Θεραπεία και πρόληψη της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Η θεραπεία της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

• Επιπτώσεις στον αιτιολογικό παράγοντα - στρεπτοκοκκική λοίμωξη (ασθενείς και συγγενείς τους).
• Κανονικοποίηση της αρτηριακής πίεσης, μείωση του οιδήματος.
• Διατήρηση της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών.
• Θεραπεία επιπλοκών (εγκεφαλοπάθεια, υπερκαλιαιμία, πνευμονικό οίδημα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια).
• Ανοσοκατασταλτική θεραπεία - για νεφρωσικό σύνδρομο και παρατεταμένη πορεία.

Δεδομένης της σύνδεσης μεταξύ οξείας νεφρίτιδας και στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, η θεραπεία της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας απαιτεί τη χορήγηση ενός αντιβιοτικού από την ομάδα της πενικιλίνης τις πρώτες ημέρες της νόσου (για παράδειγμα, φαινοξυμεθυλοπενικιλίνη - 125 mg κάθε 6 ώρες για 7-10 ημέρες) και, σε περίπτωση αλλεργίας σε αυτά, ερυθρομυκίνης (250 mg κάθε 6 ώρες για 7-10 ημέρες). Μια τέτοια θεραπεία ενδείκνυται κυρίως εάν η νόσος εμφανίζεται μετά από φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, δερματικές αλλοιώσεις, ειδικά με θετικά αποτελέσματα καλλιεργειών δέρματος και λαιμού, καθώς και με υψηλούς τίτλους αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων στο αίμα. Η μακροχρόνια αντιβακτηριακή θεραπεία της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας είναι απαραίτητη στην ανάπτυξη οξείας νεφρίτιδας στο πλαίσιο σήψης, συμπεριλαμβανομένης της σηπτικής ενδοκαρδίτιδας.

Οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα - σχήμα και δίαιτα

Τις πρώτες 3-4 εβδομάδες της ασθένειας, σε περίπτωση μεγάλου οιδήματος, μακροαιματουρίας, υψηλής υπέρτασης και καρδιακής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητο να τηρείται αυστηρά η ανάπαυση στο κρεβάτι.

Στην οξεία φάση της νόσου, ειδικά με έντονα σημάδια νεφρίτιδας (ταχεία έναρξη με οίδημα, ολιγουρία και αρτηριακή υπέρταση), είναι απαραίτητο να περιοριστεί δραστικά η κατανάλωση νατρίου (έως 1-2 g/ημέρα) και νερού. Τις πρώτες 24 ώρες, συνιστάται η πλήρης διακοπή της λήψης υγρών, η οποία από μόνη της μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του οιδήματος. Στη συνέχεια, η πρόσληψη υγρών δεν πρέπει να υπερβαίνει την απέκκρισή τους. Ο περιορισμός του νατρίου και του νερού μειώνει τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού, γεγονός που βοηθά στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Με σημαντική μείωση της Κυστικής Ίνωσης, της ολιγουρίας, συνιστάται ο περιορισμός της πρόσληψης πρωτεϊνών [έως 0,5 g/kg/ημέρα)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία οιδήματος σε οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

Λόγω της πρωτοπαθούς κατακράτησης υγρών που συμβάλλει στην ανάπτυξη οιδήματος στην οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα, η θεραπεία της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας περιλαμβάνει περιορισμό του νατρίου και του νερού:

• υποθειαζίδη 50-100 mg/ημέρα (αναποτελεσματική με σημαντική μείωση της Κυστικής Ίνωσης).
• φουροσεμίδη 80-120 mg/ημέρα (αποτελεσματική ακόμη και με μειωμένη Κυστική Ίνωση).
• Οι σπιρονολακτόνες και η τριαμτερένη δεν χρησιμοποιούνται λόγω του κινδύνου εμφάνισης υπερκαλιαιμίας.

Το πνευμονικό οίδημα, το οποίο περιπλέκει την πορεία του οξέος νεφριτικού συνδρόμου, είναι συνήθως συνέπεια της υπερογκαιμίας που προκαλείται από την κατακράτηση νατρίου και νερού και όχι της καρδιακής ανεπάρκειας. Σε αυτή την περίπτωση, η δακτυλίτιδα είναι αναποτελεσματική και μπορεί να προκαλέσει δηλητηρίαση.

Η θεραπεία της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας περιλαμβάνει περιορισμό νατρίου και νερού, ισχυρά διουρητικά της αγκύλης, μορφίνη και οξυγόνο.

Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης σε οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

• Μια δίαιτα περιορισμένη σε νάτριο και νερό, η κατάκλιση και η χρήση διουρητικών (φουροσεμίδη) συνήθως ελέγχουν τη μέτρια υπέρταση (διαστολική αρτηριακή πίεση <100 mm Hg). Τα διουρητικά ως συστατικό της αντιυπερτασικής θεραπείας μειώνουν την ανάγκη για άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα.
• Αγγειοδιασταλτικά - οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη 10 mg επανειλημμένα κατά τη διάρκεια της ημέρας) είναι προτιμότεροι για πιο σοβαρή και επίμονη υπέρταση.
• Οι αναστολείς ΜΕΑ χρησιμοποιούνται με προσοχή λόγω του κινδύνου υπερκαλιαιμίας.
• Η φουροσεμίδη σε μεγάλες δόσεις, η ενδοφλέβια υδραλαζίνη, το νιτροπρωσσικό νάτριο, η διαζοξίδη απαιτούνται ως μέτρα έκτακτης ανάγκης για την υπερτασική εγκεφαλοπάθεια (ανυπόφορος πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος) λόγω εγκεφαλικού οιδήματος.
• Διαζεπάμη (σε αντίθεση με άλλα αντισπασμωδικά, μεταβολίζεται στο ήπαρ και δεν απεκκρίνεται από τα νεφρά) παρεντερικά, διασωλήνωση εάν είναι απαραίτητο - εάν αναπτυχθεί σπασμωδικό σύνδρομο.

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια και οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

Η μακροχρόνια ολιγουρία στην οξεία μεταστρεπτοκοκκική πολυμερουλονεφρίτιδα εμφανίζεται στο 5-10% των ασθενών.

Η θεραπεία της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνει απότομο περιορισμό του νατρίου και του νερού, του καλίου και των πρωτεϊνών στη διατροφή. Με την αύξηση της αζωθαιμίας και ιδιαίτερα της υπερκαλιαιμίας, ενδείκνυται αιμοκάθαρση.

Στην οξεία μεταστρεπτοκοκκική υπερμερουλονεφρίτιδα παρατηρείται συχνά μέτρια υπερκαλιαιμία. Σε περίπτωση σοβαρής υπερκαλιαιμίας, πρέπει να ληφθούν επείγοντα μέτρα:

• φουροσεμίδη σε υψηλές δόσεις για την τόνωση της καλιουρίας.
• ενδοφλέβια ινσουλίνη, γλυκόζη, ασβέστιο και όξινο ανθρακικό νάτριο.
• επείγουσα αιμοκάθαρση σε περίπτωση εμφάνισης απειλητικής για τη ζωή υπερκαλιαιμίας.

[ 7 ], [ 8 ]

Ανοσοκατασταλτική θεραπεία και οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

• Για ασθενείς με συνοδό και μακροχρόνιο νεφρωσικό σύνδρομο (περισσότερο από 2 εβδομάδες), παρατηρείται αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης που δεν τείνει να αυξάνεται περαιτέρω, αλλά ούτε και επιστρέφει στο φυσιολογικό, και εάν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί βιοψία νεφρού, ενδείκνυται πρεδνιζολόνη [1 mg/kg/ημέρα].
• Οι ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια χρειάζονται βιοψία νεφρού. Εάν εντοπιστούν ημισελήνοι, συνιστάται μια σύντομη αγωγή με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη (500-1000 mg ενδοφλεβίως ημερησίως για 3-5 ημέρες).

Πρόληψη οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα είναι η διάγνωση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας σε ασθενείς χωρίς νεφρίτιδα που παραπονιούνται για πονόλαιμο. Δεδομένου ότι μόνο το 10-15% όλων των λοιμωδών νοσημάτων του φάρυγγα σε ενήλικες προκαλούνται από στρεπτόκοκκο και κατά την απομόνωση καλλιέργειας στρεπτόκοκκου από τον φάρυγγα, λαμβάνονται 10% ψευδώς αρνητικά και 30-50% ψευδώς θετικά αποτελέσματα (ειδικά σε φορείς στρεπτόκοκκου), η ακόλουθη κλινική προσέγγιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη λήψη απόφασης σχετικά με το διορισμό αντιβιοτικών.

Ο πυρετός, οι διογκωμένες αμυγδαλές και οι τραχηλικοί λεμφαδένες είναι πιο συχνά στις στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις και η απουσία αυτών των τριών συμπτωμάτων καθιστά απίθανη τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Λόγω του υψηλού ποσοστού ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της βακτηριολογικής απομόνωσης στρεπτοκοκκικής καλλιέργειας από τον λαιμό, τα αντιβιοτικά θα πρέπει να συνταγογραφούνται σε όλους τους ασθενείς με την κλινική τριάδα πυρετού, διογκωμένων αμυγδαλών και τραχηλικών λεμφαδένων. Ελλείψει όλων αυτών των συμπτωμάτων, η αντιβιοτική θεραπεία δεν ενδείκνυται, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων. Παρουσία μεμονωμένων συμπτωμάτων, τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται εάν ληφθούν θετικά αποτελέσματα βακτηριολογικών εξετάσεων.

Δεδομένου ότι οι συγγενείς ασθενών με οξεία μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζουν ενδείξεις στρεπτοκοκκικής λοίμωξης εντός 2-3 εβδομάδων και περισσότερο από το 1/3 αναπτύσσουν νεφρίτιδα, η προληπτική θεραπεία της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας με αντιβιοτικά για συγγενείς και άλλα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο μόλυνσης δικαιολογείται κατά τη διάρκεια επιδημιών.