Διαταραχή της ανάπτυξης του φύλου - Επισκόπηση πληροφοριών

Το φύλο είναι μια σύνθετη έννοια που αποτελείται από διάφορους αλληλένδετους κρίκους του αναπαραγωγικού συστήματος: τη γενετική δομή του γεννητικού κυττάρου (γενετικό φύλο), τη μορφοδομή των γονάδων (γοναδικό φύλο), την ισορροπία των σεξουαλικών ορμονών (ορμονικό φύλο), τη δομή των γεννητικών οργάνων και τα δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά (σωματικό φύλο), την ψυχοκοινωνική και ψυχοσεξουαλική αυτοδιάθεση (ψυχικό φύλο), έναν ορισμένο ρόλο στην οικογένεια και την κοινωνία (κοινωνικό φύλο). Τελικά, το φύλο είναι ένας βιολογικά και κοινωνικά καθορισμένος ρόλος του υποκειμένου στην οικογένεια και την κοινωνία.

Ο σχηματισμός του ανθρώπινου φύλου συμβαίνει σε διάφορα στάδια κατά την οντογένεση.

• Στάδιο Ι. Το φύλο του μελλοντικού οργανισμού καθορίζεται κατά τη στιγμή της γονιμοποίησης και εξαρτάται από τον συνδυασμό των φυλετικών χρωμοσωμάτων στο ζυγωτό: το σετ XX αντιστοιχεί στο θηλυκό φύλο, το XY στο αρσενικό φύλο. Η δραστηριότητα του γονιδίου-ενεργοποιητή των γονιδίων HY, που καθορίζει την ανάπτυξη της πρωτογενούς γονάδας προς την αρσενική κατεύθυνση, σχετίζεται με το χρωμόσωμα Y. Αυτά πυροδοτούν τη σύνθεση του αντιγόνου HY και των πρωτεϊνών υποδοχέα σε αυτό, τα γονίδια των οποίων εντοπίζονται σε άλλα χρωμοσώματα. Ένα άλλο σύστημα γονιδίων του χρωμοσώματος Y εξασφαλίζει την ανάπτυξη της επιδιδυμίδας, των σπερματοδόχων κύστεων, του σπερματικού πόρου, του προστάτη, των εξωτερικών γεννητικών οργάνων προς την αρσενική κατεύθυνση, καθώς και την ενέλιξη των παραγώγων του Μυλλερίου.
• Στα γεννητικά κύτταρα της πρωτογενούς γονάδας (τόσο τα σύνολα χρωμοσωμάτων XY όσο και τα XX) υπάρχουν υποδοχείς για το αντιγόνο HY, ενώ στα σωματικά κύτταρα υπάρχουν μόνο στο σύνολο XY. Η δομή των σωματικών υποδοχέων για το αντιγόνο HY περιλαμβάνει έναν ειδικό τύπο βήτα-μικροσφαιρίνης, ενώ οι υποδοχείς των γεννητικών κυττάρων για το αντιγόνο HY (τόσο τα XY όσο και τα XX) δεν σχετίζονται με αυτή τη συγκεκριμένη πρωτεΐνη. Αυτό πιθανώς εξηγεί τη διδυναμικότητα της πρωτογενούς γονάδας.
• Στάδιο II. Μεταξύ της 7ης και της 10ης εβδομάδας ενδομήτριας ανάπτυξης, ο σχηματισμός των σεξουαλικών αδένων συμβαίνει σύμφωνα με το σύνολο των σεξουαλικών χρωμοσωμάτων.
• Στάδιο III. Μεταξύ της 10ης και της 12ης εβδομάδας της εμβρυογένεσης, σχηματίζονται τα εσωτερικά γεννητικά όργανα. Λειτουργικά πλήρεις όρχεις κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου εκκρίνουν μια ειδική πεπτιδική ορμόνη που προκαλεί την απορρόφηση παραγώγων του Μυλλερίου. Σε περίπτωση απουσίας όρχεων ή σε περίπτωση παθολογίας τους με διαταραχή της παραγωγής αντιμυλλερίου ορμόνης, τα εσωτερικά γυναικεία γεννητικά όργανα (μήτρα, σάλπιγγες, κόλπος) αναπτύσσονται ακόμη και σε ένα έμβρυο με γενετικό αρσενικό φύλο (46.XY).
• Στάδιο IV. Μεταξύ της 12ης και της 20ής εβδομάδας της εμβρυογένεσης, σχηματίζονται τα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Ο καθοριστικός ρόλος στην ανάπτυξη του άνδρα σε αυτό το στάδιο παίζεται από τα ανδρογόνα (ανεξάρτητα από την πηγή τους) - ορχικά, επινεφριδιακά, που προέρχονται από το σώμα της μητέρας (παρουσία όγκων που παράγουν ανδρογόνα στη μητέρα ή σε σχέση με τη λήψη ανδρογόνων φαρμάκων). Ελλείψει ανδρογόνων και με παραβίαση της ευαισθησίας των υποδοχέων σε αυτά, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα σχηματίζονται σύμφωνα με τον θηλυκό ("ουδέτερο") τύπο, ακόμη και παρουσία καρυότυπου 46,XY και φυσιολογικής λειτουργίας των εμβρυϊκών όρχεων. Είναι επίσης δυνατή η ανάπτυξη ενδιάμεσων παραλλαγών (ατελής αρρενοποίηση).
• Στάδιο V. Κάθοδος των όρχεων στο όσχεο. Εμφανίζεται μεταξύ της 20ής και της 30ής εβδομάδας εμβρυογένεσης. Ο μηχανισμός που προκαλεί ή διαταράσσει την προώθηση των όρχεων δεν είναι απολύτως σαφής. Ωστόσο, είναι βέβαιο ότι τόσο η τεστοστερόνη όσο και οι γοναδοτροπίνες εμπλέκονται σε αυτή τη διαδικασία.
• Το έκτο στάδιο της σεξουαλικής διαφοροποίησης συμβαίνει ήδη στην εφηβεία, όταν τελικά σχηματίζονται οι συνδέσεις στο σύστημα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων, ενεργοποιείται η ορμονική και γενετική λειτουργία των γονάδων και εδραιώνεται η κοινωνική και σεξουαλική αυτογνωσία, καθορίζοντας τον ρόλο του ατόμου στην οικογένεια και την κοινωνία.

Αιτίες και παθογένεση διαταραχών σεξουαλικής ανάπτυξης. Σύμφωνα με την αιτιολογία και την παθογένεση, οι συγγενείς μορφές διαταραχών σεξουαλικής ανάπτυξης μπορούν να χωριστούν σε γοναδικές, εξωγοναδικές και εξωεμβρυϊκές. Μεταξύ των δύο πρώτων, ένα μεγάλο μερίδιο εμπίπτει στη γενετική παθολογία. Οι κύριοι γενετικοί παράγοντες της αιτιολογίας των μορφών συγγενούς παθολογίας της σεξουαλικής ανάπτυξης είναι η απουσία φυλετικών χρωμοσωμάτων, ο υπερβολικός αριθμός τους ή τα μορφολογικά τους ελαττώματα, τα οποία μπορούν να προκύψουν ως αποτέλεσμα διαταραχών της μειωτικής διαίρεσης των χρωμοσωμάτων (ωογένεση και σπερματογένεση) στο σώμα των γονέων ή με ελάττωμα στη διαίρεση του γονιμοποιημένου ωαρίου (ζυγωτό) στα πρώτα στάδια της διάσπασης. Στην τελευταία περίπτωση, εμφανίζονται "μωσαϊκές" παραλλαγές χρωμοσωμικής παθολογίας. Σε ορισμένους ασθενείς, τα γενετικά ελαττώματα εκδηλώνονται με τη μορφή αυτοσωμικών γονιδιακών μεταλλάξεων και δεν αναγνωρίζονται με οπτική μικροσκοπία χρωμοσωμάτων. Στις γοναδικές μορφές, η μορφογένεση της γονάδας διαταράσσεται, η οποία συνοδεύεται τόσο από παθολογία της αντιμυλλεριανής δράσης των όρχεων όσο και από την ορμονική (ανδρογόνο ή οιστρογονική) λειτουργία της γονάδας.

Αιτίες και παθογένεση διαταραχών σεξουαλικής ανάπτυξης

Κλινικά χαρακτηριστικά των κύριων μορφών συγγενούς παθολογίας της σεξουαλικής ανάπτυξης

Όταν επισημαίνουμε μια κλινική μορφή ως μια συγκεκριμένη νοσολογική μονάδα, θα πρέπει πάντα να λαμβάνουμε υπόψη ότι μεταξύ των τύπων παθολογίας που βρίσκονται στενά στην κλίμακα των σταδίων της εμβρυογένεσης, μπορεί να υπάρχουν ενδιάμεσοι τύποι που σε ορισμένα χαρακτηριστικά φέρουν τα χαρακτηριστικά γειτονικών μορφών.

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της συγγενούς παθολογίας.

1. Παθολογία του σχηματισμού των γονάδων: πλήρης ή μονομερής απουσία, διαταραχή της διαφοροποίησής τους, παρουσία γοναδικών δομών και των δύο φύλων σε ένα άτομο, εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις γονάδες, μη κατερχόμενοι όρχεις.
2. Παθολογία του σχηματισμού των εσωτερικών γεννητικών οργάνων: ταυτόχρονη παρουσία παραγώγων των πόρων του Μυλλερίου και του Wolffian, απουσία εσωτερικών γεννητικών οργάνων, ασυμφωνία μεταξύ του φύλου των γονάδων και της δομής των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.
3. Παθολογία του σχηματισμού των εξωτερικών γεννητικών οργάνων: ασυμφωνία μεταξύ της δομής τους και του γενετικού και γοναδικού φύλου, απροσδιόριστη δομή φύλου ή υπανάπτυξη των εξωτερικών γεννητικών οργάνων.
4. Διαταραχή ανάπτυξης δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών: ανάπτυξη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών που δεν αντιστοιχούν στο γενετικό, γοναδικό ή πολιτικό φύλο· απουσία, ανεπάρκεια ή πρόωρη ανάπτυξη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών· απουσία ή καθυστέρηση της εμμηναρχής.

Συμπτώματα Διαταραχών Σεξουαλικής Ανάπτυξης

Διαγνωστικά διαφόρων μορφών συγγενούς παθολογίας της σεξουαλικής ανάπτυξης

Η κύρια αρχή των διαγνωστικών μελετών για τη συγγενή παθολογία της σεξουαλικής ανάπτυξης είναι ο προσδιορισμός της ανατομικής και λειτουργικής κατάστασης όλων των συνδέσμων που αποτελούν την έννοια του φύλου.

Εξέταση των γεννητικών οργάνων. Κατά τη γέννηση, ο γιατρός καθορίζει το φύλο του παιδιού με βάση τη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων («μαιευτικό φύλο»). Σε περίπτωση γοναδικής αγενεσίας και πλήρους θηλυκοποίησης των όρχεων, η δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων είναι πάντα θηλυκή, επομένως το ζήτημα της επιλογής του γυναικείου πολιτικού φύλου αποφασίζεται με σαφήνεια, ανεξάρτητα από το γενετικό και γοναδικό φύλο, το οποίο στην τελευταία περίπτωση θα είναι αρσενικό. Σε περίπτωση συνδρόμου θηλυκοποίησης των όρχεων, η διάγνωση μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να τεθεί σε προεφηβική ηλικία με την παρουσία όρχεων στα «μεγάλα χείλη» ή βουβωνοκήλες. Η ψηλάφηση των εξωκοιλιακών όρχεων μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε το μέγεθος, τη συνοχή τους και να υποθέσουμε την πιθανότητα αλλαγών του όγκου.

Στην κοιλιακή κρυψορχία στα αγόρια και στις σοβαρές μορφές συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων σε παιδιά με γυναικείο γενετικό και γοναδικό φύλο, η δομή του πέους μπορεί να είναι φυσιολογική, γεγονός που συχνά οδηγεί σε εσφαλμένη αξιολόγηση ενός νεογέννητου κοριτσιού ως αγοριού με κρυψορχία. Στο σύνδρομο Klinefelter, η δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων κατά τη γέννηση είναι φυσιολογική ανδρική, γεγονός που δεν επιτρέπει τη διάγνωση με βάση μια συνήθη εξέταση.

Διάγνωση διαταραχών σεξουαλικής ανάπτυξης

Η θεραπεία της συγγενούς παθολογίας της σεξουαλικής ανάπτυξης αποτελείται από διάφορες πτυχές. Το κύριο ζήτημα είναι να προσδιοριστεί το πολιτικό φύλο του ασθενούς, επαρκές για τα βιολογικά και λειτουργικά του δεδομένα, λαμβάνοντας υπόψη την πρόγνωση της πιθανότητας σεξουαλικής ζωής.

Σε περιπτώσεις υποανάπτυκτων γεννητικών οργάνων που αντιστοιχούν σε ένα συγκεκριμένο φύλο, απουσίας ή χειρουργικής αφαίρεσης γονάδων, καθώς και διαταραχών ανάπτυξης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ορμονική διόρθωση της ανάπτυξης, σχηματίζοντας έναν φαινότυπο που προσεγγίζει τον κανόνα και εξασφαλίζοντας ένα φυσιολογικό επίπεδο ορμονών φύλου.

Η χειρουργική αλλαγή φύλου περιλαμβάνει τον σχηματισμό εξωτερικών γεννητικών οργάνων ανάλογα με το επιλεγμένο φύλο (θηλυκοποίηση ή αρρενοποίηση), καθώς και την απόφαση για την τύχη των γονάδων (αφαίρεσή τους, αφαίρεση από την κοιλιακή κοιλότητα ή κάθοδος των όρχεων στο όσχεο). Κατά την επιλογή του ανδρικού φύλου για ασθενείς με δυσγενεσία των όρχεων, από την άποψή μας, η αφαίρεση της υποτυπώδους μήτρας δεν είναι απαραίτητη, καθώς η παρουσία της δεν προκαλεί επιπλοκές στο μέλλον. Ορισμένοι ασθενείς με σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης και θηλυκοποίηση των όρχεων απαιτούν τη δημιουργία τεχνητού κόλπου.

Θεραπεία διαταραχών σεξουαλικής ανάπτυξης