Οξεία μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα - Ανασκόπηση πληροφοριών

Η οξεία σπειραματονεφρίτιδα είναι μία από τις μορφές σπειραματονεφρίτιδας, που χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια ανάπτυξη αιματουρίας, πρωτεϊνουρίας, αρτηριακής υπέρτασης και οιδήματος, τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις συνδυάζονται με παροδική νεφρική δυσλειτουργία. Η οξεία σπειραματονεφρίτιδα συχνά σχετίζεται με λοιμώδη νοσήματα. Μία από αυτές τις μεταλοιμώδεις νεφρίτιδες είναι η οξεία μεταστρεπτοκοκκική διάχυτη πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα (APSGN), η οποία διαφέρει από άλλες οξείες σπειραματονεφρίτιδες με τυπικά ορολογικά και ιστολογικά σημεία.

Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα εμφανίζεται σποραδικά ή σε επιδημίες. Η οξεία διάχυτη πολλαπλασιαστική μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα είναι πολύ πιο συχνή στα παιδιά παρά στους ενήλικες. Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης είναι μεταξύ 2 και 6 ετών. Περίπου 5% σε παιδιά κάτω των 2 ετών και 5 έως 10% σε ενήλικες άνω των 40 ετών. Οι υποκλινικές μορφές ανιχνεύονται 4-10 φορές συχνότερα από τις μορφές με κλινικά συμπτώματα, με έντονη κλινική εικόνα που παρατηρείται συνήθως στους άνδρες. Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα αναπτύσσεται συχνά τους χειμερινούς μήνες και κυρίως μετά από φαρυγγίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα προκαλείται από στρεπτόκοκκους ομάδας Α, ιδιαίτερα από ορισμένους τύπους. Οι στρεπτόκοκκοι ομάδας Α τυποποιούνται χρησιμοποιώντας ειδικούς αντιορούς που κατευθύνονται στις πρωτεΐνες του μικροβιακού κυτταρικού τοιχώματος (πρωτεΐνες Μ και Τ). Τα πιο γνωστά νεφριτογόνα στελέχη περιλαμβάνουν τους τύπους Μ 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 και 60. Ωστόσο, πολλές περιπτώσεις οξείας διάχυτης πολλαπλασιαστικής μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας σχετίζονται με στρεπτοκοκκικούς ορότυπους που δεν διαθέτουν πρωτεΐνες Μ ή Τ.

Ο κίνδυνος εμφάνισης οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας μετά από μόλυνση με νεφριτογόνο στέλεχος στρεπτόκοκκου εξαρτάται από την εντόπιση της λοίμωξης. Για παράδειγμα, όταν υπάρχει μόλυνση με στρεπτόκοκκο ορότυπου 49, ο κίνδυνος εμφάνισης σπειραματονεφρίτιδας με δερματική λοίμωξη είναι 5 φορές υψηλότερος από ό,τι με φαρυγγίτιδα.

Μείωση στη συχνότητα εμφάνισης της μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας έχει παρατηρηθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες, τη Μεγάλη Βρετανία και την Κεντρική Ευρώπη, όπου σε ορισμένες περιοχές έχει ουσιαστικά εξαφανιστεί. Ο λόγος για αυτό δεν είναι απολύτως σαφής, αλλά πιστεύεται ότι σχετίζεται με τη βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και την αυξημένη φυσική αντοχή στον πληθυσμό. Ωστόσο, η μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα παραμένει μια ευρέως διαδεδομένη ασθένεια σε άλλες χώρες: στη Βενεζουέλα και τη Σιγκαπούρη, περισσότερο από το 70% των παιδιών που νοσηλεύονται με οξεία σπειραματονεφρίτιδα έχουν στρεπτοκοκκική αιτιολογία.

Σε σποραδικές και επιδημικές περιπτώσεις, η μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα αναπτύσσεται μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ή του δέρματος. Ο κίνδυνος εμφάνισης σπειραματονεφρίτιδας μετά από στρεπτοκοκκική λοίμωξη είναι κατά μέσο όρο περίπου 15%, αλλά κατά τη διάρκεια επιδημιών το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 5 έως 25%.

Σποραδικά κρούσματα εμφανίζονται ως συσσωματώματα σε φτωχές αστικές και αγροτικές περιοχές. Οι επιδημίες αναπτύσσονται σε κλειστές κοινότητες ή σε πυκνοκατοικημένες περιοχές. Σε ορισμένες περιοχές με κακές κοινωνικοοικονομικές και υγιεινές συνθήκες, αυτές οι επιδημίες γίνονται κυκλικές. Οι πιο διάσημες είναι οι επαναλαμβανόμενες επιδημίες στον Ινδιάνικο Καταυλισμό Red Lake στη Μινεσότα, το Τρινιντάντ και το Μαρακαΐμπο. Περιορισμένες επιδημίες έχουν αναφερθεί σε μέλη ομάδων ράγκμπι με μολυσμένες δερματικές αλλοιώσεις, όταν η ασθένεια ονομαζόταν «νεφρό του μαχητή».

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα;

Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Shick το 1907, όταν παρατήρησε μια λανθάνουσα περίοδο μεταξύ της οστρακιάς και της ανάπτυξης σπειραματονεφρίτιδας και πρότεινε μια κοινή παθογένεση της νεφρίτιδας μετά από οστρακιά και πειραματική ορονοσία. Μετά την αναγνώριση της στρεπτοκοκκικής αιτίας της οστρακιάς, η νεφρίτιδα που την ακολούθησε θεωρήθηκε «αλλεργική» αντίδραση στην εισαγωγή βακτηρίων. Αν και έχουν εντοπιστεί και χαρακτηριστεί νεφριτογόνοι στρεπτόκοκκοι, η αλληλουχία των αντιδράσεων που οδηγούν στον σχηματισμό ανοσολογικών αποθέσεων και φλεγμονής στα νεφρικά σπειράματα δεν έχει ακόμη μελετηθεί πλήρως. Η προσοχή πολλών ερευνητών έχει επικεντρωθεί στον χαρακτηρισμό αυτών των νεφριτογόνων στρεπτόκοκκων και των προϊόντων τους, με αποτέλεσμα τρεις κύριες θεωρίες για την παθογένεση της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας.

Αιτίες και παθογένεση της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Συμπτώματα οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Τα συμπτώματα της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας που προκαλείται από τον αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α είναι γνωστά. Η ανάπτυξη νεφρίτιδας προηγείται μιας ορισμένης λανθάνουσας περιόδου, η οποία μετά από φαρυγγίτιδα διαρκεί κατά μέσο όρο 1-2 εβδομάδες και μετά από δερματική λοίμωξη είναι συνήθως 3-6 εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια αυτής της λανθάνουσας περιόδου, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν μικροαιματουρία, η οποία προηγείται της πλήρους κλινικής εικόνας της νεφρίτιδας.

Σε ορισμένους ασθενείς, το μόνο σύμπτωμα της οξείας σπειραματονεφρίτιδας μπορεί να είναι η μικροαιματουρία, ενώ άλλοι εμφανίζουν μακροαιματουρία, πρωτεϊνουρία, που μερικές φορές φτάνει σε νεφρωσικά επίπεδα (>3,5 g/ημέρα/1,73 m2 ⁾, αρτηριακή υπέρταση και οίδημα.

Συμπτώματα οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Διάγνωση οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα συνοδεύεται πάντα από παθολογικές αλλαγές στα ούρα. Η διάγνωση της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας δείχνει την παρουσία αιματουρίας και πρωτεϊνουρίας, συνήθως υπάρχουν κυλίνδρους.

Τα φρεσκοσυλλεγμένα δείγματα ούρων συχνά περιέχουν εκμαγεία ερυθρών αιμοσφαιρίων και η μικροσκοπία αντίθεσης φάσης μπορεί να αποκαλύψει δυσμορφικά («αλλοιωμένα») ερυθρά αιμοσφαίρια, υποδεικνύοντας σπειραματική προέλευση της αιματουρίας. Επίσης, συχνά υπάρχουν σωληνωτά επιθηλιακά κύτταρα, κοκκιώδη και χρωστικά εκμαγεία και λευκοκύτταρα. Εκμαγεία λευκοκυττάρων εντοπίζονται μερικές φορές σε ασθενείς με σοβαρή εξιδρωματική σπειραματονεφρίτιδα. Η πρωτεϊνουρία είναι ένα χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας. Ωστόσο, το νεφρωσικό σύνδρομο υπάρχει κατά την έναρξη της νόσου μόνο στο 5% των ασθενών.

Διάγνωση οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Δεδομένης της σύνδεσης μεταξύ οξείας νεφρίτιδας και στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, η θεραπεία της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας συνίσταται στη συνταγογράφηση ενός αντιβιοτικού από την ομάδα της πενικιλίνης (φαινοξυμεθυλοπενικιλίνη - 125 mg κάθε 6 ώρες για 7-10 ημέρες) τις πρώτες ημέρες της νόσου και, σε περίπτωση αλλεργίας σε αυτά, ερυθρομυκίνης (250 mg κάθε 6 ώρες για 7-10 ημέρες). Αυτή η θεραπεία της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας ενδείκνυται κυρίως εάν η οξεία μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα εμφανιστεί μετά από φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, δερματικές αλλοιώσεις, ειδικά με θετικά αποτελέσματα καλλιεργειών δέρματος και λαιμού, καθώς και με υψηλούς τίτλους αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων στο αίμα. Η μακροχρόνια αντιβακτηριακή θεραπεία της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας είναι απαραίτητη στην ανάπτυξη οξείας νεφρίτιδας στο πλαίσιο σήψης, συμπεριλαμβανομένης της σηπτικής ενδοκαρδίτιδας.

Θεραπεία και πρόληψη της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Πρόγνωση για οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

Γενικά, η πρόγνωση για την οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα είναι αρκετά ευνοϊκή. Στα παιδιά, είναι πολύ καλή, η εξέλιξη σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου εμφανίζεται σε λιγότερο από 2% των περιπτώσεων. Στους ενήλικες, η πρόγνωση είναι καλή, αλλά ορισμένοι μπορεί να έχουν σημάδια δυσμενούς πορείας της νόσου:

• ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια.
• ένας μεγάλος αριθμός ημισελήνων στη νεφρική βιοψία.
• ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση.

Θάνατος στην οξεία περίοδο ή νεφρική ανεπάρκεια σε τελικό στάδιο παρατηρούνται σε λιγότερο από 2% των ασθενών. Αυτό οφείλεται στην ευνοϊκή φυσική πορεία της νόσου και στις σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές για τις επιπλοκές της οξείας διάχυτης πολλαπλασιαστικής μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας. Η πρόγνωση είναι καλύτερη στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες.

Η πρόγνωση είναι χειρότερη σε ασθενείς άνω των 40 ετών με ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια και εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα. Δεν φαίνεται να υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην έκβαση μεταξύ σποραδικών και επιδημικών μορφών. Οι επίμονες αλλαγές στα ούρα και τα μορφολογικά πρότυπα είναι αρκετά συχνές και μπορεί να επιμένουν για αρκετά χρόνια. Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα συνήθως τελειώνει ευνοϊκά και η συχνότητα εμφάνισης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι εξαιρετικά χαμηλή. Ωστόσο, σε μία μελέτη (Baldwin et al.), ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εμφάνισε επίμονη υπέρταση ή/και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου πολλά χρόνια μετά από ένα επεισόδιο οξείας σπειραματονεφρίτιδας. Αυτή η μελέτη δεν κατάφερε να διαπιστώσει εάν η προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια συσχετίστηκε με την ανάπτυξη νεφροσκλήρυνσης λόγω κακού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης ή με μια κρυφή σκληρωτική διαδικασία στα νεφρικά σπειράματα.