Σπειραματονεφρίτιδα - Επισκόπηση πληροφοριών

Η σπειραματονεφρίτιδα είναι μια ομάδα ασθενειών που χαρακτηρίζονται από φλεγμονώδεις αλλαγές, κυρίως στα σπειράματα των νεφρών, και τα συνοδά συμπτώματα της σπειραματονεφρίτιδας - πρωτεϊνουρία, αιματουρία, συχνά κατακράτηση νατρίου και νερού, οίδημα, αρτηριακή υπέρταση, μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Η σπειραματική βλάβη συνδυάζεται με ποικίλους βαθμούς σωληναριοδιάμεσων αλλαγών, ειδικά με παρατεταμένη μαζική πρωτεϊνουρία. Αυτό επιδεινώνει τις κλινικές εκδηλώσεις (κυρίως αρτηριακή υπέρταση) και επιταχύνει την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας.

Η σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να είναι πρωτοπαθής (ιδιοπαθής), οι κλινικές εκδηλώσεις της οποίας περιορίζονται μόνο στα νεφρά, ή δευτεροπαθής - μέρος μιας συστηματικής νόσου (συνήθως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή αγγειίτιδα).

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, αν και η σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να τεθεί υπόνοια με βάση κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα, η οριστική διάγνωση είναι δυνατή μόνο μετά από ιστολογική εξέταση του νεφρικού ιστού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί σπειραματονεφρίτιδα;

Τα αίτια της σπειραματονεφρίτιδας είναι άγνωστα. Ο ρόλος της λοίμωξης έχει αποδειχθεί στην ανάπτυξη ορισμένων μορφών σπειραματονεφρίτιδας - βακτηριακά, ιδιαίτερα νεφριτογόνα στελέχη του βήτα-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου ομάδας Α (οι επιδημίες οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας εξακολουθούν να αποτελούν πραγματικότητα σήμερα), ιογενή, ιδιαίτερα ιούς ηπατίτιδας Β και C, λοίμωξη από HIV, φάρμακα (χρυσός, D-πενικιλλαμίνη), όγκοι και άλλοι παράγοντες εξωγενούς και ενδογενούς προέλευσης.

Λοιμώδη και άλλα ερεθίσματα προκαλούν σπειραματονεφρίτιδα πυροδοτώντας μια ανοσολογική απόκριση με το σχηματισμό και την εναπόθεση αντισωμάτων και ανοσοσυμπλεγμάτων στα σπειράματα των νεφρών ή/και ενισχύοντας την κυτταρική ανοσολογική απόκριση. Μετά την αρχική βλάβη, συμβαίνει ενεργοποίηση του συμπληρώματος, στρατολόγηση κυκλοφορούντων λευκοκυττάρων, σύνθεση διαφόρων χημειοκινών, κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων, απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων, ενεργοποίηση του καταρράκτη πήξης και σχηματισμός ουσιών μεσολαβητών λιπιδίων.

Τι προκαλεί σπειραματονεφρίτιδα;

Ιστοπαθολογία της σπειραματονεφρίτιδας

Μια πλήρης διαγνωστική εξέταση μιας νεφρικής βιοψίας περιλαμβάνει οπτική μικροσκοπία, ηλεκτρονική μικροσκοπία και εξέταση ανοσολογικών εναποθέσεων που έχουν χρωματιστεί με ανοσοφθορισμό ή ανοσοϋπεροξειδάση.

Σπειραματονεφρίτιδα: Φωτεινή Μικροσκοπία

Στη σπειραματονεφρίτιδα, η κυρίαρχη, αλλά όχι η μόνη, ιστολογική βλάβη εντοπίζεται στα σπειράματα. Η σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται ως εστιακή (αν επηρεάζονται μόνο ορισμένα σπειράματα) ή διάχυτη. Σε οποιοδήποτε δεδομένο σπειράμα, η βλάβη μπορεί να είναι τμηματική (να επηρεάζει μόνο μέρος του σπειράματος) ή ολική.

Κατά την εξέταση μιας βιοψίας νεφρού, ενδέχεται να προκύψουν σφάλματα:

• σχετίζεται με το μέγεθος του δείγματος ιστού: σε βιοψίες μικρού μεγέθους, η έκταση της διαδικασίας μπορεί να μην προσδιοριστεί σωστά·
• Σε τομές που διέρχονται από το σπειράμα, οι τμηματικές αλλοιώσεις μπορεί να μην εντοπιστούν.

Οι βλάβες μπορεί να είναι υπερκυτταρικές λόγω πολλαπλασιασμού ενδογενών ενδοθηλιακών ή μεσαγγειακών κυττάρων (που ονομάζεται «πολλαπλασιαστικό») ή/και διήθησης από φλεγμονώδη λευκοκύτταρα (που ονομάζεται «εξιδρωματικό»). Η σοβαρή οξεία φλεγμονή προκαλεί νέκρωση στα σπειράματα, συχνά εστιακή.

Η πάχυνση του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος συμβαίνει λόγω της αυξημένης παραγωγής του υλικού που αποτελεί τη σπειραματική βασική μεμβράνη (GBM) και της συσσώρευσης ανοσολογικών αποθέσεων. Η χρώση με άργυρο του δείγματος βιοψίας είναι χρήσιμη για την ανίχνευσή της, καθώς το άργυρο χρωματίζει τις βασικές μεμβράνες και άλλες δομές της μήτρας με μαύρο χρώμα. Η χρώση αποκαλύπτει, για παράδειγμα, το διπλό περίγραμμα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης λόγω της κυτταρικής παρεμβολής ή μιας αύξησης της μεσαγγειακής μήτρας, η οποία δεν ανιχνεύεται με άλλες μεθόδους.

Η τμηματική σκλήρυνση χαρακτηρίζεται από τμηματική κατάρρευση των τριχοειδών αγγείων με συσσώρευση υαλώδους υλικού και μεσαγγειακής μήτρας, συχνά με προσκόλληση του τριχοειδούς τοιχώματος στην κάψουλα Shumlyansky-Bowman (σχηματισμός προσκόλλησης ή «συνεχίων»).

Οι ημισέληνοι (συσσωρεύσεις φλεγμονωδών κυττάρων εντός της κοιλότητας της κάψουλας Bowman) εμφανίζονται όταν σοβαρή σπειραματική βλάβη οδηγεί σε ρήξεις του τριχοειδούς τοιχώματος ή της κάψουλας Bowman, επιτρέποντας στις πρωτεΐνες του πλάσματος και στα φλεγμονώδη κύτταρα να εισέλθουν στον χώρο της κάψουλας Bowman και να συσσωρευτούν. Οι ημισέληνοι αποτελούνται από πολλαπλασιαζόμενα βρεγματικά επιθηλιακά κύτταρα, διηθητικά μονοκύτταρα/μακροφάγα, ινοβλάστες, λεμφοκύτταρα, συχνά με εστιακή εναπόθεση ινώδους.

Οι ημισέληνοι πήραν το όνομά τους από την εμφάνιση που έχουν σε τμήματα του νεφρικού σπειράματος. Οι ημισέληνοι προκαλούν καταστροφή των σπειραμάτων, αυξάνοντας ταχέως σε μέγεθος και συμπιέζοντας την τριχοειδή δέσμη μέχρι να αποφραχθεί πλήρως. Μετά την παύση της οξείας βλάβης, οι ημισέληνοι γίνονται ινωτικοί, προκαλώντας μη αναστρέψιμη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Οι ημισέληνοι αποτελούν παθολογικό δείκτη ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας, η οποία αναπτύσσεται συχνότερα με νεκρωτική αγγειίτιδα, νόσο του Goodpasture, κρυοσφαιριναιμία και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο λόγω λοιμώξεων.

Η βλάβη στη σπειραματονεφρίτιδα δεν περιορίζεται στα σπειραματόζωα. Συχνά αναπτύσσεται διάμεση σωληναριακή φλεγμονή, πιο έντονη στην ενεργό και σοβαρή σπειραματονεφρίτιδα. Καθώς η σπειραματονεφρίτιδα εξελίσσεται και τα σπειραματόζωα νεκρώνονται, τα συνοδά σωληνάρια ατροφούν και αναπτύσσεται διάμεση ίνωση - μια εικόνα χαρακτηριστική όλων των χρόνιων προοδευτικών νεφρικών παθήσεων.

Σπειραματονεφρίτιδα: Μικροσκοπία ανοσοφθορισμού

Ο ανοσοφθορισμός και η χρώση ανοσοϋπεροξειδάσης χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση ανοσοαντιδρώντων στον νεφρικό ιστό. Πρόκειται για μια συνήθη μέθοδο για την αναζήτηση ανοσοσφαιρινών (IgG, IgM, IgA), συστατικών των κλασικών και εναλλακτικών οδών ενεργοποίησης του συμπληρώματος (συνήθως C3, C4 και Clq) και ινώδους, η οποία εναποτίθεται στις ημισέληνες και τα τριχοειδή αγγεία σε θρομβωτικές διαταραχές (αιμολυτικά ουραιμικά και αντιφωσφολιπιδικά σύνδρομα). Οι ανοσολογικές εναποθέσεις εντοπίζονται κατά μήκος των τριχοειδών βρόχων ή στην μεσαγγειακή περιοχή. Μπορούν να είναι συνεχείς (γραμμικές) ή ασυνεχείς (κοκκιώδεις).

Οι κοκκιώδεις εναποθέσεις στα σπειράματα ονομάζονται συχνά «ανοσολογικά σύμπλοκα», πράγμα που υποδηλώνει την εναπόθεση ή τον τοπικό σχηματισμό συμπλεγμάτων αντιγόνου-αντισώματος στα σπειράματα. Ο όρος «ανοσολογικά σύμπλοκα» προέρχεται από μελέτες σε πειραματικά μοντέλα σπειραματονεφρίτιδας, όπου υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις πρόκλησης σπειραματικής βλάβης από σύμπλοκα αντιγόνου-αντισώματος γνωστής σύνθεσης. Ωστόσο, στην ανθρώπινη νεφρίτιδα, είναι πολύ σπάνιο να ανιχνευθεί ένα πιθανό αντιγόνο και ακόμη σπανιότερο είναι να αποδειχθεί η εναπόθεση ενός αντιγόνου μαζί με τα αντίστοιχα αντισώματα. Επομένως, προτιμάται ο ευρύτερος όρος «ανοσολογικές εναποθέσεις».

Σπειραματονεφρίτιδα: Ηλεκτρονική Μικροσκοπία

Η ηλεκτρονική μικροσκοπία είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση της ανατομικής δομής των βασικών μεμβρανών (σε ορισμένες κληρονομικές νεφροπάθειες, όπως το σύνδρομο Alport και η νεφροπάθεια της λεπτής βασικής μεμβράνης) και για τον εντοπισμό της θέσης των ανοσολογικών εναποθέσεων, οι οποίες συνήθως εμφανίζονται ομοιογενείς και ηλεκτρονιακά πυκνές. Ηλεκτρονιακά πυκνές εναποθέσεις παρατηρούνται στο μεσαγγείο ή κατά μήκος του τριχοειδούς τοιχώματος στην υποενδοθηλιακή ή υποεπιθηλιακή πλευρά της σπειραματικής βασικής μεμβράνης. Σπάνια, ηλεκτρονιακά πυκνό υλικό βρίσκεται γραμμικά εντός της σπειραματικής βασικής μεμβράνης. Η θέση των ανοσολογικών εναποθέσεων εντός των σπειραμάτων είναι ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά στην ταξινόμηση των διαφόρων τύπων σπειραματονεφρίτιδας.

Η σπειραματονεφρίτιδα, στην οποία αυξάνεται ο αριθμός των κυττάρων στο σπειράμα (υπερκυτταρικότητα), ονομάζεται πολλαπλασιαστική: μπορεί να είναι ενδοτριχοειδική (μαζί με τα φλεγμονώδη κύτταρα που έχουν μεταναστεύσει από την κυκλοφορία, αυξάνεται ο αριθμός των ενδοθηλιακών και μεσαγγειακών κυττάρων) και εξωτριχοειδική (αυξάνεται ο αριθμός των βρεγματικών επιθηλιακών κυττάρων, τα οποία, μαζί με τα μακροφάγα, σχηματίζουν χαρακτηριστικές τοξοειδείς πάχυνσεις της σπειραματικής κάψουλας - ημισέληνοι).

Η σπειραματονεφρίτιδα που δεν διαρκεί περισσότερο από μερικές εβδομάδες ονομάζεται οξεία. Εάν η νόσος διαρκέσει ένα χρόνο ή περισσότερο, ονομάζεται χρόνια σπειραματονεφρίτιδα. Η σπειραματονεφρίτιδα με ημισέληνο οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες, δηλαδή πρόκειται για μια ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα.

Μορφές σπειραματονεφρίτιδας

Σήμερα, η ταξινόμηση της σπειραματονεφρίτιδας, όπως και πριν, βασίζεται στα χαρακτηριστικά της μορφολογικής εικόνας. Υπάρχουν διάφορες μορφές (παραλλαγές) ιστολογικής βλάβης, οι οποίες παρατηρούνται κατά την εξέταση της νεφρικής βιοψίας χρησιμοποιώντας φωτεινή, ανοσοφθορίζουσα και ηλεκτρονική μικροσκοπία. Αυτή η ταξινόμηση της σπειραματονεφρίτιδας δεν φαίνεται ιδανική, καθώς δεν έχει σαφή σύνδεση μεταξύ της μορφολογικής εικόνας, της κλινικής εικόνας, της αιτιολογίας και της παθογένεσης της σπειραματονεφρίτιδας: η ίδια ιστολογική παραλλαγή μπορεί να έχει διαφορετική αιτιολογία και διαφορετική κλινική εικόνα. Επιπλέον, η ίδια αιτία μπορεί να προκαλέσει μια σειρά ιστολογικών παραλλαγών της σπειραματονεφρίτιδας (για παράδειγμα, μια σειρά ιστολογικών μορφών που παρατηρούνται στην ιογενή ηπατίτιδα ή στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο).

Μορφές σπειραματονεφρίτιδας

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

Η θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας έχει τους ακόλουθους στόχους:

• να αξιολογηθεί η δραστηριότητα και η πιθανότητα εξέλιξης της νεφρίτιδας και κατά πόσον δικαιολογούν τον κίνδυνο χρήσης ορισμένων θεραπευτικών παρεμβάσεων·
• επίτευξη αντιστροφής της νεφρικής βλάβης (ιδανικά, πλήρης ανάρρωση)·
• να σταματήσει την εξέλιξη της νεφρίτιδας ή τουλάχιστον να επιβραδύνει τον ρυθμό αύξησης της νεφρικής ανεπάρκειας.

Θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας