Νεφρική συμμετοχή στην οζώδη περιαρτηρίτιδα

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα είναι μια νεκρωτική αγγειίτιδα με κυρίαρχη εμπλοκή αρτηριών μεσαίου μεγέθους στην παθολογική διαδικασία, η οποία κλινικά εκδηλώνεται με ταχέως εξελισσόμενη φλεγμονώδη και ισχαιμική βλάβη στους μαλακούς ιστούς και τα εσωτερικά όργανα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες οζώδης περιαρτηρίτιδα

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1866 από τους A. Kussmaul και R. Maier σε έναν 27χρονο άνδρα ως θανατηφόρα συστηματική νόσος με πυρετό, σύνδρομο κοιλιακού άλγους, μυϊκή αδυναμία, πολυνευροπάθεια και νεφρική βλάβη. Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα αναπτύσσεται στους άνδρες 3-5 φορές συχνότερα από ό,τι στις γυναίκες, συνήθως μεταξύ 30 και 50 ετών, αν και η νόσος παρατηρείται επίσης σε παιδιά και ηλικιωμένους. Η μέση συχνότητα εμφάνισης είναι 0,7 περιπτώσεις (0,2 έως 1,0) ανά 100.000 κατοίκους. Νεφρική βλάβη αναπτύσσεται στο 64-80% των ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα.

Η νεφρική βλάβη αναπτύσσεται σε πολλές συστηματικές αγγειίτιδες, αλλά η συχνότητα, η φύση και η σοβαρότητά της ποικίλλουν ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης στην νεφρική αγγειακή κοίτη.

• Οι αγγειίτιδες των μεγάλων αγγείων, όπως η κροταφική αρτηρίτιδα ή η νόσος Takayasu, σπάνια προκαλούν σημαντική νεφρική παθολογία. Σε αυτές τις ασθένειες, η νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση αναπτύσσεται λόγω βλάβης στην αορτή στην περιοχή των στομίων της νεφρικής αρτηρίας ή των κύριων κορμών τους, η οποία οδηγεί σε στένωση του αγγειακού αυλού και νεφρική ισχαιμία.
• Η αγγειίτιδα μεσαίου μεγέθους αγγείων (οζώδης πολυαρτηρίτιδα και νόσος Kawasaki) χαρακτηρίζεται από νεκρωτική φλεγμονή των κύριων σπλαχνικών αρτηριών (μεσεντέριες, ηπατικές, στεφανιαίες, νεφρικές). Σε αντίθεση με την οζώδη πολυαρτηρίτιδα, στην οποία η νεφρική βλάβη θεωρείται το κύριο σύμπτωμα, η ανάπτυξη νεφρικής παθολογίας δεν είναι τυπική για τη νόσο Kawasaki. Στην οζώδη πολυαρτηρίτιδα, κατά κανόνα, μπορούν να επηρεαστούν μικρές ενδονεφρικές αρτηρίες, αλλά τα αγγεία μικρότερου διαμετρήματος (αρτηρίδια, τριχοειδή αγγεία, φλεβίδια) παραμένουν άθικτα. Επομένως, η ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας δεν είναι τυπική για αυτή τη συστηματική αγγειίτιδα.
• Η ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας είναι τυπική για την αγγειίτιδα των μικρών αγγείων (κοκκιωμάτωση Wegener, μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, πορφύρα Henoch-Schonlein, κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα). Σε αυτόν τον τύπο αγγειίτιδας, επηρεάζονται τα περιφερικά τμήματα των αρτηριών που διέρχονται στα αρτηρίδια (για παράδειγμα, κλάδοι των τοξοειδών και μεσολοβιδιακών αρτηριών), τα αρτηρίδια, τα τριχοειδή αγγεία και τα φλεβίδια. Η αγγειίτιδα μικρών και μεγάλων αγγείων μπορεί να εξαπλωθεί σε μεσαίου μεγέθους αρτηρίες, αλλά στην αγγειίτιδα μεγάλων και μεσαίων αρτηριών, τα αγγεία μικρότερου διαμετρήματος από τις αρτηρίες δεν επηρεάζονται.

[ 8 ], [ 9 ]

Παθογένεση

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη τμηματικής νεκρωτικής αγγειίτιδας αρτηριών μεσαίου και μικρού διαμετρήματος. Τα χαρακτηριστικά της αγγειακής βλάβης θεωρούνται η συχνή εμπλοκή και των τριών στρωμάτων του τοιχώματος του αγγείου (παναγγειίτιδα), η οποία οδηγεί στον σχηματισμό ανευρυσμάτων λόγω διατοιχωματικής νέκρωσης, και ένας συνδυασμός οξέων φλεγμονωδών αλλαγών με χρόνιες (ινωδοειδής νέκρωση και φλεγμονώδης διήθηση του αγγειακού τοιχώματος, πολλαπλασιασμός μυοενδοθηλιακών κυττάρων, ίνωση, μερικές φορές με αγγειακή απόφραξη), που αντανακλά την κυματοειδή πορεία της διαδικασίας.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η νεφρική παθολογία αντιπροσωπεύεται από πρωτοπαθή αγγειακή βλάβη - αγγειίτιδα των ενδονεφρικών αρτηριών μεσαίου διαμετρήματος (τόξο και οι κλάδοι τους, μεσολοβίδες) με την ανάπτυξη ισχαιμίας και νεφρικών εμφράκτων. Η βλάβη στα σπειράματα με την ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της νεκρωτικής, δεν είναι τυπική και παρατηρείται μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συμπτώματα οζώδης περιαρτηρίτιδα

Η νεφρική βλάβη είναι το πιο συχνό και προγνωστικά σημαντικό σύμπτωμα της οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Αναπτύσσεται στο 60-80% των ασθενών και, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, σε όλους τους ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα χωρίς εξαίρεση.

Κατά κανόνα, τα συμπτώματα της νεφρικής βλάβης συνδυάζονται με κλινικά σημάδια βλάβης σε άλλα όργανα, ωστόσο, έχουν περιγραφεί παραλλαγές οζώδους πολυαρτηρίτιδας με μεμονωμένη νεφρική βλάβη.

Τα συμπτώματα της οζώδους πολυαρτηρίτιδας χαρακτηρίζονται από σημαντικό πολυμορφισμό. Η νόσος συνήθως ξεκινά σταδιακά. Η οξεία έναρξη είναι χαρακτηριστική της φαρμακευτικής πολυαρτηρίτιδας. Η οζώδης περιαρτηρίτιδα ξεκινά με μη ειδικά συμπτώματα: πυρετό, μυαλγία, αρθραλγία, απώλεια βάρους. Ο πυρετός είναι ακανόνιστου τύπου, δεν ανακουφίζεται από τη θεραπεία με αντιβακτηριακά φάρμακα και μπορεί να διαρκέσει από αρκετές εβδομάδες έως 3-4 μήνες. Η μυαλγία, η οποία είναι σύμπτωμα ισχαιμικής μυϊκής βλάβης, εμφανίζεται συχνότερα στους μύες της γάμπας. Το αρθρικό σύνδρομο αναπτύσσεται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα, συνήθως σε συνδυασμό με μυαλγία. Τις περισσότερες φορές, οι ασθενείς ενοχλούνται από αρθραλγία μεγάλων αρθρώσεων των κάτω άκρων. Η παροδική αρθρίτιδα περιγράφεται σε μικρό αριθμό ασθενών. Η απώλεια βάρους, που παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς και φτάνει σε βαθμό καχεξίας σε ορισμένες περιπτώσεις, όχι μόνο χρησιμεύει ως σημαντικό διαγνωστικό σημάδι της νόσου, αλλά υποδηλώνει και την υψηλή δραστηριότητά της.

Διαγνωστικά οζώδης περιαρτηρίτιδα

Η διάγνωση της οζώδους πολυαρτηρίτιδας δεν προκαλεί δυσκολίες στο αποκορύφωμα της νόσου, όταν υπάρχει συνδυασμός νεφρικής βλάβης με υψηλή αρτηριακή υπέρταση με διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα, της καρδιάς και του περιφερικού νευρικού συστήματος. Δυσκολίες στη διάγνωση είναι πιθανές σε πρώιμα στάδια πριν από την ανάπτυξη βλάβης στα εσωτερικά όργανα και στην περίπτωση μονοσυνδρομικής πορείας της νόσου.

Σε περίπτωση πολυσυνδρομικής φύσης της νόσου σε ασθενείς με πυρετό, μυαλγία και σημαντική απώλεια βάρους, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η οζώδης πολυαρτηρίτιδα, η διάγνωση της οποίας μπορεί να επιβεβαιωθεί μορφολογικά με βιοψία του δερματικού μυϊκού κρημνού ανιχνεύοντας σημάδια νεκρωτικής παναγγειίτιδας μεσαίων και μικρών αγγείων. Ωστόσο, λόγω της εστιακής φύσης της διαδικασίας, παρατηρείται θετικό αποτέλεσμα σε όχι περισσότερο από 50% των ασθενών.

Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος και των δόσεων του φαρμάκου καθορίζεται από κλινικά και εργαστηριακά σημεία της δραστηριότητας της νόσου (πυρετός, απώλεια βάρους, δυσπρωτεϊναιμία, αυξημένη ΤΚΕ), τη σοβαρότητα και τον ρυθμό εξέλιξης της βλάβης στα εσωτερικά όργανα (νεφροί, νευρικό σύστημα, γαστρεντερική οδός), τη σοβαρότητα της αρτηριακής υπέρτασης και την παρουσία ενεργού πολλαπλασιασμού του HBV.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία οζώδης περιαρτηρίτιδα

Για τη θεραπεία ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα, ο συνδυασμός γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών είναι ο βέλτιστος.

• Στην οξεία περίοδο της νόσου, πριν από την ανάπτυξη σπλαχνικών αλλοιώσεων, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 30-40 mg/ημέρα. Η θεραπεία ασθενών με σοβαρή βλάβη στα εσωτερικά όργανα πρέπει να ξεκινά με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη: 1000 mg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 3 ημέρες. Στη συνέχεια, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 1 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα.
• Μετά την επίτευξη του κλινικού αποτελέσματος: ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος, μείωση της μυαλγίας, διακοπή της απώλειας βάρους, μείωση της ΤΚΕ (κατά μέσο όρο εντός 4 εβδομάδων) - η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά (5 mg κάθε 2 εβδομάδες) σε δόση συντήρησης 5-10 mg/ημέρα, η οποία πρέπει να λαμβάνεται για 12 μήνες.
• Σε περίπτωση αρτηριακής υπέρτασης, ιδιαίτερα κακοήθους, είναι απαραίτητο να μειωθεί η αρχική δόση πρεδνιζολόνης στα 15-20 mg/ημέρα και να μειωθεί γρήγορα.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη φύση της βλάβης στα εσωτερικά όργανα, τον χρόνο έναρξης και τη φύση της θεραπείας. Πριν από τη χρήση ανοσοκατασταλτικών, το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών ήταν 3 μήνες, η 5ετής επιβίωση ήταν 10%. Η πορεία της νόσου ήταν κεραυνοβόλα στις περισσότερες περιπτώσεις. Μετά τη χρήση μονοθεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, η 5ετής επιβίωση αυξήθηκε στο 55% και μετά την προσθήκη κυτταροστατικών (αζαθειοπρίνη και κυκλοφωσφαμίδη) στη θεραπεία - στο 80%. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα υπερβαίνει σήμερα τα 12 έτη.

Η πρόγνωση της νόσου επιδεινώνεται με την παρουσία λοίμωξης από HBV, την έναρξη της νόσου σε ηλικία άνω των 50 ετών, με άκαιρη διάγνωση. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με υψηλή θνησιμότητα περιλαμβάνουν πρωτεϊνουρία που υπερβαίνει το 1 g/ημέρα, νεφρική ανεπάρκεια με επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα άνω των 140 μmol/l, βλάβη στην καρδιά, το γαστρεντερικό σωλήνα και το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Η υψηλότερη θνησιμότητα παρατηρείται κατά το πρώτο έτος της νόσου, όταν υπάρχει υψηλή δραστηριότητα αγγειίτιδας. Οι κύριες αιτίες θανάτου σε αυτή την περίοδο είναι η προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια, οι επιπλοκές της κακοήθους αρτηριακής υπέρτασης (οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας, εγκεφαλικό επεισόδιο), το έμφραγμα του μυοκαρδίου ως συνέπεια στεφανιαίας αρτηρίτιδας, η γαστρεντερική αιμορραγία. Σε μεταγενέστερο στάδιο, η θνησιμότητα σχετίζεται με προοδευτική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κυκλοφορική ανεπάρκεια λόγω καρδιακής βλάβης και σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, έμφραγμα του μυοκαρδίου.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]