Καθυστερημένη εφηβεία στα παιδιά

Η καθυστερημένη εφηβεία είναι η απουσία διόγκωσης του μαστού σε κορίτσια που έχουν συμπληρώσει την ηλικία των 13 ετών ή η απουσία δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών σε όρους που υπερβαίνουν το ανώτατο όριο του ηλικιακού κανόνα κατά 2,5 τυπικές αποκλίσεις. Ως καθυστερημένη εφηβεία θεωρείται επίσης η απουσία εμμηναρχής έως την ηλικία των 15,5-16 ετών, η διακοπή της ανάπτυξης δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών για περισσότερο από 18 μήνες, η καθυστέρηση της εμμηναρχής για 5 χρόνια ή περισσότερο μετά την έγκαιρη έναρξη της ανάπτυξης του μαστού. Πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση γεννητικών τριχών (ηβικής και μασχαλιαίας) δεν πρέπει να θεωρείται σημάδι εφηβείας.

Κωδικός ICD-10

• E30.0 Καθυστερημένη εφηβεία.
• E30.9 Διαταραχή της εφηβείας, μη καθορισμένη.
• E45 Καθυστερημένη εφηβεία λόγω ανεπάρκειας πρωτεΐνης-ενέργειας.
• E23.0 Υποϋποφυσισμός (υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός, μεμονωμένη ανεπάρκεια γοναδοτροπινών, σύνδρομο Kallmann, πανυποϋποφυσισμός, καχεξία υπόφυσης, υποφυσιακή ανεπάρκεια NEC).
• E23.1 Υποϋποφυσισμός που προκαλείται από φάρμακα.
• E23.3 Υποθαλαμική δυσλειτουργία, που δεν ταξινομείται αλλού.
• E89.3 Υποϋποφυσισμός μετά από ιατρικές επεμβάσεις.
• E89.4 Ωοθηκική ανεπάρκεια μετά από ιατρικές επεμβάσεις.
• N91.0 Πρωτοπαθής αμηνόρροια (διαταραχές της εμμήνου ρύσεως κατά την εφηβεία).
• E28.3 Πρωτοπαθής ωοθηκική ανεπάρκεια (χαμηλά οιστρογόνα, επίμονο ωοθηκικό σύνδρομο).
• Q50.0 Συγγενής απουσία ωοθηκών (εκτός από το σύνδρομο Turner).
• E34.5 Σύνδρομο θηλυκοποίησης όρχεων, σύνδρομο αντοχής στα ανδρογόνα.
• Q56.0 Ερμαφροδιτισμός, που δεν ταξινομείται αλλού (γεννητικός αδένας που περιέχει συστατικά ιστού της ωοθήκης και του όρχεως - ωοόρχις).
• Q87.1 Σύνδρομα συγγενών ανωμαλιών που χαρακτηρίζονται κυρίως από νανισμό (σύνδρομο Russell).
• Q96 Σύνδρομο Turner και οι παραλλαγές του.
• Q96.0 Καρυότυπος 45.ΧΟ.
• Q96.1 Καρυότυπος 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Καρυότυπος 46.X με ανώμαλο φυλετικό χρωμόσωμα εκτός από το ισο (Xq).
• Q96.3 Μωσαϊκισμός 45.X/46.XX ή XY.
• Q96.4 Μωσαϊκισμός 45,X/άλλη(ες) κυτταρική(ές) σειρά(ες) με ανώμαλο φυλετικό χρωμόσωμα.
• Q96.8 Άλλες παραλλαγές του συνδρόμου Turner.
• Q97 Άλλες ανωμαλίες των φυλετικών χρωμοσωμάτων και του θηλυκού φαινοτύπου, που δεν ταξινομούνται αλλού (συμπεριλαμβανομένων των θηλυκών με καρυότυπο 46.XY).
• Q99.0 Μωσαϊκό (χίμαιρα) 46XX/46XY, αληθινός ερμαφρόδιτος.
• Q99.1 46XX - αληθής ερμαφρόδιτος (με ραβδωτές γονάδες, 46XY με ραβδωτές γονάδες, καθαρή γοναδική δυσγενεσία - σύνδρομο Swyer).

Επιδημιολογία

Μεταξύ του λευκού πληθυσμού, περίπου το 2-3% των 12χρονων κοριτσιών και το 0,4% των 13χρονων κοριτσιών δεν έχουν σημάδια εφηβείας. Η κύρια αιτία καθυστερημένης εφηβείας είναι η γοναδική ανεπάρκεια (48,5%), λιγότερο συχνή είναι η υποθαλαμική ανεπάρκεια (29%), το ενζυματικό ελάττωμα της ορμονικής σύνθεσης (15%), η μεμονωμένη ανεπάρκεια του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης (4%), οι όγκοι της υπόφυσης (0,5%), εκ των οποίων το 85% είναι προλακτινώματα. Η συχνότητα εμφάνισης γοναδικής δυσγενεσίας με καρυότυπο 46.XY (σύνδρομο Swyer) είναι 1 στα 100.000 νεογέννητα κορίτσια.

Προληπτικός έλεγχος

Στο πλαίσιο του νεογνικού ελέγχου - προσδιορισμός της χρωματίνης φύλου σε όλα τα νεογνά (εργαστηριακή επιβεβαίωση του φύλου του παιδιού). Η παρακολούθηση της δυναμικής ανάπτυξης είναι απαραίτητη σε κορίτσια με σημάδια συγγενών συνδρόμων για την έγκαιρη διόρθωση του ρυθμού εφηβείας.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας της καθυστερημένης εφηβείας, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ετήσια δυναμική ανάπτυξης των κοριτσιών, η εφηβεία τους, η οστική ηλικία, το επίπεδο των γοναδοτροπινών (LH και FSH) και της οιστραδιόλης στο φλεβικό αίμα.

Ταξινόμηση της καθυστερημένης εφηβείας

Επί του παρόντος, λαμβάνοντας υπόψη το επίπεδο βλάβης στο αναπαραγωγικό σύστημα, διακρίνονται τρεις μορφές καθυστερημένης εφηβείας.

Η συνταγματική μορφή της καθυστερημένης εφηβείας εκφράζεται στην καθυστέρηση στην ανάπτυξη των μαστικών αδένων και στην απουσία εμμηναρχής σε ένα σωματικά υγιές κορίτσι ηλικίας 13 ετών, το οποίο έχει ισοδύναμη υστέρηση στη σωματική (μήκος και σωματικό βάρος) και βιολογική (οστική ηλικία) ανάπτυξη.

Ο υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός είναι μια καθυστέρηση στην εφηβεία που προκαλείται από έντονη ανεπάρκεια στη σύνθεση γοναδοτροπικών ορμονών λόγω απλασίας ή υποπλασίας, βλάβης, κληρονομικής, σποραδικής ή λειτουργικής ανεπάρκειας του υποθαλάμου και της υπόφυσης.

Ο υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός είναι μια καθυστέρηση στην εφηβεία που προκαλείται από συγγενή ή επίκτητη έλλειψη έκκρισης ορμονών των γεννητικών αδένων. Οι συγγενείς μορφές είναι η δυσγενεσία ή η αγενεσία των ωοθηκών ή των όρχεων. Υπάρχουν δύο μορφές δυσγενεσίας των ωοθηκών: η τυπική - σύνδρομο Turner (στη χώρα μας, σύνδρομο Shereshevsky-Turner) και η «καθαρή» με καρυότυπο 46.XX· και τρεις μορφές δυσγενεσίας των όρχεων: η τυπική (45.XO / 46.XY), η «καθαρή» (σύνδρομο Swyer) και η μικτή ή ασύμμετρη. Στην τυπική μορφή, οι ασθενείς έχουν πολλαπλά στίγματα εμβρυογένεσης, χαρακτηριστικά του συνδρόμου Turner. Η «καθαρή μορφή» χαρακτηρίζεται από γονάδες σε σχήμα ταινίας απουσία σωματικών αναπτυξιακών ανωμαλιών. Η μικτή μορφή χαρακτηρίζεται από ασυμμετρία στην ανάπτυξη των εσωτερικών γονάδων (αδιαφοροποίητη χορδή στη μία πλευρά και όρχις ή όγκος στην αντίθετη πλευρά· απουσία γονάδας στη μία πλευρά και όγκος, χορδή ή όρχις στην αντίθετη πλευρά). Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, στην ξένη βιβλιογραφία, η διαίρεση της δυσγενέσεως XY (εκτός από το σύνδρομο Turner) σε πλήρεις και ατελείς μορφές (πλήρης και μερική γοναδική δυσγενέσια) έχει γίνει όλο και πιο συνηθισμένη. Μια τέτοια προσέγγιση τονίζει το γεγονός ότι όλοι οι τύποι δυσγενέσεως των γονάδων είναι διαφορετικοί κρίκοι σε έναν παθογενετικό μηχανισμό παραβίασης της σεξουαλικής διαφοροποίησης. Έτσι, αυτή η παθολογία θεωρείται ως μία ασθένεια, δηλαδή, διαφορετικές παραλλαγές της δυσγενέσεως των γονάδων XY.

Αιτίες και παθογένεση της καθυστερημένης εφηβείας

Συνταγματική μορφή

Η συστατική καθυστέρηση της εφηβείας είναι συνήθως κληρονομική. Η ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου προκαλείται από αιτιολογικούς παράγοντες που οδηγούν σε καθυστερημένη ενεργοποίηση της υποθαλαμο-υποφυσιακής λειτουργίας και καταστέλλουν την παλμική έκκριση της υποθαλαμικής GnRH. Οι παθογενετικοί μηχανισμοί της δράσης τους παραμένουν ασαφείς. Πολυάριθμες μελέτες έχουν αφιερωθεί στη μελέτη του ελέγχου της υποθαλαμο-υποφυσιακής λειτουργίας από μονοαμίνες σε παιδιά με καθυστερημένη εφηβεία. Έχει διαπιστωθεί μια γενική τάση στις αλλαγές στα επίπεδα κατεχολαμινών: μείωση των επιπέδων νορεπινεφρίνης και αδρεναλίνης και αύξηση της συγκέντρωσης σεροτονίνης. Μια άλλη πιθανή αιτία καθυστερημένης εφηβείας είναι η λειτουργική υπερπρολακτιναιμία, η οποία μπορεί να σχετίζεται με μείωση του ντοπαμινεργικού τόνου, η οποία οδηγεί σε μείωση της παλμικής έκκρισης τόσο των γοναδοτρόπων ορμονών όσο και της αυξητικής ορμόνης.

Καθυστερημένη εφηβεία στον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό (κεντρικής γένεσης)

Η βάση της καθυστερημένης εφηβείας στον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό είναι η ανεπάρκεια στην έκκριση γοναδοτροπικών ορμονών ως αποτέλεσμα συγγενών ή επίκτητων διαταραχών του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Αιτίες και παθογένεση της καθυστερημένης εφηβείας

Συμπτώματα καθυστερημένης εφηβείας

Τα κύρια σημάδια καθυστερημένης εφηβείας στα κορίτσια στο πλαίσιο της υπολειτουργίας των κεντρικών ρυθμιστικών τμημάτων του αναπαραγωγικού συστήματος (κεντρική μορφή καθυστερημένης εφηβείας):

• απουσία ή υποανάπτυξη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών στην ηλικία των 13-14 ετών.
• απουσία εμμήνου ρύσεως στην ηλικία των 15-16 ετών.
• υποπλασία των εξωτερικών και εσωτερικών γεννητικών οργάνων σε συνδυασμό με καθυστέρηση της ανάπτυξης.

Ο συνδυασμός των αναφερόμενων σημείων υποοιστρογονισμού με έντονο έλλειμμα σωματικού βάρους, μειωμένη όραση, μειωμένη θερμορύθμιση, παρατεταμένους πονοκεφάλους ή άλλες εκδηλώσεις νευρολογικής παθολογίας μπορεί να υποδηλώνει παραβίαση των κεντρικών ρυθμιστικών μηχανισμών.

Συμπτώματα καθυστερημένης εφηβείας

Διάγνωση καθυστερημένης εφηβείας

Προσδιορίζεται η παρουσία στιγμάτων κληρονομικών και συγγενών συνδρόμων και τα χαρακτηριστικά της εφηβείας τόσο των γονέων όσο και των άμεσων συγγενών (βαθμοί συγγένειας I και II). Το οικογενειακό ιστορικό θα πρέπει να συλλέγεται κατά τη διάρκεια συνομιλίας με τους συγγενείς της ασθενούς, κυρίως με τη μητέρα. Αξιολογούνται τα χαρακτηριστικά της ενδομήτριας ανάπτυξης, η πορεία της νεογνικής περιόδου, οι ρυθμοί ανάπτυξης και η ψυχοσωματική ανάπτυξη. Αξιολογούνται οι συνθήκες διαβίωσης και τα διατροφικά χαρακτηριστικά του κοριτσιού από τη στιγμή της γέννησης, προσδιορίζονται δεδομένα για το σωματικό, ψυχολογικό και συναισθηματικό στρες. προσδιορίζεται η ηλικία και η φύση των επεμβάσεων, η πορεία και η θεραπεία των ασθενειών που υφίσταται κατά τα έτη ζωής. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις πληροφορίες σχετικά με την παρουσία υπογονιμότητας και ενδοκρινικών παθήσεων σε συγγενείς, καθώς και λοιμωδών και σωματικών ασθενειών σε ένα παιδί κατά το πρώτο έτος της ζωής, παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος, τραυματικών εγκεφαλικών βλαβών, καθώς η παρουσία αυτών των παθήσεων και ασθενειών στα κορίτσια αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα δυσμενούς πρόγνωσης για την αποκατάσταση της λειτουργίας του αναπαραγωγικού συστήματος. Τα περισσότερα κορίτσια με οικογενή καθυστερημένη εφηβεία έχουν ιστορικό καθυστερημένης εμμηναρχής στη μητέρα και σε άλλες στενές γυναίκες συγγενείς και καθυστερημένη και καθυστερημένη ανάπτυξη της σεξουαλικής τριχοφυΐας ή της ανάπτυξης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων στους πατέρες. Σε ασθενείς με σύνδρομο Kallmann, θα πρέπει να διευκρινίζεται η παρουσία συγγενών με μειωμένη οσφρητική λειτουργία ή πλήρη ανοσμία.

Διάγνωση καθυστερημένης εφηβείας

Θεραπεία της καθυστερημένης εφηβείας

• Πρόληψη κακοήθειας δυσγενετικών γονάδων που βρίσκονται στην κοιλιακή κοιλότητα.
• Διέγερση της απότομης εφηβικής ανάπτυξης σε ασθενείς με καθυστέρηση ανάπτυξης.
• Αναπλήρωση της ανεπάρκειας των γυναικείων σεξουαλικών ορμονών.
• Διέγερση και διατήρηση της ανάπτυξης δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών για τον σχηματισμό της γυναικείας φιγούρας.
• Ενεργοποίηση των διεργασιών οστεοσύνθεσης.
• Πρόληψη πιθανών οξέων και χρόνιων ψυχολογικών και κοινωνικών προβλημάτων.
• Πρόληψη της υπογονιμότητας και προετοιμασία για τον τοκετό μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης ωαρίων δότη και εμβρυομεταφοράς.

Θεραπεία της καθυστερημένης εφηβείας

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση γονιμότητας σε ασθενείς με συνταγματική καθυστερημένη εφηβεία είναι ευνοϊκή.

Στον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό και στην αναποτελεσματική θεραπεία που αποτελείται από μεμονωμένα επιλεγμένα αντιομοτοξικά φάρμακα ή φάρμακα που βελτιώνουν τη λειτουργία του ΚΝΣ, η γονιμότητα μπορεί να αποκατασταθεί προσωρινά με εξωγενή χορήγηση αναλόγων LH και FSH (σε δευτεροπαθή υπογοναδισμό) και αναλόγων GnRH σε κυκλοφορικό σχήμα (σε τριτοπαθή υπογοναδισμό).

Πρόληψη

Δεν υπάρχουν δεδομένα που να επιβεβαιώνουν την ύπαρξη ανεπτυγμένων μέτρων για την πρόληψη της καθυστερημένης εφηβείας στα κορίτσια. Σε κεντρικές μορφές της νόσου που προκαλούνται από διατροφική ανεπάρκεια ή ανεπαρκή σωματική δραστηριότητα, συνιστάται η τήρηση ενός προγράμματος εργασίας και ανάπαυσης σε πλαίσιο ορθολογικής διατροφής πριν από την έναρξη της εφηβείας. Σε οικογένειες με συνταγματικές μορφές καθυστερημένης εφηβείας, η παρατήρηση από ενδοκρινολόγο και γυναικολόγο είναι απαραίτητη από την παιδική ηλικία. Δεν υπάρχει πρόληψη για τη δυσγενέση των γονάδων και των όρχεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]