Αιτίες και παθογένεια της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Shick το 1907. Παρατήρησε μια λανθάνουσα περίοδο μεταξύ της οστρακιάς και της ανάπτυξης σπειραματονεφρίτιδας και πρότεινε μια κοινή παθογένεση της νεφρίτιδας μετά από οστρακιά και πειραματική ορονοσία. Μετά την αναγνώριση της στρεπτοκοκκικής αιτίας της οστρακιάς, η επακόλουθη νεφρίτιδα θεωρήθηκε «αλλεργική» αντίδραση στην εισαγωγή βακτηρίων. Αν και έχουν εντοπιστεί και χαρακτηριστεί νεφριτογόνοι στρεπτόκοκκοι, η αλληλουχία των αντιδράσεων που οδηγούν στον σχηματισμό ανοσολογικών αποθέσεων και φλεγμονής στα νεφρικά σπειράματα δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί πλήρως. Η προσοχή πολλών ερευνητών έχει επικεντρωθεί στον χαρακτηρισμό αυτών των νεφριτογόνων στρεπτόκοκκων και των προϊόντων τους, με αποτέλεσμα τρεις κύριες θεωρίες για την παθογένεση της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας.

Καταρχάς, οι νεφριτογόνοι στρεπτόκοκκοι παράγουν πρωτεΐνες, ενδοστρεπτοσίνες, με μοναδικούς αντιγονικούς καθοριστές που έχουν ισχυρή συγγένεια με τις δομές των φυσιολογικών νεφρικών σπειραμάτων. Μόλις κυκλοφορήσουν, συνδέονται με αυτές τις περιοχές των σπειραμάτων και γίνονται «εμφυτευμένα» αντιγόνα που μπορούν να ενεργοποιήσουν άμεσα το συμπλήρωμα και στα οποία συνδέονται αντισώματα κατά του στρεπτόκοκκου, σχηματίζοντας ανοσοσύμπλοκα.

Η δεύτερη υπόθεση υποδηλώνει ότι τα φυσιολογικά μόρια IgG μπορεί να υποστούν βλάβη από τη νευραμινιδάση που εκκρίνεται από τους στρεπτόκοκκους, με αποτέλεσμα να γίνουν ανοσογόνα και να εναποτίθενται σε άθικτα σπειράματα. Αυτές οι κατιονικές IgG, που δεν έχουν σιαλικά οξέα, γίνονται «εμφυτευμένα» αντιγόνα και, συνδεόμενες με το αντι-IgG-AT (το οποίο είναι ένας ρευματοειδής παράγοντας), σχηματίζουν ανοσοσυμπλέγματα. Πρόσφατα, έχει συζητηθεί η πιθανότητα αντιγονικής μίμησης μεταξύ νεφριτογόνων στρεπτόκοκκων και αντιγόνων φυσιολογικών νεφρικών σπειραμάτων. Αυτή η υπόθεση υποδηλώνει την παραγωγή αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων που αντιδρούν διασταυρούμενα με αντιγονικούς καθοριστές που βρίσκονται κανονικά εντός των σπειραματικών βασικών μεμβρανών. Πιστεύεται ότι αυτά μπορεί να είναι αντισώματα κατά των πρωτεϊνών Μ, καθώς αυτές οι πρωτεΐνες διακρίνουν τις νεφριτογόνες μορφές στρεπτόκοκκων από τις μη νεφριτογόνες.

Σε ασθενείς με οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα, ανιχνεύθηκαν αντισώματα που αντιδρούν με μεμβρανικά αντιγόνα του στρεπτόκοκκου τύπου Μ 12 και, επειδή αυτά τα αντισώματα απουσίαζαν σε ασθενείς με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα χωρίς νεφρίτιδα, θεωρήθηκαν υπεύθυνα για την ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας. Νεφριτογόνες ιδιότητες υποτίθενται επίσης για τις επιφανειακές πρωτεΐνες του στρεπτόκοκκου τύπου Μ 6, οι οποίες συνδέονται επιλεκτικά με περιοχές πλούσιες σε πρωτεογλυκάνες της σπειραματικής βασικής μεμβράνης. Ένα αντιγόνο με MB 40-50 χιλιάδες Da και pi 4,7, που ονομάζεται ενδοστρεπτοσίνη ή υδατοδιαλυτό προαπορροφητικό αντιγόνο (λόγω της ικανότητάς του να απορροφά αντισώματα από τον ορό των αναρρωσάντων), απομονώθηκε από νεφριτογόνους στρεπτόκοκκους. Αυξημένοι τίτλοι αντισωμάτων σε αυτό το αντιγόνο βρέθηκαν στο 70% των ασθενών με οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα.

Τέλος, απομονώθηκε μια κατιονική στρεπτοκοκκική πρωτεάση που μοιράζεται επίτοπα με την ανθρώπινη σπειραματική βασική μεμβράνη και βρέθηκε ότι είναι η στρεπτοκοκκική πυρετογόνος (ερυθρογενής) ενδοτοξίνη D. Τα κατιονικά αντιγόνα είναι πιθανότατα νεφριτογόνοι παράγοντες, καθώς διεισδύουν εύκολα στο αρνητικά φορτισμένο φράγμα διήθησης και εντοπίζονται στον υποεπιθηλιακό χώρο. Μια αντισωματική απόκριση στην κατιονική στρεπτοκοκκική πρωτεάση (που συνήθως κατευθύνεται στον πρόδρομό της, το ζυμογόνο, με MB 44.000 Da και pi 8,3) ανιχνεύθηκε στο 83% των ασθενών με οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα και είναι πολύ καλύτερος δείκτης της νόσου από τα αντισώματα στην DNAse B, την υαλουρονιδάση ή τη στρεπτοκινάση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Μορφολογικές αλλαγές στην οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

Σε περιπτώσεις όπου η διάγνωση παραμένει ασαφής, πραγματοποιείται νεφρική βιοψία για να διευκρινιστεί η αιτία της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας. Σε ασθενείς με νεφρωσικά επίπεδα πρωτεϊνουρίας, η μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα ανιχνεύεται συχνότερα σε νεφρική βιοψία από ό,τι η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα. Η έγκαιρη διαφοροποίηση μεταξύ αυτών των δύο ασθενειών είναι απαραίτητη, καθώς χρησιμοποιείται μια εντελώς διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση για τη μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα, ειδικά στα παιδιά - «επιθετική» ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Μορφολογική εικόνα οξείας διάχυτης πολλαπλασιαστικής μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Φλεγμονή	Πολλαπλασιασμός	Ανοσοποιητικές καταθέσεις
Κατά την έναρξη της νόσου, τα σπειράματα διηθούνται από πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα και μακροφάγα («φάση εξίδρωσης»). Στο αποκορύφωμα της νόσου, τα μακροφάγα	Ενδοσπειραματική: συχνή Ημισέληνοι: πιο συχνά εστιασμένοι, λιγότερο συχνά εκτεταμένοι	IgG, C3, προπερδίνη, διάχυτος κοκκιώδης τύπος εναπόθεσης (έναστρος ουρανός σε πρώιμα στάδια· γιρλάντες σε μεταγενέστερα στάδια), υποεπιθηλιακές εξογκώματα, υποενδοθηλιακές και μεσαγγειακές εναποθέσεις

Οι πιο τυπικές αλλαγές παρατηρούνται στο υλικό βιοψίας που λαμβάνεται στην αρχή της νόσου: υπερκυτταρικότητα των σπειραμάτων με ποικίλους βαθμούς διήθησης των τριχοειδικών βρόχων και της μεσαγγειακής περιοχής από πολυπύρηνα λευκοκύτταρα, μονοκύτταρα και ηωσινόφιλα. Σε περιπτώσεις κυρίαρχου πολλαπλασιασμού των μεσαγγειακών και ενδοθηλιακών κυττάρων, χρησιμοποιείται ο όρος «πολλαπλασιαστική νεφρίτιδα». Σε περιπτώσεις όπου κυριαρχεί η διήθηση από πολυπύρηνα λευκοκύτταρα, χρησιμοποιείται ο όρος «εξιδρωματική σπειραματονεφρίτιδα». Με έντονο πολλαπλασιασμό του βρεγματικού επιθηλίου και συσσώρευση μονοκυττάρων στον εξωτριχοειδή χώρο, διαγιγνώσκεται εξωτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα (σπειραματονεφρίτιδα με «ημισέληνους»). Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως παρατηρούνται εστιακές και τμηματικές ημισέληνοι. Η διάχυτη εξωτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα με σχηματισμό ημισέληνου σε περισσότερο από 50% των σπειραμάτων είναι σπάνια και προμηνύει κακή πρόγνωση.