτο έτος και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]