Βιοψία νεφρού

Η βιοψία είναι μια μορφολογική μελέτη ιστού σε όλη τη ζωή.

Η βιοψία νεφρού χρησιμοποιείται για τη διάγνωση νεφρικής νόσου και τον καθορισμό τακτικών θεραπείας. Η διαγνωστική βιοψία νεφρού χρησιμοποιείται αφού εξαντληθούν οι δυνατότητες άλλων, λιγότερο επεμβατικών μεθόδων με όργανα, συμπεριλαμβανομένης της βιοψίας του βλεννογόνου του ορθού, του ρινοφάρυγγα, του δέρματος και των λεμφαδένων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ενδείξεις για βιοψία νεφρού

Είναι απαραίτητο να διευκρινιστούν τα αίτια της μαζικής οργανικής πρωτεϊνουρίας, κυρίως του νεφρωσικού συνδρόμου, της νεφρικής αιματουρίας, της υπέρτασης, της σωληναριοπάθειας. Η βιοψία επιτρέπει τη διαφοροποίηση μεταξύ πρωτοπαθούς (Bright) νεφρίτιδας και νεφροπάθειας στο πλαίσιο συστηματικών και μεταβολικών παθήσεων, αγγειίτιδας, αμυλοείδωσης, για να προσδιοριστεί ο τύπος του αμυλοειδούς, κάτι που είναι σημαντικό σε σχέση με τη διαφοροποιημένη θεραπεία της πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης. Σε περίπτωση νεφρικής βλάβης (μικροαιματουρία, νεφρωσικό, οξύ νεφριτικό σύνδρομο ), η οποία εντάχθηκε στα πρώτα χρόνια της νόσου στον μη ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη, κατά κανόνα, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί βιοψία νεφρού. Η πρόγνωση της υπέρτασης, που επιμένει μετά από σοβαρή νεφροπάθεια της εγκυμοσύνης, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη μορφολογική παραλλαγή της νεφροπάθειας: ενδοθηλίωση, εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, σκλήρυνση των μεσολοβιδιακών αρτηριών.

Η νεφρική βιοψία ενδείκνυται σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια ασαφούς αιτιολογίας. Ταυτόχρονα, αλλάζει ριζικά τη διάγνωση και τις θεραπευτικές τακτικές σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αποκαλύπτοντας ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα (14%) που απαιτεί ανοσοκατασταλτική θεραπεία, αλλεργική οξεία σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα (11%), νεκρωτική αγγειίτιδα (20%). Μεγάλης πρακτικής σημασίας είναι η διάκριση μεταξύ της φαρμακευτικής οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας που απαιτεί θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και της φαρμακευτικής προνεφρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, της φαρμακευτικής οξείας σωληναριακής και φλοιώδους νέκρωσης, του ενδοσωληναριακού αποκλεισμού.

Η βιοψία νεφρού καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη συνολική στρατηγική της νεφρικής θεραπείας. Στην ισχαιμική νεφρική νόσο και σε άλλες περιπτώσεις νεφραγγειακής υπέρτασης, τα αποτελέσματα της βιοψίας νεφρού επιτρέπουν την επιλογή της τακτικής της χειρουργικής θεραπείας - αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας ή νεφρεκτομή. Η νεφροβιοψία επιτρέπει την ανίχνευση σχετικών αντενδείξεων για μεταμόσχευση νεφρού, η οποία πραγματοποιείται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε αιμοκάθαρση (HD) κατά την προετοιμασία για μεταμόσχευση νεφρού. Συχνά υποτροπιάζουν και προκαλούνται βλάβες στο μόσχευμα, όπως η πρώιμη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με βάση αντισώματα, το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, η μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα. Στην ηπατονεφρική ανεπάρκεια, η μεταμόσχευση ήπατος είναι αποτελεσματική όταν η βιοψία νεφρού επιβεβαιώνει τη διάγνωση του ηπατονεφρικού συνδρόμου ή της οξείας σωληναριακής νέκρωσης (ATN). Σε περιπτώσεις όπου ανιχνεύονται σημάδια διάχυτης ινωδοπλαστικής νεφρίτιδας σε φόντο ενεργού χρόνιας ηπατίτιδας με αντιγραφή HBV (HCV), είναι απαραίτητη η μεταμόσχευση ήπατος και νεφρού.

Διαγνωστικές ενδείξεις για βιοψία νεφρού

Ασθένεια	Ενδείξεις για βιοψία νεφρού
Νεφροπάθεια Νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια Ασθένειες μεταμόσχευσης νεφρού	Οργανική πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο, σπειραματική αιματουρία, νεφρική υπέρταση άγνωστης αιτιολογίας, σωληναριοπάθεια άγνωστης αιτιολογίας Ασαφής αιτιολογία, με συστηματική εκδήλωση, συμπτώματα σπειραματονεφρίτιδας και αγγειίτιδας, ανουρία για περισσότερο από 3 εβδομάδες Οξεία διακοπή και ταχεία έκπτωση της λειτουργίας, αυξάνοντας την πρωτεϊνουρία και την υπέρταση

Η διαγνωστική βιοψία του μοσχεύματος νεφρού είναι ευρέως διαδεδομένη, οι αιτίες της δυσλειτουργίας του ποικίλλουν. Η οξεία κρίση νεφρικής απόρριψης διαφοροποιείται από την οξεία νεφροτοξικότητα που προκαλείται από αναστολείς καλσινευρίνης, αντιβιοτικά, ΜΣΑΦ, το λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο μετά τη μεταμόσχευση, την οξεία ιογενή σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα ( κυτταρομεγαλοϊός ), την υποτροπή της σπειραματονεφρίτιδας στο μόσχευμα. Στο 30% των περιπτώσεων, αναπτύσσεται μια υποκλινική παραλλαγή της οξείας κρίσης απόρριψης, η οποία διαγιγνώσκεται κυρίως με βιοψία νεφρού, ενώ η μορφολογική παραλλαγή της κρίσης (διάμεση, αγγειακή) καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση και τις τακτικές θεραπείας.

Μια βιοψία νεφρού με σκοπό την επιλογή θεραπείας και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά τα πρώτα 2 χρόνια της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με την υποχρεωτική χρήση ανοσοφωταυγών και ηλεκτρονιομικροσκοπικών μεθόδων ανάλυσης. Η καθιέρωση της μορφολογικής παραλλαγής της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με αξιολόγηση της δραστηριότητας της νεφρικής απόφυσης και της σοβαρότητας του ινοπλαστικού μετασχηματισμού επιτρέπει την επιλογή της βέλτιστης μεθόδου ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητάς της ("Σπειραματονεφρίτιδα"). Επαναλαμβανόμενες βιοψίες που παρακολουθούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας πραγματοποιούνται σε ασθενείς με ενεργό χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα) και σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος. Πραγματοποιούνται από μία έως 4-6 φορές το χρόνο, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νεφρικής απόφυσης και τα χαρακτηριστικά της θεραπείας. Με την αποτελεσματική θεραπεία της κρίσης απόρριψης, οι θετικές μορφολογικές αλλαγές στη βιοψία είναι αρκετές ημέρες μπροστά από την ανάπτυξη της βιοχημικής δυναμικής.

Προετοιμασία για βιοψία νεφρού

Πριν από τη διενέργεια βιοψίας, είναι απαραίτητο:

• αξιολόγηση της κατάστασης του συστήματος πήξης του αίματος (χρόνος αιμορραγίας, αριθμός αιμοπεταλίων, κοαγαλόγραμμα )·
• προσδιορισμός της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh;
• προσδιορισμός της συνολικής και ατομικής λειτουργικής ικανότητας των νεφρών, της θέσης τους, της κινητικότητάς τους (ενδοφλέβια ουρογραφία).

Η ενδοφλέβια ουροφαγία πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια και όρθια θέση.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για ενδοφλέβια ουρογραφία, χρησιμοποιείται δυναμική νεφροσκιντιογραφία και ηχογραφία. Ο υπέρηχος επιτρέπει τον προσδιορισμό του βάθους των νεφρών και τη διάγνωση αντενδείξεων για νεφροβιοψία όπως πολυκυστική νόσος, νεφρασβέστωση, ακτινοδιαυγαστικούς νεφρικούς λίθους.

Πριν από τη βιοψία, θα πρέπει να διορθώνεται η αναιμία (υψηλής αρτηριακής πίεσης άνω του 35%) και η αρτηριακή πίεση. Σε περίπτωση σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης κατά τη στιγμή της βιοψίας και για 2-3 ημέρες μετά από αυτήν, χρησιμοποιείται ελεγχόμενη υπόταση με ενδοφλέβια χορήγηση διαζοξειδίου, νιτροπρωσσικού νατρίου ή τριμεθοφάνης καμσυλικού. Σε ασθενή που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, η βιοψία νεφρού θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον 6 ώρες μετά την επόμενη αιμοκάθαρση. Η επόμενη συνεδρία αιμοκάθαρσης επιτρέπεται να πραγματοποιείται το νωρίτερο 24 ώρες μετά τη βιοψία.

Τεχνική βιοψίας νεφρού

Η βιοψία νεφρού πραγματοποιείται με κλειστή (διαδερμική παρακέντηση) ή χειρουργική (ανοιχτή, ημιανοιχτή βιοψία) μέθοδο.

Από τις αρχές της δεκαετίας του '80, χρησιμοποιείται μια τεχνική κλειστής βιοψίας νεφρού υπό τον έλεγχο της τομεακής υπερηχογραφικής σάρωσης σε πραγματικό χρόνο. Στη βιοψία νεφρού σε ασθενείς με υπερβολικό σωματικό βάρος, η αξονική τομογραφία είναι πιο αποτελεσματική από τον έλεγχο με υπερήχους.

Εάν δεν μπορεί να επιτευχθεί πλήρης διόρθωση της υπέρτασης, του αιμορραγικού συνδρόμου και της υποπηκτικότητας, χρησιμοποιείται διασφαγιδιακή ενδοσκοπική βιοψία νεφρού ή ανοιχτή βιοψία νεφρού. Η μέθοδος λήψης βιοψίας εξαρτάται από τη δομή της βελόνας παρακέντησης. Παράλληλα με την παραδοσιακή χειροκίνητη μέθοδο, χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο οι αυτόματες βελόνες βιοψίας.

Η υπερηχογραφική παρακολούθηση του παρακεντημένου νεφρού πραγματοποιείται αμέσως μετά τη βιοψία. Για την πρόληψη επιπλοκών, ο ασθενής ξαπλώνει σε παγοκύστη για 3 ώρες μετά την παρακέντηση και βρίσκεται σε αυστηρή κατάκλιση για τις επόμενες 2 ημέρες. Συνταγογραφούνται αιμοστατικά φάρμακα (μεναδιόνη νατρίου διθειώδες, χλωριούχο ασβέστιο) και αντιβιοτικά (μακρολίδες ή ημισυνθετικές πενικιλίνες).

Αντενδείξεις για βιοψία νεφρού

Οι απόλυτες αντενδείξεις για βιοψία νεφρού και οι μέθοδοι διάγνωσής τους αντικατοπτρίζονται στον πίνακα.

Σχετικές αντενδείξεις:

• ανεξέλεγκτη υπέρταση;
• σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη αίματος μεγαλύτερη από 0,44 mmol/l)
• υποπηξία;
• θρομβοπενία;
• εκτεταμένη αθηροσκλήρωση;
• σοβαρή νεφροκαλσινίωση;
• οζώδης περιαρτηρίτιδα;
• μυελωματική νεφροπάθεια;
• παθολογική κινητικότητα του νεφρού.
• τις ημέρες που προηγούνται της εμμήνου ρύσεως στις γυναίκες.

Απόλυτες αντενδείξεις για βιοψία νεφρού και μέθοδοι διάγνωσής τους

Αντενδείξεις

Διαγνωστικές μέθοδοι

Ο μόνος λειτουργικός νεφρός Υδρονέφρωση, πολυκυστική νόσος Όγκος νεφρού, όγκος νεφρικής πυέλου Ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας Θρόμβωση νεφρικής φλέβας Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Δυσανεξία στη νοβοκαΐνη Ψυχική ανεπάρκεια

Χρωμοκυστεοσκόπηση, δυναμική σπινθηρογράφημα, ενδοφλέβια ουρογραφία Υπερηχογράφημα, ενδοφλέβια ουρογραφία, αξονική τομογραφία Υπερηχογράφημα, ενδοφλέβια ουρογραφία, αξονική τομογραφία Υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία, νεφρική αγγειογραφία Υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία, νεφρική φλεβογραφία Ηχοκαρδιογράφημα (EchoCG), μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης, ταχύτητα ροής αίματος Αλλεργικό ιστορικό Συμβουλευτική με νευροψυχίατρο

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Επιπλοκές της βιοψίας νεφρού

Η συχνότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών μετά από βιοψία νεφρού είναι 3,6%, η συχνότητα εμφάνισης νεφρεκτομών είναι 0,06% και το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 0,1%.

• Σε 20-30% των περιπτώσεων παρατηρείται μικροαιματουρία, η οποία επιμένει για τις πρώτες 2 ημέρες μετά τη βιοψία.
• Μακροαιματουρία παρατηρείται σε 5-7% των περιπτώσεων. Είναι συνήθως βραχυπρόθεσμη και ασυμπτωματική. Η μακροχρόνια μακροαιματουρία, που συνήθως προκαλείται από νεφρικό έμφραγμα, συχνά συνοδεύεται από νεφρικό κολικό, επιπωματισμό της ουροδόχου κύστης με θρόμβους αίματος, γεγονός που απαιτεί ουρολογική φροντίδα.
• Η μαζική αιμορραγία κάτω από την νεφρική κάψα ή στον παρανεφρικό ιστό με σχηματισμό περινεφρικού αιματώματος χαρακτηρίζεται από έντονο και συνεχή πόνο στην οσφυϊκή χώρα, μειωμένη αρτηριακή πίεση και επίπεδα αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Είναι πιθανή η παροδική διακοπή της νεφρικής λειτουργίας, λόγω συμπίεσης από το αιμάτωμα. Το αιμάτωμα διαγιγνώσκεται με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία. Η επιλογή της θεραπείας για το περινεφρικό αιμάτωμα (χειρουργική ή συντηρητική αιμοστατική θεραπεία) πραγματοποιείται σε συνεργασία με έναν ουρολόγο.
• Σπάνιες, εξαιρετικά σοβαρές επιπλοκές της βιοψίας νεφρού περιλαμβάνουν:
  • μόλυνση του αιματώματος με ανάπτυξη πυώδους παρανεφρίτιδας μετά από βιοψία.
  • ρήξη νεφρού;
  • τραυματισμοί σε άλλα όργανα (ήπαρ, σπλήνα, πάγκρεας)·
  • βλάβη σε μεγάλα αγγεία (αορτή, κάτω κοίλη φλέβα).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]