Καρδιοσπασμός

Οι διαστολές του οισοφάγου χαρακτηρίζονται από μια γιγαντιαία διεύρυνση σε όλο το μήκος της οισοφαγικής κοιλότητας με χαρακτηριστικές μορφολογικές αλλαγές στα τοιχώματά της με απότομη στένωση του καρδιακού τμήματος, που ονομάζεται καρδιόσπασμος.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η πρώτη περιγραφή του καρδιοσπασμού δόθηκε από τον Άγγλο χειρουργό T. Willis το 1674. Μετά την εισαγωγή του οισοφαγοσκοπίου και της ακτινογραφίας, οι περιπτώσεις διάγνωσης αυτής της νόσου έγιναν πολύ πιο συχνές. Έτσι, στις κορυφαίες χειρουργικές κλινικές των ευρωπαϊκών χωρών από το 1900 έως το 1950, καταγράφηκαν περίπου 2000 περιπτώσεις μεγαοισοφάγου. Παρόμοια δεδομένα δόθηκαν στα έργα των BV Pstrovsky, EA Berezov, BA Korolev και άλλων. Η συχνότητα του καρδιοσπασμού σε σχέση με όλες τις ασθένειες του οισοφάγου και της καρδιάς, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, είναι από 3,2 έως 20%. Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα, ο καρδιοσπασμός με μεγαοισοφάγο απαντάται συχνότερα σε υπανάπτυκτες χώρες, γεγονός που σχετίζεται με την κακή διατροφή (αβιταμίνωση strongi), καθώς και με την εισβολή ορισμένων "εξωτικών" παρασιτικών λοιμώξεων, όπως το Trepanosoma Crusii. Ο καρδιόσπασμος παρατηρείται σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο συχνός σε άτομα άνω των 20-40 ετών με ίση συχνότητα εμφάνισης και στα δύο φύλα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτία καρδιοσπασμού

Οι αιτίες του μεγαοισοφάγου μπορεί να είναι πολυάριθμοι εσωτερικοί και εξωτερικοί παθογενετικοί παράγοντες, καθώς και διαταραχές εμβρυογένεσης και νευρογενείς δυσλειτουργίες που οδηγούν στην πλήρη επέκτασή του.

Οι εσωτερικοί παράγοντες περιλαμβάνουν παρατεταμένους σπασμούς της καρδιάς, που υποστηρίζονται από έλκος του οισοφάγου, τραυματικό τραυματισμό που σχετίζεται με διαταραχές κατάποσης, παρουσία όγκου, καθώς και έκθεση σε τοξικούς παράγοντες (καπνός, αλκοόλ, ατμοί επιβλαβών ουσιών κ.λπ.). Αυτοί οι παράγοντες θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνουν στένωση του οισοφάγου που σχετίζεται με βλάβη του σε οστρακιά, τυφοειδή πυρετό, φυματίωση και σύφιλη.

Οι εξωτερικοί παράγοντες περιλαμβάνουν διάφορους τύπους διαφραγματικών παθήσεων (σκλήρυνση του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, συνοδευόμενη από συμφύσεις, υποδιαφραγματικές παθολογικές διεργασίες των κοιλιακών οργάνων (ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, περιτονίτιδα, γαστροπτόζη, γαστρίτιδα, αεροφαγία) και υπερδιαφραγματικές παθολογικές διεργασίες (μεσοθωρακίτιδα, πλευρίτιδα, αορτίτιδα, αορτικό ανεύρυσμα).

Οι νευρογενείς παράγοντες περιλαμβάνουν βλάβη στο περιφερικό νευρικό σύστημα του οισοφάγου, η οποία εμφανίζεται σε ορισμένες νευροτροπικές μολυσματικές ασθένειες (ιλαρά, οστρακιά, διφθερίτιδα, τύφος, πολιομυελίτιδα, γρίπη, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα) και δηλητηρίαση με τοξικές ουσίες (μόλυβδος, αρσενικό, νικοτίνη, αλκοόλ).

Οι συγγενείς αλλαγές στον οισοφάγο που οδηγούν στον γιγαντισμό του εμφανίζονται προφανώς στο στάδιο της εμβρυϊκής του ανάπτυξης, η οποία στη συνέχεια εκδηλώνεται σε διάφορες τροποποιήσεις των τοιχωμάτων του (σκλήρυνση, λέπτυνση), ωστόσο, οι γενετικοί παράγοντες, σύμφωνα με τον S. Surtea (1964), δεν εξηγούν όλους τους λόγους για την εμφάνιση του μεγαοισοφάγου.

Παράγοντες που συμβάλλουν στη διαστολή του οισοφάγου μπορεί να περιλαμβάνουν νευροτροφικές διαταραχές, οι οποίες συνεπάγονται ανισορροπία στην οξεοβασική ισορροπία του σώματος και αλλαγές στον μεταβολισμό των ηλεκτρολυτών, ενδοκρινικές δυσλειτουργίες, ιδιαίτερα του συστήματος υπόφυσης-επινεφριδίων, του συστήματος ορμονών του φύλου και δυσλειτουργίες του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών αδένων. Είναι επίσης πιθανή η συμβολή αλλεργιών, οι οποίες προκαλούν τοπικές και γενικές αλλαγές στη λειτουργία της νευρομυϊκής συσκευής του οισοφάγου.

Η παθογένεση του καρδιοσπασμού δεν έχει μελετηθεί επαρκώς λόγω της σπανιότητας αυτής της νόσου.

Υπάρχουν αρκετές θεωρίες, αλλά καμία από αυτές δεν εξηγεί μεμονωμένα αυτή την ουσιαστικά μυστηριώδη ασθένεια. Σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, η βάση αυτής της ασθένειας είναι το φαινόμενο του καρδιόσπασμου, που ερμηνεύεται ως επιδείνωση της βατότητας της καρδιάς, που συμβαίνει χωρίς οργανική στένωση, συνοδευόμενη από διαστολή των υπερκείμενων τμημάτων του οισοφάγου. Ο όρος «καρδιοσπασμός», που εισήχθη το 1882 από τον J. Mikulicz, έγινε ευρέως διαδεδομένος στη γερμανική και ρωσική βιβλιογραφία, όπου αυτή η ασθένεια μερικές φορές ονομαζόταν «ιδιοπαθής» ή «καρδιοτονική» διαστολή του οισοφάγου. Στην αγγλοαμερικανική βιβλιογραφία, ο όρος «αχαλασία» είναι πιο συνηθισμένος, που εισήχθη το 1914 από τον A. Hurst και υποδηλώνει την απουσία αντανακλαστικού για το άνοιγμα της καρδιάς. Στη γαλλική βιβλιογραφία, αυτή η ασθένεια ονομάζεται συχνά «μεγαοισοφάγος» και «δολιχοοισοφάγος». Εκτός από τους παραπάνω όρους, οι ίδιες αλλαγές περιγράφονται ως οισοφαγική δυστονία, καρδιοστένωση, καρδιοσκλήρυνση, φρενοσπασμός και διαφραγματοσπασμός. Όπως σημειώνει η TA Suvorova (1959), μια τέτοια ποικιλία όρων υποδηλώνει όχι μόνο την ασάφεια της αιτιολογίας αυτής της ασθένειας, αλλά και, σε όχι μικρότερο βαθμό, την έλλειψη σαφών ιδεών σχετικά με την παθογένεσή της. Από τις υπάρχουσες «θεωρίες» της αιτιολογίας και της παθογένεσης του μεγαοισοφάγου, η TA Suvorova (1959) αναφέρει τα εξής.

1. Συγγενής προέλευση του μεγαοισοφάγου, ως έκφραση γιγαντισμού των εσωτερικών οργάνων ως αποτέλεσμα δυσπλασίας του ελαστικού συνδετικού ιστού (K. Strongard). Πράγματι, αν και ο μεγαοισοφάγος στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων παρατηρείται μετά τα 30 χρόνια, συχνά βρίσκεται σε βρέφη. Ο R. Hacker και ορισμένοι άλλοι συγγραφείς θεωρούν τον μεγαοισοφάγο μια ασθένεια παρόμοια με τη νόσο του Hirschsprung - κληρονομικό μεγάκολο, που εκδηλώνεται με δυσκοιλιότητα από την πρώιμη παιδική ηλικία, διόγκωση της κοιλιάς (μετεωρισμός), διαλείποντα ειλεό, κακή όρεξη, αναπτυξιακή καθυστέρηση, βρεφισμό, αναιμία, η αμπούλα του ορθού είναι συνήθως άδεια. ακτινολογικά - επέκταση του κατιόντος κόλου, συνήθως στην σιγμοειδή περιοχή. περιστασιακά - διάρροια λόγω του γεγονότος ότι η κοπρανώδης ύλη ερεθίζει τον εντερικό βλεννογόνο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μια αντίρρηση σε αυτή τη θεωρία παρέχεται από εκείνες τις παρατηρήσεις όπου ήταν δυνατό να εντοπιστεί ακτινολογικά μια αρχική μικρή επέκταση του οισοφάγου με επακόλουθη σημαντική εξέλιξη.
2. Η θεωρία του Mikulicz για τον ιδιοπαθή σπασμό της καρδιάς: ενεργός σπασμός της καρδιάς που προκαλείται από την απώλεια επιρροής του πνευμονογαστρικού νεύρου και του αντανακλαστικού του ανοίγματος κατά τη διέλευση του βλωμού τροφής.
3. Θεωρία φρενοσπασμού. Αρκετοί συγγραφείς (J. Dyllon, F. Sauerbruch, κ.λπ.) πίστευαν ότι η απόφραξη στον οισοφάγο δημιουργείται ως αποτέλεσμα πρωτοπαθούς σπαστικής σύσπασης των σκελών του διαφράγματος. Πολυάριθμες πειραματικές και κλινικές παρατηρήσεις δεν έχουν επιβεβαιώσει αυτή την υπόθεση.
4. Οργανική θεωρία (H. Mosher). Η επιδείνωση της βατότητας της καρδιάς και η επέκταση του οισοφάγου συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της επικαρδιακής ίνωσης - σκληρωτικών διεργασιών στη λεγόμενη ηπατική σήραγγα και στις παρακείμενες περιοχές του ελάσσονος επιπλόου. Αυτοί οι παράγοντες δημιουργούν ένα μηχανικό εμπόδιο στη διείσδυση του βλωμού τροφής στο στομάχι και, επιπλέον, προκαλούν ερεθισμό των ευαίσθητων νευρικών απολήξεων στην περιοχή της καρδιάς και συμβάλλουν στον σπασμό της. Ωστόσο, οι σκληρωτικές αλλαγές δεν ανιχνεύονται πάντα και, προφανώς, είναι συνέπεια μιας μακροχρόνιας και προχωρημένης νόσου του οισοφάγου και όχι η αιτία της.
5. Νευρομυογενής θεωρία, η οποία περιγράφει τρεις πιθανές παραλλαγές της παθογένεσης του μεγαοισοφάγου:
   1. Η θεωρία της πρωτοπαθούς ατονίας των οισοφαγικών μυών (F. Zenker, H. Ziemssen) οδηγεί στην επέκτασή της. Μια αντίρρηση σε αυτή τη θεωρία είναι το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια του καρδιοσπασμού, οι μυϊκές συσπάσεις είναι συχνά πιο ενεργητικές από το κανονικό. Η επακόλουθη μυϊκή ατονία είναι προφανώς δευτερογενούς φύσης.
   2. θεωρία της βλάβης του πνευμονογαστρικού νεύρου. σε σχέση με αυτή τη θεωρία, πρέπει να υπενθυμιστεί ότι το 10ο ζεύγος κρανιακών νεύρων εξασφαλίζει περισταλτική δραστηριότητα του οισοφάγου και χαλάρωση της καρδιάς και της παρακαρδιακής περιοχής, ενώ το n.sympathycus έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. επομένως, όταν το πνευμονογαστρικό νεύρο έχει υποστεί βλάβη, υπάρχει υπεροχή των συμπαθητικών νεύρων με τον προκύπτοντα σπασμό της καρδιάς και χαλάρωση των μυών του οισοφάγου. με καρδιόσπασμο, συχνά ανιχνεύονται φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές αλλαγές στις ίνες του πνευμονογαστρικού νεύρου. σύμφωνα με τον KN Sievert (1948), η χρόνια νευρίτιδα του πνευμονογαστρικού νεύρου, που προκύπτει από τη φυματιώδη μεσοθωρακίτιδα, προκαλεί καρδιόσπασμο και επακόλουθη στένωση της καρδιάς. αυτή η δήλωση δεν μπορεί να θεωρηθεί επαρκώς τεκμηριωμένη, καθώς, όπως έχουν δείξει κλινικές μελέτες, ακόμη και με προχωρημένη πνευμονική φυματίωση και εμπλοκή του μεσοθωρακικού ιστού στη διαδικασία, οι περιπτώσεις καρδιόσπασμου είναι πολύ σπάνιες.
   3. Θεωρία αχαλασίας - απουσία αντανακλαστικού για το άνοιγμα της καρδιάς (A. Hurst). Αυτή τη θεωρία συμμερίζονται πολλοί συγγραφείς. Είναι γνωστό ότι το άνοιγμα της καρδιάς προκαλείται από τη διέλευση του βλωμού τροφής μέσω του οισοφάγου λόγω της δημιουργίας περισταλτικών κινήσεών του, δηλαδή του ερεθισμού των φαρυγγο-οισοφαγικών νευρικών απολήξεων. Πιθανώς, για κάποιους λόγους, αυτό το αντανακλαστικό μπλοκάρεται και η καρδιά παραμένει κλειστή, γεγονός που οδηγεί σε μηχανική διάταση του οισοφάγου από τις προσπάθειες του περισταλτικού κύματος.

Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, από όλες τις θεωρίες που αναφέρονται παραπάνω, η πιο τεκμηριωμένη είναι η θεωρία των νευρομυϊκών διαταραχών, και ιδιαίτερα της αχαλασίας της καρδιάς. Ωστόσο, αυτή η θεωρία δεν απαντά στο ερώτημα: η βλάβη σε ποιο μέρος του νευρικού συστήματος (πνευμονογαστρικό νεύρο, συμπαθητικό νεύρο ή αντίστοιχες δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος που εμπλέκονται στη ρύθμιση του οισοφαγικού τόνου) οδηγεί στην ανάπτυξη μεγαοισοφάγου.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Παθολογική ανατομία

Η διαστολή του οισοφάγου ξεκινά 2 cm πάνω από την καρδιά και καλύπτει το κάτω μέρος της. Διαφέρει από τις αλλαγές στον οισοφάγο στα εκκολπώματα και από τις περιορισμένες διαστολές του στις στενώσεις, οι οποίες καταλαμβάνουν μόνο ένα συγκεκριμένο τμήμα πάνω από τη στένωση του οισοφάγου. Οι παθολογικές αλλαγές στον οισοφάγο και την καρδιά ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της νόσου. Οι μακρο- και μικροσκοπικές αλλαγές εμφανίζονται κυρίως στην παρακαρδιακή περιοχή του οισοφάγου και εκδηλώνονται σε δύο τύπους.

Ο τύπος Ι χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά μικρή διάμετρο του οισοφάγου στο κάτω τμήμα του, που θυμίζει παιδικό οισοφάγο. Η μυϊκή μεμβράνη σε αυτήν την περιοχή είναι ατροφική και μικροσκοπικά ανιχνεύεται μια απότομη λέπτυνση των μυϊκών δεσμίδων. Ανάμεσα στις μυϊκές δεσμίδες, υπάρχουν στρώματα χονδροειδούς ινώδους συνδετικού ιστού. Τα υπερκείμενα τμήματα του οισοφάγου είναι σημαντικά διασταλμένα, φτάνοντας τα 16-18 cm σε πλάτος, και έχουν σακοειδές σχήμα. Η διαστολή του οισοφάγου μερικές φορές συνδυάζεται με την επιμήκυνσή του, λόγω της οποίας αποκτά σχήμα S. Ένας τέτοιος οισοφάγος μπορεί να χωρέσει πάνω από 2 λίτρα υγρού (ένας φυσιολογικός οισοφάγος χωράει 50-150 ml υγρού). Τα τοιχώματα του διασταλμένου οισοφάγου είναι συνήθως παχιά (έως 5-8 mm), κυρίως λόγω του κυκλικού μυϊκού στρώματος. Σε σπανιότερες περιπτώσεις, τα τοιχώματα του οισοφάγου ατροφούν, γίνονται χαλαρά και εύκολα διατάσιμα. Η στασιμότητα και η αποσύνθεση των τροφικών μαζών οδηγούν στην ανάπτυξη χρόνιας μη ειδικής οισοφαγίτιδας, ο βαθμός της οποίας μπορεί να ποικίλλει από καταρροϊκή έως ελκώδη-φλεγμονώδη φλεγμονή με δευτερογενή φαινόμενα περιοισοφαγίτιδας. Αυτά τα φλεγμονώδη φαινόμενα είναι πιο έντονα στα κάτω τμήματα του διασταλμένου οισοφάγου.

Οι αλλαγές τύπου II στο παρακαρδιακό τμήμα του οισοφάγου χαρακτηρίζονται από λιγότερο έντονες ατροφικές αλλαγές και, παρόλο που ο οισοφάγος σε αυτό το τμήμα στενεύει σε σύγκριση με τον αυλό του φυσιολογικού οισοφάγου, δεν είναι τόσο λεπτός όσο με τις αλλαγές τύπου Ι. Με αυτόν τον τύπο μεγαοισοφάγου, παρατηρούνται οι ίδιες ιστολογικές αλλαγές στο διασταλμένο τμήμα του οισοφάγου, αλλά είναι επίσης λιγότερο έντονες από ό,τι με τον τύπο Ι. Τα υπερκείμενα τμήματα του οισοφάγου δεν διαστέλλονται στον ίδιο βαθμό όπως με τον τύπο Ι, ο οισοφάγος έχει ατρακτοειδές ή κυλινδρικό σχήμα, ωστόσο, λόγω της λιγότερο έντονης συμφόρησης, οι φλεγμονώδεις αλλαγές δεν φτάνουν στον ίδιο βαθμό όπως με έναν γιγάντιο οισοφάγο σχήματος S. Οι υπάρχουσες μακροχρόνιες παρατηρήσεις (περισσότερα από 20 χρόνια) ασθενών που πάσχουν από διαστολή οισοφάγου τύπου II αντικρούουν την άποψη ορισμένων συγγραφέων ότι αυτός ο τύπος είναι το αρχικό στάδιο που οδηγεί στο σχηματισμό μεγαοισοφάγου τύπου Ι.

Και στους δύο τύπους μακροανατομικών αλλαγών στο οισοφαγικό τοίχωμα, παρατηρούνται ορισμένες μορφολογικές αλλαγές στο ενδοτοιχωματικό νευρικό πλέγμα του οισοφάγου, που χαρακτηρίζονται από παλινδρομικά-δυστροφικά φαινόμενα στα γαγγλιακά κύτταρα και τις νευρικές δέσμες. Όλοι οι τύποι δυστροφίας παρατηρούνται στα γαγγλιακά κύτταρα - διάλυση ή ρυτίδωση του πρωτοπλάσματος, πυκνότητα των πυρήνων. Σημαντικές μορφολογικές αλλαγές παρατηρούνται στις παχιές και μεσαίου διαμετρήματος πολφικές νευρικές ίνες τόσο της προσαγωγής οδού όσο και των απαγωγών ινών του προγαγγλιακού τόξου. Αυτές οι αλλαγές στο ενδοτοιχωματικό πλέγμα εμφανίζονται όχι μόνο στο στενωμένο τμήμα του οισοφάγου, αλλά σε όλο το μήκος του.

[ 14 ]

Συμπτώματα και κλινική εικόνα καρδιοσπασμού

Η αρχική περίοδος της νόσου προχωρά απαρατήρητη, πιθανώς από την παιδική ηλικία ή την εφηβεία, αλλά κατά την περίοδο του σχηματισμένου καρδιοσπασμού και του μεγαοισοφάγου, η κλινική εικόνα εκδηλώνεται με πολύ έντονα συμπτώματα, με κύριο χαρακτηριστικό τη δυσφαγία - δυσκολία στη διέλευση μιας δόσης τροφής μέσω του οισοφάγου. Η ασθένεια μπορεί να αναπτυχθεί οξέως ή να εκδηλωθεί με σταδιακά αυξανόμενα συμπτώματα. Όπως σημειώνει ο AM Ruderman (1950), στην πρώτη περίπτωση, κατά τη διάρκεια ενός γεύματος (συχνά μετά από νευρικό και ψυχικό σοκ), εμφανίζεται ξαφνικά μια αίσθηση καθυστέρησης στον οισοφάγο μιας πυκνής δόσης τροφής, και μερικές φορές υγρής, συνοδευόμενη από ένα αίσθημα εκρηκτικού πόνου. Μετά από λίγα λεπτά, η τροφή γλιστράει στο στομάχι και η δυσάρεστη αίσθηση περνάει. Αργότερα, τέτοιες κρίσεις ανανεώνονται και παρατείνονται, ο χρόνος κατακράτησης τροφής παρατείνεται. Με τη σταδιακή ανάπτυξη της νόσου, αρχικά υπάρχουν μικρές, μόλις αισθητές δυσκολίες στη διέλευση πυκνών τροφίμων, ενώ η υγρή και ημίρρευστη τροφή διέρχεται ελεύθερα. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα (μήνες και χρόνια), τα συμπτώματα της δυσφαγίας αυξάνονται και εμφανίζονται δυσκολίες στη διέλευση ημίρρευστης και ακόμη και υγρής τροφής. Οι καταποθείσες μάζες τροφής λιμνάζουν στον οισοφάγο και αρχίζουν να αναπτύσσονται σε αυτές διεργασίες ζύμωσης και σήψης με την απελευθέρωση αντίστοιχων «αερίων αποσύνθεσης οργανικών ουσιών». Η ίδια η απόφραξη της τροφής και τα απελευθερούμενα αέρια προκαλούν αίσθημα διάτασης του οισοφάγου και πόνο σε αυτόν. Προκειμένου να μετακινήσουν το περιεχόμενο του οισοφάγου στο στομάχι, οι ασθενείς καταφεύγουν σε διάφορες τεχνικές που αυξάνουν την ενδοθωρακική και ενδοοισοφαγική πίεση: κάνουν μια σειρά επαναλαμβανόμενων κινήσεων κατάποσης, καταπίνουν αέρα, συμπιέζουν το στήθος και τον λαιμό, περπατούν και πηδούν ενώ τρώνε. Η παλινδρόμηση της τροφής έχει μια δυσάρεστη σάπια μυρωδιά και αμετάβλητο χαρακτήρα, επομένως οι ασθενείς αποφεύγουν να τρώνε στην κοινωνία και ακόμη και με τις οικογένειές τους. Γίνονται αποσυρμένοι, καταθλιπτικοί και ευερέθιστοι, η οικογενειακή και επαγγελματική τους ζωή διαταράσσεται, γεγονός που γενικά επηρεάζει την ποιότητα ζωής τους.

Έτσι, το πιο έντονο σύνδρομο στον καρδιόσπασμο και τον μεγαοισοφάγο είναι η τριάδα - δυσφαγία, αίσθημα πίεσης ή πόνου στο στήθος και παλινδρόμηση. Ο καρδιόσπασμος είναι μια μακροχρόνια ασθένεια που διαρκεί για χρόνια. Η γενική κατάσταση των ασθενών επιδεινώνεται σταδιακά, εμφανίζεται προοδευτική απώλεια βάρους, γενική αδυναμία και μειώνεται η ικανότητα εργασίας. Στη δυναμική της νόσου, διακρίνονται στάδια αντιρρόπησης, απορύθμισης και επιπλοκών.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές παρατηρούνται σε προχωρημένα στάδια της νόσου. Υποδιαιρούνται σε τοπικές, περιφερειακές και γενικευμένες. Οι τοπικές επιπλοκές, ουσιαστικά, αποτελούν μέρος των κλινικών εκδηλώσεων του ανεπτυγμένου σταδίου του μεγαοισοφάγου και εκδηλώνονται από καταρροϊκή φλεγμονή του βλεννογόνου έως τις ελκωτικές-νεκρωτικές αλλοιώσεις του. Τα έλκη μπορούν να αιμορραγήσουν, να διατρήσουν και να εκφυλιστούν σε καρκίνο. Οι περιφερειακές επιπλοκές στον καρδιόσπασμο και τον μεγαοισοφάγο προκαλούνται από την πίεση του τεράστιου οισοφάγου στα όργανα του μεσοθωρακίου - την τραχεία, το παλίνδρομο νεύρο και την άνω κοίλη φλέβα. Παρατηρούνται αντανακλαστικές καρδιαγγειακές διαταραχές. Πνευμονία, αποστήματα και πνευμονική ατελεκτασία μπορούν να αναπτυχθούν λόγω εισρόφησης τροφικών μαζών. Γενικές επιπλοκές προκύπτουν λόγω εξάντλησης και της γενικής σοβαρής κατάστασης των ασθενών.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση του καρδιοσπασμού σε τυπικές περιπτώσεις δεν προκαλεί δυσκολίες και βασίζεται στο ιστορικό, τα παράπονα των ασθενών, τα κλινικά συμπτώματα και τα σημεία της νόσου που λαμβάνονται με όργανα. Το ιστορικό και η χαρακτηριστική κλινική εικόνα, που εκδηλώνονται ιδιαίτερα έντονα στο προοδευτικό στάδιο της νόσου, δίνουν βάση για υποψία καρδιοσπασμού. Η τελική διάγνωση γίνεται με αντικειμενικές ερευνητικές μεθόδους. Οι κυριότερες είναι η οισοφαγοσκόπηση και η ακτινογραφία, ενώ η ανίχνευση έχει μικρότερη σημασία.

Η οισοφαγοσκοπική εικόνα εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και τη φύση των αλλαγών στον οισοφάγο. Στον μεγαοισοφάγο, ο σωλήνας του οισοφάγου που εισάγεται στον οισοφάγο κινείται ελεύθερα χωρίς να συναντά εμπόδια και είναι ορατή μια μεγάλη κοιλότητα στην οποία είναι αδύνατο να εξεταστούν όλα τα τοιχώματα του οισοφάγου ταυτόχρονα, για την οποία είναι απαραίτητο να μετακινηθεί το άκρο του σωλήνα σε διαφορετικές κατευθύνσεις και να εξεταστεί η εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου σε μέρη. Η βλεννογόνος μεμβράνη του διασταλμένου τμήματος του οισοφάγου, σε αντίθεση με την κανονική εικόνα, συλλέγεται σε εγκάρσιες πτυχές, φλεγμονώδης, οιδηματώδης και γυναικολογική. μπορεί να έχει διαβρώσεις, έλκη και περιοχές λευκοπλακίας (επίπεδες, λείες κηλίδες λευκο-γκρι χρώματος που μοιάζουν με πλάκα που δεν αποκολλάται όταν ξύνεται. η λευκοπλακία, ειδικά η μυρμηγκιώδης μορφή, θεωρείται προκαρκινική κατάσταση). Οι φλεγμονώδεις αλλαγές είναι πιο έντονες στο κάτω μέρος του οισοφάγου. Η καρδιά είναι κλειστή και μοιάζει με μια ερμητικά κλειστή ροζέτα ή σχισμή, που βρίσκεται μετωπικά ή οβελιαία με πρησμένες άκρες, σαν δύο κλειστά χείλη. Η οισοφαγοσκόπηση μπορεί να αποκλείσει καρκίνο, πεπτικό έλκος του οισοφάγου, το εκκόλπωμά του, καθώς και οργανική στένωση που προκαλείται από χημικό έγκαυμα ή ουλωτικό πεπτικό έλκος του οισοφάγου.

Οι πόνοι στο στήθος που παρατηρούνται με καρδιόσπασμο και μεγαοισοφάγο μπορεί μερικές φορές να προσομοιώνουν καρδιακή νόσο. Η τελευταία μπορεί να διαφοροποιηθεί με μια εις βάθος καρδιολογική εξέταση του ασθενούς.

Η ακτινογραφία του καρδιοσπασμού και του μεγαοισοφάγου παρέχει πολύτιμα δεδομένα τόσο για την άμεση όσο και για τη διαφορική διάγνωση. Η οπτικοποιημένη εικόνα κατά την ακτινογραφία του οισοφάγου με σκιαγραφικό εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και τη φάση της λειτουργικής κατάστασης του οισοφάγου κατά την ακτινογραφία. Όπως σημειώνει ο A. Ruderman (1950), στο αρχικό, σπάνια ανιχνευόμενο στάδιο, ανιχνεύεται διαλείπων σπασμός της καρδιάς ή του άπω τμήματος του οισοφάγου χωρίς επίμονη κατακράτηση του σκιαγραφικού.

Το καταπιεσμένο εναιώρημα του σκιαγραφικού μέσου βυθίζεται αργά στο περιεχόμενο του οισοφάγου και σκιαγραφεί τη σταδιακή μετάβαση του διασταλμένου οισοφάγου σε μια στενή συμμετρική χοάνη με λεία περιγράμματα, που καταλήγει στην περιοχή του καρδιακού ή διαφραγματικού σφιγκτήρα. Η φυσιολογική ανακούφιση της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου εξαφανίζεται εντελώς. Συχνά είναι δυνατόν να ανιχνευθούν τραχιές, ανομοιόμορφα διασταλμένες πτυχές της βλεννογόνου μεμβράνης, που αντανακλούν οισοφαγίτιδα που συνοδεύει καρδιόσπασμο.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Διαφορική διάγνωση καρδιοσπασμού

Κάθε περίπτωση καρδιόσπασμου, ειδικά στα αρχικά στάδια ανάπτυξής του, θα πρέπει να διαφοροποιείται από έναν σχετικά αργά αναπτυσσόμενο κακοήθη όγκο του καρδιακού τμήματος του οισοφάγου, που συνοδεύεται από στένωση του παρακαρδιακού τμήματος και δευτερογενή επέκταση του οισοφάγου πάνω από τη στένωση. Η παρουσία ανομοιόμορφων οδοντωτών περιγραμμάτων και η απουσία περισταλτικών συσπάσεων θα πρέπει να εγείρουν υποψία καρκινικής βλάβης. Για τη διαφορική διάγνωση, όλα τα τμήματα του οισοφάγου και τα τοιχώματά του σε όλο το μήκος του υπόκεινται σε εξέταση. Αυτό επιτυγχάνεται με την λεγόμενη εξέταση πολλαπλών προβολών του ασθενούς. Το κάτω τμήμα του οισοφάγου και ιδιαίτερα το κοιλιακό του τμήμα είναι σαφώς ορατά στη δεύτερη πλάγια θέση στο ύψος της εισπνοής. Σε δύσκολες περιπτώσεις, ο A. Ruderman συνιστά την εξέταση του οισοφάγου και του στομάχου με "αναβράζουσα" σκόνη. Κατά τη διάρκεια του τεχνητού φουσκώματος του οισοφάγου, το άνοιγμα της καρδιάς και η διείσδυση του περιεχομένου του οισοφάγου στο στομάχι με την εμφάνιση αέρα στο καρδιακό τμήμα του τελευταίου παρατηρούνται σαφώς στην οθόνη ακτίνων Χ. Συνήθως, με καρδιόσπασμο, δεν υπάρχει αέρας στην καρδιακή περιοχή του στομάχου.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Θεραπεία καρδιοσπασμού

Δεν υπάρχει αιτιοτροπική ή παθογενετική θεραπεία για τον καρδιόσπασμο. Πολυάριθμα θεραπευτικά μέτρα περιορίζονται στη συμπτωματική θεραπεία που στοχεύει στη βελτίωση της βατότητας της καρδιάς και στην καθιέρωση φυσιολογικής διατροφής για τον ασθενή. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι είναι αποτελεσματικές μόνο κατά την έναρξη της νόσου, μέχρι να αναπτυχθούν οργανικές αλλαγές στον οισοφάγο και την καρδιά, και όταν η δυσφαγία είναι παροδική και όχι τόσο έντονη.

Η μη χειρουργική θεραπεία χωρίζεται σε γενική και τοπική. Η γενική θεραπεία περιλαμβάνει την ομαλοποίηση του γενικού και διαιτητικού σχήματος (διατροφή υψηλής ενέργειας, μαλακές και ημίρρευστες τροφές, αποκλεισμός πικάντικων και ξινών τροφών). Τα φαρμακευτικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν αντισπασμωδικά (παπαβερίνη, νιτρώδες αμύλιο), βρωμίδια, ηρεμιστικά, ήπια ηρεμιστικά (φαιναζεπάμη), βιταμίνες Β, παράγοντες αποκλεισμού γαγγλιονίων. Ορισμένες κλινικές χρησιμοποιούν μεθόδους υποβολής και ύπνωσης που αναπτύχθηκαν στα μέσα του 20ού αιώνα.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Μέθοδος μηχανικής διαστολής του οισοφάγου

Η TA Suvorova κατατάσσει αυτές τις μεθόδους ως «αναίμακτες μεθόδους χειρουργικής θεραπείας». Για τη μηχανική διαστολή του οισοφάγου σε περίπτωση καρδιοσπασμού, στένωσης ουλής μετά από μολυσματικές ασθένειες και χημικά εγκαύματα του οισοφάγου, από την αρχαιότητα χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι μπουγκιών (όργανα για τη διαστολή, την εξέταση και τη θεραπεία ορισμένων σωληνοειδών οργάνων· η τεχνική της οισοφαγικής μπουγκιών περιγράφεται λεπτομερέστερα στην περιγραφή των χημικών εγκαυμάτων του οισοφάγου) και διαστολείς με διάφορες μεθόδους εισαγωγής τους στον οισοφάγο. Η μπουγκιών ως μέθοδος αναίμακτης διαστολής της καρδιάς έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική. Οι διαστολείς που χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό είναι υδροστατικοί, πνευματικοί και μηχανικοί, οι οποίοι έχουν βρει εφαρμογή στο εξωτερικό. Στις ΗΠΑ και την Αγγλία, ο υδροστατικός διαστολέας Plummer χρησιμοποιείται ευρέως. Η αρχή λειτουργίας αυτών των οργάνων είναι ότι το διαστελλόμενο μέρος (μηχανισμός διαστολής με μπαλόνι ή ελατήριο) εισάγεται στο στενωμένο τμήμα του οισοφάγου σε κατάσταση κατάρρευσης ή κλειστού και εκεί διαστέλλεται εισάγοντας αέρα ή υγρό στο μπαλόνι σε ορισμένες διαστάσεις, που ρυθμίζονται από μανόμετρο ή χειροκίνητη μηχανική κίνηση.

Το μπαλόνι πρέπει να τοποθετηθεί με ακρίβεια στο καρδιακό άκρο του οισοφάγου, κάτι που ελέγχεται με ακτινοσκόπηση. Ο υδροστατικός διαστολέας μπορεί επίσης να εισαχθεί υπό οπτικό έλεγχο χρησιμοποιώντας οισοφαγοσκόπηση, και ορισμένοι γιατροί, για μεγαλύτερη ασφάλεια, τον εισάγουν κατά μήκος ενός οδηγού νήματος που καταπίνεται 24 ώρες πριν από την επέμβαση. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι κατά τη διάρκεια της διαστολής της καρδιάς, εμφανίζεται αρκετά έντονος πόνος, ο οποίος μπορεί να μειωθεί με μια προκαταρκτική ένεση αναισθητικού. Ένα θετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα εμφανίζεται μόνο σε ορισμένους ασθενείς και εκδηλώνεται αμέσως μετά τη διαδικασία. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, απαιτούνται 3-5 ή περισσότερες διαδικασίες για να επιτευχθεί ένα πιο μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Σύμφωνα με ορισμένους ξένους συγγραφείς, τα ικανοποιητικά αποτελέσματα από την υδροστατική διαστολή του οισοφάγου φτάνουν το 70%, αλλά οι επιπλοκές με τη μορφή ρήξης οισοφάγου, αιματηρού εμέτου και πνευμονίας εισρόφησης υπερβαίνουν το 4% όλων των διαδικασιών που εκτελούνται.

Από τους μεταλλικούς διαστολείς με μηχανική κίνηση, ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος, ειδικά στη Γερμανία στα μέσα του 20ού αιώνα, ήταν ο διαστολέας Stark, ο οποίος χρησιμοποιείται επίσης από Ρώσους ειδικούς. Το διαστολέα που επεκτείνεται αποτελείται από τέσσερις αποκλίνοντες κλάδους. Ο διαστολέας είναι εξοπλισμένος με ένα σύνολο αφαιρούμενων οδηγών διαφορετικών σχημάτων και μηκών, με τη βοήθεια των οποίων είναι δυνατό να βρεθεί ο αυλός του στενωμένου καρδιακού πόρου. Η συσκευή Stark εισάγεται στην καρδιά σε κλειστή κατάσταση, στη συνέχεια ανοίγει και κλείνει γρήγορα 2-3 φορές στη σειρά, γεγονός που οδηγεί σε αναγκαστική διαστολή της καρδιάς. Τη στιγμή της διαστολής, εμφανίζεται έντονος πόνος, ο οποίος εξαφανίζεται αμέσως όταν η συσκευή κλείνει. Σύμφωνα με δημοσιευμένα δεδομένα, ο ίδιος ο συγγραφέας της συσκευής (H. Starck) έχει τον μεγαλύτερο αριθμό παρατηρήσεων σχετικά με τη χρήση αυτής της μεθόδου: από το 1924 έως το 1948, θεράπευσε 1118 ασθενείς, εκ των οποίων οι 1117 έλαβαν καλό αποτέλεσμα, μόνο σε μία περίπτωση υπήρξε θανατηφόρα έκβαση.

Οι μέθοδοι διαστολής του οισοφάγου ενδείκνυνται στο αρχικό στάδιο του καρδιόσπασμου, όταν δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί μακροσκοπικές ουλωτικές αλλαγές, σοβαρή οισοφαγίτιδα και έλκος της βλεννογόνου μεμβράνης. Μία μόνο διαστολή δεν επιτυγχάνει σταθερό θεραπευτικό αποτέλεσμα, επομένως η διαδικασία επαναλαμβάνεται αρκετές φορές και οι επαναλαμβανόμενοι χειρισμοί αυξάνουν την πιθανότητα επιπλοκών, οι οποίες περιλαμβάνουν στραγγαλισμό και τραυματισμό της βλεννογόνου μεμβράνης, ρήξεις του οισοφαγικού τοιχώματος. Με επιμήκη και καμπυλωτό οισοφάγο, η χρήση διαστολέων δεν συνιστάται λόγω της δυσκολίας εισαγωγής τους στο στενωμένο τμήμα της καρδιάς και του κινδύνου ρήξης του οισοφάγου. Σύμφωνα με εγχώριους και ξένους συγγραφείς, κατά τη θεραπεία ασθενών με καρδιόσπασμο χρησιμοποιώντας τη μέθοδο καρδιοδιαστολής στο αρχικό στάδιο, η ανάρρωση συμβαίνει στο 70-80% των περιπτώσεων. Οι υπόλοιποι ασθενείς χρειάζονται χειρουργική θεραπεία.

Οι επιπλοκές κατά τη διαστολή της καρδιάς και τη χρήση μπαλονιών-αισθητήρων δεν είναι ασυνήθιστες. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητα των ρήξεων κατά τη χρήση πνευματικών καρδιοδιαστολέων κυμαίνεται από 1,5 έως 5,5%. Ένας παρόμοιος μηχανισμός ρήξης του οισοφάγου στο επίπεδο του διαφράγματος παρατηρείται μερικές φορές κατά την ταχεία πλήρωση ενός μπαλονιού-αισθητήρα που χρησιμοποιείται για κλειστή υποθερμία του στομάχου ή ενός αισθητήρα Sengstaken-Bleiker για τη διακοπή της γαστρικής ή οισοφαγικής αιμορραγίας. Επιπλέον, όπως επισημαίνουν οι BD Komarov et al. (1981), η ρήξη του οισοφάγου μπορεί να συμβεί όταν ο ασθενής προσπαθεί να αφαιρέσει ανεξάρτητα τον αισθητήρα με ένα φουσκωμένο μπαλόνι.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Χειρουργική θεραπεία καρδιοσπασμού

Οι σύγχρονες μέθοδοι αναισθησιολογίας και θωρακοχειρουργικής επιτρέπουν τη σημαντική επέκταση των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία του καρδιοσπασμού και του μεγαοισοφάγου, χωρίς να αναμένονται μη αναστρέψιμες αλλαγές στον οισοφάγο και την καρδιά. Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι οι επίμονες λειτουργικές αλλαγές στον οισοφάγο που επιμένουν μετά από επαναλαμβανόμενη μη χειρουργική θεραπεία και, ιδιαίτερα, διαστολή του οισοφάγου με τις περιγραφόμενες μεθόδους. Σύμφωνα με πολλούς χειρουργούς, εάν ακόμη και μετά από δύο διαστολές στην αρχή της νόσου η κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιωθεί σταθερά, τότε θα πρέπει να του προσφερθεί χειρουργική θεραπεία.

Διάφορες επανορθωτικές χειρουργικές μέθοδοι έχουν προταθεί τόσο στον οισοφάγο και στο ίδιο το διάφραγμα όσο και στα νεύρα που τον νευρώνουν, πολλές από τις οποίες, ωστόσο, όπως έχει δείξει η πρακτική, έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές. Τέτοιες χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν επεμβάσεις στο διάφραγμα (διαφραγματο- και κρουροτομή), στο εκτεταμένο τμήμα του οισοφάγου (οισοφαγοπλαστική και εκτομή του οισοφαγικού τοιχώματος), στους νευρικούς κορμούς (βαγολύση, βαγοτομή, συμνατεκτομή). Οι περισσότερες από τις μεθόδους χειρουργικής θεραπείας του καρδιοσπασμού και του μεγαοισοφάγου προτάθηκαν στις αρχές και το πρώτο τέταρτο του 20ού αιώνα. Η βελτίωση των χειρουργικών μεθόδων θεραπείας αυτής της νόσου συνεχίστηκε στα μέσα του 20ού αιώνα. Οι μέθοδοι αυτών των χειρουργικών επεμβάσεων δίνονται σε εγχειρίδια θωρακικής και κοιλιακής χειρουργικής.

Οι τραυματισμοί του οισοφάγου χωρίζονται σε μηχανικούς με παραβίαση της ανατομικής ακεραιότητας του τοιχώματός του και σε χημικά εγκαύματα, τα οποία προκαλούν όχι λιγότερο, και σε ορισμένες περιπτώσεις πιο σοβαρή βλάβη όχι μόνο στον οισοφάγο, αλλά και στο στομάχι με συμπτώματα γενικής δηλητηρίασης.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]