Αποστεωμένη πυελονεφρίτιδα

Η αποστηματώδης πυελονεφρίτιδα είναι μια πυώδης-φλεγμονώδης ουρολογική νόσος με το σχηματισμό πολλαπλών μικρών φλύκταινων (αποστεμάτων) στο παρέγχυμα, κυρίως στον νεφρικό φλοιό. Αυτή είναι μια από τις μορφές οξείας πυώδους πυελονεφρίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες αποστηματοειδής πυελονεφρίτιδα

Υπάρχουν τέσσερα παθογενετικά στάδια που οδηγούν στην ανάπτυξη της αποστεματώδους νεφρίτιδας.

• Υποτροπιάζουσα βραχυπρόθεσμη βακτηριαιμία. Οι μικροοργανισμοί μπορούν να εισέλθουν στο αίμα μέσω πυελολεμφικής και πυελοφλεβικής παλινδρόμησης από εξωνεφρικές εστίες λοίμωξης που βρίσκονται στο ουροποιητικό σύστημα. Μια μικρή ποσότητα λοίμωξης δεν οδηγεί στην ανάπτυξη σήψης. Τα βακτήρια πεθαίνουν και τα προϊόντα αποσύνθεσής τους απεκκρίνονται στα ούρα. Σε αυτή την περίπτωση, η μεμβράνη των σπειραματικών αιμοτριχοειδικών αγγείων καταστρέφεται, η οποία καθίσταται διαπερατή σε μικροοργανισμούς.
• Με την επαναλαμβανόμενη είσοδο βακτηρίων στο αίμα, μερικά από αυτά μπορούν να περάσουν από τη μεμβράνη και να εισέλθουν στον αυλό της κάψουλας και στη συνέχεια στον αυλό του σπειροειδούς σωληναρίου πρώτης τάξης. Εάν η εκροή μέσω των ενδονεφρικών σωληναρίων δεν διαταραχθεί, η διαδικασία μπορεί να περιοριστεί στην εμφάνιση βακτηριουρίας.
• Σε περίπτωση ενδονεφρικής στάσης ούρων ή επιβράδυνσης της εκροής μέσω των σωληναρίων (απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος, σχετική αφυδάτωση του σώματος), οι μικροοργανισμοί που έχουν εισέλθει στον αυλό της σπειραματικής κάψουλας και του σπειροειδούς σωληναρίου πρώτης τάξης αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται γρήγορα. Παρά την επαφή με εστίες μόλυνσης, το επιθήλιο και η βασική μεμβράνη δεν έχουν υποστεί βλάβη σε αυτά τα τμήματα.
• Καθώς κινούνται κατά μήκος του σπειροειδούς σωληναρίου, οι πολλαπλασιασμένοι μικροοργανισμοί εισέρχονται στα ούρα, το οποίο αποτελεί ένα δυσμενές περιβάλλον για αυτούς. Ξεκινά μια μαζική βακτηριακή επιθετικότητα εναντίον των σχετικά ασθενώς προστατευμένων κυττάρων του σωληνοειδούς επιθηλίου. Ταυτόχρονα, εμφανίζεται μια βίαιη αλλά καθυστερημένη λευκοκυττάρων αντίδραση, συνοδευόμενη από τη διείσδυση μεγάλου αριθμού λευκοκυττάρων στον αυλό των σωληναρίων. Τα επιθηλιακά κύτταρα αποσυντίθενται και πεθαίνουν. Η βασική μεμβράνη διαρρηγνύεται σε πολλά σημεία. Τα βαριά μολυσμένα περιεχόμενα του σπειροειδούς σωληναρίου δεύτερης τάξης διεισδύουν στον διάμεσο ιστό του νεφρού. Εάν η μικροχλωρίδα είναι αρκετά λοιμογόνος και η άμυνα του οργανισμού εξασθενήσει, τα πρωτογενή περισωληνοειδή διηθήματα γίνονται πυώδη. Το πύον εντοπίζεται στα επιφανειακά στρώματα του νεφρικού φλοιού, καθώς εκεί βρίσκονται τα περισσότερα από τα σπειροειδή σωληνάρια δεύτερης τάξης. Τα αποστήματα είναι μικρά (τα περισωληνοειδή διηθήματα δεν μπορούν να φτάσουν σε μεγάλα μεγέθη), υπάρχουν πολλά από αυτά (η μαζική εισβολή της λοίμωξης συμβαίνει μέσω ενός σημαντικού αριθμού σπειραμάτων). Δεν οριοθετούνται επαρκώς από ένα λευκοκύτταρο και έναν συνδετικό ιστό. Λόγω ανεπαρκούς απομόνωσης, παρατηρείται σημαντική απορρόφηση των πυωδών προϊόντων φλεγμονής. Αυτό μπορεί να οδηγήσει τόσο σε τοπικές (οξεία εκφύλιση, έως νέκρωση του σωληναριακού επιθηλίου) όσο και σε γενικές διαταραχές που προκαλούνται από οξεία λοιμώδη-σηπτική τοξαιμία. Μεταξύ των γενικών διαταραχών, εμφανίζονται αλλαγές στη λειτουργία του καρδιαγγειακού, νευρικού, αναπνευστικού συστήματος και του ήπατος. Είναι πιθανές δευτερογενείς (τοξικοσηπτικές) εκφυλιστικές αλλαγές στον ετερόπλευρο νεφρό, έως ολική νέκρωση του σωληναριακού επιθηλίου και φλοιώδη νέκρωση, που οδηγούν στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Με μια παρατεταμένη πορεία αποστεωματώδους νεφρίτιδας, μπορούν να παρατηρηθούν και άλλες εκδηλώσεις της παθολογικής διαδικασίας. Με μια ικανοποιητική προστατευτική αντίδραση και φυσιολογική λοιμογόνο δράση της χλωρίδας, τα μεμονωμένα αποαίματα συγχωνεύονται, οριοθετούνται από ένα πυκνότερο κυτταρικό και στη συνέχεια συνδετικό ιστό, μετατρέποντας σε αποστήματα. Ταυτόχρονα, η ινοπλαστική αντίδραση εντείνεται. Ο συνδετικός ιστός του νεφρού αναπτύσσεται, τραχύνεται. Εμφανίζονται εστιακά διηθήματα που αποτελούνται από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Ο έσω χιτώνας πολλών ενδονεφρικών αρτηριών πυκνώνει. Ορισμένες φλέβες θρομβώνονται. Ως αποτέλεσμα, μπορεί να εμφανιστούν ζώνες σχετικής ισχαιμίας του νεφρικού παρεγχύματος. Σε άλλες περιπτώσεις, η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται σε ολόκληρο το στρώμα του συνδετικού ιστού του οργάνου, το οποίο υπόκειται σε διάχυτη μαζική διήθηση από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο εμφανίζονται σοβαρές αλλαγές στα ενδονεφρικά αγγεία (αρτηριακή θρόμβωση) με το σχηματισμό τοπικών ζωνών ισχαιμίας. Η επιμόλυνση μπορεί συχνά να οδηγήσει στην ανάπτυξη νεφρικού καρμπέκ στο πλαίσιο της αποστεματώδους νεφρίτιδας.

Ο νεφρός που προσβάλλεται από αποστεματώδη νεφρίτιδα είναι διευρυμένος, χρώματος μπλε-κεράσι ή μπλε-μοβ. Η ινώδης κάψουλά του είναι παχιά, η περινεφρική λιπώδης κάψουλα είναι οιδηματώδης. Μετά την αφαίρεση της κάψουλας, η επιφάνεια αιμορραγεί. Πολλαπλές εστίες φλεγμονής είναι ορατές σε αυτήν, που μοιάζουν με φλύκταινες διαμέτρου 1-2,5 mm, που βρίσκονται μεμονωμένα ή σε ομάδες. Με μεγάλο αριθμό φλύκταινων, ο νεφρός γίνεται χαλαρός (λόγω οιδήματος και δυστροφίας του παρεγχύματος). Μικρές φλύκταινες είναι ορατές όχι μόνο στον φλοιό, αλλά και στον μυελό (σε σπάνιες περιπτώσεις, περιέχονται μόνο στον μυελό).

[ 3 ]

Συμπτώματα αποστηματοειδής πυελονεφρίτιδα

Τα συμπτώματα της αποστεματώδους νεφρίτιδας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τον βαθμό διαταραχής της ούρησης. Στην αιματογενή (πρωτοπαθή) αποστεματώδη νεφρίτιδα, η νόσος εκδηλώνεται ξαφνικά (συχνά μετά από υποθερμία ή υπερκόπωση από συνοδό λοίμωξη). Η νόσος ξεκινά με απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος (έως 39-40°C ή περισσότερο), η οποία στη συνέχεια μειώνεται γρήγορα. Έντονα ρίγη, έντονη εφίδρωση. Εμφανίζονται συμπτώματα σοβαρής μέθης: αδυναμία, ταχυκαρδία, πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, αδυναμία, μειωμένη αρτηριακή πίεση. Την 5η-7η ημέρα, ο πόνος στην οσφυϊκή περιοχή εντείνεται, ο οποίος στην αρχή της νόσου είναι αμβλύς. Αυτό εξηγείται από την εμπλοκή της ινώδους κάψουλας του νεφρού στη διαδικασία ή τη ρήξη των φλύκταινων.

Συνήθως, από την αρχή της νόσου, ο πόνος προσδιορίζεται κατά την ψηλάφηση της αντίστοιχης περιοχής, ενός διευρυμένου νεφρού. Στην πρωτοπαθή αποστεωματώδη νεφρίτιδα, η διαδικασία μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη, αλλά η νόσος δεν ξεκινά πάντα ταυτόχρονα και στις δύο πλευρές. Μπορεί να μην υπάρχουν αλλαγές στα ούρα στην αρχή. Αργότερα, ανιχνεύονται λευκοκυτταρία, πρωτεϊνουρία, αληθής βακτηριουρία, μικροαιματουρία. Η εικόνα του αίματος είναι χαρακτηριστική της σήψης: υπερλευκοκυττάρωση, μετατόπιση του τύπου του αίματος προς τα αριστερά, τοξική κοκκιωματώδης κατάσταση των λευκοκυττάρων, υποχρωμική αναιμία, αυξημένη ΤΚΕ, υποπρωτεϊναιμία.

Με παρατεταμένη πορεία, ο πόνος στην περιοχή των νεφρών αυξάνεται, εμφανίζεται ακαμψία των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στην προσβεβλημένη πλευρά και συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. Η μόλυνση μέσω της λεμφικής οδού μπορεί να διεισδύσει στον υπεζωκότα και να προκαλέσει την ανάπτυξη εξιδρωματικής πλευρίτιδας, εμπυήματος. Εμφανίζεται σηψαιμία, σηψαιμία. Μπορούν να παρατηρηθούν εξωνεφρικές εστίες πυώδους φλεγμονής - στους πνεύμονες (μεταστατική πνευμονία), στον εγκέφαλο (εγκεφαλικό απόστημα, βασική μηνιγγίτιδα), στο ήπαρ (ηπατικό απόστημα) και σε άλλα όργανα. Αναπτύσσεται οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ηπατική ανεπάρκεια, εμφανίζεται ίκτερος.

Η αποστεματώδης νεφρίτιδα, εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα ή λανθασμένα, μπορεί να οδηγήσει σε ουροσήψη.

Η δευτεροπαθής αποστεματώδης νεφρίτιδα, σε αντίθεση με την πρωτοπαθή, συνήθως ξεκινά 2-3 ημέρες (μερικές φορές αργότερα) μετά από μια κρίση νεφρικού κολικού. Μερικές φορές αναπτύσσεται σε φόντο χρόνιας απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, καθώς και αμέσως μετά από χειρουργική επέμβαση στο νεφρό ή τον ουρητήρα για ουρολιθίαση, μετά από εκτομή της ουροδόχου κύστης, αδενομεκτομή. Τις περισσότερες φορές, η διαδικασία εμφανίζεται όταν η μετεγχειρητική περίοδος περιπλέκεται από απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος, ουροποιητικό συρίγγιο του νεφρού ή του ουρητήρα. Η νόσος ξεκινά με ρίγη και αυξημένο πόνο στην οσφυϊκή περιοχή. Στη συνέχεια, η πρωτοπαθής και η δευτεροπαθής αποστεματώδης νεφρίτιδα προχωρούν σχεδόν πανομοιότυπα.

[ 4 ]

Έντυπα

Γίνεται διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς οξείας πυώδους πυώδους πυελονεφρίτιδας. Η πρωτοπαθής οξεία πυώδης πυώδης πυελονεφρίτιδα εμφανίζεται σε φόντο ενός προηγουμένως αμετάβλητου νεφρού, δευτεροπαθής - σε φόντο μιας υπάρχουσας νόσου (για παράδειγμα, ουρολιθίαση). Σε περίπτωση απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, η διαδικασία είναι μονομερής, σε περίπτωση αιματογενούς προέλευσης - αμφοτερόπλευρη.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Διαγνωστικά αποστηματοειδής πυελονεφρίτιδα

Η διάγνωση της αποστεματώδους νεφρίτιδας βασίζεται στην ανάλυση αναμνηστικών δεδομένων, κλινικών συμπτωμάτων, αποτελεσμάτων εργαστηριακών, ακτινογραφικών και ακτινολογικών μεθόδων εξέτασης. Συγκρίνεται το επίπεδο των λευκοκυττάρων στο αίμα που λαμβάνεται από το δάχτυλο και και τις δύο οσφυϊκές περιοχές (η λευκοκυττάρωση θα είναι υψηλότερη στην προσβεβλημένη πλευρά). Στη γενική ακτινογραφία της οσφυϊκής περιοχής, η σκιά του προσβεβλημένου νεφρού είναι διευρυμένη, το περίγραμμα του οσφυϊκού μυός σε αυτήν την πλευρά απουσιάζει ή εξομαλύνεται και παρατηρείται καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης προς το προσβεβλημένο όργανο. Λόγω φλεγμονώδους οιδήματος του περινεφρικού ιστού, είναι ορατό ένα χείλος αραίωσης γύρω από το νεφρό. Με την ανάπτυξη της παθολογικής διαδικασίας στη λεκάνη ή τον ουρητήρα, παρατηρείται σκιά ουρόλιθου. Η απεκκριτική ουρογραφία είναι ενημερωτική. Δεν υπάρχει κινητικότητα του νεφρού κατά την αναπνοή στα ουρογράμματα. Η ουρολογική λειτουργία είναι μειωμένη ή απουσιάζει, η ένταση της σκιάς του σκιαγραφικού που εκκρίνεται από τον προσβεβλημένο νεφρό είναι χαμηλή, το όργανο είναι διευρυμένο, οι κάλυκες δεύτερης τάξης δεν έχουν περίγραμμα ή παραμορφώνονται. Η διεύρυνση των νεφρών μπορεί να ανιχνευθεί με τομογραφία και υπερηχογράφημα. Τα ακόλουθα συμπτώματα της αποστεματικής πυελονεφρίτιδας αποκαλύπτονται κατά τη διάρκεια μιας ηχογραφικής εξέτασης:

• υποηχογενείς εστίες στο παρέγχυμα με αρχικές διαστάσεις έως 2-4 mm:
• πάχυνση του φλοιού και του μυελού του νεφρού:
• αυξημένη ηχογένεια του περινεφρικού ιστού:
• πάχυνση της κάψουλας έως 1-2 mm:
• παραμόρφωση των κυπέλλων και της λεκάνης.
• πάχυνση των τοιχωμάτων της νεφρικής πυέλου.

Η Ντοπλερογραφία αποκαλύπτει τοπική εξάντληση του αγγειακού προτύπου, ειδικά στο φλοιώδες στρώμα.

Η δυναμική σπινθηρογράφημα αποκαλύπτει διαταραχή της αγγείωσης, της έκκρισης και της απέκκρισης. Ο αποφρακτικός τύπος νεφρογράμματος υποδηλώνει παθολογική διεργασία στο νεφρό.

Κατά την εκτέλεση σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας, είναι δυνατό να ληφθούν τα ακόλουθα σημάδια της νόσου:

• μη ομοιόμορφη μείωση της πυκνότητας των νεφρών.
• πάχυνση του νεφρικού παρεγχύματος.

Η πρωτοπαθής αποστεματική νεφρίτιδα διαφοροποιείται από μολυσματικές ασθένειες, υποφρενικό απόστημα, οξεία χολοκυστοπαγκρεατίτιδα, οξεία χολαγγειίτιδα, οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία πλευρίτιδα.

[ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία αποστηματοειδής πυελονεφρίτιδα

Η θεραπεία της αποστεματώδους νεφρίτιδας περιλαμβάνει επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Ο νεφρός αποκαλύπτεται με υποπλεύρια οσφυοτομή και στη συνέχεια αποκαψουλώνεται. Τα αποστήματα ανοίγονται. Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος παροχετεύεται και, εάν η διέλευση των ούρων είναι μειωμένη, η ελεύθερη εκροή τους εξασφαλίζεται με την εφαρμογή νεφροστομίας. Η νεφρική παροχέτευση διατηρείται μέχρι να αποκατασταθεί η βατότητα του ουροποιητικού συστήματος, να εξαλειφθεί η οξεία φλεγμονώδης διαδικασία και να ομαλοποιηθεί η νεφρική λειτουργία.

Πρόσφατα, η εσωτερική παροχέτευση του νεφρού με την εγκατάσταση ενός stent χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο. Οι περισσότεροι ουρολόγοι εκτελούν παροχέτευση της νεφρικής πυέλου, τόσο στην πρωτοπαθή όσο και στη δευτεροπαθή αποστεματώδη νεφρίτιδα. Ωστόσο, ορισμένοι ουρολόγοι δεν παροχετεύουν το νεφρό στην πρωτοπαθή αποστεματώδη νεφρίτιδα. Όπως δείχνει η εμπειρία, η παροχέτευση νεφροστομίας που εγκαθίσταται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης δεν λειτουργεί με φυσιολογική εκροή ούρων μετά την επέμβαση. Τα ούρα αποβάλλονται φυσικά. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης σοβαρής διαδικασίας, η παροχέτευση του νεφρού είναι υποχρεωτική. Στην μετεγχειρητική περίοδο, πραγματοποιείται αντιβακτηριακή και αποτοξινωτική θεραπεία και διορθώνονται οι γενικές διαταραχές. Μετά την υποχώρηση της οξείας φλεγμονής, η θεραπεία της αποστεματώδους νεφρίτιδας πραγματοποιείται σύμφωνα με το σχήμα που χρησιμοποιείται για τη χρόνια πυελονεφρίτιδα.

Σε περίπτωση ολικής φλυκταινώδους νεφρικής βλάβης σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή δηλητηρίαση και καλή λειτουργία του αντίθετου νεφρού, συνιστάται η άμεση διενέργεια νεφρεκτομής. Ωστόσο, λόγω του γεγονότος ότι στην πρωτοπαθή αποστεματώδη πυελονεφρίτιδα δεν αποκλείεται η πιθανότητα βλάβης του δεύτερου νεφρού, οι ενδείξεις για νεφρεκτομή θα πρέπει να περιορίζονται σημαντικά. Η χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων, εάν πραγματοποιηθεί έγκαιρα και σωστά, με επαρκή μετεγχειρητική θεραπεία, παρέχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα.

Δυστυχώς, μερικές φορές η επέμβαση είναι πολύ αργά. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η εντατικοποίηση της αντιβακτηριακής θεραπείας χωρίς συνδυασμένη δράση στην τοπική εστία δεν δίνει το αναμενόμενο αποτέλεσμα. Σε μια τέτοια περίπτωση, θα πρέπει να συνιστάται η έγκαιρη χειρουργική θεραπεία της αποστεματώδους νεφρίτιδας.

Πρόληψη

Η πρόληψη της αποστεματώδους νεφρίτιδας συνίσταται στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της πυελονεφρίτιδας, στην εξάλειψη των εμποδίων που εμποδίζουν την εκροή ούρων από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα και στην απολύμανση των εστιών μόλυνσης στο σώμα.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πρόβλεψη

Η αμφοτερόπλευρη αποστεωματώδης πυελονεφρίτιδα έχει δυσμενή πρόγνωση, με θνησιμότητα που φτάνει το 15%. Η πιθανότητα εμφάνισης όψιμων σοβαρών επιπλοκών μετά από χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης οργάνων (συχνές εξάρσεις χρόνιας πυελονεφρίτιδας, νεφρογενής αρτηριακή υπέρταση, συρρίκνωση του χειρουργημένου νεφρού, σχηματισμός λίθων κ.λπ.) υπαγορεύει την ανάγκη για δια βίου ενεργό ιατρική εξέταση των ασθενών.