Τραύμα στον οισοφάγο

Οι μηχανικοί τραυματισμοί του οισοφάγου συγκαταλέγονται στους πιο σοβαρούς τραυματισμούς, που συχνά καταλήγουν σε θάνατο ακόμη και παρά την έγκαιρη και πλήρη εφαρμογή θεραπευτικών μέτρων. Οι ανατομικοί τραυματισμοί του οισοφάγου (τραύματα, ρήξεις, διατρήσεις από ξένα σώματα) εμπίπτουν στην αρμοδιότητα των θωρακοχειρουργών, ωστόσο, παραδοσιακά, τα μη επιπλεγμένα ξένα σώματα, τα χημικά εγκαύματα του οισοφάγου, ορισμένοι τύποι στενώσεών του που δεν απαιτούν χειρουργική θεραπεία, εξακολουθούν να αντιμετωπίζονται από ωτορινολαρυγγολόγους σε όλο τον κόσμο, αν και άλλες χειρουργικές παθήσεις του οισοφάγου εμπίπτουν στην αρμοδιότητα γενικών και θωρακοχειρουργών, ενώ οι θεραπευτικές παθήσεις εμπίπτουν στην αρμοδιότητα των γαστρεντερολόγων.

Για τους ωτορινολαρυγγολόγους, οι γνώσεις και οι δεξιότητες σχετικά με τις οισοφαγικές βλάβες που συναντούν στην καθημερινή τους πρακτική έχουν αναμφισβήτητη πρακτική σημασία. Ωστόσο, το ζήτημα της άμεσης και διαφορικής διάγνωσης των οισοφαγικών βλαβών που βρίσκονται υπό την επίβλεψη θωρακοχειρουργών έχει την ίδια πρακτική σημασία, καθώς τέτοιοι ασθενείς συχνά απευθύνονται πρώτα σε έναν ΩΡΛ και η ζωή του ασθενούς μπορεί να εξαρτηθεί από το πόσο καλά αυτός ο ειδικός κάνει μια τεκμαιρόμενη διάγνωση και καθορίζει σκόπιμα τις θεραπευτικές τακτικές. Επομένως, κατά τη γνώμη μας, όλοι οι ασκούμενοι ΩΡΛ γιατροί θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τη λίστα πιθανών τραυματικών βλαβών του οισοφάγου και τουλάχιστον γενικά να γνωρίζουν τα συμπτώματα που εμφανίζονται σε αυτές τις καταστάσεις.

Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται σε μεγάλο όγκο πραγματικού υλικού (από το 1968 έως το 1979, οι συγγραφείς παρατήρησαν 489 ασθενείς με διάφορους τραυματισμούς στον οισοφάγο· κατά την ίδια περίοδο, 56.595 ασθενείς ζήτησαν βοήθεια από το Ινστιτούτο Επείγουσας Φροντίδας NV Sklifosovsky με παράπονα για ξένα σώματα που είχαν κολλήσει στον οισοφάγο· σε 5.959, επιβεβαιώθηκε η παρουσία ξένων σωμάτων) και παρουσιάζεται με ορισμένες συντομογραφίες και προσθήκες και αλλαγές κειμένου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτία τραυματισμού του οισοφάγου

Σύμφωνα με αυτό το κριτήριο, όλες οι μηχανικές κακώσεις του οισοφάγου διακρίνονται σε κακώσεις που προκαλούνται από ξένα σώματα, εργαλεία, αυθόρμητες, υδραυλικές και πνευματικές ρήξεις, κακώσεις που προκαλούνται από πεπιεσμένο αέρα, τραύματα από πυροβολισμούς και μαχαίρια, αμβλύ τραύμα, στον αυχένα, το στήθος και την κοιλιά.

Η δεδομένη ταξινόμηση απαντά σε πολλά ερωτήματα που προκύπτουν στο πρόβλημα της κλινικής περιγραφής των μηχανικών τραυματισμών του οισοφάγου. Ανάλογα με την προέλευση του τραυματισμού, όλοι οι τραυματισμοί του οισοφάγου διακρίνονται σε εξωτερικούς και εσωτερικούς. Οι εξωτερικοί τραυματισμοί περιλαμβάνουν τραυματισμούς του οισοφάγου που μπορούν να εμφανιστούν στα αυχενικά, θωρακικά και κοιλιακά τμήματα. Όπως προκύπτει από την δεδομένη ταξινόμηση, αυτοί οι τραυματισμοί διακρίνονται σε μεμονωμένους και συνδυασμένους.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Οισοφαγικοί τραυματισμοί

Τα μεμονωμένα τραύματα του οισοφάγου (μαχαίρωμα, κόψιμο) είναι σπάνια. Συχνά συνδυάζονται με βλάβη σε παρακείμενους ιστούς και όργανα. Τα τραύματα από πυροβολισμούς του οισοφάγου είναι ιδιαίτερα σοβαρά.

Τραυματισμοί του αυχενικού οισοφάγου

Όταν ο αυχενικός οισοφάγος έχει υποστεί βλάβη, η τραχεία, ο θυρεοειδής αδένας, τα μεγάλα αγγεία, το παλίνδρομο νεύρο και ο νωτιαίος μυελός μπορεί να τραυματιστούν ταυτόχρονα.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συμπτώματα τραυματισμού του οισοφάγου

Τα συμπτώματα της οισοφαγικής βλάβης είναι τα εξής: πόνος κατά την κατάποση, σάλιο, αίμα και τροφή που βγαίνουν από την πληγή κατά το φαγητό. Το υποδόριο εμφύσημα μπορεί επίσης συχνά να αναπτυχθεί όταν το κανάλι της πληγής επικοινωνεί με τον λάρυγγα ή την αυχενική τραχεία. Οποιοσδήποτε τραυματισμός στον οισοφάγο ενέχει σοβαρό κίνδυνο λοιμωδών και πυωδών επιπλοκών, οι οποίες συνήθως προκαλούνται από αναερόβια λοίμωξη. Η οισοφαγίτιδα συχνά αναπτύσσεται εντός 24 ωρών μετά τον τραυματισμό, η περιοισοφαγίτιδα τη 2η ημέρα και η μεσοθωρακίτιδα την 3η. Η τελευταία συχνά αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα πυώδους διαρροής. Αυτές οι επιπλοκές συνοδεύονται από πρήξιμο στην περιοχή του λαιμού και λείανση της ανάγλυφης έκκρισής του, ορώδες-αιματηρό, στη συνέχεια πυώδες έκκριμα από την πληγή, οξύ πόνο στον λαιμό και τον αυχένα κατά την στροφή της κεφαλής, ο οποίος εντείνεται κατά την στροφή της κεφαλής προς τα πίσω. Αυτό προκαλεί αναγκαστική θέση κάμψης στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η θερμοκρασία του σώματος φτάνει τους 39°C, η προκύπτουσα σηπτική κατάσταση εκδηλώνεται με σοβαρά ρίγη, ωχρότητα του δέρματος και καρδιακή δυσλειτουργία. Η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται προοδευτικά.

Όταν τραυματίζεται ο θωρακικός οισοφάγος, μπορεί να υπάρξουν τραυματισμοί στην καρδιά, τους πνεύμονες, τα μεγάλα αγγεία του μεσοθωρακίου, την τραχεία και τους βρόγχους, οι οποίοι στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγούν είτε στον άμεσο θάνατο του θύματος είτε σε σοβαρές καθυστερημένες επιπλοκές με την ίδια μοιραία έκβαση. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, παραπονιέται για πόνο στο στήθος κατά την κατάποση, την κάμψη και ιδιαίτερα κατά την έκταση της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Σε υπνωτική κατάσταση, μπορεί να εμφανιστεί αιματηρός έμετος. Όταν τραυματίζεται ο οισοφάγος, σε συνδυασμό με βλάβη στην τραχεία ή τους βρόγχους, αναπτύσσεται σοβαρό σύνδρομο εμφυσήματος μεσοθωρακίου με συμπίεση των πνευμόνων, της καρδιάς και της αορτής. Αναπτύσσονται γρήγορα μεσοθωρακίτιδα, πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα, που συνήθως καταλήγουν σε θάνατο.

Τα τραύματα του κοιλιακού οισοφάγου μπορεί να συνδυαστούν με τραύματα του στομάχου, παρεγχυματικών οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας, μεγάλων αγγείων. Με τέτοια τραύματα, εκτός από το γενικό σύνδρομο πόνου, αναπτύσσονται σημάδια περιτονίτιδας, εσωτερικής αιμορραγίας, εντερικής απόφραξης.

Μορφολογικές αλλαγές στις διατρήσεις του οισοφάγου

Η δυναμική αυτών των αλλαγών περνάει από διάφορα στάδια.

Το στάδιο της ορώδους φλεγμονής χαρακτηρίζεται από ταχέως αυξανόμενο τραυματικό οίδημα του χαλαρού περιοισοφαγικού ιστού, εμφύσημα των ιστών του λαιμού και του μεσοθωρακίου. Μια επιπλοκή του εμφυσήματος του μεσοθωρακίου μπορεί να είναι η ρήξη του μεσοθωρακικού υπεζωκότα.

Το στάδιο της ινοπυώδους φλεγμονής εμφανίζεται 6-8 ώρες μετά τον τραυματισμό: οι άκρες του οισοφαγικού τραύματος καλύπτονται με μια επικάλυψη ινώδους και διηθούνται με λευκοκύτταρα. Στην υπεζωκοτική κοιλότητα που αντιστοιχεί στην πλευρά του τραυματισμού, σχηματίζεται μια αντιδραστική αιμορραγική συλλογή. Συχνά, αναπτύσσεται πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής πνευμοθώρακας. Ο πεπτικός παράγοντας, ο οποίος εμφανίζεται όταν το γαστρικό υγρό εισέρχεται στο μεσοθωράκιο, εντείνει τις νεκρωτικές και λυτικές διεργασίες στον ιστό του μεσοθωράκιου και συμβάλλει σε μια ταχύτερη πορεία της μεσοθωρακίτιδας. Όσον αφορά το εμφύσημα, με μια ευνοϊκή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου, συνήθως υποχωρεί εντός 8-10 ημερών και δεν επηρεάζει σημαντικά την περαιτέρω πορεία της διαδικασίας.

Το στάδιο της πυώδους εξάντλησης και των όψιμων επιπλοκών χαρακτηρίζεται, σύμφωνα με τους αναφερόμενους συγγραφείς, από τον λεγόμενο πυώδη-απορροφητικό πυρετό και την εξάντληση του τραύματος. Σε αυτό το στάδιο, 7-8 ημέρες μετά τη διάτρηση, εμφανίζεται η εξάπλωση των πυωδών διαρροών, με αποτέλεσμα δευτερογενές εμπύημα του υπεζωκότα, πυώδη περικαρδίτιδα και σχηματισμό αποστήματος στον πνευμονικό ιστό. Τέτοιοι ασθενείς πεθαίνουν από διαβρωτική αιμορραγία από μεγάλα αγγεία του μεσοθωρακίου, η οποία συμβαίνει ως αποτέλεσμα της ισχυρής ινωδολυτικής δράσης του πυώδους εξιδρώματος. Οι όψιμες επιπλοκές της εν λόγω παθολογικής κατάστασης περιλαμβάνουν την πυώδη-ινώδη περικαρδίτιδα, η οποία εμφανίζεται με διατρήσεις του κάτω τρίτου του οισοφάγου, καθώς και σε περιπτώσεις όπου το ψευδοδιδακτυλικό κανάλι διέρχεται σε κοντινή απόσταση από το περικάρδιο.

Το στάδιο της αποκατάστασης (επούλωσης) συνήθως συμβαίνει μετά το άνοιγμα, την κένωση και την παροχέτευση του αποστήματος, ειδικά εάν η πυώδης εστία είναι περιορισμένη ή εγκλεισμένη.

Κλειστοί τραυματισμοί του οισοφάγου

Οι κλειστοί τραυματισμοί του οισοφάγου είναι πολύ σπάνιοι και εμφανίζονται με σοβαρούς μώλωπες και συμπιέσεις του θώρακα και της κοιλιακής κοιλότητας ως αποτέλεσμα τροχαίων ατυχημάτων, πτώσεων από ύψος, κατά την εργασία με μη τήρηση των προφυλάξεων ασφαλείας μεταξύ των κινούμενων μονάδων. Οι κλειστοί τραυματισμοί του οισοφάγου μπορούν να συνδυαστούν με ρήξεις του ήπατος, του σπλήνα, του στομάχου, του παχέος εντέρου, της κοιλιακής αορτής, οι οποίες επιδεινώνουν απότομα τη γενική κατάσταση του ασθενούς και συχνά οδηγούν σε θάνατο στον τόπο του ατυχήματος από μαζική εσωτερική αιμορραγία και τραυματικό σοκ. Το στάδιο της αποκατάστασης διαρκεί από 3 εβδομάδες έως 3 μήνες και εξαρτάται όχι τόσο από το μέγεθος της κοιλότητας του αποστήματος στον περιοισοφαγικό ιστό, όσο από το μέγεθος του οισοφαγικού τοιχώματος, καθώς η ανάρρωση μπορεί να συμβεί μόνο μετά τη διακοπή του περιεχομένου του οισοφάγου στο μεσοθωράκιο.

Το οισοφαγικό έλλειμμα κλείνεται με δευτερογενή πρόθεση. Τα μη ραμμένα ελλείμματα μεγαλύτερα από 1,5 cm αντικαθίστανται από ουλώδη ιστό, ο οποίος στη συνέχεια οδηγεί σε οισοφαγικές παραμορφώσεις και σχηματισμό εκκολπωμάτων με την εγγενή δυσλειτουργία τους.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ταξινόμηση μηχανικών τραυματισμών του οισοφάγου

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Εντοπισμός τραυματισμού

Ανά επίπεδο: αυχενικά, θωρακικά, κοιλιακά τμήματα του οισοφάγου και ο συνδυασμός τους.

Οι τραυματισμοί στον αυχενικό οισοφάγο είναι οι πιο συνηθισμένοι και συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της σφήνωσης ξένων σωμάτων ή μιας ανεπιτυχούς προσπάθειας αφαίρεσής τους. Κατά τη διάρκεια της καμπύλης, οι τραυματισμοί του οισοφάγου εντοπίζονται στον θωρακικό οισοφάγο, κατά τη διάρκεια της καρδιοδιαστολής - στα υπερδιαφραγματικά και κοιλιακά τμήματα. Ο πιο επικίνδυνος χειρισμός είναι η «τυφλή» καμπύλη του οισοφάγου, η οποία συχνά προκαλεί πολλαπλές διατρήσεις λόγω της απώλειας ελαστικότητας του τοιχώματός του. Με την εμπλοκή των τοιχωμάτων στην παθολογική διαδικασία: πρόσθια, οπίσθια, δεξιά, αριστερά, οι συνδυασμοί τους, κυκλική βλάβη. Το πρόσθιο τοίχωμα καταστρέφεται σχετικά σπάνια. Τα ξένα σώματα τραυματίζουν συχνότερα τα πλευρικά τοιχώματα. Οι εργαλειακές ρήξεις του αυχενικού οισοφάγου εντοπίζονται συχνότερα στο οπίσθιο τοίχωμα, ο θωρακικός οισοφάγος - στο δεξιό τοίχωμα. Υδραυλικές ρήξεις παρατηρούνται στο δεξιό τοίχωμα του μέσου τρίτου του θωρακικού οισοφάγου, αυθόρμητες - στο κάτω τρίτο αυτού του τμήματος και πιο συχνά στα αριστερά. Οι κυκλικοί τραυματισμοί, που χαρακτηρίζονται από ρήξεις του οισοφάγου, εμφανίζονται με αμβλύ τραύμα στο στήθος και την κοιλιά.

Βάθος τραυματισμού

• Οι μη διεισδυτικοί τραυματισμοί (εκδορές, ρήξεις του τριχωτού της κεφαλής της βλεννογόνου μεμβράνης και του υποβλεννογόνου στρώματος, υποβλεννογόνια αιματώματα) είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος οισοφαγικής βλάβης και σχετίζονται με ξένα σώματα ή με τραχύ χειρισμό με εργαλεία. Οι διεισδυτικοί τραυματισμοί (διατρήσεις, διαμπερή τραύματα) μπορούν να προκληθούν με τον ίδιο μηχανισμό όπως οι μη διεισδυτικοί ή από τραύματα από πυροβολισμούς. Ανάλογα με τον μηχανισμό, οι τραυματισμοί μπορούν να μεμονωθούν ή να συνδυαστούν με βλάβες σε παρακείμενα όργανα και ανατομικές δομές. Μηχανισμός τραυματισμού
• Μαχαιρώματα, τομές, εκδορές, τραύματα από πυροβολισμό, κατακλίσεις με διάτρηση, συνδυαστικά.
• Η βλάβη από ξένα σώματα εμφανίζεται συχνότερα ως τραύμα από διάτρηση και πολύ λιγότερο συχνά ως τραύμα από τομή, το οποίο συμβαίνει ως αποτέλεσμα της σφήνωσης μιας δίκοπης λεπίδας στον οισοφάγο. Η βλάβη από εργαλεία εμφανίζεται ως τραύματα από σχίσιμο και η διεγχειρητική βλάβη εμφανίζεται ως γραμμικά τραύματα με λείες άκρες.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Κατάσταση του οισοφαγικού τοιχώματος

• Ένα ουλώδες τοίχωμα που έχει προσβληθεί από κιρσούς, βαθιά χημικά εγκαύματα ή καρκίνο.

Η επιλογή αυτού του χαρακτηριστικού ταξινόμησης έχει μεγάλη πρακτική σημασία, καθώς η πορεία του τραυματισμού και η χειρουργική τακτική εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από: την προηγούμενη κατάσταση των τοιχωμάτων του οισοφάγου. Συγκεκριμένα, οι πυώδεις επιπλοκές σε περίπτωση ρήξης ενός ουλώδους οισοφάγου αναπτύσσονται αργότερα από ό,τι σε περίπτωση ρήξης ενός αμετάβλητου τοιχώματος. Επιπλέον, ο οισοφάγος με έντονες ουλωτικές αλλαγές είναι ένα λειτουργικά ελαττωματικό όργανο που έχει χάσει την ελαστικότητα και τη συμμόρφωση του - τόσο σημαντικές ιδιότητες για την ασφαλή εφαρμογή των χειρουργικών χειρισμών. Στην περίπτωση των κιρσών, υπάρχει κίνδυνος έντονης αιμορραγίας, και σε περίπτωση βλάβης του τοιχώματος του οισοφάγου από καρκινικό όγκο, υπάρχει σημαντική πιθανότητα διάτρησής του κατά τη διάρκεια της οισοφαγοσκόπησης με άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Σχετικές ζημιές

• Διάτρηση του οισοφαγικού τοιχώματος με σύνθετη πορεία χωρίς βλάβη στα παρακείμενα όργανα.

Αυτοί οι τραυματισμοί αφορούν μόνο τον οισοφάγο και συμβαίνουν όταν αυτός διατρηθεί από ξένα σώματα, ανιχνευτές μπαλονιών, οισοφαγοσκόπιο, φουσκωτό σωλήνα, ανιχνευτή βιοψίας, ενδοτραχειακό σωλήνα, γαστρικό σωλήνα και συνοδεύονται πάντα από την εμφάνιση μιας λεγόμενης ψευδούς διόδου ποικίλου μήκους με καταστροφή του περιοισοφαγικού ιστού του λαιμού ή του μεσοθωρακίου. Διάτρηση του οισοφαγικού τοιχώματος με βλάβη στον μεσοθωρακικό υπεζωκότα.

Τέτοιες βλάβες μπορεί να εντοπίζονται δεξιά, αριστερά ή να είναι αμφοτερόπλευρες. Μπορούν να συνδυαστούν με βλάβες του τραχειοβρογχικού δέντρου, μεγάλων αγγείων.

[ 32 ], [ 33 ]

Διάγνωση τραύματος οισοφάγου

Η διάγνωση της οισοφαγικής βλάβης αποτελεί ένα εξαιρετικά σημαντικό στάδιο στα μέτρα για τη θεραπεία αυτής της βλάβης. Ο παράγοντας της έγκαιρης διάγνωσης με την εξακρίβωση της αιτίας, του μεγέθους και του βάθους της οισοφαγικής βλάβης είναι εξαιρετικά σημαντικός, καθώς η φύση της ιατρικής περίθαλψης εξαρτάται από αυτό. Η ακόλουθη ακολουθία διαγνωστικών μέτρων είναι γενικά αποδεκτή: επισκόπηση της ακτινοσκόπησης του τραχήλου και του οπίσθιου μεσοθωρακίου, ακτινολογικές μέθοδοι εξέτασης με σκιαγραφικό, διαγνωστική οισοφαγοσκόπηση, παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών, καθώς και το ιστορικό, η αξιολόγηση των συνθηκών που οδήγησαν στο σύνδρομο οισοφαγικής βλάβης και η φύση της κλινικής πορείας επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση τόσο μεταξύ διαφορετικών τύπων οισοφαγικών βλαβών όσο και μεταξύ των τελευταίων και άλλων μορφών οισοφαγικών παθήσεων.

Κατά τη γενική ακτινογραφία, φυσαλίδες αέρα είναι ορατές στον περιοισοφαγικό ιστό· αυτό το φαινόμενο ονομάζεται βαθύ εμφύσημα. Ο πνευμοθώρακας και ο υδροθώρακας υποδηλώνουν βλάβη στον υπεζωκότα.

Κατά την εκτέλεση μεθόδων ακτινογραφικής εξέτασης με σκιαγραφικό, ορισμένοι θωρακοχειρουργοί και ακτινολόγοι προτιμούν σκιαγραφικά μέσα με βάση το ιώδιο σε λάδι. Ωστόσο, με μια στενή οδό διάτρησης, το διάλυμα ελαίου δεν το διεισδύει πάντα λόγω του ιξώδους του, το οποίο δεν επιτρέπει τη διάγνωση της βλάβης. Επιπλέον, όταν αυτά τα φάρμακα έρχονται σε επαφή με τον ιστό του μεσοθωρακίου, στερεώνονται σταθερά σε αυτόν και είναι πολύ πιο δύσκολο να ξεπλυθούν από ένα εναιώρημα θειικού βαρίου. Οι πιο αποδεκτές είναι οι υδατοδιαλυτές ενώσεις που περιέχουν δι- και τριιώδιο, οι οποίες έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένες στη διάγνωση ρήξεων οισοφάγου. Δεν ερεθίζουν τον ιστό του μεσοθωρακίου και, έχοντας χαμηλό ιξώδες, διεισδύουν καλά ακόμη και σε μικρά ελαττώματα τραυμάτων. Όπως σημειώνουν οι BD Komarov et al. (1981), αυτά τα σκιαγραφικά μέσα απορροφώνται γρήγορα, γεγονός που τα καθιστά απαραίτητα σε περιπτώσεις απόφραξης οισοφάγου και ύποπτων οισοφαγικών-αναπνευστικών συριγγίων, έχουν βακτηριοκτόνο δράση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν επανειλημμένα στην δυναμική παρακολούθηση της διαδικασίας επούλωσης της κατεστραμμένης περιοχής στην μετεγχειρητική περίοδο.

Όταν χρησιμοποιούνται μέθοδοι ακτινολογικής εξέτασης με σκιαγραφικό, είναι δυνατό να ανιχνευθεί βλάβη στη βλεννογόνο μεμβράνη, η απελευθέρωση του σκιαγραφικού παράγοντα πέρα από το περίγραμμα του οισοφάγου, να προσδιοριστεί η θέση, η κατεύθυνση και το μέγεθος του ψευδούς περάσματος, η σχέση του με τον αυλό του οισοφάγου, τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα, το διάφραγμα, τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Όλα αυτά είναι καθοριστικής σημασίας κατά την επιλογή τακτικών θεραπείας.

Η διαγνωστική οισοφαγοσκόπηση για τραυματισμούς του οισοφάγου δεν είναι τόσο διαδεδομένη όσο η ακτινογραφία. Οι λόγοι για αυτό είναι οι εξής: η οισοφαγοσκόπηση δεν μπορεί πάντα να πραγματοποιηθεί λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς. Μετά από αυτόν τον χειρισμό, η κατάσταση επιδεινώνεται πάντα. Αυτά τα εμπόδια εξαλείφονται χρησιμοποιώντας ενδοτραχειακή αναισθησία με μυϊκή χαλάρωση, η οποία καθιστά δυνατή την προσεκτική και ήρεμη εξέταση του οισοφάγου σε όλο το μήκος του και τον ακριβή προσδιορισμό της θέσης, του μεγέθους και του βάθους του τραυματισμού. Η διαγνωστική οισοφαγοσκόπηση έχει όχι μόνο διαγνωστική αλλά και θεραπευτική αξία, καθώς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αφαίρεση αίματος και άλλων μαζών που συσσωρεύονται στο μεσοθωράκιο από την ψευδή δίοδο, καθώς και για την εισαγωγή ενός σωλήνα τροφοδοσίας στο στομάχι.

Η παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της προεγχειρητικής προετοιμασίας ως θεραπευτικό και διαγνωστικό μέτρο. Ο ρόλος της αυξάνεται στην όψιμη διάγνωση της διάτρησης του οισοφάγου. Η ανίχνευση σωματιδίων τροφής και γαστρικού υγρού στην παρακέντηση επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Διαφορική διάγνωση μηχανικών τραυματισμών του οισοφάγου

Στη διαφορική διάγνωση, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε περίπτωση ανοιχτού τραύματος στον αυχένα και το στήθος, η διάγνωση της οισοφαγικής βλάβης τίθεται κατά την πρωτογενή χειρουργική θεραπεία: σε περίπτωση ενδοεγχειρητικού τραύματος, η οισοφαγική βλάβη συνήθως ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (χειρισμός - ανίχνευση, οισοφαγοσκόπηση με άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο) · η οισοφαγική βλάβη σε περίπτωση κλειστού τραύματος στο στήθος ή την κοιλιά μπορεί να διαγνωστεί μόνο ακτινολογικά, καθώς στην κλινική εικόνα επικρατούν σημάδια τραυματικού σοκ.

Όταν ο θωρακικός οισοφάγος ρήγνυται, τα συμπτώματα της οισοφαγικής βλάβης που προκύπτουν μπορεί να μοιάζουν με πολλές οξείες παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος, των αναπνευστικών οργάνων και του θωρακικού τοιχώματος, η εμφάνιση των οποίων συνοδεύεται από σύνδρομο έντονου πόνου (έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανατομικό ανεύρυσμα αορτής, πλευροπνευμονία, αυθόρμητος πνευμοθώρακας, μεσοπλεύρια νευραλγία).

Το κλειστό τραύμα στο στήθος με ρήξη οισοφάγου έχει μια κάποια ομοιότητα με τη ρήξη του διαφράγματος στην κλινική του εικόνα. Όπως δείχνει η κλινική πρακτική, λόγω του γεγονότος ότι τα δεδομένα της φυσικής εξέτασης (ταχυκαρδία, υπόταση, υδρο- και πνευμοθώρακας), καθώς και η περαιτέρω πορεία της διαδικασίας (αυξανόμενη μέθη, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, υπνωτική και κωματώδης κατάσταση) δεν έχουν συγκεκριμένα σημάδια οισοφαγικής βλάβης, η διαφορική διάγνωση σε περίπτωση τραυματικής ρήξης του δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με αρκετά υψηλή πιθανότητα με τις περισσότερες από τις παραπάνω ασθένειες. Ωστόσο, όπως επισημαίνουν οι BD Komarov et al. (1981), ένα σαφές ιστορικό (έμετος με αυθόρμητες και υδραυλικές ρήξεις, ξένα σώματα ή ενδοσκοπικούς χειρισμούς) επιτρέπει την υποψία οισοφαγικής βλάβης. Αυτή η υποψία μπορεί να επιβεβαιωθεί ή να διαψευσθεί μόνο με τη διεξαγωγή ακτινογραφίας του ασθενούς, αλλά εάν αυτή η εξέταση δεν παρέχει σαφή απάντηση στην κατάσταση του οισοφαγικού τοιχώματος, τότε πραγματοποιείται οισοφαγοσκόπηση.

Η ρήξη του κάτω τριτημορίου του θωρακικού οισοφάγου και του κοιλιακού οισοφάγου εκδηλώνεται με συμπτώματα πολύ παρόμοια με εκείνα της διάτρησης κοίλων οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας, ιδιαίτερα του διάτρητου γαστρικού έλκους.

Σύμφωνα με τους BD Komarov et al. (1981), η διαφορική διάγνωση για ρήξεις οισοφάγου θα πρέπει να διεξάγεται όχι μόνο με ασθένειες όπως η πνευμονική εμβολή και η στραγγαλισμένη διαφραγματοκήλη, αλλά και με οξείες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων (διάτρηση κοίλου οργάνου, οξεία παγκρεατίτιδα και χολοκυστίτιδα, θρόμβωση των μεσεντερίων αγγείων).

Στη διαφορική διάγνωση των τραυματισμών του οισοφάγου, θα πρέπει να έχουμε κατά νου κάποια ομοιότητα με το σύνδρομο Hamman, το οποίο εμφανίζεται σε γυναίκες που έρχονται σε τοκετό κατά τη διάρκεια του τοκετού: υποδόριο εμφύσημα, πνευμοθώρακας, δύσπνοια, κυάνωση, διαταραχές της κυκλοφορίας του αίματος, πόνος, εξωκαρδιακά φυσήματα ταυτόχρονα με τις καρδιακές συσπάσεις. Ακτινολογικά - αέρας στο μεσοθωράκιο.

Στο πλαίσιο των πρωτοπαθών συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη ρήξη του οισοφάγου, προκύπτουν σημαντικές δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση της οξείας μεσοθωρακίτιδας λόγω τραύματος του οισοφάγου από χρόνια σκληρυντική μεσοθωρακίτιδα, η οποία είναι συνέπεια μακροχρόνιων φλεγμονωδών διεργασιών στην θωρακική κοιλότητα και το μεσοθωράκιο (μη ειδική πνευμονία, βρογχεκτασίες, πνευμονοκονίαση κ.λπ.) και χαρακτηρίζεται από διάχυτη διήθηση του μεσοθωρακίου, έναντι της οποίας μπορούν να προσδιοριστούν ακτινογραφικά εστίες ασβεστοποίησης. Αυτές οι εστίες μπορούν να προσομοιώσουν διαρροή σκιαγραφικού παράγοντα πέρα από τα περιγράμματα του οισοφάγου, εάν δεν δοθεί η δέουσα προσοχή σε αυτές κατά τη διάρκεια της γενικής ακτινοσκόπησης του μεσοθωρακίου.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Θεραπεία οισοφαγικής βλάβης

Η θεραπεία του τραύματος του οισοφάγου χωρίζεται σε μη χειρουργική και χειρουργική. Κατά τον καθορισμό της θεραπευτικής τακτικής και την επιλογή της μεθόδου, λαμβάνονται υπόψη η αιτία του τραυματισμού, ο μηχανισμός του, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των κατεστραμμένων ιστών, η εντόπιση, η κατάσταση του περιοισοφαγικού ιστού και ο χρόνος που έχει παρέλθει από τον τραυματισμό του οισοφάγου.

Κατά κανόνα, η μη χειρουργική θεραπεία του τραύματος του οισοφάγου ενδείκνυται για ασθενείς με μη διεισδυτικά τραύματα του οισοφάγου, διατρήσεις του οισοφάγου από ξένο σώμα και τραυματισμούς του οισοφάγου με εργαλεία.

Σε περίπτωση μη διεισδυτικής βλάβης στον οισοφάγο, η ανάγκη για νοσηλεία και μη χειρουργική θεραπεία προκύπτει όταν ανιχνεύονται πολλαπλές και βαθιές εκδορές της βλεννογόνου μεμβράνης και του υποβλεννογόνου στρώματος, συνοδευόμενες από οίδημα του παραοισοφαγικού ιστού του λαιμού και του μεσοθωρακίου ιστού, κατά την οισοφαγοσκόπηση και την ακτινογραφία. Σύμφωνα με τους BD Komarov et al. (1981), με επιφανειακές εκδορές της βλεννογόνου μεμβράνης χωρίς έντονο οίδημα του παραοισοφαγικού ιστού, οι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε εξωτερική θεραπεία, η οποία στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οδηγεί σε ανάρρωση. Συνιστάται να τρώνε απαλό ζεστό φαγητό, βλεννώδη αφέψημα, να λαμβάνουν χτυπημένο ωμό ασπράδι αυγού, να πίνουν μικρές μερίδες αφέψημα από βαλσαμόχορτο, φαρμακευτικό χαμομήλι και άλλα βότανα με αντισηπτικές ιδιότητες που δεν είναι ικανά να ερεθίσουν τη βλεννογόνο μεμβράνη. Με αυτή τη μορφή θεραπείας στο σπίτι, ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για την πιθανή εμφάνιση σημείων επιπλοκών του υπάρχοντος τραυματισμού (αυξημένος πόνος, δυσκολία στην κατάποση, ρίγη, αυξημένη θερμοκρασία σώματος). Εάν εμφανιστούν, θα πρέπει να συμβουλευτείτε αμέσως έναν γιατρό. Όπως σημειώνουν οι παραπάνω συγγραφείς, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις τους, στο 1,8-2% των ασθενών με μη διεισδυτικά τραύματα του οισοφάγου από τους 372, μετά από 5-6 ημέρες, σχηματίστηκαν αποστήματα στον περιοισοφαγικό ιστό αμέσως δίπλα στη ζώνη του μη διεισδυτικού τραυματισμού.

Όταν ο οισοφάγος διατρηθεί από ένα ξένο σώμα που διεισδύει στον περιοισοφαγικό ιστό, εμφανίζεται πάντα μια φλεγμονώδης διαδικασία σε αυτήν την περιοχή, η οποία περιορίζεται σε μια μικρή περιοχή δίπλα στο κατεστραμμένο οισοφαγικό τοίχωμα την πρώτη ημέρα μετά τον τραυματισμό. Η χρήση μεγάλων δόσεων αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου οδηγεί στις περισσότερες περιπτώσεις στον περιορισμό της φλεγμονής και στη συνέχεια στην ανάρρωση. Ενδείξεις για παροχέτευση ενός περιορισμένου αποστήματος που σχηματίστηκε στο πλαίσιο της αντιβακτηριακής θεραπείας προέκυψαν μόνο στο 5-8% των περιπτώσεων. Η επαρκής παροχέτευση του αποστήματος οδηγεί επίσης σε ανάρρωση.

Η παρουσία ξένου σώματος στον αυλό του κατεστραμμένου οισοφάγου προκαλεί μαζική μόλυνση των περιοισοφαγικών ιστών και την ανάπτυξη φλεγμονώδους (συχνά σηπτικής) φλεγμονής. Οι προσπάθειες μη χειρουργικής θεραπείας τέτοιων ασθενών είναι λανθασμένες, καθώς οι καθυστερήσεις στη χειρουργική επέμβαση οδηγούν στην ανάπτυξη διάχυτης μεσοθωρακίτιδας με απρόβλεπτες συνέπειες.

Σε περίπτωση τραυματισμών με όργανα του οισοφάγου, η μη χειρουργική θεραπεία του τραύματος του οισοφάγου είναι δυνατή μόνο με την παρουσία αποτελεσματικής εκροής πυώδους εκκρίματος από την κατεστραμμένη περιοχή στον αυλό του οισοφάγου, όταν η ρήξη του τοιχώματός του δεν είναι μεγαλύτερη από 1-1,5 cm και δεν συνοδεύεται από βλάβη στα περιβάλλοντα όργανα και τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα, και η ψευδής δίοδος στον ιστό του λαιμού ή του μεσοθωρακίου δεν υπερβαίνει τα 2 cm. Σε περίπτωση ρήξεων με όργανα του ουλώδους τοιχώματος του οισοφάγου, στις οποίες η ψευδής δίοδος δεν υπερβαίνει τα 3 cm, είναι επίσης δυνατή η μη χειρουργική θεραπεία, καθώς οι σκληρωτικές αλλαγές στον περιοισοφαγικό ιστό, που συνοδεύουν τη σκλήρυνση του οισοφάγου, εμποδίζουν την εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Συνήθως, η μη χειρουργική θεραπεία του τραύματος του οισοφάγου και των αντίστοιχων ενδείξεων πραγματοποιείται είτε σε χειρουργική θωρακική είτε σε ΩΡΛ τμήμα, ειδικά εάν το τελευταίο χρησιμοποιήθηκε για την αφαίρεση ενός απλού (μη διεισδυτικού) ξένου σώματος που άφησε πίσω του βλάβη που απαιτεί μόνο μη χειρουργική θεραπεία.

Όσον αφορά τη μεθοδολογία, η μη χειρουργική θεραπεία του τραύματος του οισοφάγου, η οποία πραγματοποιείται σύμφωνα με τις κατάλληλες ενδείξεις σε νοσοκομειακές συνθήκες, συνίσταται σε μαζική αντιβιοτική θεραπεία και περιορισμό ή αποκλεισμό της από του στόματος διατροφής για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα.

Σε περίπτωση μη διεισδυτικών τραυματισμών του οισοφάγου που δεν απαιτούν πλήρη αποκλεισμό της στοματικής διατροφής, μαζί με αντιβιοτικά, συνταγογραφείται διάλυμα πενικιλίνης (1 εκατομμύριο μονάδες σε 200 ml νερού) ή διάλυμα φουρακιλίνης 1:5000 per os, ο σκοπός του οποίου είναι η πλύση βαθιών εκδορών και τραυμάτων του τριχωτού της κεφαλής από ινώδες, πύον και υπολείμματα τροφών.

Σε περίπτωση διεισδυτικών τραυματισμών του οισοφάγου, η δόση των αντιβιοτικών αυξάνεται στο μέγιστο δυνατό, η από του στόματος διατροφή αποκλείεται μέχρι να επουλωθεί το ελάττωμα του οισοφαγικού τοιχώματος. Η τακτική διαχείρισης ενός ασθενούς με τέτοιο τραυματισμό στον οισοφάγο, σύμφωνα με τις συστάσεις των BD Komarov et al., θα πρέπει να είναι η εξής. Εάν αναμένεται επούλωση εντός μιας εβδομάδας, κάτι που συνήθως συμβαίνει με τραύματα από μαχαίρι με ξένο σώμα, τραυματισμούς από όργανα έως 5-8 mm με ψευδή δίοδο ίδιου μήκους, τότε οι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου με πλήρη παρεντερική διατροφή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν 2000-2500 ml διαφόρων διαλυμάτων, συμπεριλαμβανομένων 800 ml διαλύματος γλυκόζης 10% με ινσουλίνη (16 U), 400 ml διαλύματος 10% Aminozol ή Aminon, 400 ml ισορροπημένου διαλύματος ηλεκτρολυτών και βιταμινών. Η ανεπάρκεια αμινοξέων αντισταθμίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση Amnoplasmal E.

Εάν η επούλωση του τραυματισμού του οισοφάγου αναμένεται να είναι μακρά, για παράδειγμα, παρουσία έλκους κατάκλισης του ουλωδώς παραμορφωμένου τοιχώματος του οισοφάγου, ρήξης οργάνου μεγαλύτερης από 1 cm με ψευδή δίοδο ίδιου μήκους, τότε οι ασθενείς θα πρέπει να μεταφερθούν αμέσως σε σίτιση με σωλήνα. Για αυτό, χρησιμοποιούνται μόνο λεπτοί καθετήρες σιλικόνης, οι οποίοι μπορούν να παραμείνουν στον οισοφάγο για έως και 4 μήνες χωρίς να ερεθίζουν τον βλεννογόνο και χωρίς να προκαλούν δυσφορία στον ασθενή. Η σίτιση πραγματοποιείται μέσω χωνιού ή χρησιμοποιώντας σύριγγα για το πλύσιμο των κοιλοτήτων με προϊόντα κρεμώδους υφής, συμπεριλαμβανομένου του πουρέ κρέατος και των βραστών λαχανικών, ζωμών, ζυμωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων. Μετά τη σίτιση, ο σωλήνας πρέπει να πλυθεί περνώντας μέσα από αυτόν 100-150 ml βρασμένου νερού σε θερμοκρασία δωματίου. Σε περίπτωση εκτεταμένης καταστροφής του οισοφάγου, που απαιτεί επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις, ο ασθενής σιτίζεται μέσω γαστροστομίας.

Η θεραπεία των τραυματισμών του οισοφάγου που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν μη χειρουργικά συνίσταται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η οποία εκτελείται, ανάλογα με το επίπεδο του τραυματισμού, από χειρουργό εξειδικευμένο στην αυχενική χειρουργική, θωρακοχειρουργό ή κοιλιοχειρουργό. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ο οισοφάγος αποκαλύπτεται στον αυχένα, πραγματοποιείται μεσοθωρακοτομή ή λαπαροτομή και διαφραγματοτομή. Σε περίπτωση τραυματισμού του αυχενικού οισοφάγου, το τραύμα του τοιχώματός του συρράπτεται, αφήνοντας τους υπόλοιπους ιστούς του τραύματος χωρίς συρράψιμο, και η κοιλότητα του τραύματος παροχετεύεται. Μετά την επέμβαση, ο ασθενής τοποθετείται σε κρεβάτι με την κεφαλή χαμηλωμένη για να αποφευχθεί η ροή του περιεχομένου του τραύματος, συμπεριλαμβανομένου του φλεγμονώδους εξιδρώματος (πύον), στο μεσοθωράκιο. Η διατροφή γίνεται μέσω ενός σωλήνα που εισάγεται από τη μύτη. σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, εφαρμόζεται γαστροστομία. Απαγορεύεται η κατανάλωση αλκοόλ και φαγητού για 3 ημέρες. Συνταγογραφούνται αντιβιοτικά.

Σε περίπτωση μεσοθωρακίτιδας, πλευρίτιδας ή περιτονίτιδας, ενδείκνυται μεσοθωρακοτομή, πλευροτομή και λαπαροτομή, οι οποίες εκτελούνται από τους κατάλληλους ειδικούς στα κατάλληλα τμήματα.