Πυελονεφρίτιδα στην εγκυμοσύνη

Τα τελευταία χρόνια, η πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (ειδικά με πυώδεις-καταστροφικές βλάβες των νεφρών) έχει καταγραφεί πολύ πιο συχνά από ό,τι σε έγκυες γυναίκες σε άλλες χώρες.

Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και των επιπλοκών της σχετίζεται με δυσμενείς περιβαλλοντικούς και κοινωνικούς παράγοντες που δημιουργούν συνθήκες για τη μείωση των προστατευτικών μηχανισμών της εγκύου. Η αποσύνθεσή τους διευκολύνεται επίσης από την υπερκόπωση, την έλλειψη βιταμινών, τη μειωμένη ανοσία, τις συνυπάρχουσες μολυσματικές ασθένειες και άλλους παράγοντες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες πυελονεφρίτιδα στην εγκυμοσύνη

Η πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ταξινομείται ως ασθένεια που έχει δυσμενείς επιπτώσεις τόσο στο σώμα της μητέρας όσο και στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Η εμφάνισή της μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές όπως η πυώδης-νεκρωτική νεφρική βλάβη και η σήψη. Με την πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αυξάνεται η πιθανότητα πρόωρου τοκετού, αποβολών, ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου και άλλων μαιευτικών επιπλοκών. Όταν εξετάζονται σε μεταγενέστερη ημερομηνία μετά από πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πολλές γυναίκες διαγιγνώσκονται με χρόνια πυελονεφρίτιδα, νεφρολιθίαση, νεφροσκλήρυνση, αρτηριακή υπέρταση κ.λπ.

Η οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της άμεσης μεταγεννητικής περιόδου, γι' αυτό και αυτή η επιπλοκή ονομάζεται συχνότερα οξεία πυελονεφρίτιδα κύησης.

Υπάρχουν οξεία πυελονεφρίτιδα κύησης σε έγκυες γυναίκες (που ανιχνεύεται συχνότερα), γυναίκες σε τοκετό και γυναίκες που έχουν γεννήσει (πυελονεφρίτιδα μετά τον τοκετό).

Έως και το 10% των εγκύων γυναικών με οξεία πυελονεφρίτιδα πάσχουν από πυώδεις-καταστροφικές μορφές της νόσου. Μεταξύ αυτών, κυριαρχούν οι ψευδάνθρακες, ο συνδυασμός τους με αποστήματα και αποστήματα. Οι περισσότερες έγκυες γυναίκες αναπτύσσουν μονομερή οξεία πυελονεφρίτιδα, με την δεξιόστροφη απόφυση να ανιχνεύεται 2-3 φορές συχνότερα από την αριστερή. Επί του παρόντος, η πυελονεφρίτιδα είναι η δεύτερη πιο συχνή εξωγενής νόσος στις έγκυες γυναίκες. Η πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι πιο συχνή στις γυναίκες κατά την πρώτη τους εγκυμοσύνη (70-85%) και στις πρωτότοκες γυναίκες παρά σε γυναίκες που γεννούν ξανά. Αυτό εξηγείται από την ανεπάρκεια των μηχανισμών προσαρμογής στις ανοσολογικές, ορμονικές και άλλες αλλαγές που είναι εγγενείς στο σώμα μιας γυναίκας κατά την περίοδο της κύησης.

Συχνότερα, η πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εμφανίζεται στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Κρίσιμες περίοδοι για την ανάπτυξή της θεωρούνται οι 24-26 και 32-34 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, κάτι που μπορεί να εξηγηθεί από τις ιδιαιτερότητες της παθογένεσης της νόσου σε έγκυες γυναίκες. Λιγότερο συχνά, η πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εκδηλώνεται κατά τον τοκετό. Η πυελονεφρίτιδα στις γυναίκες που επιλέγουν τον τοκετό εμφανίζεται συνήθως την 4-12η ημέρα της μεταγεννητικής περιόδου.

Τα αίτια της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ποικίλα: βακτήρια, ιοί, μύκητες, πρωτόζωα. Τις περισσότερες φορές, η οξεία πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης προκαλείται από ευκαιριακούς μικροοργανισμούς της εντερικής ομάδας (E. coli, Proteus). Στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζεται ως συνέχεια της παιδικής πυελονεφρίτιδας. Η ενεργοποίηση της φλεγμονώδους διαδικασίας συμβαίνει συχνά κατά την εφηβεία ή στην αρχή της σεξουαλικής δραστηριότητας (με την εμφάνιση κυστίτιδας αποπαρασίτωσης και την εγκυμοσύνη). Ο αιτιολογικός μικροβιακός παράγοντας είναι ο ίδιος για όλες τις κλινικές μορφές πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ιστορικό ουρολοίμωξης βρίσκεται σε περισσότερες από τις μισές γυναίκες που πάσχουν από πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία που παρατηρείται σε έγκυες γυναίκες αποτελεί έναν από τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου. Ο ίδιος ο βακτηριακός παράγοντας δεν προκαλεί οξεία πυελονεφρίτιδα, αλλά η βακτηριουρία σε έγκυες γυναίκες μπορεί να οδηγήσει σε πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία παρατηρείται στο 4-10% των εγκύων γυναικών και η οξεία πυελονεφρίτιδα παρατηρείται στο 30-80% των τελευταίων. Η βακτηριουρία σε μια έγκυο γυναίκα αποτελεί έναν από τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας σε νεογέννητα παιδιά. Είναι επικίνδυνη για τη μητέρα και το έμβρυο, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό, προεκλαμψία και θάνατο του εμβρύου. Είναι γνωστό ότι τα ούρα μιας εγκύου γυναίκας αποτελούν ένα καλό περιβάλλον για την αναπαραγωγή βακτηρίων (ειδικά του E. coli). Γι' αυτό η έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία της βακτηριουρίας έχει ιδιαίτερη σημασία για την πρόληψη πιθανών επιπλοκών.

Η συχνότητα εμφάνισης ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε έγκυες γυναίκες επηρεάζεται από τη σεξουαλική δραστηριότητα της γυναίκας πριν από την εγκυμοσύνη, την παρουσία διαφόρων δυσπλασιών του ουροποιητικού συστήματος και την κακή προσωπική υγιεινή.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παθογένεση

Διάφοροι παράγοντες παίζουν ρόλο στην παθογένεση της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και οι μηχανισμοί των αιμο- και ουροδυναμικών διαταραχών μπορεί να αλλάζουν ανάλογα με την ηλικία κύησης. Σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης κατέχουν οι διαταραχές της ουροδυναμικής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, οι αιτίες των οποίων μπορεί να είναι τόσο ορμονικοί όσο και παράγοντες συμπίεσης. Στα πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης, παρατηρείται μια αλλαγή στην αναλογία των ορμονών του φύλου με επακόλουθες νευροχυμικές επιδράσεις στους άλφα- και βήτα-αδρενεργικούς υποδοχείς, οδηγώντας σε μείωση του τόνου του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ο κύριος παθογενετικός παράγοντας της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης θεωρείται η μηχανική πίεση της μήτρας στους ουρητήρες.

Εκτός από τους παραπάνω μηχανισμούς, οι ουροδυναμικές αλλαγές στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα, η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος και η γενετική προδιάθεση παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η διαστολή του πυελικού εδάφους παρατηρείται από την 6η έως την 10η εβδομάδα της εγκυμοσύνης και παρατηρείται σε σχεδόν το 90% των εγκύων γυναικών. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου συμβαίνει ορμονική αποσύνδεση: η περιεκτικότητα σε οιστρόνη και οιστραδιόλη στο αίμα αυξάνεται σημαντικά την 7η έως την 13η εβδομάδα και η προγεστερόνη την 11η έως την 13η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Την 22η έως την 28η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, η συγκέντρωση γλυκοκορτικοειδών στο αίμα αυξάνεται. Έχει διαπιστωθεί ότι η επίδραση της προγεστερόνης στον ουρητήρα είναι παρόμοια με τη βήτα-αδρενεργική διέγερση και οδηγεί σε υπόταση και δυσκινησία του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Με την αύξηση των επιπέδων οιστραδιόλης, η δραστηριότητα των άλφα-υποδοχέων μειώνεται. Λόγω της ανισορροπίας των ορμονών, εμφανίζεται διαταραχή της ουροδυναμικής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, μειώνεται ο τόνος του πυελικού εδάφους και των ουρητήρων και η κινητική τους αντίδραση επιβραδύνεται.

Η μειωμένη εκροή ούρων λόγω ατονίας του ουροποιητικού συστήματος οδηγεί στην ενεργοποίηση της παθογόνου μικροχλωρίδας και η πιθανή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση συμβάλλει στη διείσδυση μικροοργανισμών στην ενδιάμεση ουσία του μυελού του νεφρικού παρεγχύματος.

Έτσι, σε έγκυες γυναίκες, οι φλεγμονώδεις αλλαγές στα νεφρά είναι δευτερογενείς και σχετίζονται με διαταραχή της ουροδυναμικής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος λόγω ορμονικής ανισορροπίας.

Οι αλλαγές στις συγκεντρώσεις οιστρογόνων προάγουν την ανάπτυξη παθογόνων βακτηρίων, κυρίως του E. coli, η οποία προκαλείται από μείωση της λειτουργίας των λεμφοκυττάρων. Σε αυτή την περίπτωση, η πυελονεφρίτιδα αυτή καθαυτή μπορεί να μην εμφανιστεί, εμφανίζεται μόνο βακτηριουρία. Στη συνέχεια, η πυελονεφρίτιδα αναπτύσσεται στο πλαίσιο διαταραχής της ουροδυναμικής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η αύξηση της συγκέντρωσης γλυκοκορτικοειδών στο αίμα στις 22-28 εβδομάδες κύησης προάγει την ενεργοποίηση της προηγουμένως ξεκινήσεισας λανθάνουσας φλεγμονώδους διαδικασίας στα νεφρά.

Στο τέλος της εγκυμοσύνης, η συμπίεση των κάτω ουρητήρων (ειδικά του δεξιού) από τη διευρυμένη μήτρα οδηγεί σε διαταραχή της εκροής ούρων από τα νεφρά. Οι διαταραχές της ουροδυναμικής του ουροποιητικού συστήματος στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, όταν εμφανίζεται συχνότερα η οξεία πυελονεφρίτιδα, εξηγούνται κυρίως από τις δυναμικές ανατομικές και τοπογραφικές σχέσεις μεταξύ του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, της μήτρας με το έμβρυο, του πυελικού οστικού δακτυλίου και των ουρητήρων.

Η συμπίεση του ουρητήρα από τη μήτρα, η οποία έχει διευρυνθεί και περιστραφεί γύρω από τον διαμήκη άξονα προς τα δεξιά, συμβάλλει στη διαστολή του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και στην ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας. Έχει διαπιστωθεί ότι η διαστολή του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος εμφανίζεται ήδη από την 7-8η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, όταν δεν υπάρχει ακόμη μηχανική επίδραση της έγκυου μήτρας στον ουρητήρα. Πιστεύεται ότι όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός διαστολής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε ποικίλους βαθμούς, έντονη διαστολή της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα στη διασταύρωση με τα λαγόνια αγγεία παρατηρείται στο 80% των εγκύων γυναικών και στο 95% των πρωτότοκων γυναικών.

Η διαταραχή της ουροδυναμικής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος σε έγκυες γυναίκες συχνά σχετίζεται με την εμβρυϊκή παρουσίαση. Για παράδειγμα, η συμπίεση των ουρητήρων παρατηρείται στις περισσότερες έγκυες γυναίκες με κεφαλική παρουσίαση του εμβρύου και δεν καταγράφεται με ισχιακή ή εγκάρσια θέση του τελευταίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαταραχή της διέλευσης των ούρων από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα σε έγκυες γυναίκες μπορεί να σχετίζεται με το σύνδρομο της δεξιάς ωοθηκικής φλέβας. Σε αυτή την περίπτωση, ο ουρητήρας και η δεξιά ωοθηκική φλέβα έχουν κοινό περίβλημα συνδετικού ιστού. Με την αύξηση της διαμέτρου της φλέβας και την αύξηση της πίεσης σε αυτήν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εμφανίζεται συμπίεση του δεξιού ουρητήρα στο μεσαίο τρίτο, οδηγώντας σε διαταραχή της εκροής ούρων από το νεφρό. Η διαστολή της δεξιάς ωοθηκικής φλέβας μπορεί να σχετίζεται με το γεγονός ότι ρέει στη νεφρική φλέβα υπό ορθή γωνία. Το σύνδρομο της δεξιάς ωοθηκικής φλέβας εξηγεί την πιο συχνή ανάπτυξη οξείας δεξιόπλευρης πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες.

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση είναι ένας από τους παθογενετικούς μηχανισμούς ανάπτυξης πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση παρατηρείται σε σχεδόν το 18% των κλινικά υγιών εγκύων γυναικών, ενώ σε εγκύους που έχουν υποφέρει στο παρελθόν από οξεία πυελονεφρίτιδα, η συχνότητά της είναι μεγαλύτερη από 45%.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι τόσο η ορμονική ασυμφωνία όσο και η βλάβη στις βασικές μεμβράνες των λειομυοκυττάρων του ουροποιητικού συστήματος σε όλα τα επίπεδα οδηγούν στην αποτυχία του κυστεοουρητηρικού τμήματος και στην ανάπτυξη κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης σε έγκυες γυναίκες. Η ρήξη του κάλυκα ως συνέπεια της νεφρικής πυελικής παλινδρόμησης και η ουρική διήθηση του ενδιάμεσου ιστού του νεφρού και του ουροποιητικού κόλπου που συμβαίνει ως αποτέλεσμα αυτής συνοδεύονται από οξείες κυκλοφορικές διαταραχές στους νεφρούς και υποξία οργάνων, η οποία δημιουργεί επίσης ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας.

Φυσιολογικά, όταν η κύστη γεμίζει φυσικά με βάση την φυσιολογική ανάγκη για ούρηση, η κοιλιακή ένταση και η κένωση της ουροδόχου κύστης δεν προκαλούν διαστολή της νεφρικής πυέλου, δηλαδή δεν υπάρχει παλινδρόμηση.

Σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης σε έγκυες γυναίκες:

• όταν οι κοιλιακοί μύες είναι τεταμένοι και η κύστη γεμίζει πριν εμφανιστεί η φυσιολογική ώθηση ή μετά την ούρηση, παρατηρείται επέκταση της νεφρικής λεκάνης, αλλά εντός 30 λεπτών μετά την κένωση η νεφρική λεκάνη μειώνεται εντελώς.
• όταν οι κοιλιακοί μύες είναι τεταμένοι και η κύστη γεμίζει πριν εμφανιστεί η φυσιολογική ώθηση ή μετά την ούρηση, παρατηρείται επέκταση της νεφρικής λεκάνης, αλλά εντός 30 λεπτών μετά την κένωση της νεφρικής λεκάνης αδειάζει μόνο το μισό του αρχικού της μεγέθους.
• Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες διαστέλλονται πριν από την ούρηση και μετά από αυτήν η κατακράτηση αυξάνεται ακόμη περισσότερο και δεν επιστρέφει στο αρχικό της μέγεθος μετά από 30 λεπτά.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα λεμφικά όργανα υφίστανται αναδιάρθρωση, η οποία σχετίζεται με την κινητοποίηση των κατασταλτικών κυττάρων. Η εγκυμοσύνη συνοδεύεται από υποστροφή του θύμου αδένα, η μάζα του οποίου μειώνεται κατά 3-4 φορές σε σύγκριση με την αρχική μέχρι την 14η ημέρα της εγκυμοσύνης. Η υποτροφία του αδένα επιμένει για περισσότερο από 3 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Όχι μόνο ο αριθμός των Τ κυττάρων αλλά και η λειτουργική τους δραστηριότητα μειώνεται σημαντικά, γεγονός που σχετίζεται με την άμεση και έμμεση (μέσω των επινεφριδίων) επίδραση των στεροειδών ορμονών φύλου σε αυτά. Οι έγκυες γυναίκες που πάσχουν από οξεία πυελονεφρίτιδα έχουν πιο έντονη μείωση στον αριθμό των Τ λεμφοκυττάρων και αύξηση στην περιεκτικότητα των Β λεμφοκυττάρων από τις γυναίκες με φυσιολογική εγκυμοσύνη. Η ομαλοποίηση αυτών των δεικτών κατά τη διάρκεια της θεραπείας μπορεί να χρησιμεύσει ως κριτήριο για την ανάρρωση. Οι έγκυες γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα έχουν όχι μόνο μείωση στη φαγοκυτταρική δραστηριότητα των λευκοκυττάρων και τον φαγοκυτταρικό δείκτη, αλλά και καταστολή μη ειδικών αμυντικών παραγόντων (μείωση στην περιεκτικότητα των συστατικών του συμπληρώματος και της λυσοζύμης).

Αμέσως μετά τον τοκετό, όχι μόνο επιμένουν οι ίδιοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας πυελονεφρίτιδας όπως κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά εμφανίζονται και νέοι:

• αργή συστολή της μήτρας, η οποία μπορεί να δημιουργήσει συμπίεση των ουρητήρων για 5-6 ημέρες μετά τη γέννηση.
• ορμόνες εγκυμοσύνης που παραμένουν στο σώμα της μητέρας για έως και 3 μήνες μετά τη γέννηση και διατηρούν τη διαστολή του ουροποιητικού συστήματος.
• επιπλοκές της μεταγεννητικής περιόδου (ατελής αποκόλληση πλακούντα, αιμορραγία, υπο- και ατονία της μήτρας)
• φλεγμονώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων:
• ουρολογικές επιπλοκές της πρώιμης μεταγεννητικής περιόδου (οξεία κατακράτηση ούρων και παρατεταμένος καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης).

Πολύ συχνά, η οξεία πυελονεφρίτιδα μετά τον τοκετό ανιχνεύεται σε γυναίκες που είχαν οξεία πυελονεφρίτιδα κύησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα πυελονεφρίτιδα στην εγκυμοσύνη

Τα συμπτώματα της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν αλλάξει τα τελευταία χρόνια, γεγονός που περιπλέκει την έγκαιρη διάγνωση. Τα συμπτώματα της οξείας πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες προκαλούνται από την ανάπτυξη φλεγμονής σε φόντο διαταραχής της εκροής ούρων από το νεφρό. Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως οξεία. Εάν η οξεία πυελονεφρίτιδα αναπτυχθεί πριν από τις 11-12 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, τότε οι ασθενείς έχουν κυρίως γενικά συμπτώματα φλεγμονής (πυρετό, ρίγη, εφίδρωση, υψηλή θερμοκρασία σώματος, πονοκέφαλο). Παρατηρούνται αδυναμία, αδυναμία, ταχυκαρδία. Σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης, εμφανίζονται επίσης τοπικά συμπτώματα πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (πόνος στην οσφυϊκή περιοχή, επώδυνη ούρηση, αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης, μακροαιματουρία). Ο πόνος στην οσφυϊκή περιοχή μπορεί να ακτινοβολεί στην άνω κοιλιακή χώρα, στη βουβωνική χώρα, στα μεγάλα χείλη.

Η πυρετώδης αύξηση της θερμοκρασίας, που εμφανίζεται σε ασθενείς σε ορισμένα χρονικά διαστήματα, μπορεί να σχετίζεται με το σχηματισμό πυωδών εστιών και βακτηριαιμίας στους νεφρούς. Κατά τον τοκετό, τα συμπτώματα της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης καλύπτονται από την αντίδραση του οργανισμού στην πράξη του τοκετού. Σε ορισμένες γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα, οι μητέρες διαγιγνώσκονται λανθασμένα με ενδομητρίτιδα, περιμετρίτιδα, σήψη, σκωληκοειδίτιδα. Συνήθως εμφανίζεται την 13η-14η ημέρα μετά τον τοκετό και χαρακτηρίζεται από ένταση, πόνο στους μύες της δεξιάς λαγόνιας περιοχής, που ακτινοβολεί στην κάτω πλάτη, υψηλή θερμοκρασία, ρίγη, αόριστα συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, που συχνά χρησιμεύουν ως λόγος για σκωληκοειδεκτομή.

Διαγνωστικά πυελονεφρίτιδα στην εγκυμοσύνη

Η χρήση πολλών διαγνωστικών μεθόδων για την οξεία πυελονεφρίτιδα κύησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι περιορισμένη. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για την ακτινογραφία. Το φορτίο ακτινοβολίας στο έμβρυο δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,4-1,0 rad. Ωστόσο, η απεκκριτική ουρογραφία, ακόμη και σε αυτή τη λειτουργία, αποτελεί σοβαρή απειλή για αυτό. Είναι γνωστό ότι με ακτινοβολία από 0,16 έως 4 rad (μέση δόση - 1,0 rad), ο κίνδυνος ανάπτυξης λευχαιμίας σε ένα παιδί αυξάνεται σχεδόν διπλάσια και ο κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθων νεοπλασμάτων στα νεογνά - τρεις φορές ή περισσότερο. Η απεκκριτική ουρογραφία χρησιμοποιείται σε έγκυες γυναίκες μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις - σε εξαιρετικά σοβαρές μορφές πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συνήθως, συνταγογραφείται μόνο σε εκείνους τους ασθενείς που, για ιατρικούς λόγους, θα υποβληθούν σε διακοπή της κύησης.

Οι μέθοδοι έρευνας ακτίνων Χ και ραδιοϊσοτόπων συνιστώνται να χρησιμοποιούνται μόνο στην άμεση περίοδο μετά τον τοκετό για τη διάγνωση της πυελονεφρίτιδας μετά τον τοκετό.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποτελούν υποχρεωτική μέθοδο για τη διάγνωση της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης · το σύμπλεγμά τους περιλαμβάνει γενική εξέταση ούρων και αίματος, βακτηριολογική εξέταση αίματος για τον προσδιορισμό του βαθμού βακτηριουρίας και της ευαισθησίας των απομονωμένων οργανισμών στα αντιβιοτικά και τον προσδιορισμό της λειτουργικής δραστηριότητας των αιμοπεταλίων.

Τα πιο ενημερωτικά και αντικειμενικά κριτήρια για τη σοβαρότητα της οξείας πυελονεφρίτιδας είναι οι δείκτες του συστήματος πήξης του αίματος και οι ανοσολογικές εξετάσεις, ο δείκτης δηλητηρίασης από λευκοκύτταρα και η περιεκτικότητα σε πεπτίδια μεσαίου μοριακού βάρους.

Προτείνεται μια μέθοδος για τον υπολογισμό της θερμοκρασίας των νεφρών με βάση την ακτινοβολία μικροκυμάτων τους, η οποία είναι εντελώς ακίνδυνη για τη μητέρα και το έμβρυο και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρόσθετη μέθοδος για τη διάγνωση της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Οι ενόργανες μέθοδοι διάγνωσης της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένου του καθετηριασμού των ουρητήρων και της νεφρικής πυέλου, σπάνια χρησιμοποιούνται. Ακόμη και η διενέργεια υπερηβικής παρακέντησης της ουροδόχου κύστης για ανάλυση ούρων σε έγκυες γυναίκες θεωρείται επικίνδυνη, η οποία σχετίζεται με πιθανή αλλαγή στις τοπογραφικές-ανατομικές σχέσεις των ουροφόρων και γεννητικών οργάνων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης δεν συνιστάται, καθώς οποιαδήποτε διέλευση οργάνου μέσω της ουρήθρας στην ουροδόχο κύστη ενέχει τον κίνδυνο μόλυνσης από το πρόσθιο έως το οπίσθιο τμήμα της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, εάν πρόκειται να εισαχθεί ουρητηρικός καθετήρας ή stent για θεραπευτικούς σκοπούς, τότε συνιστάται ο προκαταρκτικός καθετηριασμός των ουρητήρων για τη λήψη ούρων από τον πάσχοντα νεφρό (για επιλεκτική εξέταση).

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη διάγνωση της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ανήκει στο υπερηχογράφημα των νεφρών. Επιτρέπει όχι μόνο να προσδιοριστεί ο βαθμός διαστολής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και η κατάσταση του νεφρικού παρεγχύματος, αλλά και να ανιχνευθούν έμμεσα σημάδια κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήματος, προσδιορίζεται μια αραιή άλω γύρω από τον νεφρό, η κινητικότητά του περιορίζεται και η διαστολή του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος μειώνεται σε διάφορες θέσεις του σώματος. Τα υπερηχογραφικά σημάδια της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν αύξηση του μεγέθους του νεφρού, μείωση της ηχογένειας του παρεγχύματος, εμφάνιση εστιών μειωμένης ηχογένειας οβάλ-στρογγυλού σχήματος (πυραμίδα) και μείωση της κινητικότητας των νεφρών.

Μερικές φορές παρατηρείται αύξηση του πάχους του νεφρικού παρεγχύματος στα 2,1±0,3 cm και αύξηση της ηχογένειας του. Σε καρβουνκλίδια και αποστήματα, η ετερογένεια του παρεγχύματος προσδιορίζεται σε συνδυασμό με ανομοιομορφία του πάχους του, εστίες ηχογένειας με διάμετρο 1,7-2,7 cm, πλήρη έλλειψη κινητικότητας του νεφρού κατά τη βαθιά αναπνοή και διαστολή της νεφρικής πυέλου. Οι σύγχρονες συσκευές υπερήχων παρέχουν τη δυνατότητα ποσοτικής αξιολόγησης της πυκνότητας ηχούς, η οποία χρησιμοποιείται ευρέως στη διάγνωση της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Μια άλλη μέθοδος ποσοτικής αξιολόγησης είναι η Ντοπλερογραφία με προσδιορισμό της έντασης και του δείκτη παλμικότητας, της συστολικής-διαστολικής αναλογίας της ογκομετρικής ταχύτητας ροής αίματος και της διαμέτρου της νεφρικής αρτηρίας.

Η διάγνωση των καταστροφικών μορφών πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες και βασίζεται σε κλινικά, εργαστηριακά και υπερηχογραφικά δεδομένα που αναλύονται δυναμικά. Το κύριο κριτήριο για τη σοβαρότητα της κατάστασης είναι η σοβαρότητα της δηλητηρίασης. Τα ανησυχητικά σημάδια που υποδηλώνουν καταστροφικές αλλαγές στο νεφρό θεωρούνται η σταθερά υψηλή θερμοκρασία σώματος, ανθεκτική στη αντιβιοτική θεραπεία, η αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης και χολερυθρίνης στο αίμα. Στην περίπτωση του νεφρικού καρμπέκ, απεικονίζονται μεγάλες εστιακές περιοχές του παρεγχύματος με αύξηση ή μείωση της ηχογένειας (ανάλογα με τη φάση ανάπτυξης της διαδικασίας) και παραμόρφωση του εξωτερικού περιγράμματος του νεφρού. Ένα απόστημα του νεφρού ορίζεται ως ένας στρογγυλεμένος σχηματισμός με περιεχόμενο μειωμένης ηχογένειας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία πυελονεφρίτιδα στην εγκυμοσύνη

Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης περίπλοκων μορφών πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που απαιτούν χειρουργική θεραπεία παραμένει υψηλή. Κατά την εξέταση γυναικών στα τελευταία στάδια μετά από πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συχνά ανιχνεύονται χρόνια πυελονεφρίτιδα, νεφρολιθίαση, αρτηριακή υπέρταση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και άλλες ασθένειες, επομένως τα προβλήματα πρόληψης, έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θεωρούνται πολύ σημαντικά.

Η θεραπεία της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πραγματοποιείται μόνο σε νοσοκομειακές συνθήκες. Η έγκαιρη νοσηλεία των ασθενών συμβάλλει στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Η θεραπεία της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ξεκινά με την αποκατάσταση της εκροής ούρων από τη νεφρική πυέλο. Χρησιμοποιείται θεραπεία αποστράγγισης θέσης, για την οποία η έγκυος γυναίκα τοποθετείται στην υγιή πλευρά της ή σε θέση γόνατος-αγκώνα. Ταυτόχρονα συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά: μπαραλγίνη (5 ml ενδομυϊκά), δροταβερίνη (2 ml ενδομυϊκά), παπαβερίνη (2 ml διαλύματος 2% ενδομυϊκά).

Εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, πραγματοποιείται καθετηριασμός της νεφρικής πυέλου, χρησιμοποιώντας ουρητηρικό καθετήρα ή stent για την παροχέτευση των ούρων. Μερικές φορές, πραγματοποιείται διαδερμική παρακέντηση ή ανοιχτή νεφροστομία. Η διαδερμική νεφροστομία έχει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι της εσωτερικής παροχέτευσης:

• σχηματίζουν ένα καλά ελεγχόμενο σύντομο εξωτερικό κανάλι αποστράγγισης·
• η παροχέτευση δεν συνοδεύεται από κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση:
• Η αποστράγγιση είναι εύκολη στη συντήρηση και δεν υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενες κυστεοσκοπήσεις για την αντικατάστασή της.

Ταυτόχρονα, η διαδερμική νεφροστομία σχετίζεται με μια ορισμένη κοινωνική δυσπροσαρμογή. Στο πλαίσιο της αποκατάστασης της εκροής ούρων από τη λεκάνη, πραγματοποιείται αντιβακτηριακή θεραπεία, αποτοξίνωση και ανοσοτροποποιητική θεραπεία. Κατά τη συνταγογράφηση αντιμικροβιακών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη τα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής τους και οι πιθανές τοξικές επιδράσεις στο σώμα της μητέρας και του εμβρύου. Σε πυώδεις-καταστροφικές μορφές πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πραγματοποιείται χειρουργική θεραπεία, συχνότερα - διατήρηση οργάνων (νεφροστομία, αποκάψουλα νεφρού, εκτομή καρμπέκ, άνοιγμα αποστημάτων), λιγότερο συχνά - νεφρεκτομή.

Κατά την επιλογή μιας μεθόδου αποστράγγισης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος για πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:

• διάρκεια της επίθεσης πυελονεφρίτιδας;
• χαρακτηριστικά της μικροχλωρίδας.
• βαθμός διαστολής της νεφρικής πυέλου και των καλυκών·
• παρουσία κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.
• όροι εγκυμοσύνης.

Τα καλύτερα αποτελέσματα της παροχέτευσης του ουροποιητικού συστήματος επιτυγχάνονται με συνδυασμό θεραπείας θέσης και αντιβακτηριακής θεραπείας, ικανοποιητικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την τοποθέτηση στεντ και τα χειρότερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με καθετηριασμό του νεφρού με συμβατικό ουρητηρικό καθετήρα (μπορεί να πέσει, γι' αυτό και η διαδικασία πρέπει να επαναληφθεί πολλές φορές).

Με την αποκατάσταση της εκροής ούρων από το νεφρό, πραγματοποιείται συντηρητική θεραπεία της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία περιλαμβάνει αιτιολογική (αντιβακτηριακή) και παθογενετική θεραπεία. Το τελευταίο σύμπλεγμα περιλαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), αγγειοπροστατευτικά και αλουρητικά. Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι ιδιαιτερότητες της φαρμακοκινητικής των αντιβακτηριακών φαρμάκων, η ικανότητά τους να διεισδύουν στον πλακούντα, στο μητρικό γάλα. Κατά τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε γυναίκες που επιλέγουν τον τοκετό, η ευαισθητοποίηση του νεογνού είναι δυνατή λόγω της λήψης αντιβιοτικών με το μητρικό γάλα. Στις γυναίκες με πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνταγογραφούνται κατά προτίμηση φυσικές και ημισυνθετικές πενικιλίνες (χωρίς εμβρυοτοξικές και τερατογόνες ιδιότητες) και κεφαλοσπορίνες. Τα τελευταία χρόνια, τα μακρολίδια αντιβιοτικά (ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, γιοσαμυκίνη, κ.λπ.) έχουν γίνει ευρύτερα χρησιμοποιούμενα.

Το πιπεμιδικό οξύ (ουροτρακτίνη), το οποίο ανήκει στην ομάδα των κινολονών, διεισδύει στον πλακούντα μόνο σε μικρές ποσότητες. Η περιεκτικότητα του φαρμάκου στο γάλα των γυναικών που κυοφορούν 2 ώρες μετά τη λήψη δόσης 250 mg δεν υπερβαίνει τα 2,65 mcg/ml και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά και μετά από 8 ώρες δεν ανιχνεύεται καθόλου. Οι αμινογλυκοσίδες πρέπει να χορηγούνται με προσοχή και για όχι περισσότερο από δέκα ημέρες. Οι σουλφοναμίδες δεν συνιστώνται για χρήση καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η γενταμικίνη συνταγογραφείται με προσοχή, καθώς είναι πιθανή η βλάβη στο VIII κρανιακό νεύρο στο έμβρυο.

Η θεραπεία των περίπλοκων μορφών πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παραμένει ένα από τα δύσκολα καθήκοντα για τους ουρολόγους και τους μαιευτήρες-γυναικολόγους. Δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση των επιπλοκών της νόσου. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί μια τάση αύξησης της συχνότητας εμφάνισης πυωδών-καταστροφικών μορφών πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μεταξύ των πιθανών αιτιών, μπορεί κανείς να διακρίνει τη συχνή μόλυνση με εξαιρετικά λοιμογόνους Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, τις καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, την καθυστερημένη διάγνωση της νόσου και την άκαιρη έναρξη της θεραπείας.

Ένα σημαντικό συστατικό της θεραπείας αποτοξίνωσης για περίπλοκες μορφές πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η χρήση μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης, όπως η πλασμαφαίρεση. Πλεονεκτήματα της μεθόδου: ευκολία εφαρμογής, καλή ανεκτικότητα από τους ασθενείς, απουσία αντενδείξεων στη χρήση της σε έγκυες γυναίκες. Η πλασμαφαίρεση εξαλείφει την ανεπάρκεια της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας. Ήδη μετά την πρώτη συνεδρία, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν φυσιολογική θερμοκρασία σώματος, μείωση της σοβαρότητας των κλινικών και εργαστηριακών σημείων δηλητηρίασης και βελτίωση της ευεξίας. Η κατάσταση των ασθενών σταθεροποιείται, γεγονός που επιτρέπει χειρουργική επέμβαση με ελάχιστο κίνδυνο.

Στη σύνθετη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συνιστάται η συμπερίληψη υπεριώδους ακτινοβολίας αυτόλογου αίματος. Η πιο αποτελεσματική είναι η έγκαιρη χρήση αυτής της μεθόδου (πριν το ορώδες στάδιο της νόσου μετατραπεί σε πυώδες).

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης:

• αναποτελεσματικότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας εντός 1-2 ημερών (αύξηση της λευκοκυττάρωσης, αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων στο αίμα και της ESR, αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης).
• απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος λόγω λίθων.
• αδυναμία αποκατάστασης της ουροδυναμικής του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Μόνο οι έγκαιρες και επαρκούς μεγέθους χειρουργικές επεμβάσεις σε έγκυες γυναίκες με πυώδη-καταστροφική πυελονεφρίτιδα μπορούν να σταματήσουν τη μολυσματική και φλεγμονώδη διαδικασία στο νεφρό και να διασφαλίσουν την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου.

Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται από τα κλινικά χαρακτηριστικά της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης: τον βαθμό δηλητηρίασης, βλάβη σε άλλα όργανα, μακροσκοπικές αλλαγές στα νεφρά. Η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει τη διατήρηση του νεφρού και την πρόληψη της ανάπτυξης σηπτικών επιπλοκών.

Σε περίπτωση πυώδους-καταστροφικών αλλαγών που περιορίζονται σε 1-2 τμήματα του νεφρού, η νεφροστομία και η αποκάψουλα των νεφρών θεωρούνται επαρκής μέθοδος χειρουργικής θεραπείας. Σε περίπτωση εκτεταμένης πυώδους-καταστροφικής βλάβης οργάνων και σοβαρής δηλητηρίασης που απειλεί τη ζωή της εγκύου και του εμβρύου, η νεφρεκτομή είναι η πιο δικαιολογημένη. Στο 97,3% των εγκύων γυναικών, η χρήση διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων κατέστησε δυνατή την επίτευξη κλινικής θεραπείας της πυώδους-καταστροφικής πυελονεφρίτιδας.

Η διακοπή της κύησης λόγω πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σπάνια πραγματοποιείται. Ενδείξεις για αυτήν:

• εμβρυϊκή υποξία;
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια και οξεία ηπατική ανεπάρκεια.
• ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου;
• αποβολή ή πρόωρος τοκετός.
• υπέρταση σε έγκυες γυναίκες.
• σοβαρή κύηση (εάν η θεραπεία δεν είναι επιτυχής για 10-14 ημέρες).

Υποτροπή της νόσου παρατηρείται σε 17-28% των γυναικών με ανεπαρκή ή καθυστερημένη θεραπεία. Για την πρόληψη της υποτροπής της νόσου, συνιστάται η παρακολούθηση των γυναικών που είχαν πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από το ιατρείο και η ενδελεχής εξέτασή τους μετά τον τοκετό, η οποία επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση διαφόρων ουρολογικών παθήσεων, την πρόληψη επιπλοκών και τον προγραμματισμό επόμενων κυήσεων.