Πυελονεφρίτιδα στα παιδιά

Η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά αποτελεί μια ειδική περίπτωση ουρολοίμωξης (ΟΥΛ). Το κοινό χαρακτηριστικό όλων των ΟΥΛ είναι η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός βακτηρίων στο ουροποιητικό σύστημα.

Οι ουρολοιμώξεις είναι οι δεύτερες πιο συχνές μετά τις λοιμώδεις αναπνευστικές λοιμώξεις. Περίπου το 20% των γυναικών υποφέρουν από αυτές τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους. Η νόσος συχνά υποτροπιάζει (περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων σε κορίτσια και περίπου το 30% σε αγόρια). Οι ουρολοιμώξεις διακρίνονται από βλάβες σε:

• κατώτερο ουροποιητικό σύστημα - κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα;
• άνω - πυελονεφρίτιδα.

Η πυελονεφρίτιδα είναι μια μη ειδική οξεία ή χρόνια μικροβιακή φλεγμονή του επιθηλίου της νεφρικής πυέλου και του καλυκοειδούς συστήματος και του ενδιάμεσου χώρου των νεφρών με δευτερογενή εμπλοκή των σωληναρίων, των αιμοφόρων και των λεμφικών αγγείων στη διαδικασία.

Η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά είναι ο πιο σοβαρός τύπος ουρολοίμωξης σύμφωνα με την πρόγνωση και απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και επαρκή θεραπεία, καθώς όταν το νεφρικό διάμεσο ιστό εμπλέκεται στη φλεγμονώδη διαδικασία, υπάρχει κίνδυνος σκλήρυνσης και ανάπτυξης σοβαρών επιπλοκών (νεφρική ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση).

Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η πραγματική αναλογία της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά στη δομή όλων των ουρολοιμώξεων, καθώς είναι αδύνατο να προσδιοριστεί με ακρίβεια ο εντοπισμός της φλεγμονώδους διαδικασίας σε σχεδόν το ένα τέταρτο των ασθενών. Η πυελονεφρίτιδα, όπως και οι ουρολοιμώξεις γενικά, εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα: κατά τους πρώτους 3 μήνες της ζωής, είναι πιο συχνή στα αγόρια και σε μεγαλύτερη ηλικία είναι περίπου 6 φορές πιο συχνή στις γυναίκες. Αυτό οφείλεται στα δομικά χαρακτηριστικά του γυναικείου ουρογεννητικού συστήματος, που επιτρέπουν τον εύκολο αποικισμό της ουρήθρας από μικροοργανισμούς και την ανοδική εξάπλωση της λοίμωξης: η εγγύτητα του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας στον πρωκτό και τον κόλπο, το μικρό μήκος και η σχετικά μεγάλη διάμετρος, καθώς και η ιδιόμορφη περιστροφική κίνηση των ούρων σε αυτόν.

Η συχνότητα εμφάνισης πυελονεφρίτιδας χαρακτηρίζεται από τρεις ηλικιακές αιχμές:

• πρώιμη παιδική ηλικία (έως περίπου 3 έτη) - η συχνότητα εμφάνισης ουρολοιμώξεων φτάνει το 12%.
• νεαρή ηλικία (18-30 ετών) - κυρίως οι γυναίκες υποφέρουν, η ασθένεια εμφανίζεται συχνά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• γήρας και γεροντική ηλικία (άνω των 70 ετών) - η συχνότητα εμφάνισης ασθενειών στους άνδρες αυξάνεται, η οποία σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης παθολογίας του προστάτη, καθώς και με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης χρόνιων ασθενειών - παραγόντων κινδύνου (σακχαρώδης διαβήτης, ουρική αρθρίτιδα).

Η πυελονεφρίτιδα που εμφανίζεται στην πρώιμη παιδική ηλικία συχνά γίνεται χρόνια, επιδεινούμενη κατά την εφηβεία, στην αρχή της σεξουαλικής δραστηριότητας, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή μετά τον τοκετό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά είναι μια μη ειδική μολυσματική ασθένεια, δηλαδή δεν χαρακτηρίζεται από κάποιο συγκεκριμένο παθογόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, προκαλείται από Gram-αρνητικά βακτήρια. συνήθως, ένας τύπος ανιχνεύεται στα ούρα (η παρουσία πολλών συχνά υποδηλώνει παραβίαση της τεχνικής συλλογής ούρων).

Escherichia coli (τα λεγόμενα ουροπαθογόνα στελέχη - 01, 02, 04, 06, 075) - σε 50-90% των περιπτώσεων.

Άλλη εντερική μικροχλωρίδα (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - λιγότερο συχνά. Μεταξύ των στελεχών του Proteus, τα πιο παθογόνα είναι τα P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (ανιχνεύονται σε περίπου 8% των παιδιών με πυελονεφρίτιδα). Τα Enterococcus και K. pneumoniae ανιχνεύονται με περίπου την ίδια συχνότητα, και τα Enterobacter και S. aeruginosa - σε 5-6% των περιπτώσεων (επιπλέον, αυτό το παθογόνο προκαλεί επίμονες μορφές πυελονεφρίτιδας, συχνά ανιχνεύεται στα ούρα ατόμων που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο ουροποιητικό σύστημα). Τα Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens είναι τυπικά παθογόνα νοσοκομειακών μορφών της νόσου. Τα Gram-θετικά βακτήρια - Staphylococcus epidermidis και aureus, Enterococcus - βρίσκονται μόνο στο 3-4% των ασθενών με PN. Δεδομένων των παραπάνω, κατά την εμπειρική συνταγογράφηση θεραπείας, θεωρείται δεδομένο ότι η πυελονεφρίτιδα προκαλείται από Gram-αρνητικά βακτήρια.

Η μυκητιασική πυελονεφρίτιδα (π.χ. που προκαλείται από Candida albicans) είναι πολύ σπάνια και εμφανίζεται κυρίως σε άτομα με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας. Η μη κολιβακτηριακή πυελονεφρίτιδα εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά με μακροσκοπικές ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος ή μετά από ουρολογικές επεμβάσεις, καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης ή των ουρητήρων. Για τέτοιες περιπτώσεις, υπάρχει ο όρος «περίπλοκη» ή «προβληματική» ουρολοίμωξη. Έτσι, ο πρωταγωνιστικός ρόλος στην ανάπτυξη της νόσου ανήκει στην αυτολοίμωξη με κυριαρχία της εντερικής μικροχλωρίδας, λιγότερο συχνά - στην πυογόνο κοκκώδη από κοντινές ή μακρινές φλεγμονώδεις εστίες.

Παρά το ευρύ φάσμα μικροοργανισμών που μπορούν να συμμετάσχουν στην ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στα νεφρά, ο μηχανισμός της επίδρασης των βακτηρίων στα όργανα του ουροποιητικού συστήματος έχει μελετηθεί περισσότερο σε σχέση με το E. coli. Η παθογένειά του σχετίζεται κυρίως με τα Κ- και Ο-αντιγόνα, καθώς και με τα Ρ-κροσσούς.

• Το Κ-αντιγόνο (κάψουλα), λόγω της παρουσίας μιας ανιονικής ομάδας, εμποδίζει την αποτελεσματική φαγοκυττάρωση, έχει χαμηλή ανοσογονικότητα και επομένως αναγνωρίζεται ελάχιστα από το αμυντικό σύστημα (αυτοί οι παράγοντες συμβάλλουν στη μακροχρόνια ύπαρξη βακτηρίων στο σώμα).
• Το Ο-αντιγόνο είναι μέρος του κυτταρικού τοιχώματος, έχει ιδιότητες ενδοτοξίνης και προάγει την προσκόλληση των μικροοργανισμών.
• Τα P-κροσσοί είναι τα λεπτότερα κινητά νήματα με ειδικά μόρια προσκολλητίνης. Με τη βοήθειά τους, τα βακτήρια συνδέονται με γλυκολιπιδικούς υποδοχείς των επιθηλιακών κυττάρων, γεγονός που τους επιτρέπει να διεισδύουν στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα ακόμη και χωρίς κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (για παράδειγμα, E. coli με
• Οι P-κροσσοί ανευρίσκονται στο 94% των ασθενών με αποδεδειγμένη πυελονεφρίτιδα και μόνο στο 19% με κυστίτιδα).

Επιπλέον, η λοιμογόνος δράση του μικροοργανισμού καθορίζεται από μη ινιδιακούς παράγοντες προσκόλλησης (διευκολύνουν την ανιούσα οδό βακτηριακής διείσδυσης), αιμολυσίνη (προκαλεί αιμόλυση των ερυθροκυττάρων, προάγει την ανάπτυξη της βακτηριακής αποικίας), μαστίγια (εξασφαλίζουν την κινητικότητα των βακτηρίων, παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη νοσοκομειακής ουρολοίμωξης, ιδίως σε σχέση με τον καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης) και βακτηριακό γλυκοκάλυκα.

Μια μελέτη της σχέσης μεταξύ των παραγόντων παθογένειας του E. coli και της πορείας των ουρολοιμώξεων σε παιδιά έδειξε ότι βακτήρια με διάφορους παράγοντες παθογένειας ανιχνεύονται στην πυελονεφρίτιδα σε παιδιά σημαντικά συχνότερα (στο 88% των περιπτώσεων) από ό,τι στην κυστίτιδα και την ασυμπτωματική βακτηριουρία (στο 60% και 55%, αντίστοιχα). Η οξεία πυελονεφρίτιδα προκαλείται από διάφορα στελέχη του E. coli, και η χρόνια υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα προκαλείται κυρίως από τις οροομάδες 0b και 02.

Τα βακτήρια που μπορούν να επιβιώσουν στο ανθρώπινο σώμα για μεγάλο χρονικό διάστημα χαρακτηρίζονται από τις ακόλουθες ιδιότητες:

• αντιλυσοζυμική δράση - η ικανότητα απενεργοποίησης της λυσοζύμης (που βρίσκεται σε όλους τους τύπους εντεροβακτηρίων και E. coli, καθώς και στο 78,5% των στελεχών Proteus).
• δράση κατά της ιντερφερόνης - η ικανότητα απενεργοποίησης των βακτηριοκτόνων λευκοκυττάρων ιντερφερονών.
• αντισυμπληρωματική δράση - η ικανότητα απενεργοποίησης του συμπληρώματος.

Επιπλέον, ένας αριθμός μικροοργανισμών παράγει βήτα-λακταμάσες, οι οποίες καταστρέφουν πολλά αντιβιοτικά (ιδιαίτερα πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες πρώτης και δεύτερης γενιάς).

Κατά τη μελέτη της παθογένειας των μικροοργανισμών που απομονώθηκαν σε διάφορες μορφές ουρολοιμώξεων, διαπιστώθηκε ότι τα παιδιά με παροδική βακτηριουρία έχουν χαμηλής λοιμογόνου δράσης βακτήρια στα ούρα τους, ενώ εκείνα με παροδική βακτηριουρία έχουν υψηλή λοιμογόνο δράση βακτήρια.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Πώς αναπτύσσεται η πυελονεφρίτιδα σε ένα παιδί;

Οι κύριες οδοί διείσδυσης της λοίμωξης στο νεφρό είναι:

• αιματογενής - παρατηρείται σε σπάνιες περιπτώσεις (συχνότερα σε νεογνά με σήψη που προκαλείται από Staphylococcus aureus, λιγότερο συχνά σε μεγαλύτερα παιδιά σε σχέση με συστηματικές λοιμώξεις με βακτηριαιμία), είναι δυνατή η ανάπτυξη εμβολικής νεφρίτιδας (αποστεματική ή νεφρική καρμπέκ), όταν οι κυκλοφορούντες μικροοργανισμοί διατηρούνται στα σπειράματα και οδηγούν στο σχηματισμό αποστημάτων στον φλοιό.
• αύξουσα - κύρια.

Κανονικά, το ουροποιητικό σύστημα είναι στείρο, με εξαίρεση την περιφερική ουρήθρα. Ο αποικισμός της βλεννογόνου μεμβράνης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος εμποδίζεται από διάφορους παράγοντες:

• υδροδυναμική προστασία (τακτική και πλήρης κένωση της ουροδόχου κύστης) - μηχανική απομάκρυνση βακτηρίων.
• γλυκοπρωτεΐνες που εμποδίζουν την προσκόλληση βακτηρίων στην βλεννογόνο μεμβράνη (ουρομυκοειδές, το οποίο αντιδρά με τις κροσσούς του E. coli).
• χυμική και κυτταρική ανοσία (IgA, IgG, ουδετερόφιλα και μακροφάγα)
• χαμηλό pH ούρων και διακυμάνσεις στην οσμωτικότητα του.

Στα αγόρια κατά την εφηβεία, η έκκριση του προστάτη αδένα, η οποία έχει βακτηριοστατικές ιδιότητες, παίζει επίσης προστατευτικό ρόλο.

Η παροδική διαταραχή των τοπικών προστατευτικών παραγόντων μπορεί να είναι συνέπεια ελαττωμάτων της μικροκυκλοφορίας στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια υποθερμίας ή μετά από οξεία ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος. Στη νευρογενή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης, η συσσώρευση υπολειμματικών ούρων διαταράσσει την υδροδυναμική προστασία και προάγει την προσκόλληση βακτηρίων στον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων.

Οι πηγές βακτηρίων που εισέρχονται στο ουροποιητικό σύστημα είναι το κόλον, ο κόλπος ή η ακροποσθία, επομένως ο κίνδυνος πυελονεφρίτιδας στα παιδιά αυξάνεται με την εντερική δυσβακτηρίωση και τις φλεγμονώδεις ασθένειες των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Η αντιβιοτική θεραπεία (για παράδειγμα, για αναπνευστικές λοιμώξεις) μπορεί να οδηγήσει όχι μόνο σε εντερική δυσβακτηρίωση, αλλά και σε αλλαγή στη σύνθεση της κολπικής ή ακροποσθίας μικροχλωρίδας: στην καταστολή των σαπροφυτικών στελεχών και στην εμφάνιση ουροπαθογόνων βακτηρίων. Η δυσκοιλιότητα προδιαθέτει επίσης σε παραβίαση της εντερικής βιοκένωσης σε ένα παιδί.

Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά παίζουν:

• Η αρχικά υπάρχουσα απόφραξη στην εκροή των ούρων είναι μηχανική (συγγενής - υδρονέφρωση, ουρηθρική βαλβίδα· επίκτητη - ουρολιθίαση ή δυσμεταβολική νεφροπάθεια με κρυσταλλουρία, που οδηγεί σε μικροαπόφραξη στο επίπεδο των σωληναρίων ακόμη και χωρίς σχηματισμό λίθων) ή λειτουργική (νευρογενής δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης)·
• Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΚΠ) είναι η ανάδρομη ροή ούρων στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα λόγω ανεπάρκειας της κυστεοουρητηρικής συμβολής.

Έτσι, οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνουν ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, PLR, μεταβολικές διαταραχές (κυρίως επίμονη κρυσταλλουρία οξαλικού ή ουρικού οξέος), ουρολιθίαση και δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης.

Ωστόσο, για την ανάπτυξη μιας μικροβιακής φλεγμονώδους διαδικασίας στα νεφρά, εκτός από τους αναφερόμενους παράγοντες, η κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού είναι σημαντική. Έχει διαπιστωθεί ότι η εμφάνιση λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος διευκολύνεται από την ανεπάρκεια της εκκριτικής IgA, καθώς και από αλλαγές στο pH του κόλπου, διαταραγμένο ορμονικό προφίλ, πρόσφατες λοιμώξεις και δηλητηριάσεις. Σε παιδιά που είχαν ουρολοιμώξεις στη νεογνική περίοδο, συχνά ανιχνεύονται συνοδές πυώδεις-φλεγμονώδεις ασθένειες, εντερική δυσβακτηρίωση, υποξική εγκεφαλοπάθεια και σημάδια μορφολειτουργικής ανωριμότητας. Συχνές οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, ραχίτιδα, ατοπική δερματίτιδα, σιδηροπενική αναιμία και εντερική δυσβακτηρίωση είναι τυπικές για παιδιά που έχουν αναπτύξει πυελονεφρίτιδα σε ηλικία 1 μηνός έως 3 ετών.

Στην ανάπτυξη της πυελονεφρίτιδας με ανοδική πορεία διείσδυσης του παθογόνου, διακρίνονται διάφορα στάδια. Αρχικά, μολύνονται τα άπω τμήματα της ουρήθρας. Αργότερα, η λοίμωξη εξαπλώνεται στην ουροδόχο κύστη, από όπου τα βακτήρια διεισδύουν στη νεφρική πυέλο και τον νεφρικό ιστό (κυρίως λόγω του PLR) και τα αποικίζουν. Οι μικροοργανισμοί που έχουν διεισδύσει στο νεφρικό παρέγχυμα προκαλούν μια φλεγμονώδη διαδικασία (εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος). Σε αυτή τη διαδικασία, διακρίνονται τα ακόλουθα σημεία:

• παραγωγή ιντερλευκίνης-1 από μακροφάγα και μονοκύτταρα, η οποία σχηματίζει μια απόκριση οξείας φάσης.
• η απελευθέρωση λυσοσωμικών ενζύμων και υπεροξειδίου από τα φαγοκύτταρα, τα οποία βλάπτουν τον νεφρικό ιστό (κυρίως τα πιο δομικά και λειτουργικά πολύπλοκα κύτταρα του σωληνωτού επιθηλίου).
• σύνθεση ειδικών αντισωμάτων σε λεμφοκυτταρικά διηθήματα.
• παραγωγή ανοσοσφαιρινών ορού έναντι Ο- και Κ-αντιγόνων βακτηρίων.
• ευαισθητοποίηση των λεμφοκυττάρων σε βακτηριακά αντιγόνα με αυξημένη πολλαπλασιαστική απόκριση σε αυτά.

Η συνέπεια των παραπάνω διεργασιών είναι μια φλεγμονώδης αντίδραση (η ουδετεροφιλική διήθηση με ποικίλους βαθμούς εξιδρωματικού συστατικού είναι χαρακτηριστική των αρχικών σταδίων, και τα λεμφοιστιοκύτταρα κυριαρχούν στα επόμενα στάδια). Το πείραμα έδειξε ότι τις πρώτες ώρες μετά την είσοδο των βακτηρίων στο νεφρό, εμφανίζονται διεργασίες παρόμοιες με εκείνες στον πνεύμονα σοκ: ενεργοποίηση συστατικών του συμπληρώματος, η οποία οδηγεί σε συσσωμάτωση αιμοπεταλίων και κοκκιοκυττάρων. κυτταρολυτική βλάβη ιστού (άμεση και μεσολαβούμενη από μεσολαβητές φλεγμονής). Οι περιγραφόμενες διεργασίες οδηγούν σε ισχαιμική νέκρωση του νεφρικού ιστού τις πρώτες 48 ώρες της νόσου. Ο ιστός που έχει υποστεί βλάβη με αυτόν τον τρόπο μολύνεται εύκολα με βακτήρια και, τελικά, εμφανίζονται μικροαποστήματα. Χωρίς επαρκή θεραπεία, η νεφρική ροή αίματος μειώνεται και ο όγκος του λειτουργικού παρεγχύματος μειώνεται. Στη χρόνια πορεία της διαδικασίας, καθώς εξελίσσεται, παρατηρείται η σύνθεση "αντινεφρικών" αντισωμάτων και ο σχηματισμός ειδικών Τ-δολοφόνων ευαισθητοποιημένων στον νεφρικό ιστό. Τελικά, ο προοδευτικός θάνατος των νεφρών μπορεί να οδηγήσει σε διάμεση σκλήρυνση και στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ).

Παθολογική ανατομία

Η οξεία πυελονεφρίτιδα στα παιδιά μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή πυώδους ή ορώδους φλεγμονής.

Πυώδης φλεγμονή. Τα βακτήρια (συχνότερα οι σταφυλόκοκκοι), έχοντας διεισδύσει στο νεφρό, βρίσκουν ευνοϊκές συνθήκες για αναπαραγωγή σε υποξικές ζώνες. Τα προϊόντα της ζωτικής τους δραστηριότητας βλάπτουν το αγγειακό ενδοθήλιο, σχηματίζεται θρόμβος και οι μολυσμένοι θρόμβοι στα αγγεία του φλοιού προκαλούν έμφραγμα με επακόλουθη υπερφόρτωση. Ο σχηματισμός:

• πολλαπλές μικρές εστίες - αποστεωματώδης (φλυκταινώδης) νεφρίτιδα.
• μεγάλα αποστήματα σε οποιαδήποτε περιοχή του φλοιού - νεφρικό καρμπέκ.
• περινεφρικό απόστημα - παρανεφρίτιδα.

Ορώδης φλεγμονή (οι περισσότερες περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας) - οίδημα και διήθηση λευκοκυττάρων του ενδιάμεσου χώρου. Πολυπύρηνα κύτταρα βρίσκονται σε οιδηματώδεις περιοχές και στον αυλό των σωληναρίων. Τα σπειράματα είναι συνήθως αμετάβλητα. Η φλεγμονή επηρεάζει τον νεφρό ανομοιόμορφα και οι πληγείσες περιοχές μπορεί να γειτνιάζουν με φυσιολογικό ιστό. Οι ζώνες διήθησης βρίσκονται κυρίως γύρω από τους αθροιστικούς σωληνίσκους, αν και μερικές φορές βρίσκονται στον φλοιό. Η διαδικασία τελειώνει με ουλές, γεγονός που καθιστά δυνατή την ομιλία για τη μη αναστρέψιμη φύση των αλλαγών ακόμη και στην οξεία πυελονεφρίτιδα.

Χρόνια πυελονεφρίτιδα στα παιδιά. Οι αλλαγές αντιπροσωπεύονται κυρίως από άνισα εκφρασμένη διήθηση μονοπύρηνων κυττάρων και εστιακή σκλήρυνση του παρεγχύματος. Κατά την περίοδο της έξαρσης, στο διάμεσο χώρο εντοπίζεται εξίδρωμα που περιέχει πολυπύρηνα κύτταρα. Η διαδικασία ολοκληρώνεται με ατροφία των σωληναρίων και αντικατάστασή τους με συνδετικό ιστό. Στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, τα σπειράματα υποφέρουν επίσης (η κύρια αιτία της ισχαιμίας και του θανάτου τους είναι η αγγειακή βλάβη κατά τη διάρκεια της φλεγμονής στο διάμεσο χώρο).

Καθώς η πυελονεφρίτιδα εξελίσσεται, αναπτύσσεται διάμεση σκλήρυνση, δηλαδή πολλαπλασιασμός του συνδετικού ιστού στο διάμεσο χώρο, ο οποίος οδηγεί επίσης σε ουλοποίηση των σπειραμάτων και προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Ένα από τα κύρια σημάδια της πυελονεφρίτιδας, που τη διακρίνει από άλλες σωληναριοδιάμεσες αλλοιώσεις, είναι οι αλλαγές στο επιθήλιο των κάλυκων και της πυέλου: σημάδια οξείας (οίδημα, διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, διήθηση ουδετερόφιλων) ή χρόνιας φλεγμονής (λεμφοϊστιοκυτταρική διήθηση, σκλήρυνση).

Συμπτώματα πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Δεδομένου ότι η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά είναι μολυσματική ασθένεια, χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• γενική μολυσματική - αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38 °C, ρίγη, μέθη (πονοκέφαλος, έμετος, απώλεια όρεξης), πιθανός πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις.
• τοπική - συχνή επώδυνη ούρηση όταν η λοίμωξη εξαπλώνεται με ανοδικό τρόπο (όταν η βλεννογόνος μεμβράνη της ουροδόχου κύστης εμπλέκεται στη φλεγμονώδη διαδικασία), πόνος στην κοιλιά, στο πλάι και στο κάτω μέρος της πλάτης (προκαλούνται από το τέντωμα της νεφρικής κάψουλας με οίδημα παρεγχύματος).

Κατά το πρώτο έτος της ζωής, στην κλινική εικόνα κυριαρχούν γενικά λοιμώδη συμπτώματα. Τα βρέφη με περιφερική νευραλγία συχνά εμφανίζουν αναγωγή και έμετο, απώλεια όρεξης, διαταραχές στα κόπρανα, ανοιχτόχρωμο γκρι δέρμα. Σημάδια νευροτοξίκωσης και μηνιγγικών συμπτωμάτων μπορεί να εμφανιστούν με υψηλό πυρετό. Μεγαλύτερα παιδιά παραπονιούνται για κοιλιακό άλγος στα 2/3 των περιπτώσεων, συνήθως στην περιομφαλική περιοχή (που ακτινοβολεί από το άρρωστο όργανο στο ηλιακό πλέγμα). Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί κατά μήκος του ουρητήρα στον μηρό και τη βουβωνική χώρα. Το σύνδρομο πόνου είναι συνήθως ήπιο ή μέτριο, η αύξησή του παρατηρείται με εμπλοκή του περινεφρικού ιστού στη φλεγμονώδη διαδικασία (με σχετικά σπάνια σταφυλοκοκκική περιφερική νευραλγία) ή με διαταραχή της εκροής ούρων.

Η έξαρση της χρόνιας πυελονεφρίτιδας στα παιδιά συμβαίνει μερικές φορές με ελάχιστα συμπτώματα. Στην τελευταία περίπτωση, μόνο η στοχευμένη συλλογή ιστορικού μας επιτρέπει να εντοπίσουμε παράπονα για ήπιο πόνο στην οσφυϊκή περιοχή, επεισόδια «μη κινητοποιημένης» υποπυρετικής θερμοκρασίας, λανθάνουσες διαταραχές ούρησης (επιτακτικές παρορμήσεις, περιστασιακά ενούρηση). Συχνά τα μόνα παράπονα είναι εκδηλώσεις λοιμώδους εξασθένησης - ωχρότητα δέρματος, αυξημένη κόπωση, μειωμένη όρεξη, σε μικρά παιδιά - απώλεια βάρους και καθυστέρηση ανάπτυξης.

Το σύνδρομο οιδήματος δεν είναι τυπικό για την πυελονεφρίτιδα. Αντίθετα, κατά τη διάρκεια περιόδων έξαρσης, παρατηρούνται μερικές φορές σημάδια εξίξης τόσο λόγω απώλειας υγρών λόγω πυρετού και εμέτου, όσο και λόγω μείωσης της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών και πολυουρίας. Παρ 'όλα αυτά, ελαφρά παστώδης αίσθηση των βλεφάρων είναι μερικές φορές αισθητή το πρωί (εμφανίζεται λόγω διαταραχών στη ρύθμιση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών).

Η αρτηριακή πίεση στην οξεία πυελονεφρίτιδα δεν αλλάζει (σε αντίθεση με την έναρξη της οξείας σπειραματονεφρίτιδας, η οποία συχνά εμφανίζεται με αύξησή της). Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) είναι συνοδός και επιπλοκή κυρίως της χρόνιας ΠΝ σε περιπτώσεις νεφροσκλήρυνσης και προοδευτικής έκπτωσης της λειτουργίας των οργάνων (σε τέτοιες περιπτώσεις, η ΑΥ είναι συχνά επίμονη και μπορεί να αποκτήσει κακοήθη χαρακτήρα).

Γενικά, τα συμπτώματα της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά δεν είναι πολύ συγκεκριμένα και τα εργαστηριακά συμπτώματα, ιδιαίτερα οι αλλαγές στη γενική ανάλυση ούρων και τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής εξέτασης, παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διάγνωσή της.

Ταξινόμηση της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση της πυελονεφρίτιδας που χρησιμοποιείται παγκοσμίως. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του 1980 που υιοθετήθηκε στην εγχώρια παιδιατρική, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές πυελονεφρίτιδας:

• πρωταρχικός;
• δευτερογενής - αναπτύσσεται στο πλαίσιο της υπάρχουσας παθολογίας των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος (συγγενείς ανωμαλίες, νευρογενής δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης, PLR), με μεταβολικές διαταραχές με σχηματισμό κρυστάλλων ή λίθων στα ούρα (οξαλουρία, ουρατουρία, κ.λπ.), καθώς και με συγγενείς καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, ασθένειες του ενδοκρινικού συστήματος. Οι ξένοι ερευνητές διακρίνουν την αποφρακτική και μη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα στα παιδιά.

Ανάλογα με την πορεία της διαδικασίας, γίνεται διάκριση μεταξύ:

• οξεία πυελονεφρίτιδα σε παιδιά.
• Η χρόνια πυελονεφρίτιδα στα παιδιά είναι μια παρατεταμένη (περισσότερο από 6 μήνες) ή υποτροπιάζουσα νόσος.

Επιπλέον, στη χρόνια PN, οι εξάρσεις προκαλούνται από το ίδιο στέλεχος βακτηρίου και, εάν ανιχνευθεί κάποιο άλλο, η νόσος θεωρείται ως επαναλαμβανόμενο επεισόδιο οξείας PN.

Φάσεις πυελονεφρίτιδας:

• σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια - κορύφωση, υποχώρηση και ύφεση.
• σε χρόνια περιφερική νευροπάθεια - επιδείνωση, ατελής (κλινική) ύφεση (δεν υπάρχουν κλινικά και εργαστηριακά σημάδια φλεγμονώδους δραστηριότητας, αλλά υπάρχουν αλλαγές στις εξετάσεις ούρων) και πλήρης (κλινική και εργαστηριακή) ύφεση (δεν υπάρχουν αλλαγές στις εξετάσεις ούρων).

Η ταξινόμηση οποιασδήποτε νεφρικής νόσου περιέχει ένα χαρακτηριστικό της λειτουργικής της κατάστασης. Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή στην επιδείνωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η νεφρική λειτουργία μπορεί να διατηρηθεί, μερικές φορές παρατηρούνται μερική βλάβη (κυρίως αλλαγή στην ικανότητα συγκέντρωσης) και είναι επίσης δυνατή η ανάπτυξη οξείας ή χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Ταξινόμηση της πυελονεφρίτιδας (Studenikin M.Ya., 1980, συμπληρωμένο από Maidannik VG, 2002)

Μορφή πυελονεφρίτιδας	Ροή	Δραστηριότητα	Νεφρική λειτουργία
Πρωτοβάθμια. Δευτεροβάθμια.	Οξεία. Χρόνια.	Κορύφωση. Καθίζηση. Ατελής ύφεση. Πλήρης ύφεση.	Διατηρημένο. Μερικές διαταραχές. ΟΝΑ. ΧΝΑ
Αποφρακτική. Δυσμεταβολική. Αποφρακτική-μεταβολική.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Απομακρυσμένες συνέπειες της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Το ποσοστό υποτροπής της πυελονεφρίτιδας στα κορίτσια τον επόμενο χρόνο μετά την έναρξη της νόσου είναι 30% και στα 5 χρόνια - έως 50%. Στα αγόρια, αυτή η πιθανότητα είναι χαμηλότερη - περίπου 15%. Ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου αυξάνεται σημαντικά με τη στένωση του ουροποιητικού συστήματος ή με ουροδυναμικές διαταραχές. Η νεφροσκλήρωση εμφανίζεται στο 10-20% των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια (ο κίνδυνος ανάπτυξής της εξαρτάται άμεσα από τη συχνότητα υποτροπής). Η αποφρακτική ουροπάθεια ή η παλινδρόμηση από μόνες τους μπορούν να οδηγήσουν στον θάνατο του παρεγχύματος του προσβεβλημένου νεφρού και με την προσθήκη πυελονεφρίτιδας, ο κίνδυνος αυξάνεται. Σύμφωνα με πολυάριθμες μελέτες, η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά στο πλαίσιο μακροσκοπικών συγγενών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος είναι η κύρια αιτία ανάπτυξης της τελικής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Σε περιπτώσεις μονομερούς βλάβης, η συρρίκνωση των νεφρών μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη υπέρτασης, αλλά το συνολικό επίπεδο σπειραματικής διήθησης δεν επηρεάζεται, καθώς αναπτύσσεται αντισταθμιστική υπερτροφία του μη κατεστραμμένου οργάνου (με αμφοτερόπλευρη βλάβη, ο κίνδυνος ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι υψηλότερος).

Ο παιδίατρος θα πρέπει να θυμάται ότι οι απώτερες συνέπειες της πυελονεφρίτιδας - η υπέρταση και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - δεν εμφανίζονται απαραίτητα στην παιδική ηλικία, αλλά μπορούν να αναπτυχθούν στην ενήλικη ζωή (και σε νέους και ικανούς ενήλικες). Οι γυναίκες με πυελονεφρίτιδα νεφροσκλήρυνση διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν επιπλοκές στην εγκυμοσύνη, όπως υπέρταση και νεφροπάθεια. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, ο κίνδυνος νεφροσκλήρυνσης αυξάνεται με:

• απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος;
• κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση;
• συχνή υποτροπή της πυελονεφρίτιδας.
• ανεπαρκής θεραπεία των παροξύνσεων.

Εργαστηριακά σημάδια πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Η βακτηριακή λευκοκυτταρία είναι το κύριο εργαστηριακό σύμπτωμα της ουρολοίμωξης (ανίχνευση στα ούρα κυρίως ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων και βακτηρίων). Στους περισσότερους ασθενείς κατά την κορύφωση ή την έξαρση της περιτοναϊκής δυσλειτουργίας, η μικροσκοπική εξέταση των ιζημάτων αποκαλύπτει >20 λευκοκύτταρα ανά οπτικό πεδίο, αλλά δεν υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ του αριθμού τους και της σοβαρότητας της νόσου.

Η πρωτεϊνουρία είτε απουσιάζει είτε είναι ασήμαντη (<0,5-1 g/l). Στην πυελονεφρίτιδα στα παιδιά, δεν σχετίζεται με παραβίαση της διαπερατότητας του σπειραματικού φραγμού, αλλά προκαλείται από διαταραχή της επαναρρόφησης πρωτεϊνών στα εγγύς σωληνάρια.

Η ερυθροκυτταρία ποικίλης σοβαρότητας μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορους ασθενείς, οι αιτίες της ποικίλλουν:

• εμπλοκή της βλεννογόνου μεμβράνης της ουροδόχου κύστης στη φλεγμονώδη διαδικασία.
• ουρολιθίαση;
• διαταραχή της εκροής αίματος από τα φλεβικά πλέγματα και ρήξη τους, η οποία συμβαίνει ως αποτέλεσμα της συμπίεσης των νεφρικών αγγείων στο ύψος της φλεγμονώδους δραστηριότητας.
• ανώμαλη δομή νεφρών (πολυκυστική νόσος, αγγειακές ανωμαλίες)
• νέκρωση νεφρικής θηλής.

Η αιματουρία δεν χρησιμεύει ως επιχείρημα για τη διάγνωση της περιφερικής νευροπάθειας, αλλά δεν επιτρέπει επίσης την απόρριψή της (σε τέτοιες περιπτώσεις, απαιτείται πρόσθετη εξέταση για τον προσδιορισμό των αιτιών της).

Η κυλινδρουρία είναι ένα ασταθές σύμπτωμα: ανιχνεύεται ένας μικρός αριθμός υαλοειδών ή λευκοκυττάρων.

Αλλαγές στο pH των ούρων

Κανονικά, η όξινη αντίδραση των ούρων κατά τη διάρκεια ουρολοίμωξης μπορεί να μετατραπεί σε έντονα αλκαλική αντίδραση. Ωστόσο, παρόμοια μετατόπιση παρατηρείται και σε άλλες καταστάσεις: κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων γαλακτοκομικών και φυτικών προϊόντων, νεφρική ανεπάρκεια και βλάβη των νεφρικών σωληναρίων.

Η μείωση του ειδικού βάρους των ούρων είναι ένα τυπικό σύμπτωμα σωληναριακής δυσλειτουργίας για την πυελονεφρίτιδα στα παιδιά (μειωμένη ικανότητα οσμωτικής συγκέντρωσης). Στην οξεία πυελονεφρίτιδα στα παιδιά, τέτοιες διαταραχές είναι αναστρέψιμες, ενώ στη χρόνια πυελονεφρίτιδα είναι επίμονες και μπορούν να συνδυαστούν με άλλα σημάδια σωληναριακής δυσλειτουργίας (γλυκοζουρία σε φόντο φυσιολογικής συγκέντρωσης γλυκόζης στο πλάσμα αίματος, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μεταβολική οξέωση).

Πλήρης αιματολογική εξέταση

Η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις αλλαγές - ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση και αυξημένη ΤΚΕ, πιθανή αναιμία. Η σοβαρότητα αυτών των διαταραχών αντιστοιχεί στη σοβαρότητα των γενικών λοιμωδών συμπτωμάτων.

Βιοχημική εξέταση αίματος

Οι αλλαγές της (αυξημένη συγκέντρωση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, σερομουκοειδούς) αντανακλούν επίσης τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης. Σημάδια διαταραχής της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου των νεφρών στην οξεία πυελονεφρίτιδα στα παιδιά σπάνια ανιχνεύονται και στη χρόνια πυελονεφρίτιδα εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της νεφροσκλήρυνσης.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Μελέτη οξεοβασικής ισορροπίας αίματος

Μερικές φορές παρατηρείται μια τάση για μεταβολική οξέωση - μια εκδήλωση μολυσματικής τοξίκωσης και ένα σημάδι διαταραχής της νεφρικής σωληναριακής λειτουργίας.

Υπερηχογραφική εξέταση (υπερηχογράφημα)

Όταν πραγματοποιείται σε ασθενείς με περιφερική νεφρική νόσο, παρατηρούνται μερικές φορές διαστολή της νεφρικής πυέλου, τράχυνση του περιγράμματος του κυπέλλου, ετερογένεια του παρεγχύματος με περιοχές ουλής (στη χρόνια μορφή της νόσου). Τα καθυστερημένα συμπτώματα της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνουν παραμόρφωση του περιγράμματος του νεφρού και μείωση του μεγέθους του. Σε αντίθεση με τη σπειραματονεφρίτιδα, στην περιφερική νεφρική νόσο, αυτές οι διεργασίες είναι ασύμμετρες.

Κατά την απεκκριτική ουρογραφία, παρατηρείται μερικές φορές μείωση του τόνου του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, ισοπέδωση και στρογγυλοποίηση των γωνιών των θόλων, στένωση και επιμήκυνση των κάλυκων. Όταν ο νεφρός συρρικνώνεται, τα περιγράμματα του είναι ανομοιόμορφα, το μέγεθός του μειώνεται και το παρέγχυμα λεπταίνει. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι αλλαγές είναι μη ειδικές: παρατηρούνται και σε άλλες νεφροπάθειες. Το κύριο καθήκον των μεθόδων απεικόνισης κατά την εξέταση ενός ασθενούς με περιφερική νευροπάθεια είναι ο εντοπισμός πιθανών συγγενών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος ως βάση για την ανάπτυξη της νόσου.

Υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία (USDG)

Η μελέτη μας επιτρέπει να εντοπίσουμε ασύμμετρες διαταραχές στη νεφρική ροή αίματος κατά την ανάπτυξη ουλωδών αλλαγών στα όργανα.

Η στατική νεφροσκιντιγραφία στην πυελονεφρίτιδα επιτρέπει τον εντοπισμό περιοχών μη λειτουργικού ιστού (σε οξεία νόσο, οι υποδεικνυόμενες αλλαγές είναι αναστρέψιμες και σε χρόνια νόσο, είναι σταθερές). Η ανίχνευση ανομοιόμορφων ασύμμετρων αλλαγών στο νεφρικό παρέγχυμα χρησιμοποιώντας υπερηχογραφική απεικόνιση Doppler, νεφροσκιντιγραφία ή νεφρογραφία στην περιφερική νεφρική ανεπάρκεια είναι σημαντική για τη διαφορική διάγνωση και την πρόγνωση.

Διάγνωση πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Η «πυελονεφρίτιδα» είναι κυρίως μια εργαστηριακή διάγνωση. Τόσο τα παράπονα του ασθενούς όσο και τα αντικειμενικά δεδομένα εξέτασης για την παρεντερική πυελίτιδα είναι μη ειδικά και μπορεί να είναι πολύ περιορισμένα. Κατά τη συλλογή του ιστορικού, οι στοχευμένες ερωτήσεις διευκρινίζουν την παρουσία συμπτωμάτων όπως αύξηση της θερμοκρασίας χωρίς συμπτώματα καταρροής, επεισόδια διαταραχής της ούρησης και πόνο στην κοιλιά και στα πλευρά. Κατά τη διεξαγωγή μιας εξέτασης, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στα εξής:

• για σημάδια δηλητηρίασης·
• σε στίγματα δυσεμβρυογένεσης (ο μεγάλος αριθμός τους, καθώς και οι ορατές ανωμαλίες των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, υποδηλώνουν υψηλή πιθανότητα συγγενών ανωμαλιών, συμπεριλαμβανομένου του ουροποιητικού συστήματος).
• για φλεγμονώδεις αλλαγές στα εξωτερικά γεννητικά όργανα (πιθανότητα ανιούσας λοίμωξης).

Σε παιδιά με πυελονεφρίτιδα, ο πόνος μπορεί να ανιχνευθεί κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς κατά μήκος των ουρητήρων ή κατά την επίκρουση στην πλευροσπονδυλική γωνία. Ωστόσο, τα παραπάνω συμπτώματα είναι μη ειδικά και ακόμη και η πλήρης απουσία ευρημάτων κατά την κλινική εξέταση δεν επιτρέπει την απόρριψη της διάγνωσης πριν από τη διεξαγωγή εργαστηριακής μελέτης.

Ο σκοπός της εξέτασης ενός ασθενούς με υποψία πυελονεφρίτιδας:

• επιβεβαιώστε την ουρολοίμωξη με γενική ανάλυση ούρων και βακτηριολογική εξέταση (δηλ.
• εντοπισμός λευκοκυτταρίας και βακτηριουρίας, διευκρίνιση της σοβαρότητάς τους και των αλλαγών τους με την πάροδο του χρόνου).
• αξιολόγηση της δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας - γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, προσδιορισμός πρωτεϊνών φλεγμονής οξείας φάσης,
• αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας - προσδιορισμός της συγκέντρωσης ουρίας και κρεατινίνης στον ορό του αίματος, εκτέλεση της δοκιμασίας Zimnitsky κ.λπ.
• εντοπίστε παράγοντες που προδιαθέτουν για την ασθένεια - διεξαγωγή οπτικών εξετάσεων του ουροποιητικού συστήματος, προσδιορισμός της απέκκρισης αλάτων στα ούρα, λειτουργικές μελέτες του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος κ.λπ.

Υποχρεωτική λίστα εξετάσεων για άτομα με υποψία πυελονεφρίτιδας σε παιδιά:

• γενικές και ποσοτικές εξετάσεις ούρων (σύμφωνα με Kakovsky-Addis και/ή Nechiporenko), συνιστάται επίσης η διεξαγωγή μελέτης της μορφολογίας του ιζήματος ούρων (ουρολευκοκυτογράφημα) για τον εντοπισμό του κυρίαρχου τύπου λευκοκυττάρων.
• προσδιορισμός βακτηριουρίας. Μια ιδέα για την παρουσία της μπορεί να δοθεί με χρωματομετρικές δοκιμές (με χλωριούχο τριφαινυλοτετραζόλιο, νιτρώδες), με βάση την ανίχνευση μεταβολικών προϊόντων πολλαπλασιαζόμενων βακτηρίων. Ωστόσο, η βακτηριολογική εξέταση, κατά προτίμηση τρεις φορές, είναι ύψιστης σημασίας. Εάν το δείγμα λαμβάνεται κατά τη διάρκεια φυσικής ούρησης, τότε η ανίχνευση >100.000 μικροβιακών σωμάτων σε 1 ml ούρων θεωρείται διαγνωστικά σημαντική, και εάν κατά τη διάρκεια καθετηριασμού ή υπερηβικής παρακέντησης της ουροδόχου κύστης - οποιουδήποτε αριθμού από αυτά.
• βιοχημική εξέταση αίματος, προσδιορισμός της κάθαρσης κρεατινίνης.
• Δοκιμασία Ζιμνίτσκι;
• Υπερηχογράφημα των νεφρών και της ουροδόχου κύστης με προσδιορισμό υπολειμματικών ούρων.

Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης (σύμφωνα με τις μεμονωμένες ενδείξεις):

• απεκκριτική ουρογραφία - εάν υπάρχει υποψία για νεφρική ανωμαλία βάσει δεδομένων υπερήχων.
• κυστογραφία - σε καταστάσεις με υψηλή πιθανότητα ανίχνευσης PLR (οξεία πυελονεφρίτιδα σε παιδιά κάτω των 3 ετών, διαστολή της νεφρικής πυέλου σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων, υποτροπιάζουσα πορεία PN, παράπονα για επίμονη δυσουρία).
• κυστεοσκόπηση - πραγματοποιείται μόνο μετά από κυστεογραφία σε περίπτωση επίμονων παραπόνων δυσουρίας, σε περίπτωση PLR.
• πρόσθετη εξέταση της λειτουργίας των νεφρικών σωληναρίων (απέκκριση αμμωνίας και τιτλοδοτήσιμων οξέων στα ούρα, ηλεκτρολύτες, δοκιμές ξηράς τροφής και φορτίου νερού, προσδιορισμός της οσμωτικότητας των ούρων)·
• λειτουργικές μέθοδοι εξέτασης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (προσδιορισμός του ρυθμού ούρησης, ουροροομετρία, κυστομανομετρία κ.λπ.) πραγματοποιούνται σε περίπτωση επίμονης δυσουρίας.
• Ο προσδιορισμός της απέκκρισης αλάτων στα ούρα (οξαλικά, ουρικά, φωσφορικά, ασβέστιο) πραγματοποιείται όταν ανιχνεύονται μεγάλοι και συσσωματωμένοι κρύσταλλοι σε αυτό ή όταν ανιχνεύονται πέτρες στα νεφρά.
• μελέτες ραδιονουκλιδίων (για να διευκρινιστεί ο βαθμός βλάβης του παρεγχύματος: σάρωση με 231-ιωδοϊππουρικό νάτριο· στατική νεφροσκιντιογραφία με 99mTc).
• προσδιορισμός της ουρικής απέκκρισης βήτα2-μικροσφαιρίνης, ενός δείκτη σωληναριακής βλάβης.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Διαφορική διάγνωση της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Λόγω της μη εξειδίκευσης της κλινικής εικόνας της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά, η διαφορική διάγνωση στο αρχικό στάδιο (πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων) είναι πολύ δύσκολη. Ο κοιλιακός πόνος σε συνδυασμό με πυρετό συχνά απαιτεί τον αποκλεισμό οξείας χειρουργικής παθολογίας (συχνότερα - οξείας σκωληκοειδίτιδας). Στην πραγματικότητα, με οποιονδήποτε πυρετό χωρίς σημάδια βλάβης της αναπνευστικής οδού και ελλείψει άλλων εμφανών τοπικών συμπτωμάτων, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά.

Εάν εντοπιστούν αλλαγές στις εξετάσεις ούρων, διεξάγεται διαφορική διάγνωση με τις ασθένειες που αναφέρονται παρακάτω.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Οξεία σπειραματονεφρίτιδα (AGN) με νεφρωσικό σύνδρομο

Η λευκοκυτταρία είναι ένα κοινό σύμπτωμα αυτής της νόσου, αλλά σε τυπικές περιπτώσεις είναι ασήμαντη και βραχύβια. Μερικές φορές, ειδικά κατά την έναρξη της AGN, ο αριθμός των ουδετερόφιλων στα ούρα υπερβαίνει τον αριθμό των ερυθροκυττάρων (περισσότερα από 20 κύτταρα στο οπτικό πεδίο). Δεν ανιχνεύονται βακτήρια στα ούρα (αβακτηριακή λευκοκυτταρία). Συνήθως, τα λευκοκύτταρα εξαφανίζονται από τα ούρα πιο γρήγορα από την ομαλοποίηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης και την παύση της αιματουρίας. Ο πυρετός και η δυσουρία είναι λιγότερο συχνές στην AGN από ό,τι στην PN. Και οι δύο ασθένειες χαρακτηρίζονται από παράπονα για κοιλιακό και οσφυϊκό πόνο, ωστόσο, σε αντίθεση με την πυελονεφρίτιδα, η AGN χαρακτηρίζεται από οίδημα και υπέρταση.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Αβακτηριακή διάμεση νεφρίτιδα (IN)

Η ανοσολογική βλάβη στη βασική μεμβράνη των σωληναρίων θεωρείται ο καθοριστικός παράγοντας στην ανάπτυξή της. Εμφανίζεται για διάφορους λόγους - τοξικές επιδράσεις (φάρμακα, βαρέα μέταλλα, βλάβη από ακτινοβολία), μεταβολικές αλλαγές (διαταραχή του μεταβολισμού του ουρικού ή οξαλικού οξέος) κ.λπ. Η βλάβη στο νεφρικό διάμεσο χώρο αναπτύσσεται τόσο σε μολυσματικές ασθένειες (ιογενής ηπατίτιδα, λοιμώδης μονοπυρήνωση, διφθερίτιδα, αιμορραγικός πυρετός), όσο και σε ρευματοειδή αρθρίτιδα και ουρική αρθρίτιδα, υπέρταση, μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Με την ΙΝ, η κλινική εικόνα είναι επίσης περιορισμένη και μη ειδική, που χαρακτηρίζεται από αλλαγές στις εργαστηριακές εξετάσεις: λευκοκυτταρουρία και σημάδια διαταραχής της σωληναριακής λειτουργίας. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ΠΝ, δεν υπάρχουν βακτήρια στο ίζημα των ούρων και κυριαρχούν τα λεμφοκύτταρα ή/και τα ηωσινόφιλα.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Φυματίωση των νεφρών

Σε περίπτωση ελαφράς αλλά επίμονης λευκοκυτταρίας που δεν μειώνεται με τη χρήση τυπικών αντιβακτηριακών φαρμάκων (ειδικά με επαναλαμβανόμενα αρνητικά αποτελέσματα βακτηριολογικής εξέτασης ούρων), η παραπάνω ασθένεια θα πρέπει να αποκλειστεί. Η νεφρική βλάβη είναι η πιο κοινή εξωπνευμονική μορφή φυματίωσης. Για αυτήν, όπως και για τη νεφρική ανεπάρκεια, χαρακτηριστικά είναι τα παράπονα για πόνο στην πλάτη και δυσουρία, σημάδια δηλητηρίασης, ελαφρά πρωτεϊνουρία, αλλαγές στο ίζημα των ούρων (εμφάνιση λευκοκυττάρων και μικρός αριθμός ερυθροκυττάρων). Η διαφορική διάγνωση περιπλέκεται από το γεγονός ότι στην πρώιμη (παρεγχυματική) φάση της νόσου δεν υπάρχουν ακόμη συγκεκριμένες ακτινολογικές αλλαγές. Για να τεθεί η διάγνωση, απαιτείται ειδική εξέταση ούρων για τον προσδιορισμό των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης (δεν ανιχνεύονται με τυπικές μεθόδους).

Λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδα)

Σύμφωνα με την εικόνα της ανάλυσης ούρων και τα δεδομένα της βακτηριολογικής εξέτασης, οι ασθένειες είναι πρακτικά πανομοιότυπες. Αν και οι προσεγγίσεις στη θεραπεία τους είναι σε μεγάλο βαθμό παρόμοιες, η διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη, πρώτον, για να προσδιοριστεί η διάρκεια και η ένταση της αντιβακτηριακής θεραπείας και, δεύτερον, για να διευκρινιστεί η πρόγνωση (με την κυστίτιδα, δεν υπάρχει κίνδυνος βλάβης στον νεφρικό ιστό). Οι οξείες ασθένειες μπορούν να διακριθούν από την κλινική εικόνα: με την κυστίτιδα, το κύριο παράπονο είναι η δυσουρία απουσία ή ελαφρά έκφραση γενικών μολυσματικών συμπτωμάτων (το επιθήλιο της ουροδόχου κύστης δεν έχει ουσιαστικά καμία απορροφητική ικανότητα), επομένως, ο πυρετός άνω των 38 °C και η αύξηση της ΤΚΕ άνω των 20 mm/h κάνουν κάποιον να σκεφτεί περισσότερο την πυελονεφρίτιδα παρά την κυστίτιδα. Πρόσθετα επιχειρήματα υπέρ της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι τα παράπονα για πόνο στην κοιλιά και την κάτω πλάτη, οι παροδικές διαταραχές στην ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών.

Στις χρόνιες ουρολοιμώξεις, η κλινική εικόνα και των δύο ασθενειών είναι ασυμπτωματική, γεγονός που περιπλέκει την αναγνώρισή τους και δημιουργεί το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης (οποιαδήποτε υποτροπιάζουσα λοίμωξη θεωρείται σίγουρα ως χρόνια πυελονεφρίτιδα). Τα σημάδια δυσλειτουργίας των νεφρικών σωληναρίων παίζουν σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό του επιπέδου της βλάβης. Εκτός από την τυπική δοκιμασία Zimnitsky, για την ανίχνευσή τους ενδείκνυνται δοκιμασίες φόρτωσης για συγκέντρωση και αραίωση, προσδιορισμός της οσμωτικότητας των ούρων, απέκκριση αμμωνίας, τιτλοποιήσιμων οξέων και ηλεκτρολυτών με τα ούρα. Μια εξαιρετικά ενημερωτική αλλά ακριβή μέθοδος είναι ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε βήτα2-μικροσφαιρίνη στα ούρα (αυτή η πρωτεΐνη κανονικά επαναρροφάται κατά 99% από τα εγγύς σωληνάρια και η αυξημένη απέκκρισή της υποδηλώνει τη βλάβη τους). Οι μελέτες ραδιονουκλιδίων ενδείκνυνται επίσης για την ανίχνευση εστιακών αλλαγών στο νεφρικό παρέγχυμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι ακόμη και με μια αρκετά πλήρη εξέταση, σε σχεδόν 25% των περιπτώσεων είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με ακρίβεια το επίπεδο της βλάβης.

Φλεγμονώδεις ασθένειες των εξωτερικών γεννητικών οργάνων

Στα κορίτσια, ακόμη και η σημαντική λευκοκυτταρία (περισσότερα από 20 κύτταρα στο οπτικό πεδίο), αλλά χωρίς πυρετό, δυσουρία, κοιλιακό άλγος και χωρίς εργαστηριακά σημάδια φλεγμονής, πάντα μας κάνει να σκεφτόμαστε ότι η αιτία των αλλαγών στο ίζημα των ούρων είναι η φλεγμονή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Κατά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της αιδοιοκολπίτιδας σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται να συνταγογραφείται τοπική θεραπεία και να επαναλαμβάνεται η εξέταση ούρων μετά την εξαφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου και να μην βιαζόμαστε να χρησιμοποιήσουμε αντιβακτηριακά φάρμακα. Ωστόσο, με τα παραπάνω παράπονα, ακόμη και σε περιπτώσεις εμφανούς αιδοιοκολπίτιδας, δεν πρέπει να απορρίπτεται η πιθανότητα ανάπτυξης ανιούσας λοίμωξης. Παρόμοιες τακτικές δικαιολογούνται σε φλεγμονώδεις διεργασίες των γεννητικών οργάνων στα αγόρια.

Θεραπεία της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά

Στόχοι θεραπείας

• Απομάκρυνση βακτηρίων από το ουροποιητικό σύστημα.
• Ανακούφιση από κλινικά συμπτώματα (πυρετός, μέθη, δυσουρία).
• Διόρθωση ουροδυναμικών διαταραχών.
• Πρόληψη επιπλοκών (νεφροσκλήρυνση, υπέρταση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια).

Η θεραπεία της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο σε νοσοκομειακό όσο και σε εξωτερικό ιατρείο. Απόλυτες ενδείξεις για νοσηλεία είναι η νεαρή ηλικία του ασθενούς (κάτω των 2 ετών), η σοβαρή μέθη, ο έμετος, τα συμπτώματα αφυδάτωσης, η βακτηριαιμία και η σήψη, το σύνδρομο έντονου πόνου. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, ο κύριος λόγος για την εισαγωγή ενός ασθενούς με πυελονεφρίτιδα στο νοσοκομείο είναι η αδυναμία διεξαγωγής μιας σωστής εξέτασης αρκετά γρήγορα σε εξωτερικό ιατρείο. Εάν υπάρχει τέτοια ευκαιρία, τότε τα μεγαλύτερα παιδιά με μέτρια πορεία της νόσου μπορούν να αντιμετωπιστούν στο σπίτι.

Κατά την περίοδο της ενεργού πυελονεφρίτιδας στα παιδιά, συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι ή ένα ήπιο σχήμα (ανάλογα με τη γενική κατάσταση). Η διαιτητική θεραπεία στοχεύει στην εξοικονόμηση της νεφρικής σωληναριακής συσκευής - περιορίζοντας τα τρόφιμα που περιέχουν περίσσεια πρωτεΐνης και εκχυλιστικές ουσίες, εξαιρουμένων των τουρσιών, των μπαχαρικών και του ξιδιού, αλάτι όχι περισσότερο από 2-3 g / ημέρα (στο νοσοκομείο - πίνακας αρ. 5 σύμφωνα με τον Pevzner). Με την πυελονεφρίτιδα (εκτός από μεμονωμένες περιπτώσεις), δεν χρειάζεται να αποκλείεται το αλάτι ή η ζωική πρωτεΐνη από τη διατροφή του ασθενούς. Συνιστάται άφθονη κατανάλωση υγρών (50% περισσότερο από τον ηλικιακό κανόνα).

Η κύρια μέθοδος θεραπείας της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά είναι η αντιβακτηριακή θεραπεία. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον απομονωμένο παθογόνο παράγοντα, τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, την ηλικία του, τη λειτουργία των νεφρών και του ήπατος, την προηγούμενη θεραπεία κ.λπ. Ο προσδιορισμός της ευαισθησίας των βακτηρίων στα αντιβιοτικά σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση θεωρείται ιδανικός, αλλά στην πράξη, με κλινικά εκφρασμένη ουρολοίμωξη, η θεραπεία συνταγογραφείται εμπειρικά στις περισσότερες περιπτώσεις (τουλάχιστον στο αρχικό στάδιο). Υποτίθεται ότι στην οξεία πυελονεφρίτιδα που εμφανίζεται εκτός νοσοκομείου, το πιθανότερο παθογόνο είναι το E. coli. Εάν η ασθένεια αναπτυχθεί μετά από χειρουργική επέμβαση ή άλλους χειρισμούς στο ουροποιητικό σύστημα, αυξάνεται η πιθανότητα απομόνωσης "προβληματικών" παθογόνων (για παράδειγμα, Pseudomonas aeruginosa). Κατά την επιλογή φαρμάκων, δίνεται προτίμηση σε αντιβιοτικά με βακτηριοκτόνο και όχι στατική δράση. Τα ούρα πρέπει να συλλέγονται για βακτηριολογική εξέταση το συντομότερο δυνατό, καθώς με τη σωστή επιλογή φαρμάκου, η βακτηριουρία εξαφανίζεται ήδη την 2-3η ημέρα της θεραπείας.

Εκτός από τις γενικές απαιτήσεις για ένα αντιβιοτικό (την αποτελεσματικότητά του έναντι του ύποπτου παθογόνου και την ασφάλεια χρήσης), κατά τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε παιδιά, το φάρμακο πρέπει να μπορεί να συσσωρεύεται στο νεφρικό παρέγχυμα σε υψηλές συγκεντρώσεις. Αυτή η απαίτηση πληρούται από τις κεφαλοσπορίνες των γενεών II-IV, την αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, τις αμινογλυκοσίδες και τις φθοροκινολόνες. Άλλοι αντιβακτηριακοί παράγοντες (νιτροφουραντοΐνη, μη φθοριωμένες κινολόνες: ναλιδιξικό οξύ, νιτροξολίνη - 5-NOC, πιπεμιδικό οξύ - παλίνη, φωσφομυκίνη) απεκκρίνονται από το σώμα με τα ούρα σε αρκετά υψηλές συγκεντρώσεις, επομένως είναι αποτελεσματικοί στην κυστίτιδα, αλλά δεν χρησιμοποιούνται ως αρχική θεραπεία για την πυελονεφρίτιδα στα παιδιά. Το E. coli είναι ανθεκτικό στις αμινοπενικιλλίνες (αμπικιλλίνη και αμοξικιλλίνη), επομένως είναι ανεπιθύμητα ως φάρμακα αρχικής θεραπείας.

Έτσι, για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας της κοινότητας, φάρμακα πρώτης επιλογής θεωρούνται οι «προστατευμένες» πενικιλίνες (αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ - augmentin, amoxiclav), οι κεφαλοσπορίνες II-IV γενιάς (κεφουροξίμη - ζινασέφ, κεφοπεραζόνη - κεφοβίδη, κεφταζιδίμη - fortum, κ.λπ.). Παρά την πιθανή νεφροτοξικότητά τους, οι αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη, τομπραμυκίνη) διατηρούν τις θέσεις τους, αλλά η χρήση αυτών των φαρμάκων απαιτεί παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία είναι δυνατή μόνο σε νοσοκομείο. Η αμινογλυκοσίδη νέας γενιάς - νετιλμικίνη - έχει χαμηλή τοξικότητα, αλλά λόγω του υψηλού κόστους της χρησιμοποιείται σπάνια. Σε σοβαρές περιπτώσεις περιφερικής νευραλγίας (θερμοκρασία σώματος 39-40 °C, σοβαρή δηλητηρίαση), τα αντιβιοτικά χορηγούνται πρώτα παρεντερικά και όταν η κατάσταση βελτιωθεί, μεταβαίνουν στη λήψη του φαρμάκου της ίδιας ομάδας per os ("σταδιακή" θεραπεία). Σε ήπιες περιπτώσεις, ειδικά σε μεγαλύτερα παιδιά, είναι δυνατό να συνταγογραφηθεί αμέσως ένα αντιβιοτικό από το στόμα. Εάν δεν υπάρχει κλινικό ή εργαστηριακό αποτέλεσμα από τη θεραπεία εντός 3-4 ημερών, το φάρμακο αλλάζει.

Αντιβακτηριακά φάρμακα πρώτης επιλογής για χορήγηση από το στόμα σε εξωτερικούς ασθενείς

Παρασκευή	Ημερήσια δόση, mg/kg	Συχνότητα χρήσης, μία φορά την ημέρα
Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ	20-30	3
Κεφίξιμη	8	2
Κεφτιβουτένιο40	9	2
Κεφακλόρη	25	3
Κεφουροξίμη	250-500	2
Κεφαλεξίνη	25	4

Αντιβακτηριακά φάρμακα πρώτης γραμμής για παρεντερική χρήση

Παρασκευή	Ημερήσια δόση, mg/kg	Συχνότητα χρήσης, μία φορά την ημέρα
Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ	2-5	2
Κεφτριαξόνη	50-80	1
Κεφοταξίμη	150	4
Κεφαζολίνη	50	3
Γενταμικίνη	2-5	2

Θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας της κοινότητας σε παιδιά

Παιδιά κάτω των 3 ετών. Συνταγογραφούνται αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, κεφαλοσπορίνη δεύτερης ή τρίτης γενιάς ή αμινογλυκοσίδη. Το αντιβιοτικό χορηγείται παρεντερικά μέχρι να εξαφανιστεί ο πυρετός και στη συνέχεια το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι έως και 14 ημέρες. Μετά την ολοκλήρωση της κύριας αγωγής και πριν από την κυστεογραφία, συνταγογραφείται θεραπεία συντήρησης με ουροσηπτικά. Η κυστεογραφία πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τα δεδομένα υπερήχων, 2 μήνες μετά την επίτευξη ύφεσης, καθώς η πιθανότητα εμφάνισης PLR σε νεαρή ηλικία είναι πολύ υψηλή. Η ουρογραφία πραγματοποιείται σύμφωνα με μεμονωμένες ενδείξεις (υποψία απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων).

Παιδιά άνω των 3 ετών. Συνταγογραφούνται αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, κεφαλοσπορίνη II-III γενιάς ή αμινογλυκοσίδη. Σε σοβαρή γενική κατάσταση, το αντιβιοτικό χορηγείται παρεντερικά με επακόλουθη μετάβαση σε χορήγηση per os. σε ήπια κατάσταση, επιτρέπεται η άμεση λήψη του φαρμάκου από το στόμα. Εάν δεν υπάρχουν αλλαγές στα υπερηχογραφήματα, η θεραπεία ολοκληρώνεται μετά από 14 ημέρες. Εάν ο υπέρηχος αποκαλύψει διαστολή της νεφρικής πυέλου, τότε μετά την ολοκλήρωση της κύριας αγωγής, συνταγογραφείται θεραπεία συντήρησης με ουροσηπτικά μέχρι να πραγματοποιηθεί κυστεογραφία (πραγματοποιείται 2 μήνες μετά την επίτευξη ύφεσης). Η ουρογραφία ενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία νεφρικής ανωμαλίας με βάση τα δεδομένα υπερήχων.

Φάρμακα θεραπείας συντήρησης (λαμβανόμενα μία φορά το βράδυ):

• αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ - 10 mg/kg;
• κο-τριμοξαζόλη [σουλφαμεθοξαζόλη + τριμεθοπρίμη] - 2 mg/kg;
• φουραζιδίνη (φουραγίνη) - 1 mg/kg.

Θεραπεία οξείας νοσοκομειακής πυελονεφρίτιδας σε παιδί

Χρησιμοποιούνται φάρμακα αποτελεσματικά κατά των Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (αμινογλυκοσίδες, ιδιαίτερα νετιλμικίνη· κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς). Οι φθοροκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, νορφλοξασίνη), που χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία ενηλίκων, έχουν πολυάριθμες παρενέργειες (συμπεριλαμβανομένων ανεπιθύμητων ενεργειών στις ζώνες ανάπτυξης χόνδρου), επομένως συνταγογραφούνται σε παιδιά κάτω των 14 ετών σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Επίσης, σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις σε σοβαρές περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται καρβαπενέμες (μεροπενέμη, ιμιπενέμη), πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη, τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ.

Η θεραπεία με πολλαπλά αντιβιοτικά ενδείκνυται σε περιπτώσεις:

• σοβαρή σηπτική πορεία μικροβιακής φλεγμονής (αποστεματική νεφρίτιδα, νεφρικό καρμπέκ).
• σοβαρή πορεία πυελονεφρίτιδας που προκαλείται από μικροβιακές ενώσεις.
• υπερνίκηση της πολλαπλής αντοχής των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά, ειδικά σε «προβληματικές» λοιμώξεις που προκαλούνται από Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella και Citrobacter.

Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι συνδυασμοί φαρμάκων:

• «προστατευμένες» πενικιλίνες + αμινογλυκοσίδες.
• κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς + αμινογλυκοσίδες.
• βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς.
• βανκομυκίνη + αμικασίνη.

Η βανκομυκίνη συνταγογραφείται κυρίως όταν επιβεβαιωθεί ότι η νόσος είναι σταφυλοκοκκικής ή εντεροκοκκικής προέλευσης.

Η θεραπεία της επιδείνωσης της χρόνιας πυελονεφρίτιδας σε ένα παιδί διεξάγεται σύμφωνα με τις ίδιες αρχές όπως η οξεία. Σε περίπτωση ήπιας επιδείνωσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς με τη συνταγογράφηση προστατευμένων πενικιλινών, κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς από το στόμα. Μετά την εξάλειψη των συμπτωμάτων της επιδείνωσης της χρόνιας, καθώς και μετά από οξεία πυελονεφρίτιδα, εάν διαγνωστεί απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος, ενδείκνυται η συνταγογράφηση θεραπείας κατά της υποτροπής για 4-6 εβδομάδες ή περισσότερο (έως και αρκετά χρόνια), η διάρκειά της καθορίζεται ξεχωριστά.

Η ομαλοποίηση της ουροδυναμικής είναι η δεύτερη πιο σημαντική στιγμή στη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας στα παιδιά. Για παιδιά άνω των 3 ετών, ένα καθεστώς αναγκαστικής ούρησης με κένωση της ουροδόχου κύστης κάθε 2-3 ώρες (ανεξάρτητα από την ώθηση). Σε περίπτωση αποφρακτικής πυελονεφρίτιδας ή PLR, η θεραπεία πραγματοποιείται από κοινού με έναν χειρουργό ουρολόγο (αποφασίζουν για καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης, χειρουργική θεραπεία). Σε περίπτωση νευρογενούς δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης (αφού προσδιοριστεί ο τύπος της), πραγματοποιείται κατάλληλη φαρμακευτική και φυσιοθεραπευτική αγωγή. Εάν εντοπιστούν πέτρες, τότε μαζί με τον χειρουργό καθορίζουν τις ενδείξεις για τη χειρουργική αφαίρεσή τους και διορθώνουν τις μεταβολικές διαταραχές με τη βοήθεια δίαιτας, δοσολογίας πόσης, φαρμάκων (πυριδοξίνη, αλλοπουρινόλη, παρασκευάσματα μαγνησίου και κιτρικού άλατος κ.λπ.).

Η αντιοξειδωτική θεραπεία αντενδείκνυται στην οξεία περίοδο· συνταγογραφείται μετά την υποχώρηση της διεργασιακής δραστηριότητας (5-7 ημέρες μετά την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας). Χρησιμοποιείται βιταμίνη Ε σε δόση 1-2 mg/(kg/ημέρα) ή βήτα-καροτίνη, 1 σταγόνα ανά έτος ζωής για 4 εβδομάδες.

Στην περιτοναϊκή αδενοπάθεια (PN), εμφανίζεται δευτερογενής μιτοχονδριακή δυσλειτουργία των σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων, επομένως, ενδείκνυται η χορήγηση λεβοκαρνιτίνης, ριβοφλαβίνης και λιποϊκού οξέος.

Η ανοσοδιορθωτική θεραπεία συνταγογραφείται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις: σοβαρή PN σε μικρά παιδιά, πυώδεις αλλοιώσεις με σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας, επίμονα υποτροπιάζουσα αποφρακτική PN, αντοχή στη αντιβιοτική θεραπεία, ασυνήθιστη σύνθεση παθογόνων. Η θεραπεία πραγματοποιείται μετά την υποχώρηση της δραστηριότητας της διαδικασίας. Χρησιμοποιούνται Urovaxom, παρασκευάσματα ιντερφερόνης άλφα-2 (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + λυσοζύμη, βότανο purple echinacea (ανοσολογικό), likopid.

Η φυτοθεραπεία πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια περιόδων ύφεσης. Τα συνταγογραφούμενα βότανα έχουν αντιφλεγμονώδη, αντισηπτική, αναγεννητική δράση: φύλλα μαϊντανού, τσάι νεφρών, χόρτο knotweed (knotweed4), φύλλα lingonberry, κ.λπ., καθώς και έτοιμα σκευάσματα με βάση φυτικά υλικά (φυτολυσίνη, κανεφρόνη N). Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η αποτελεσματικότητα της φυτοθεραπείας για την περιφερική νευροπάθεια δεν έχει επιβεβαιωθεί.

Η θεραπεία σε σανατόρια και ιαματικά λουτρά είναι δυνατή μόνο με διατηρημένη νεφρική λειτουργία και όχι νωρίτερα από 3 μήνες μετά την εξάλειψη των συμπτωμάτων της επιδείνωσης. Διεξάγεται σε τοπικά σανατόρια ή θέρετρα με μεταλλικά νερά (Ζελεζνοβόντσκ, Εσεντούκι, Τρουσκαβέτς).

Παρατήρηση και πρόληψη εξωτερικών ασθενών

Μέτρα πρωτογενούς πρόληψης για την πυελονεφρίτιδα στα παιδιά:

• τακτική κένωση της ουροδόχου κύστης.
• τακτικές κινήσεις του εντέρου;
• επαρκής πρόσληψη υγρών·
• υγιεινή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, έγκαιρη θεραπεία των φλεγμονωδών ασθενειών τους.
• Διεξαγωγή υπερηχογραφικής εξέτασης του ουροποιητικού συστήματος για όλα τα παιδιά κάτω του ενός έτους για την έγκαιρη ανίχνευση και διόρθωση ανωμαλιών. Παρόμοια μέτρα δικαιολογούνται ως προληπτικό μέτρο για τις εξάρσεις της πυελονεφρίτιδας.

Όλα τα παιδιά που έχουν υποστεί τουλάχιστον μία επίθεση ακράτειας ούρων υπόκεινται σε παρατήρηση από νεφρολόγο για 3 χρόνια και, εάν εντοπιστεί απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος ή η ασθένεια επανεμφανιστεί, τότε μόνιμα.

Μετά από οξεία μη αποφρακτική νεφρική ανεπάρκεια, οι εξετάσεις ούρων πραγματοποιούνται κάθε 10-14 ημέρες για τους πρώτους 3 μήνες, μηνιαίως για έως και ένα χρόνο και στη συνέχεια ανά τρίμηνο και μετά από συνοδά νοσήματα. Η αρτηριακή πίεση παρακολουθείται σε κάθε επίσκεψη στον γιατρό. Η νεφρική λειτουργία ελέγχεται μία φορά το χρόνο (δοκιμασία Zimnitsky και προσδιορισμός της συγκέντρωσης κρεατινίνης ορού) και υπερηχογράφημα του ουροποιητικού συστήματος. Έξι μήνες μετά την ασθένεια, συνιστάται η διενέργεια στατικής νεφροσκιντριογραφίας για την ανίχνευση πιθανών ουλωτικών αλλαγών στο νεφρικό παρέγχυμα.

Εάν η πυελονεφρίτιδα αναπτυχθεί σε φόντο PLR, απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, ο ασθενής παρακολουθείται μαζί από νεφρολόγο και ουρολόγο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εκτός από τις προαναφερθείσες εξετάσεις, επαναλαμβάνονται η ουρογραφία ή/και η κυστεογραφία, η νεφροσκιντιογραφία, η κυστεοσκόπηση κ.λπ. (η συχνότητά τους καθορίζεται ξεχωριστά, αλλά κατά μέσο όρο - μία φορά κάθε 1-2 χρόνια). Τέτοιοι ασθενείς και άτομα με πυελονεφρίτιδα ενός μόνο νεφρού αποτελούν ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ), η οποία απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτική και τακτική παρακολούθηση της λειτουργίας του οργάνου. Εάν καταγραφεί προοδευτική επιδείνωσή της, τότε οι ασθενείς παρακολουθούνται περαιτέρω μαζί με ειδικούς αιμοκάθαρσης και μεταμοσχεύσεων.

Ένα σημαντικό καθήκον του παιδιάτρου είναι να εκπαιδεύσει τον ασθενή και τους γονείς του. Θα πρέπει να τους επιστήσει την προσοχή στη σημασία της τακτικής παρακολούθησης της κένωσης της ουροδόχου κύστης και των εντέρων, στην ανάγκη για μακροχρόνια προληπτική θεραπεία (ακόμα και με φυσιολογικά αποτελέσματα εξετάσεων ούρων) και στην πιθανότητα δυσμενούς πρόγνωσης για πυελονεφρίτιδα στα παιδιά. Εκτός από τα παραπάνω, είναι απαραίτητο να εξηγηθεί η σημασία των τακτικών εξετάσεων ούρων και της καταγραφής των αποτελεσμάτων τους, καθώς και η έγκαιρη αναγνώριση συμπτωμάτων επιδείνωσης ή/και εξέλιξης της νόσου.