Καρκίνος των όρχεων

Ο καρκίνος των όρχεων είναι ο πιο συχνός συμπαγής καρκίνος σε άνδρες ηλικίας 15-35 ετών.

Η συχνότητα εμφάνισης είναι 2,5 έως 20 φορές υψηλότερη σε ασθενείς με κρυψορχία, ακόμη και όταν ο μη κατερχόμενος όρχις έχει κατέβει χειρουργικά. Ο καρκίνος μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε έναν φυσιολογικά κατερχόμενο όρχι. Η αιτία του καρκίνου των όρχεων είναι άγνωστη.

Επιδημιολογία

Ο καρκίνος των όρχεων αντιπροσωπεύει το 0,5% όλων των κακοήθων όγκων στους άνδρες, εμφανίζεται συχνότερα μεταξύ των ηλικιών 15 και 44 ετών και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου μεταξύ των κακοήθων όγκων σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

Περίπου το 90-95% των πρωτοπαθών όγκων των όρχεων είναι όγκοι από γεννητικά κύτταρα (μη σεμινώματα και σεμινώματα), το 5-10% είναι μη βλεννώματα (λευδιγίωμα, σερτολίωμα, γοναδοβλάστωμα, κ.λπ.). Ο καρκίνος των όρχεων, όπως και η κρυψορχία, εμφανίζεται κάπως συχνότερα στον δεξιό όρχι. Οι πρωτοπαθείς όγκοι των όρχεων είναι αμφοτερόπλευροι σε 1-2% των περιπτώσεων. Περίπου το 50% των ασθενών έχουν ιστορικό μονομερούς ή αμφοτερόπλευρης κρυψορχίας. Οι πρωτοπαθείς αμφοτερόπλευροι όγκοι μπορούν να εμφανιστούν τόσο ταυτόχρονα όσο και μετάχρονα, αλλά, κατά κανόνα, ανήκουν στον ίδιο ιστολογικό τύπο. Από τους πρωτοπαθείς όγκους των όρχεων, ο πιο συνηθισμένος αμφοτερόπλευρος είναι το σεμινώμα, και από τους δευτερογενείς, το λέμφωμα.

Αυτή τη στιγμή υπάρχει μια σταθερή αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των όρχεων. Τα τελευταία 5 χρόνια, σύμφωνα με παγκόσμιες στατιστικές, έχει αυξηθεί κατά μέσο όρο 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες καρκίνος των όρχεων

Παράγοντες που με τον ένα ή τον άλλο τρόπο οδηγούν σε ατροφία των όρχεων ( κρυψορχία, χημικοί παράγοντες, τραύμα, ιδιοπαθής ατροφία των όρχεων, καθώς και διάφορες μολυσματικές ασθένειες) μπορούν επίσης να προκαλέσουν καρκίνο των όρχεων. Οι άνδρες με υποτροφία των όρχεων έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου των όρχεων.

Σε κανονικά λειτουργικά κύτταρα, η πρωτεΐνη p53 πρακτικά δεν ανιχνεύεται. Είναι ένας σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει τον πολλαπλασιασμό και την απόπτωση των κυττάρων. Σε πολλά κακοήθη νεοπλάσματα, ανιχνεύεται μια μετάλλαξη του γονιδίου p53. Κατά κανόνα, η ανίχνευση ενός μεταλλαγμένου λειτουργικά ανενεργού p53 αποτελεί ένδειξη κακής πρόγνωσης και αντοχής στη θεραπεία. Σε όγκους γεννητικών κυττάρων του όρχεως, παρατηρείται αυξημένος σχηματισμός φυσιολογικής πρωτεΐνης p53, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει τη μοναδική ευαισθησία αυτών των όγκων στη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία.

Οι περισσότεροι καρκίνοι των όρχεων εμφανίζονται στα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα. Οι όγκοι των γεννητικών κυττάρων ταξινομούνται ως σεμινώματα (40%) ή μη σεμινώματα (όγκοι που περιέχουν μη σεμινωματώδη στοιχεία). Τα μη σεμινώματα περιλαμβάνουν τερατώματα, εμβρυϊκά καρκινώματα, όγκους ενδοδερμικού κόλπου (όγκοι του λεκιθικού ασκού) και χοριοκαρκινώματα. Οι ιστολογικοί συνδυασμοί είναι συνηθισμένοι. Για παράδειγμα, το τερατοκαρκίνωμα μπορεί να περιλαμβάνει τεράτωμα και εμβρυϊκό καρκίνωμα. Οι λειτουργικοί διάμεσοι καρκίνοι των όρχεων είναι σπάνιοι.

Ακόμη και ασθενείς με φαινομενικά εντοπισμένους όγκους μπορεί να έχουν λανθάνουσες περιφερειακές ή σπλαχνικές μεταστάσεις. Ο κίνδυνος μετάστασης είναι υψηλότερος για το χοριοκαρκίνωμα και χαμηλότερος για το τεράτωμα.

Οι όγκοι που εμφανίζονται στην επιδιδυμίδα, την επιδιδυμίδα και τον σπερματικό πόρο είναι συνήθως καλοήθη ινομυώματα, ινοαδενώματα, αδενωματώδεις όγκοι και λιπώματα. Τα σαρκώματα, πιο συχνά ραβδομυοσαρκώματα, είναι σπάνια και εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παράγοντες κινδύνου

• Η κρυψορχία είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για καρκίνο των όρχεων. Εάν ο όρχις δεν κατέβει στο όσχεο, ο κίνδυνος της νόσου αυξάνεται κατά 5 φορές σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος γίνεται σημαντικά υψηλότερος (πάνω από 10 φορές) σε άνδρες με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία. Η κρυψορχία είναι η αιτία του 7-10% των όγκων των όρχεων, συνηθέστερα του σεμινώματος. Ωστόσο, στο 5-10% των περιπτώσεων, ο όγκος εμφανίζεται σε έναν φυσιολογικά κατερχόμενο όρχι, στην αντίθετη πλευρά.
• Η τοξίκωση της εγκυμοσύνης που υφίσταται η μητέρα λόγω υπερέκκρισης οιστρογόνων ή η παρατεταμένη χρήση οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου των όρχεων στους γιους.
• Η περίσσεια οιστρογόνων στο περιβάλλον λόγω της ρύπανσης από φυτοφάρμακα (διοξίνη, πολυχλωριωμένες διφαινόλες, φυτοοιστρογόνα) οδηγεί επίσης σε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των όρχεων.
• Γενετικοί παράγοντες κινδύνου. Μια μελέτη οικογενειακών περιπτώσεων καρκίνου των όρχεων επιβεβαιώνει τη σημασία τους στην αιτιολογία των νεοπλασμάτων. Με οικογενειακό ιστορικό της νόσου, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου των όρχεων για τους πατέρες και τους γιους των ασθενών αυξάνεται κατά 2-4 φορές, και για τους αδελφούς των ασθενών - κατά 8-10 φορές σε σύγκριση με τον γενικό ανδρικό πληθυσμό. Εξετάζεται επίσης η πιθανότητα υπολειπόμενης κληρονομικότητας του καρκίνου των όρχεων.
• Σύνδρομο Κλάινφελτερ.
• Επαφή με κασσίτερο.
• Αγονία.

[ 12 ]

Παθογένεση

Παράγοντες που με τον έναν ή τον άλλον τρόπο οδηγούν σε ατροφία των όρχεων (κρυψορχία, χημικοί παράγοντες, τραύμα, ιδιοπαθής ατροφία των όρχεων, καθώς και διάφορες μολυσματικές ασθένειες) μπορούν επίσης να οδηγήσουν στην ανάπτυξη καρκίνου των όρχεων. Οι άνδρες με υποτροφία των όρχεων έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των όρχεων.

Σε κανονικά λειτουργικά κύτταρα, η πρωτεΐνη p53 πρακτικά δεν ανιχνεύεται. Είναι ένας σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει τον πολλαπλασιασμό και την απόπτωση των κυττάρων. Σε πολλά κακοήθη νεοπλάσματα, ανιχνεύεται μια μετάλλαξη του γονιδίου p53. Κατά κανόνα, η ανίχνευση ενός μεταλλαγμένου λειτουργικά ανενεργού p53 αποτελεί ένδειξη κακής πρόγνωσης και αντοχής στη θεραπεία. Σε όγκους γεννητικών κυττάρων του όρχεως, παρατηρείται αυξημένος σχηματισμός φυσιολογικής πρωτεΐνης p53, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει τη μοναδική ευαισθησία αυτών των όγκων στη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Συμπτώματα καρκίνος των όρχεων

Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν μια μάζα στο όσχεο που είναι ανώδυνη ή περιστασιακά ελαφρώς επώδυνη. Σε μερικούς ασθενείς, η αιμορραγία στη μάζα μπορεί να προκαλέσει οξύ τοπικό πόνο. Πολλοί ανακαλύπτουν τον καρκίνο των όρχεων μόνοι τους, είτε μέσω αυτοεξέτασης είτε μετά από μικρό τραύμα.

Τα συμπτώματα του καρκίνου των όρχεων αποτελούνται από σημεία που προκαλούνται από τον πρωτοπαθή όγκο και τις μεταστάσεις. Τα πρώιμα συμπτώματα του καρκίνου των όρχεων είναι: διόγκωση του όρχεως, αίσθημα βάρους στο όσχεο, ψηλαφητός όγκος στο αντίστοιχο τμήμα του όσχεου.

Περίπου το 10% των ασθενών αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω οξέος πόνου στον όρχι. Συνήθως προκαλείται από αιμορραγία ή έμφραγμα του όρχεως. Ο πόνος σπάνια εμφανίζεται στα αρχικά στάδια της νόσου και εμφανίζεται με σημαντική αύξηση της ενδοορχικής πίεσης, με την ανάπτυξη του όσχεου ή του σπερματικού πόρου, κάτι που αντιστοιχεί σε συνήθεις μορφές της νόσου.

Περίπου το 10% των ασθενών αναζητούν ιατρική βοήθεια με παράπονα που προκαλούνται από μεταστάσεις (συχνότερα, πρόκειται για πόνο στην πλάτη λόγω συμπίεσης των σπονδυλικών ριζών από μεταστάσεις στους οσφυϊκούς λεμφαδένες). Η απόφραξη της εκροής ούρων μέσω των ουρητήρων μπορεί να οδηγήσει σε παράπονα που σχετίζονται με την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας. Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστεί βήχας και δύσπνοια με μεταστάσεις στους πνεύμονες, απώλεια όρεξης, ναυτία και έμετος με μεταστάσεις στους λεμφαδένες που βρίσκονται πίσω από το δωδεκαδάκτυλο, πόνος στα οστά, παράπονα που σχετίζονται με εντερική απόφραξη, καθώς και πρήξιμο των ποδιών με συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας.

Σπάνια, το πρώτο σύμπτωμα ενός όγκου των όρχεων είναι η ημισπερμία. Σε περίπου 10% των ασθενών, η νόσος είναι ασυμπτωματική. Σε αυτή την περίπτωση, ο όγκος συνήθως ανιχνεύεται τυχαία από τον ίδιο τον ασθενή, τον σεξουαλικό του σύντροφο ή κατά τη διάρκεια εξέτασης για τραυματισμό των όρχεων.

Οι μη-γερμινογόνοι όγκοι των όρχεων μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα καρκίνου των όρχεων που σχετίζονται με ορμονικές ανισορροπίες. Σε περίπου μία στις τρεις περιπτώσεις αυτών των νεοπλασμάτων, εμφανίζεται γυναικομαστία, η οποία προκαλείται από την παραγωγή σημαντικής ποσότητας χοριακής ορμόνης από τον ιστό του όγκου.

Επιπλέον, στους ενήλικες, η μειωμένη λίμπιντο, η ανικανότητα και η θηλυκοποίηση είναι πιθανές λόγω υπεροιστρογονισμού, και στα παιδιά, η αρρενοποίηση (μακρογεννητοσωμία, ηβική τρίχα, αλλαγή φωνής, υπερτρίχωση, πρόωρη ανάπτυξη του σκελετικού και μυϊκού συστήματος, συχνές στύσεις) λόγω αυξημένης παραγωγής ανδρογόνων από τον όγκο.

Έντυπα

Ιστολογική ταξινόμηση των όγκων των όρχεων

• Όγκοι γεννητικών κυττάρων (αναπτύσσονται από το σπερματικό επιθήλιο).
  • Όγκοι της ίδιας ιστολογικής δομής:
    • σεμίνωμα;
    • σπερματοκυτταρικό σεμίνωμα;
    • εμβρυϊκό καρκίνο;
    • όγκος λεκιθικού ασκού (εμβρυϊκό καρκίνωμα βρεφικού τύπου, όγκος ενδοδερμικού κόλπου):
    • πολυέμβρυωμα;
    • χοριοκαρκίνωμα;
    • τεράτωμα (ώριμο, ανώριμο, με κακοήθη μετασχηματισμό).
  • Όγκοι περισσότερων του ενός ιστολογικού τύπου:
    • τερατοκαρκίνωμα (εμβρυϊκός καρκίνος και τεράτωμα)
    • χοριοκαρκίνωμα;
    • άλλους συνδυασμούς.
• Στρωματικοί όγκοι του γεννητικού μυελού.
  • Καλά διαφοροποιημένες μορφές:
    • λευδιγώμα;
    • σερτολίωμα;
    • όγκος κοκκιωδών κυττάρων.
  • Μικτές μορφές.
  • Ατελώς διαφοροποιημένοι όγκοι
• Όγκοι και ογκοειδείς αλλοιώσεις που περιέχουν γεννητικά κύτταρα και στρωματικά κύτταρα του γεννητικού μυελού.
  • Γοναδοβλάστωμα.
  • Άλλοι.
• Διάφοροι όγκοι
  • Καρκινοειδές.
• Όγκοι λεμφοειδούς και αιμοποιητικού ιστού.
• Δευτερογενείς όγκοι.
• Όγκοι των ορθικών σωληναρίων, του ορχικού δικτύου, της επιδιδυμίδας, του σπερματικού χορδή, της κάψας, των υποστηρικτικών δομών, των υποτυπωδών σχηματισμών.
  • Αδενωματώδης όγκος.
  • Μεσοθηλίωμα.
  • Αδένωμα.
  • Καρκίνος.
  • Μελανωτικός νευροεκτοδερματικός όγκος.
  • Όγκος Μπρένερ.
  • Όγκοι μαλακών ιστών:
    • εμβρυϊκό ραβδομυοσάρκωμα;
    • άλλοι.
• Μη ταξινομήσιμοι όγκοι.
• Βλάβες που μοιάζουν με όγκους.
  • Επιδερμική (επιδερμοειδής) κύστη.
  • Μη ειδική ορχίτιδα.
  • Μη ειδική κοκκιωματώδης ορχίτιδα.
  • Ειδική ορχίτιδα.
  • Μαλακοπλάκια.
  • Ινομωματώδης περιορχίτιδα.
  • Κοκκιόγραμμα σπερματοκυττάρων.
  • Λιποκοκκίωμα.
  • Υπολείμματα επινεφριδίων.
• Άλλοι.

Οι πιο συχνές μορφές όγκων των όρχεων

• Σεμίνωμα. Το σεμίνωμα ευθύνεται για το 35% των όγκων των γεννητικών κυττάρων του όρχεως. Έχουν περιγραφεί τρεις ιστολογικές παραλλαγές, αν και η πρόγνωση για όγκους του ίδιου σταδίου δεν εξαρτάται από την ιστολογική παραλλαγή. Το κλασικό σεμίνωμα ανιχνεύεται στο 85% όλων των περιπτώσεων σεμινώματος. Εμφανίζεται συχνότερα στην ηλικία των 30-40 ετών. Στο σεμίνωμα, η έκκριση χοριακής γοναδοτροπίνης ανιχνεύεται στο 10-15% των περιπτώσεων. Το αναπλαστικό σεμίνωμα είναι λιγότερο διαφοροποιημένο σε σύγκριση με το κλασικό σεμίνωμα και ευθύνεται για το 5-10% των σεμινωμάτων. Ωστόσο, όπως έχει ήδη αναφερθεί, η πρόγνωση για το αναπλαστικό ή κλασικό σεμίνωμα του ίδιου σταδίου είναι η ίδια. Το σεμίνωμα σπερματοκυττάρων διαγιγνώσκεται στο 5-10% των περιπτώσεων. Σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων, το σεμίνωμα σπερματοκυττάρων εμφανίζεται σε ηλικία άνω των 50 ετών.
• Ο εμβρυϊκός καρκίνος των όρχεων αντιπροσωπεύει σχεδόν το 20% των όγκων των γεννητικών κυττάρων του όρχεως. Χαρακτηρίζεται από έντονο πολυμορφισμό των κυττάρων και ασαφή όρια μεταξύ τους. Συχνές είναι οι μιτώσεις και τα γιγαντοκύτταρα. Μπορούν να διαταχθούν σε φύλλα ή να σχηματίσουν κυψελιδικές, σωληνοειδείς ή θηλώδεις δομές. Μπορεί να εμφανιστούν εκτεταμένες περιοχές αιμορραγίας και νέκρωσης.
• Τεράτωμα. Τα τερατώματα αποτελούν το 5% των όγκων των γεννητικών κυττάρων του όρχεως. Μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες και μπορεί να είναι ώριμα ή ανώριμα. Αυτός ο όγκος αποτελείται από παράγωγα δύο ή τριών βλαστικών στιβάδων. Μακροσκοπικά, έχει κοιλότητες ποικίλων μεγεθών γεμάτες με ζελατινώδες ή βλεννώδες περιεχόμενο. Τα ώριμα κυστικά τερατώματα (δερμοειδείς κύστεις), τυπικά των ωοθηκών, είναι εξαιρετικά σπάνια στον όρχι.
• Χοριοκαρκίνωμα των όρχεων. Το χοριοκαρκίνωμα είναι εξαιρετικά σπάνιο στην καθαρή του μορφή (λιγότερο από 1% των περιπτώσεων). Αυτός ο όγκος είναι συνήθως μικρός και βρίσκεται στο πάχος του όρχεως. Μια αιμορραγία είναι συχνά ορατή στο κέντρο του όγκου όταν κόβεται. Το χοριοκαρκίνωμα είναι ένας επιθετικός όγκος επιρρεπής σε πρώιμη αιματογενή μετάσταση. Η εκτεταμένη διασπορά είναι δυνατή ακόμη και με έναν μικρό πρωτοπαθή όγκο.
• Ο όγκος του λεκιθικού σάκου ονομάζεται μερικές φορές όγκος ενδοδερμικού κόλπου ή εμβρυϊκό καρκίνωμα ανώριμου τύπου. Είναι ο πιο συνηθισμένος όγκος των γεννητικών κυττάρων των όρχεων στα παιδιά. Στους ενήλικες, συνήθως βρίσκεται σε μικτούς όγκους γεννητικών κυττάρων. Ο όγκος εκκρίνει AFP.
• Το πολυεμβρύωμα είναι ένας άλλος εξαιρετικά σπάνιος όγκος των όρχεων. Περιέχει εμβρυοειδή σώματα που μοιάζουν με έμβρυο δύο εβδομάδων.
• Οι μικτοί όγκοι από γεννητικά κύτταρα αντιπροσωπεύουν το 40% των όγκων από γεννητικά κύτταρα των όρχεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις (25% των όγκων από γεννητικά κύτταρα των όρχεων), αποτελούν συνδυασμό τερατώματος και εμβρυϊκού καρκίνου (τερατοκαρκίνωμα). Έως και 6% των όγκων από γεννητικά κύτταρα των όρχεων είναι μικτοί όγκοι που περιέχουν στοιχεία σεμινώματος. Αυτοί οι όγκοι αντιμετωπίζονται ως μη σεμινωματώδεις όγκοι.
• Ενδοσωληναριακά νεοπλάσματα από γεννητικά κύτταρα. Σε μία μελέτη, σε ασθενείς με μονομερή όγκο από γεννητικά κύτταρα όρχεων, ενδοσωληναριακά νεοπλάσματα από γεννητικά κύτταρα (καρκίνωμα in situ) βρέθηκαν στον άλλο όρχι στο 5% των περιπτώσεων. Αυτό είναι περισσότερο από το διπλάσιο της συχνότητας εμφάνισης αμφοτερόπλευρων αλλοιώσεων σε πρωτοπαθείς όγκους όρχεων. Η κλινική πορεία των ενδοσωληναριακών νεοπλασμάτων από γεννητικά κύτταρα όρχεων δεν έχει μελετηθεί. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν διηθητικούς όγκους από γεννητικά κύτταρα.

Η πιο σημαντική κλινική διάκριση είναι η διαίρεση όλων των όγκων των όρχεων από γεννητικά κύτταρα σε σεμινώματα και μη σεμινώματα, η οποία επηρεάζει σημαντικά την επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης. Η περαιτέρω υποδιαίρεση των μη σεμινωματικών όγκων των όρχεων δεν παίζει σημαντικό ρόλο.

Η ταξινόμηση του ΠΟΥ (1977), η οποία εξέτασε λεπτομερώς τις διάφορες ιστολογικές παραλλαγές των όγκων των γεννητικών κυττάρων του όρχεως, δεν έλαβε υπόψη την ενότητα της προέλευσής τους και την πιθανότητα περαιτέρω διαφοροποίησης σε άλλους μορφολογικούς τύπους κατά τη διαδικασία της καρκινογένεσης.

Μια νέα ιστολογική ταξινόμηση που προτάθηκε το 1992 βασίζεται στην ιδέα της ενιαίας προέλευσης όλων των όγκων των γεννητικών κυττάρων του όρχεως από το καρκίνωμα in situ. Όλοι οι όγκοι των γεννητικών κυττάρων, με εξαίρεση το σπερματοκύτωμα, προτείνεται να ονομάζονται γονοκυττώματα. Τα τελευταία υποδιαιρούνται σε σεμίνωμα (κλασικό και αναπλαστικό, που χαρακτηρίζεται από πιο επιθετική πορεία), τερατογόνο γονοκύτωμα και αναπλαστικό όγκο γεννητικών κυττάρων, που έχει χαρακτηριστικά τόσο σεμινώματος όσο και τερατογόνου γονοκυττώματος.

Το βλαστοκύτταρο του τερατογόνου γονοκυτώματος είναι πολυδύναμο και ικανό να διαφοροποιηθεί σε διάφορους τύπους τερατωμάτων (ώριμα και ανώριμα), επιβλάστωμα (στην παλιά ταξινόμηση - εμβρυϊκός καρκίνος) και εξωεμβρυϊκά στοιχεία, τα οποία περιλαμβάνουν όγκο λεκιθικού ασκού και χοριοκαρκίνωμα.

[ 20 ], [ 21 ]

Διεθνής Ταξινόμηση Ομάδων Όγκων Γεννητικών Κυττάρων

[ 22 ], [ 23 ]

Μη σεμινωματώδεις όγκοι γεννητικών κυττάρων

• Καλή πρόγνωση (εάν υπάρχουν όλα τα σημάδια):
  • Επίπεδο AFP στον ορό του αίματος μικρότερο από 1000 ng/ml.
  • επίπεδο ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό μικρότερο από 5000 mIU/ml.
  • δραστηριότητα LDH ορού μικρότερη από 675 U/l·
  • απουσία εξωγοναδικού μεσοθωρακίου όγκου.
  • απουσία μεταστάσεων στο ήπαρ, τα οστά, τον εγκέφαλο.
• Μέτρια πρόγνωση (εάν υπάρχουν όλα τα σημεία):
  • Επίπεδο AFP στον ορό αίματος 1000-10.000 ng/ml;
  • επίπεδο χοριακής γοναδοτροπίνης ορού 5000-50.000 mIU/ml;
  • Δράση LDH στον ορό του αίματος 675-4500 U/l;
  • απουσία εξωγοναδικού μεσοθωρακίου όγκου.
  • απουσία μεταστάσεων στο ήπαρ, τα οστά, τον εγκέφαλο.
• Κακή πρόγνωση (εάν υπάρχει τουλάχιστον ένα σημάδι):
  • Επίπεδο AFP ορού πάνω από 10.000 ng/ml.
  • επίπεδο βήτα-ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό μεγαλύτερο από 50.000 mIU/ml.
  • Η δραστικότητα της LDH στον ορό του αίματος είναι μεγαλύτερη από 4500 U/l.
  • παρουσία εξωγοναδικού όγκου του μεσοθωρακίου.
  • η παρουσία μεταστάσεων στο ήπαρ, τα οστά και τον εγκέφαλο.

Σεμινώματα

• Καλή πρόγνωση: καμία μετάσταση στο ήπαρ, τα οστά ή τον εγκέφαλο.
• Μέτρια πρόγνωση: παρουσία μεταστάσεων στο ήπαρ, τα οστά, τον εγκέφαλο.

Λόγω της εμφάνισης νέων κυτταροστατικών και της ανάπτυξης νέων πολυχημειοθεραπείας, τα ποσοστά επιβίωσης για τους όγκους των όρχεων έχουν αυξηθεί στατιστικά σημαντικά. Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης έχουν αυξηθεί από 78% το 1974-1976 σε 91% το 1990-1995.

Διαγνωστικά καρκίνος των όρχεων

Κατά την εξέταση, συχνά διαπιστώνεται ασυμμετρία του όσχεου. Μερικές φορές ο δεύτερος όρχις δεν είναι ορατός λόγω απότομης αύξησης του άλλου που έχει προσβληθεί από τον όγκο. Σε περίπτωση βουβωνικής κατακράτησης, ο όγκος των όρχεων μοιάζει με πυκνή ή σφαιρική προεξοχή στην βουβωνική περιοχή. Κατά κανόνα, οι όγκοι ορίζονται ως πυκνοί σχηματισμοί με λεία, ανώμαλη επιφάνεια.

Στη δευτεροπαθή υδροκήλη, ο όγκος έχει μαλακή ελαστική υφή κατά την ψηλάφηση. Είναι επίσης απαραίτητο να ψηλαφηθεί ο σπερματικός πόρος. Μερικές φορές είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η μετάβαση του όγκου από τον όρχι στον σπερματικό πόρο. Τις περισσότερες φορές, οι όγκοι των όρχεων είναι ανώδυνοι κατά την ψηλάφηση.

Εργαστηριακή διάγνωση καρκίνου των όρχεων

Επί του παρόντος, τρεις κύριοι δείκτες έχουν πρακτική σημασία στη διάγνωση όγκων γεννητικών κυττάρων των όρχεων: η AFP, η βήτα-hCG και η LDH.

Ο προσδιορισμός του επιπέδου των δεικτών όγκου μας επιτρέπει να προβλέψουμε την ιστολογική δομή του όγκου των γεννητικών κυττάρων.

Ομάδες νεοπλασμάτων των όρχεων ανάλογα με τη συγκέντρωση δεικτών.

• Μια ομάδα όγκων που δεν παράγουν AFP και την βήτα υπομονάδα της hCG. Σε αυτούς περιλαμβάνονται τα σεμινώματα, τα ώριμα τερατώματα και τα καθαρά εμβρυϊκά καρκινώματα. Τα εμβρυϊκά καρκινικά κύτταρα μπορεί να περιέχουν γιγάντια συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα, τα οποία παράγουν ασήμαντες ποσότητες hCG.
• Μια ομάδα όγκων που παράγουν δείκτες. Σε αυτούς περιλαμβάνονται περίπου το 80% των όγκων των γεννητικών κυττάρων (όγκοι λεκιθικού σάκου που παράγουν AFP, χοριοκαρκινώματα που εκκρίνουν hCG, μικτοί όγκοι που παράγουν AFP ή/και hCG).

Δεδομένων των σημαντικών διαφορών στην προσέγγιση θεραπείας του σεμινώματος και των μη σεμινωματωδών όγκων των όρχεων, ο προσδιορισμός των επιπέδων AFP και hCG έχει μεγάλη πρακτική σημασία. Οι καρκινικοί δείκτες είναι συχνά πιο ενδεικτικοί από την συνήθη ιστολογική εξέταση του όγκου.

Η αύξηση του επιπέδου της AFP στον ορό σε έναν ασθενή με σεμίνωμα χωρίς ηπατικές μεταστάσεις θα πρέπει να θεωρείται ως ένδειξη παρουσίας στοιχείων του λεκιθικού ασκού στον όγκο. Αύξηση της συγκέντρωσης της hCG ανιχνεύεται στο 15% των ασθενών με σεμίνωμα λόγω της παρουσίας μη σεμινωματωδών στοιχείων στον όγκο ή, πολύ λιγότερο συχνά, της παρουσίας γιγαντιαίων συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων.

Εάν το επίπεδο της hCG στο σεμίνωμα σταδίου I-II δεν υπερβαίνει το 1,5 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού, η θεραπευτική προσέγγιση δεν θα πρέπει να αλλάξει. Ωστόσο, εάν το επίπεδο της hCG στον ορό αυξηθεί με έναν μικρό πρωτοπαθή όγκο ή με έναν αριθμό γιγαντιαίων συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων στον όγκο που είναι ασύγκριτος με το επίπεδό του, η νόσος θα πρέπει να αξιολογηθεί ως όγκος μικτής δομής και το θεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να αλλάξει.

Επιπλέον, η αύξηση του επιπέδου της AFP και της HCG παρουσία αμετάβλητων όρχεων επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί έναν εξωγοναδικό όγκο γεννητικών κυττάρων στα πρώιμα στάδια.

Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης δεικτών όγκου στον ορό του αίματος πριν και 5-6 ημέρες μετά την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου επιτρέπει την αποσαφήνιση του κλινικά διαπιστωμένου σταδίου της νόσου, γεγονός που μειώνει το ποσοστό σφάλματος κατά 35%.

Το επίπεδο των καρκινικών δεικτών προσδιορίζεται σε όλους τους ασθενείς με όγκους γεννητικών κυττάρων κατά τη διάρκεια της θεραπείας και της παρατήρησης σε ορισμένα χρονικά διαστήματα ανάλογα με την έκταση της νόσου. Μετά από ριζική αφαίρεση του όγκου, το επίπεδο των δεικτών θα πρέπει να μειωθεί σε φυσιολογικές τιμές σύμφωνα με τον χρόνο ημιζωής τους (AFP λιγότερο από 5 ημέρες, hCG - 1-2 ημέρες).

Εάν η συγκέντρωση της AFP και της hCG παραμένει αυξημένη και ο χρόνος ημιζωής των δεικτών αυξάνεται μετά την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου, ακόμη και ελλείψει ακτινολογικών δεδομένων που να υποδεικνύουν διασπορά της εξεργασίας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων και να εφαρμόζεται η κατάλληλη θεραπεία.

Η αύξηση της συγκέντρωσης της AFP και της hCG μπορεί να υποδηλώνει εξέλιξη της νόσου 1-6 μήνες πριν από την κλινική εμφάνιση μιας υποτροπής και χρησιμεύει ως βάση για την έναρξη θεραπείας. Η διαγνωστική ευαισθησία της AFP και της hCG σε υποτροπές όγκων γεννητικών κυττάρων είναι 86% με ειδικότητα 100%.

Τα φυσιολογικά επίπεδα δεικτών δεν επιτρέπουν τον οριστικό αποκλεισμό της εξέλιξης της νόσου. Ένας υποτροπιάζων όγκος μπορεί να αποκτήσει νέες βιολογικές ιδιότητες, για παράδειγμα, να γίνει αρνητικός ως προς τους δείκτες. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μιας μελέτης της συγκέντρωσης δεικτών όγκου στον ορό του αίματος μπορούν να ληφθούν με μικρό μέγεθος όγκου ή με την παρουσία ώριμου τερατώματος.

Σπάνια, τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα στον προσδιορισμό του επιπέδου της AFP και της hCG οφείλονται σε λύση των καρκινικών κυττάρων ως απόκριση σε εντατική χημειοθεραπεία. Μια αύξηση στη συγκέντρωση της AFP, που δεν σχετίζεται με την εξέλιξη της νόσου, μπορεί επίσης να οφείλεται σε ηπατική ανεπάρκεια.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ενόργανη διάγνωση καρκίνου των όρχεων

Για την επαλήθευση της διάγνωσης του «καρκίνου των όρχεων» σε σύνθετες διαγνωστικές περιπτώσεις, πραγματοποιείται βιοψία αναρρόφησης με κυτταρολογική εξέταση της παρακέντησης, αν και αυτό ενέχει τον κίνδυνο εμφυτευτικών μεταστάσεων. Εάν υπάρχει αμφιβολία για την ορθότητα της διαγνωσμένης διάγνωσης, πραγματοποιείται διερευνητική επέμβαση με επείγουσα ιστολογική εξέταση.

Οι κύριες μέθοδοι για τη διάγνωση μεταστάσεων όγκων των όρχεων περιλαμβάνουν ακτινογραφία θώρακος, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία κοιλιακής κοιλότητας, οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και θώρακα.

Κατά τον σχεδιασμό οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής σε ασθενείς με μεγάλες υπολειμματικές μάζες όγκου που εμπλέκουν τα κύρια αγγεία, πραγματοποιούνται αγγειογραφικές μελέτες (αορτογραφία, κατώτερη κοιλότητα μίας και δύο προβολών).

Διαφορική διάγνωση

Η υδροκήλη μπορεί να περιπλέξει τη διάγνωση του καρκίνου των όρχεων. Η διαφανοσκόπηση και ο υπέρηχος βοηθούν στη διάκριση της υδροκήλης από έναν όγκο.

Πρόσφατα, έχουν εναποτεθεί μεγάλες ελπίδες στην PET, η οποία επιτρέπει υψηλό βαθμό αξιοπιστίας στη διαφοροποίηση βιώσιμων όγκων από σκληρωτικούς ιστούς.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Θεραπεία καρκίνος των όρχεων

Η ριζική βουβωνική ορχεκτομή, ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας, παρέχει σημαντικές ιστοπαθολογικές πληροφορίες, ιδιαίτερα την αναλογία των ιστολογικών τύπων και την παρουσία ενδοογκικής αγγειακής ή λεμφικής διήθησης. Μερικοί ασθενείς μπορεί να είναι υποψήφιοι για μερική ορχεκτομή. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης βοηθούν στον σχεδιασμό περαιτέρω θεραπείας και μπορούν να προβλέψουν με ακρίβεια τον κίνδυνο κρυφών λεμφαδενικών μεταστάσεων. Έτσι, βοηθά στον εντοπισμό ασθενών χαμηλού κινδύνου με φυσιολογικά ακτινογραφικά και ορολογικά ευρήματα, ειδικά εκείνοι με μη σεμινώματα, μπορεί να είναι υποψήφιοι για παρακολούθηση με συχνούς ορολογικούς δείκτες, ακτινογραφία θώρακος και αξονική τομογραφία.

Τα σεμινώματα επανεμφανίζονται σε περίπου 15% αυτών των ασθενών και συνήθως μπορούν να θεραπευτούν με ακτινοθεραπεία εάν είναι μικρά ή με χημειοθεραπεία εάν είναι μεγάλα. Οι υποτροπές που δεν αφορούν σεμινώματα αντιμετωπίζονται ταχέως με χημειοθεραπεία, αν και η καθυστερημένη οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή μπορεί να είναι μια κατάλληλη προσέγγιση για ορισμένους.

Η τυπική θεραπεία για το σεμίνωμα μετά από μονομερή ορχεκτομή είναι η ακτινοθεραπεία, συνήθως 20-40 Gy (υψηλότερες δόσεις χρησιμοποιούνται για ασθενείς με νόσο θετικών λεμφαδένων) στις παρααορτικές περιοχές μέχρι το διάφραγμα, συνήθως εξαιρουμένης της ομόπλευρης λαγονοβουβωνικής περιοχής. Μερικές φορές ακτινοβολείται επίσης το μεσοθωράκιο και η αριστερή υπερκλείδια περιοχή, ανάλογα με το κλινικό στάδιο. Για τα μη σεμινώματα, πολλοί θεωρούν την οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενική ανατομή ως την τυπική θεραπεία. Για τους πρώιμους όγκους, είναι δυνατή η ανατομή με διατήρηση του πλέγματος. Οι εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν την παρατήρηση για όγκους σταδίου Ι χωρίς παράγοντες που προβλέπουν υποτροπή.

Κατά τη στιγμή της ορχεκτομής, έως και 30% των ασθενών με μη σεμινώματα έχουν μικροσκοπικές οπισθοπεριτοναϊκές λεμφαδένες. Οι οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες μεσαίου μεγέθους μπορεί να απαιτούν οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενική ανατομή και χημειοθεραπεία (π.χ., μπλεομυκίνη, ετοποσίδη, σισπλατίνη), αλλά η βέλτιστη αλληλουχία δεν έχει καθοριστεί.

Η λαπαροσκοπική εκτομή λεμφαδένων βρίσκεται υπό μελέτη. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της εκτομής λεμφαδένων είναι η μειωμένη εκσπερμάτιση. Εάν ο όγκος του όγκου είναι μικρός και είναι δυνατή η διαρκής εκτομή, η εκσπερμάτιση συνήθως διατηρείται. Η γονιμότητα συχνά μειώνεται, αλλά δεν έχει εντοπιστεί κίνδυνος για το έμβρυο σε συνεχιζόμενες εγκυμοσύνες.

Μια αισθητική πρόθεση όρχεων μπορεί να εμφυτευτεί κατά τη διάρκεια της ορχεκτομής, αλλά αυτή δεν είναι ευρέως διαθέσιμη λόγω των γνωστών προβλημάτων με τα εμφυτεύματα στήθους από σιλικόνη. Ωστόσο, έχει αναπτυχθεί ένα εμφύτευμα με βάση τον φυσιολογικό ορό.

Η διήθηση λεμφαδένων μεγαλύτερη από 0,1 cm, η μετάσταση σε λεμφαδένες πάνω από το διάφραγμα ή η σπλαχνική μετάσταση απαιτούν αρχική χημειοθεραπεία συνδυασμού με βάση την πλατίνα, ακολουθούμενη από χειρουργική επέμβαση για τους υπόλοιπους λεμφαδένες. Αυτή η θεραπεία συνήθως ελέγχει την ανάπτυξη του όγκου μακροπρόθεσμα.

Θεραπεία σεμινωμάτων στο στάδιο Ι

Περίπου το 15-20% των ασθενών με σεμίνωμα σταδίου Ι έχουν ήδη μεταστάσεις, συχνότερα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, οι οποίες αποτελούν την αιτία υποτροπής της νόσου.

• Χειρουργική θεραπεία καρκίνου των όρχεων. Η οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή δεν ενδείκνυται για σεμίνωμα σταδίου Ι λόγω του υψηλού κινδύνου (9,5%) οπισθοπεριτοναϊκής υποτροπής.
• Ακτινοθεραπεία
  • Δεδομένου ότι τα κύτταρα του σεμινώματος έχουν μοναδική ακτινοευαισθησία, ενδείκνυται επικουρική ακτινοθεραπεία στις παραορτικές ζώνες έως και συνολική δόση 20 Gy, η οποία επιτρέπει τη μείωση του ποσοστού υποτροπής σε 1-2%.
  • Μετά την ακτινοθεραπεία, η υποτροπή είναι πιθανή κυρίως εκτός της ακτινοβολημένης περιοχής (στους υπερδιαφραγματικούς λεμφαδένες ή στους πνεύμονες). Η επικουρική ακτινοθεραπεία στις παρααορτικές ζώνες αποτελεί τυπική θεραπεία για ασθενείς με σεμίνωμα όρχεων σταδίου Ι, καθώς και για λεμφαδένες Τ1-Τ3 και μη προσβεβλημένους. Η συχνότητα υποτροπής στους λαγόνιους λεμφαδένες είναι 2% όταν ακτινοβολούνται μόνο οι παρααορτικές ζώνες. Η επικουρική ακτινοθεραπεία στην υπερδιαφραγματική λεμφαδενική ζώνη δεν ενδείκνυται για σεμίνωμα σταδίου Ι.
  • Μέτριες γαστρεντερικές επιπλοκές εμφανίζονται στο 60% των ασθενών. Η πενταετής επιβίωση χωρίς υποτροπή είναι περίπου 80%. Σε μια πολυπαραγοντική ανάλυση πρόγνωσης, οι σημαντικότεροι παράγοντες υποτροπής είναι το μέγεθος του όγκου μεγαλύτερο από 4 cm και η διήθηση των μεμβρανών των όρχεων. Το ποσοστό υποτροπής είναι 15-20%. Συχνότερα, η υποτροπή εμφανίζεται στους υποδιαφραγματικούς λεμφαδένες. Στο 70% των ασθενών με υποτροπή, μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο ακτινοθεραπεία. Μετά την ακτινοθεραπεία, μόνο το 20% των ασθενών στη συνέχεια αναπτύσσουν υποτροπή που απαιτεί χημειοθεραπεία. Η συνολική επιβίωση, ειδικά για τον καρκίνο, για το σεμίνωμα σταδίου Ι, είναι 97-100%. Αν και το 70% των υποτροπών εμφανίζεται τα πρώτα 2 χρόνια μετά την ορχεκτομή, το 7% των ασθενών υποτροπίασε 6 χρόνια μετά τη διάγνωση.
• Χημειοθεραπεία
  • Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ της χημειοθεραπείας με καρβοπλατίνη και της ακτινοθεραπείας όσον αφορά το ποσοστό υποτροπής, τον χρόνο έως την υποτροπή και την επιβίωση σε μια διάμεση παρακολούθηση 3 ετών.
  • Έτσι, η επικουρική χημειοθεραπεία με καρβοπλατίνη αποτελεί εναλλακτική λύση στην ακτινοθεραπεία στο σεμίνωμα σταδίου Ι όσον αφορά την επιβίωση. Δύο αγωγές καρβοπλατίνης μπορεί να μειώσουν το ποσοστό υποτροπής.

Θεραπεία σεμινωμάτων στα στάδια IIA και IIB

• Η ακτινοθεραπεία είναι η τυπική θεραπευτική επιλογή για το σεμίνωμα σταδίου IIA και IV (δόση ακτινοβολίας 30 και 36 Gy, αντίστοιχα). Η ζώνη ακτινοβολίας, σε σύγκριση με την τυπική για το στάδιο Ι, περιλαμβάνει την ομόπλευρη λαγόνια ζώνη. Για το στάδιο IIB, η ζώνη ακτινοβολίας περιλαμβάνει την περιοχή του μεταστατικού λεμφαδένα με ζώνη ασφαλείας 1,0-1,5 cm. Αυτή η τεχνική επιτρέπει την επίτευξη 6ετούς επιβίωσης χωρίς υποτροπή 95% και 89% για τα στάδια IIA και IIB, αντίστοιχα. Η συνολική επιβίωση φτάνει το 100%.
• Χημειοθεραπεία
  • Στο στάδιο IIB, η χημειοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί σύμφωνα με την 3η πορεία της BEP ή την 4η πορεία της EB σε ασθενείς με καλή πρόγνωση ως εναλλακτική λύση στην ακτινοθεραπεία, εάν ο ασθενής την αρνηθεί.
  • Τα σχήματα χημειοθεραπείας διάσωσης που περιέχουν πλατίνα μπορεί να είναι αποτελεσματικά στο 50% των ασθενών που υποτροπιάζουν ή δεν ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής.
  • Κύρια χημειοθεραπευτικά σχήματα:
    • 4 κύκλοι του σχήματος PEI VIP, συμπεριλαμβανομένων σισπλατίνης, ετοποσίδης, ιφωσφαμίδης.
    • 4 κύκλοι VelP, συμπεριλαμβανομένων βινβλαστίνης, ιφωσφαμίδης, σισπλατίνης.

PEI σχήμα κάθε 3 εβδομάδες

Παρασκευή	Δόση	Ημέρα	Διάρκεια μαθήματος
Σισπλατίνη	20 mg/ m2	1-5	21 ημέρες
Ετοποσίδη	75-100 mg/ m2	1-5
Ιφοσφαμίδη	1,2 g/ m2	1-5

Σχήμα VelP κάθε 3 εβδομάδες

Παρασκευή	Δόση	Ημέρα	Διάρκεια μαθήματος
Βινβλαστίνη	0,11 mg/kg	1-2	21 ημέρες
Ιφοσφαμίδη	1,2 g/ m2	1-5
Κισαλατίνη	20 mg/ m2	1-5

Περαιτέρω διαχείριση

Οι ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία για σεμίνωμα όρχεων σταδίου Ι χρειάζονται μακροχρόνια παρακολούθηση.

Δυναμική παρατήρηση του σεμινώματος των όρχεων σταδίου Ι μετά από χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία

Διαδικασία	Ετος
	1	2	3	4-5
Κλινική εξέταση	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο
Ακτινογραφία θώρακος	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο
Έρευνα δεικτών	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο
Αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας	1 φορά	1 φορά	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις
Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας	1 φορά*	1 φορά*	1 φορά	Σύμφωνα με τις μετρήσεις

* Πιθανώς αντί για αξονική τομογραφία κοιλίας

Δυναμική παρατήρηση του σεμινώματος των όρχεων σταδίου Ι με τακτικές στενής παρατήρησης

Διαδικασία	Ετος
	1	2	3	4-5	6-10
Κλινική εξέταση	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Ακτινογραφία θώρακος	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Έρευνα δεικτών	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας	4 φορές	4 φορές	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις
Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας		1 φορά	1 φορά	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις

Δυναμική παρατήρηση σεμινώματος σταδίου IIA-IIB μετά από ακτινοθεραπεία.

Διαδικασία	Ετος
	1	2	3	4-5	6-10
Κλινική εξέταση	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Ακτινογραφία θώρακος	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Έρευνα δεικτών	6 φορές	4 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις
Αξονική τομογραφία θώρακος	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις

Θεραπεία μη σεμινωματωδών όγκων στο στάδιο Ι

Σε ασθενείς με μη σεμινωματώδεις όγκους όρχεων σταδίου Ι, υπάρχουν υποκλινικές μεταστάσεις στο 30% των περιπτώσεων και μπορεί να εμφανιστούν υποτροπές μετά από ορχεκτομή.

Χρησιμοποιώντας μια σειρά από προγνωστικά χαρακτηριστικά, οι ασθενείς μπορούν να χωριστούν με βάση τον βαθμό κινδύνου εμφάνισης μεταστάσεων. Ο κύριος δείκτης υποτροπής σε ασθενείς με στάδιο Ι είναι η αγγειακή διείσδυση από καρκινικά κύτταρα στον πρωτοπαθή όγκο. Η ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς χωρίς αγγειακή διείσδυση και ανάπτυξη όγκου στον κολπικό χιτώνα του όρχεως. Στην ομάδα ασθενών με αγγειακή διείσδυση, με επίπεδο πολλαπλασιασμού άνω του 70% και κυτταρική σύνθεση όγκου άνω του 50% εμβρυϊκού καρκινώματος στον όγκο, ο κίνδυνος εμφάνισης μεταστατικών αλλοιώσεων είναι 64% (ομάδα υψηλού κινδύνου).

• Χημειοθεραπεία
  • Εάν η προσεκτική δυναμική παρατήρηση σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου είναι αδύνατη, ενδείκνυται οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή με διατήρηση των νεύρων ή 2 κύκλοι χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP (σισπλατίνη, ετοποσίδη, μπλεομυκίνη). Εάν ανιχνευθεί μεταστατική εμπλοκή λεμφαδένων κατά τη διάρκεια της οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής, στον ασθενή ενδείκνυνται 2 κύκλοι επικουρικής χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP (σισπλατίνη, ετοποσίδη, μπλεομυκίνη).
  • Ασθενείς με κακή πρόγνωση ενδείκνυνται για ενεργό θεραπεία καρκίνου των όρχεων: 2 κύκλοι νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP (σισπλατίνη, ετοποσίδη, μπλεομυκίνη)
• Χειρουργική θεραπεία καρκίνου των όρχεων. Εάν η χημειοθεραπεία είναι αδύνατη ή ο ασθενής την αρνείται, ενδείκνυται οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή με διατήρηση των νεύρων ή δυναμική παρατήρηση με χειρουργική θεραπεία του καρκίνου των όρχεων σε περίπτωση υποτροπής.

Το 80% των υποτροπών ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους παρατήρησης, το 12% κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους και το 6% κατά τη διάρκεια του τρίτου έτους. Η συχνότητα των υποτροπών μειώνεται σε 1% κατά τη διάρκεια του τέταρτου και πέμπτου έτους, ενώ περιστασιακά εμφανίζονται και αργότερα. Στο ένα τρίτο των ασθενών με υποτροπή, το επίπεδο των ορολογικών δεικτών είναι φυσιολογικό. Το 60% των υποτροπών εμφανίζεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Θεραπεία μη σεμινωματωδών όγκων στο στάδιο II

Ενδείκνυνται τρεις κύκλοι χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP (σισπλατίνη, ετοποσίδη, μπλεομυκίνη).

Ασθενείς με μη σεμινωματώδεις όγκους σταδίου IIA και IIB και αυξημένους ορολογικούς δείκτες θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία για καρκίνο των όρχεων σύμφωνα με τις ομάδες πρόγνωσης. Στους ασθενείς στις ομάδες μέτριας και καλής πρόγνωσης συνιστάται να υποβληθούν σε 3 ή 4 κύκλους νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP, ακολουθούμενο από εκτομή του υπολειμματικού όγκου. Περίπου το 30% των ασθενών δεν επιτυγχάνουν πλήρη υποχώρηση του όγκου κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, επομένως ενδείκνυται οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή για αυτούς.

Οι ασθενείς που αρνήθηκαν τη χημειοθεραπεία στο πρώτο στάδιο ενδείκνυνται για οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή με διατήρηση των νεύρων, ακολουθούμενη από 2 κύκλους επικουρικής χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP, εάν ανιχνευθούν μεταστατικές αλλοιώσεις των λεμφαδένων.

• Χημειοθεραπεία. Στο πρώτο στάδιο, η χημειοθεραπεία χορηγείται στους ασθενείς σύμφωνα με τις ομάδες πρόγνωσης σύμφωνα με την ταξινόμηση IGCCCG, η 3η ή 4η πορεία σύμφωνα με το σχήμα BEP. Αυτό το σχήμα είναι πιο αποτελεσματικό σε σύγκριση με την PVB (σισπλατίνη, βινβλαστίνη, βλεομυκίνη) σε ασθενείς με εκτεταμένες μορφές της νόσου. Το τριήμερο σχήμα χορήγησης φαρμάκων έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα, αλλά σχετίζεται με υψηλότερη τοξικότητα.

Πρόγραμμα VER κάθε 3 εβδομάδες

Παρασκευή	Δόση	Ημέρα	Διάρκεια μαθήματος
Σισπλατίνη	20 mg/ m2	1-5	21 ημέρες
Ετοποσίδη	100 mg/ m2	1-5
Βλεομυκίνη	30 mg/ m2	1-8-15

Χημειοθεραπεία ανάλογα με την πρόγνωση της νόσου.

• Ομάδα με καλή πρόγνωση. Η τυπική θεραπεία θεωρείται ότι είναι 3 κύκλοι σύμφωνα με το σχήμα BEP ή 4 κύκλοι RE (εάν η βλεομυκίνη αντενδείκνυται). Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται κάθε 22η ημέρα χωρίς μείωση της δόσης. Η καθυστέρηση στην έναρξη του επόμενου κύκλου είναι δυνατή μόνο παρουσία πυρετού, αριθμού ουδετερόφιλων στο αίμα μικρότερου από 1000 σε 1 ml, αιμοπεταλίων μικρότερου από 100.000 σε 1 ml την 1η ημέρα του αντίστοιχου κύκλου. Ο παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων δεν συνταγογραφείται για προφυλακτικούς σκοπούς. Ωστόσο, σε περίπτωση μολυσματικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, συνιστάται η συνταγογράφηση παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων προφυλακτικά κατά τη διάρκεια των επόμενων
• Ομάδα μέτριας πρόγνωσης. Η τυπική θεραπεία θεωρείται ότι είναι 4 κύκλοι σύμφωνα με το σχήμα VER.
• Ομάδα με κακή πρόγνωση. Συνταγογραφούνται τέσσερις κύκλοι χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP. Το σχήμα της 4ης πορείας PEI (σισπλατίνη, ετοποσίδη, ιφωσφαμίδη) έχει την ίδια αποτελεσματικότητα, αλλά σημαντικά υψηλότερη τοξικότητα. Η πενταετής επιβίωση χωρίς υποτροπή είναι 45-50%. Η βελτίωση των αποτελεσμάτων κατά τη συνταγογράφηση φαρμάκων σε υψηλές δόσεις δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Χειρουργική θεραπεία καρκίνου των όρχεων

Σε πλήρη ύφεση των μη σεμινωματωδών όγκων μετά από χημειοθεραπεία, η αφαίρεση των υπολειμματικών όγκων δεν ενδείκνυται. Σε περίπτωση παρουσίας υπολειμματικών μαζών μεγαλύτερων από 1 cm σε εγκάρσιο μέγεθος στην αξονική τομογραφία και ομαλοποίησης των επιπέδων δεικτών, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία του καρκίνου των όρχεων. Στο τέλος της αρχικής χημειοθεραπείας, μόνο το 10% των υπολειμματικών μαζών περιέχει βιώσιμα καρκινικά κύτταρα, το 50% - ώριμο τερατώμα και το 40% - νεκρωτικές μάζες. Έτσι, η αφαίρεση των υπολειμματικών μαζών μετά την αρχική χημειοθεραπεία θεωρείται υποχρεωτική για τους μη σεμινωματώδεις όγκους.

Μετά την ολοκλήρωση δύο κύκλων χημειοθεραπείας, είναι απαραίτητη η επαναλαμβανόμενη αξιολόγηση των ανιχνευμένων σχηματισμών και του επιπέδου των ορολογικών δεικτών. Εάν το επίπεδο των δεικτών είναι φυσιολογικό και οι εκδηλώσεις του όγκου σταθεροποιηθούν ή υποχωρήσουν, η χημειοθεραπεία πρέπει να ολοκληρωθεί (3ος ή 4ος κύκλος, ανάλογα με το αρχικό στάδιο της διαδικασίας). Εάν το επίπεδο των δεικτών είναι ομαλοποιημένο, αλλά οι μεταστάσεις εξελίσσονται, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν οι υπολειμματικοί σχηματισμοί μετά τη διακοπή της αρχικής χημειοθεραπείας. Η χημειοθεραπεία "διάσωσης" ενδείκνυται μόνο εάν υπάρχει αποδεδειγμένη αύξηση του επιπέδου των δεικτών μετά την ολοκλήρωση δύο κύκλων χημειοθεραπείας.

Η τελική χημειοθεραπεία (2 κύκλοι φαρμάκων που περιέχουν πλατίνα) ενδείκνυται μετά από χειρουργική θεραπεία καρκίνου των όρχεων εάν ανιχνευθούν βιώσιμα καρκινικά κύτταρα ή ώριμο τεράτωμα κατά τη διάρκεια μιας προγραμματισμένης παθομορφολογικής εξέτασης.

Η χημειοθεραπεία «διάσωσης» πραγματοποιείται σε περίπτωση αντοχής του όγκου στην πρώτη γραμμή θεραπείας ή υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση «διάσωσης» (4 κύκλοι σύμφωνα με το σχήμα PEI/VIP).

Περαιτέρω διαχείριση

Η απουσία αγγειακής διήθησης έχει αρνητική προγνωστική αξία περίπου 80%, επιτρέποντας στους ασθενείς σταδίου Ι να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση.

Ασθενείς που αρνήθηκαν τη χημειοθεραπεία στο πρώτο στάδιο, μετά από οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή που διατηρεί τα νεύρα και στη συνέχεια 2 κύκλους επικουρικής χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP, εάν ανιχνευθούν μεταστατικές αλλοιώσεις των λεμφαδένων, ενδείκνυται δυναμική παρατήρηση.

Δυναμική παρατήρηση μη σεμινωματωδών όγκων όρχεων σταδίου Ι μετά από οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή ή επικουρική χημειοθεραπεία

Διαδικασία	Ετος
	1	2	3-5	6-10
Κλινική εξέταση	6 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Ακτινογραφία θώρακος	6 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Έρευνα δεικτών	6 φορές	3 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας	2 φορές	1 φορά	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις
Υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας*	2 φορές	2 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο

* Πιθανώς αντί για αξονική τομογραφία κοιλίας.

Δυναμική παρατήρηση μη σεμινωματωδών όγκων σταδίου IIA-IIB μετά από οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή ή χημειοθεραπεία

Διαδικασία	Ετος
	1	2	3-5	6-10
Κλινική εξέταση	1 φορά σε 2 μήνες	4 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Ακτινογραφία θώρακος	1 φορά σε 2 μήνες	4 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Έρευνα δεικτών	1 φορά σε 2 μήνες	4 φορές	2 φορές το χρόνο	Μία φορά το χρόνο
Αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας	2 φορές	2 φορές	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις
Υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας*	2 φορές	2 φορές	Σύμφωνα με τις μετρήσεις	Σύμφωνα με τις μετρήσεις

*- Πιθανώς αντί για αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας.

Πρόβλεψη

Ο καρκίνος των όρχεων έχει μεταβλητή πρόγνωση, η οποία εξαρτάται από την ιστολογική δομή και την έκταση του όγκου. Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι μεγαλύτερο από 95% για ασθενείς με σεμίνωμα ή μη σεμίνωμα εντοπισμένο στον όρχι ή με μη σεμίνωμα και μικρές μεταστάσεις στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης για ασθενείς με εκτεταμένες οπισθοπεριτοναϊκές μεταστάσεις, με πνευμονικές ή άλλες σπλαχνικές μεταστάσεις κυμαίνεται από 48% (για ορισμένα μη σεμίνωμα) έως περισσότερο από 80%, ανάλογα με την περιοχή, τον όγκο και την ιστολογική δομή των μεταστάσεων. Ωστόσο, ακόμη και ασθενείς με προχωρημένη νόσο μπορούν να θεραπευτούν εάν αναζητήσουν θεραπεία.

Για την πρόγνωση και την τυποποίηση των θεραπευτικών προσεγγίσεων, υπάρχουν αρκετές ταξινομήσεις ανάλογα με τον βαθμό εξάπλωσης της νόσου (Ευρωπαϊκός Οργανισμός Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου της Κύστης, κ.λπ.).

Το 1995, προτάθηκε μια νέα ταξινόμηση της Διεθνούς Ομάδας Όγκων Γεννητικών Κυττάρων, η οποία διαιρεί τους διάσπαρτους όγκους γεννητικών κυττάρων των όρχεων σε προγνωστικές ομάδες, οι οποίες αναγνωρίζονται από τα περισσότερα μεγάλα κέντρα που θεραπεύουν διάσπαρτους όγκους όρχεων. Στην ταξινόμηση IGCCCG, η συγκέντρωση δεικτών όγκου στον ορό του αίματος χρησιμοποιείται ως προγνωστικός παράγοντας για τους όγκους γεννητικών κυττάρων των όρχεων.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]