Ακρόαση της καρδιάς

Η ακρόαση είναι μια από τις πιο σημαντικές μεθόδους εξέτασης της καρδιάς. Είναι καλύτερο να χρησιμοποιείτε στηθοσκόπιο, το οποίο θα πρέπει να διαθέτει μεμβράνη για την καλύτερη αντίληψη των ήχων υψηλής συχνότητας (φωνοενδοσκόπιο). Σε αυτή την περίπτωση, η μεμβράνη εφαρμόζεται στο στήθος αρκετά σφιχτά. Το πληροφοριακό περιεχόμενο της ακρόασης είναι υψηλότερο στην αναγνώριση καρδιακών ανωμαλιών. Σε αυτή την περίπτωση, η τελική διάγνωση συχνά γίνεται με βάση την ακρόαση της καρδιάς. Για να κατακτήσετε αυτή τη μέθοδο, απαιτείται καθημερινή εξάσκηση, κατά την οποία είναι απαραίτητο αρχικά να μάθετε να αντιλαμβάνεστε σωστά την κανονική ακουστική εικόνα της καρδιάς.

Το κουδούνι του φωνοενδοσκοπίου εφαρμόζεται αρκετά σφιχτά στην επιφάνεια του θώρακα στην περιοχή της καρδιακής προβολής. Σε ορισμένους ασθενείς, η ακρόαση παρεμποδίζεται από την υπερβολική τριχοφυΐα, η οποία μερικές φορές πρέπει να ξυρίζεται ή να υγραίνεται με σαπουνόνερο. Η ακρόαση πρέπει να πραγματοποιείται κυρίως με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα, σε ορισμένες περιπτώσεις (βλ. παρακάτω) να συμπληρώνεται από ακρόαση σε αριστερή πλευρά, μπρούμυτα, σε όρθια ή καθιστή θέση, με κράτημα της αναπνοής κατά την εισπνοή ή την εκπνοή, μετά από σωματική άσκηση.

Όλες αυτές οι τεχνικές μας επιτρέπουν να ανιχνεύσουμε μια σειρά από συμπτώματα που έχουν σημαντική διαγνωστική αξία και συχνά καθορίζουν την τακτική της διαχείρισης του ασθενούς.

Ήχοι καρδιάς

Σε υγιείς ανθρώπους, ακούγονται δύο τόνοι σε ολόκληρη την περιοχή της καρδιάς:

1. Ο τόνος Ι, ο οποίος εμφανίζεται στην αρχή της κοιλιακής συστολής και ονομάζεται συστολική, και
2. Ο δεύτερος τόνος εμφανίζεται στην αρχή της διαστολής και ονομάζεται διαστολικός.

Η προέλευση των καρδιακών ήχων σχετίζεται κυρίως με τις δονήσεις που εμφανίζονται στις βαλβίδες της κατά τη διάρκεια των μυοκαρδιακών συσπάσεων.

Ο πρώτος τόνος εμφανίζεται στην αρχή της κοιλιακής συστολής ήδη από τη στιγμή που οι ακμές της αριστερής (μιτροειδούς) και δεξιάς (τριγλώχινας) κολποκοιλιακής βαλβίδας έχουν κλείσει με δύναμη, δηλαδή κατά την περίοδο της ισομετρικής συστολής των κοιλιών. Η μεγαλύτερη σημασία στην εμφάνισή του δίνεται στην τάση της αριστερής και της δεξιάς κολποκοιλιακής βαλβίδας, που αποτελείται από ελαστικό ιστό. Επιπλέον, οι ταλαντωτικές κινήσεις του μυοκαρδίου και των δύο κοιλιών κατά τη διάρκεια της συστολικής τους τάσης παίζουν ρόλο στο σχηματισμό του πρώτου τόνου. Άλλα συστατικά του πρώτου τόνου είναι μικρότερης σημασίας: το αγγειακό σχετίζεται με τις ταλαντώσεις των αρχικών τμημάτων της αορτής και του πνευμονικού κορμού όταν τεντώνονται από το αίμα, το κολπικό σχετίζεται με τη συστολή τους.

Ο δεύτερος τόνος εμφανίζεται στην αρχή της διαστολής ως αποτέλεσμα του κροτάλισμα των βαλβίδων της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας.

Υπό κανονικές συνθήκες, είναι σχετικά εύκολο να διακρίνουμε τον πρώτο τόνο από τον δεύτερο τόνο, καθώς μεταξύ τους καθορίζεται μια σχετικά σύντομη συστολική παύση. Μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου τόνου κατά τη διαστολή, η παύση θα είναι σημαντικά μεγαλύτερη. Όταν ο ρυθμός αυξάνεται, μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωριστούν οι τόνοι. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο πρώτος τόνος αντιστοιχεί σε καρδιακό παλμό ή σε έναν εύκολα προσδιορίσιμο παλμό της καρωτιδικής αρτηρίας.

Σημεία ακρόασης καρδιάς

Η εμφάνιση τόνων, καθώς και άλλων ήχων στην καρδιά, όπως ήδη αναφέρθηκε, σχετίζεται κυρίως με τις δονήσεις των καρδιακών βαλβίδων, οι οποίες βρίσκονται μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών και μεταξύ των κοιλιών και των μεγάλων αγγείων. Κάθε άνοιγμα βαλβίδας αντιστοιχεί σε ένα συγκεκριμένο σημείο για ακρόαση. Αυτά τα σημεία δεν συμπίπτουν ακριβώς με τις θέσεις προβολής των βαλβίδων στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Οι ήχοι που εμφανίζονται στα ανοίγματα των βαλβίδων αγωγοί κατά μήκος της ροής του αίματος.

Τα ακόλουθα σημεία έχουν καθοριστεί για την καλύτερη ακρόαση των καρδιακών βαλβίδων:

1. μιτροειδής βαλβίδα - η κορυφή της καρδιάς.
2. τριγλώχινα βαλβίδα - κάτω μέρος του σώματος του στέρνου.
3. αορτική βαλβίδα - ο δεύτερος μεσοπλεύριος χώρος στα δεξιά στην άκρη του στέρνου.
4. πνευμονική βαλβίδα - ο δεύτερος μεσοπλεύριος χώρος στα αριστερά στην άκρη του στέρνου.
5. Το λεγόμενο σημείο V είναι ο τρίτος μεσοπλεύριος χώρος στα αριστερά κοντά στο στέρνο. η ακρόαση αυτής της περιοχής επιτρέπει σε κάποιον να ακούσει πιο καθαρά το διαστολικό φύσημα που εμφανίζεται με την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

Ο δεύτερος καρδιακός τόνος και τα συστατικά του που σχετίζονται με το χτύπημα των ημισεληνοειδών πτερυγίων των βαλβίδων της αορτικής και της πνευμονικής αρτηρίας ακούγονται και αξιολογούνται πάντα καλύτερα από την ακουστική εικόνα στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά ή δεξιά στην άκρη του στέρνου. Ο πρώτος καρδιακός τόνος, που σχετίζεται κυρίως με την τάση των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας, αξιολογείται με ακρόαση στην κορυφή της καρδιάς, καθώς και στο κάτω άκρο του στέρνου. Έτσι, μιλάμε για ενίσχυση ή εξασθένηση του δεύτερου καρδιακού τόνου όταν ακούμε στη βάση της καρδιάς (δεύτερος μεσοπλεύριος χώρος) και για ενίσχυση ή εξασθένηση του πρώτου καρδιακού τόνου όταν ακούμε στην κορυφή. Εάν ο δεύτερος καρδιακός τόνος αποτελείται από δύο συστατικά όταν ακούμε στη βάση της καρδιάς, μπορούμε να μιλήσουμε για τη διακλάδωσή του. Εάν ακούσουμε ένα επιπλέον συστατικό μετά τον δεύτερο καρδιακό τόνο στην κορυφή, δεν θα πρέπει να μιλάμε για τη διάσπαση ή τη διακλάδωση του δεύτερου καρδιακού τόνου, αλλά για την εμφάνιση ενός πρόσθετου καρδιακού τόνου που ακολουθεί τον δεύτερο καρδιακό τόνο και προφανώς σχετίζεται με τις δονήσεις των βαλβίδων.

Η ένταση των καρδιακών ήχων μπορεί να αλλάξει κυρίως υπό την επίδραση εξωκαρδιακών παραγόντων. Μπορεί να είναι χειρότερα ακουστά με την αύξηση του πάχους του θώρακα, ιδίως λόγω της μεγαλύτερης μυϊκής μάζας, με τη συσσώρευση υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα. Αντίθετα, με λεπτότερο στήθος σε λεπτά άτομα και ιδιαίτερα με συχνότερο ρυθμό (ταχύτερη κίνηση των βαλβίδων), οι καρδιακοί ήχοι μπορεί να είναι πιο δυνατοί.

Στα παιδιά και στους ασθενείς με ασθένεια, είναι μερικές φορές δυνατό να ακούσουμε τον τρίτο και τον τέταρτο τόνο.

Ο τρίτος τόνος ακούγεται σύντομα (0,15 s) μετά τον δεύτερο τόνο. Προκαλείται από ταλαντώσεις των κοιλιακών μυών κατά την ταχεία παθητική πλήρωσή τους με αίμα (από τους κόλπους) στην αρχή της διαστολής.

Ο τέταρτος τόνος εμφανίζεται πριν από τον πρώτο τόνο στο τέλος της κοιλιακής διαστολής και σχετίζεται με την ταχεία πλήρωσή τους λόγω συσπάσεων των κόλπων.

Παθολογικές αλλαγές στους καρδιακούς ήχους

Η εξασθένηση και των δύο τόνων μπορεί να παρατηρηθεί με έντονη διάχυτη βλάβη στο κοιλιακό μυοκάρδιο και μείωση της συσταλτικότητάς τους.

Εξασθένηση του πρώτου τόνου στην κορυφή της καρδιάς παρατηρείται επίσης σε περίπτωση βλάβης των καρδιακών βαλβίδων, κυρίως της μιτροειδούς βαλβίδας, καθώς και της τριγλώχινας βαλβίδας, η οποία οδηγεί στην απουσία της λεγόμενης περιόδου κλειστών βαλβίδων και σε μείωση του βαλβιδικού συστατικού του πρώτου τόνου. Ο πρώτος τόνος εξασθενεί επίσης σε περίπτωση σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας λόγω μείωσης του μυϊκού του συστατικού.

Αύξηση του πρώτου τόνου μπορεί να παρατηρηθεί με μείωση της πλήρωσης των κοιλιών στην αρχή της συστολής λόγω της μυϊκής της συνιστώσας, οπότε ο πρώτος τόνος συχνά ορίζεται ως «χειροκροτήματα».

Σημαντικές διακυμάνσεις στην ένταση του πρώτου τόνου παρατηρούνται στην κολπική μαρμαρυγή λόγω διαφορών στις διαστολικές παύσεις και, κατά συνέπεια, στην πλήρωση της αριστερής κοιλίας.

Η εξασθένηση του δεύτερου τόνου συμβαίνει με χαμηλή πίεση σε μεγάλα αγγεία, μείωση της πλήρωσης του αίματος. Η εξασθένηση του δεύτερου τόνου μπορεί να συμβεί με βλάβη στις βαλβίδες της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, γεγονός που οδηγεί σε παραβίαση του χτυπήματός τους.

Ο δεύτερος τόνος εντείνεται με την αύξηση της πίεσης σε μεγάλα αγγεία - την αορτή ή την πνευμονική αρτηρία. Σε αυτή την περίπτωση, μιλούν για μια έμφαση του δεύτερου τόνου στο ένα ή το άλλο αγγείο, αντίστοιχα. Σε αυτή την περίπτωση, ο δεύτερος τόνος, για παράδειγμα, στα δεξιά του στέρνου ακούγεται σημαντικά πιο έντονος από ό,τι στα αριστερά, και αντίστροφα. Η έμφαση του δεύτερου τόνου εξηγείται από ένα ταχύτερο χτύπημα των αντίστοιχων βαλβίδων και έναν πιο δυνατό ήχο που γίνεται αντιληπτός κατά την ακρόαση. Η έμφαση του δεύτερου τόνου στην αορτή προσδιορίζεται στην αρτηριακή υπέρταση, καθώς και σε έντονες σκληρωτικές αλλαγές στην αορτή με μείωση της ελαστικότητας των τοιχωμάτων της. Η έμφαση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία προσδιορίζεται από την αύξηση της πίεσης σε αυτήν σε ασθενείς με ελαττώματα της μιτροειδούς βαλβίδας και πνευμονική καρδιοπάθεια.

Η διχάλαση των τόνων λέγεται ότι συμβαίνει όταν τα κύρια συστατικά τους ανιχνεύονται ξεχωριστά. Συνήθως παρατηρείται διχάλαση του δεύτερου τόνου. Μπορεί να σχετίζεται με μη ταυτόχρονο κροτάλισμα των βαλβίδων της αορτικής και της πνευμονικής αρτηρίας, το οποίο σχετίζεται με διαφορετικές διάρκειες συστολής της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας λόγω αλλαγών στη μεγάλη και μικρή κυκλοφορία, αντίστοιχα. Με αύξηση της πίεσης, για παράδειγμα, στην πνευμονική αρτηρία, το δεύτερο συστατικό του δεύτερου τόνου σχετίζεται με μεταγενέστερο κροτάλισμα της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας. Επιπλέον, η διχάλαση του δεύτερου τόνου σχετίζεται με αύξηση της πλήρωσης με αίμα στη μικρή ή μεγάλη κυκλοφορία.

Ένας ελαφρύς σχισμός του δεύτερου τόνου, όπως ακούγεται πάντα στη βάση της καρδιάς, δηλαδή στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο, μπορεί επίσης να συμβεί υπό φυσιολογικές συνθήκες. Κατά τη διάρκεια μιας βαθιάς αναπνοής, λόγω της αυξημένης ροής αίματος προς τη δεξιά καρδιά, η διάρκεια της συστολής της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι κάπως μεγαλύτερη από αυτή της αριστερής, λόγω της οποίας ακούγεται ένας σχισμός του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία, με το δεύτερο συστατικό του να σχετίζεται με το χτύπημα της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας. Αυτός ο φυσιολογικός σχισμός του δεύτερου τόνου ακούγεται καλύτερα σε νέους ανθρώπους.

Το καθυστερημένο κλείσιμο της πνευμονικής βαλβίδας σε σύγκριση με την αορτική βαλβίδα ανιχνεύεται με διαστολή της δεξιάς κοιλίας, για παράδειγμα, με στένωση του ανοίγματος της πνευμονικής αρτηρίας ή με παραβίαση της διέγερσης κατά μήκος του δεξιού σκέλους της κολποκοιλιακής δέσμης (δέσμη του His), η οποία οδηγεί επίσης σε καθυστερημένο κλείσιμο των άκρων αυτής της βαλβίδας.

Στην περίπτωση ενός μεσοκολπικού ελλείμματος, η αύξηση του όγκου αίματος στον δεξιό κόλπο και στη συνέχεια στη δεξιά κοιλία οδηγεί σε ευρεία διάσπαση του δεύτερου τόνου, αλλά επειδή ο δεξιός και ο αριστερός κόλπος βρίσκονται σε συνεχή επικοινωνία με ένα τέτοιο έλλειμμα, ο όγκος αίματος της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας κυμαίνεται σε αυτή τη σύνδεση προς μία κατεύθυνση και συμπίπτει με τον αναπνευστικό κύκλο. Αυτό οδηγεί σε σταθερή διάσπαση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία, η οποία είναι παθογνωμονική για ένα μεσοκολπικό έλλειμμα.

Στην πνευμονική υπέρταση σε ασθενείς με χρόνιες πνευμονικές παθήσεις, η διάσπαση του δεύτερου τόνου είναι λιγότερο έντονη και διακριτή, καθώς η δεξιά κοιλία (αν και λειτουργεί ενάντια στην αυξημένη πίεση στους πνεύμονες) είναι συνήθως υπερτροφική και επομένως η συστολική της δεν επιμηκύνεται.

Επιπρόσθετοι καρδιακοί ήχοι εμφανίζονται για πολλούς λόγους. Η μιτροειδής βαλβίδα συνήθως ανοίγει σιωπηλά στην αρχή της διαστολής. Όταν οι γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας σκληρώνονται σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, το άνοιγμά τους στην αρχή της διαστολής περιορίζεται, επομένως η ροή του αίματος προκαλεί δονήσεις αυτών των γλωχίνων, οι οποίες γίνονται αντιληπτές ως ένας επιπλέον ήχος. Αυτός ο ήχος ακούγεται λίγο μετά τον δεύτερο ήχο, αλλά μόνο στην κορυφή της καρδιάς, γεγονός που υποδηλώνει τη σύνδεσή του με δονήσεις της μιτροειδούς βαλβίδας. Ένας παρόμοιος τόνος ανοίγματος της τριγλώχινας βαλβίδας ακούγεται στο κάτω μέρος του στέρνου, αλλά αρκετά σπάνια.

Οι συστολικοί τόνοι εξώθησης ακούγονται λίγο μετά τον πρώτο καρδιακό τόνο, προκύπτουν λόγω των δονήσεων της αορτικής ή πνευμονικής βαλβίδας, επομένως ακούγονται καλύτερα στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά ή δεξιά στην άκρη του στέρνου. Η εμφάνισή τους σχετίζεται επίσης με την εμφάνιση δονήσεων των τοιχωμάτων των μεγάλων αγγείων, ειδικά κατά την διαστολή τους. Ο ήχος εξώθησης της αορτής ακούγεται καλύτερα στο σημείο της αορτής. Συνδυάζεται συχνότερα με συγγενή στένωση αορτής. Η διχάλα του πρώτου τόνου μπορεί να παρατηρηθεί με παραβίαση της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας κατά μήκος των ποδιών της κολποκοιλιακής δέσμης, η οποία οδηγεί σε καθυστέρηση στη συστολή μιας από τις κοιλίες.

Η μεταμόσχευση αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας πραγματοποιείται πλέον αρκετά συχνά. Χρησιμοποιείται τεχνητή σφαιρική βαλβίδα ή βιολογική πρόθεση. Οι μηχανικές βαλβίδες παράγουν δύο τόνους σε κάθε καρδιακό κύκλο, έναν τόνο έναρξης και έναν τόνο κλεισίματος. Με μια μιτροειδή πρόθεση, ακούγεται ένας δυνατός τόνος κλεισίματος μετά τον πρώτο καρδιακό τόνο. Ο τόνος έναρξης ακολουθεί τον δεύτερο καρδιακό τόνο, όπως και με τη στένωση μιτροειδούς.

Ο καλπαστικός ρυθμός είναι ένας τριμερής καρδιακός ρυθμός που ακούγεται στο φόντο της ταχυκαρδίας, δηλαδή του αυξημένου ρυθμού, και υποδηλώνει σοβαρή βλάβη στο κοιλιακό μυοκάρδιο. Ένας επιπλέον τόνος στον καλπαστικό ρυθμό μπορεί να ακουστεί στο τέλος της διαστολής (πριν από τον πρώτο τόνο) - προσυστολικός καλπαστικός ρυθμός και στην αρχή της διαστολής (μετά τον δεύτερο τόνο) - πρωτοδιαστολικός καλπαστικός ρυθμός. Ο καλπαστικός ρυθμός προσδιορίζεται είτε στην κορυφή της καρδιάς είτε στον τρίτο-τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά κοντά στο στέρνο.

Η προέλευση αυτών των πρόσθετων τόνων σχετίζεται με την ταχεία πλήρωση των κοιλιών στην αρχή της διαστολής (επιπλέον τόνος III) και κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής (επιπλέον τόνος IV) υπό συνθήκες έντονα αλλαγμένων ιδιοτήτων του μυοκαρδίου με παραβίαση της ελαστικότητάς του. Όταν εμφανίζονται στο φόντο της ταχυκαρδίας, ακούγονται ήχοι, ο ρυθμός των οποίων μοιάζει με τον καλπασμό ενός αλόγου που τρέχει. Σε αυτή την περίπτωση, αυτοί οι καρδιακοί τόνοι III και IV ακούγονται συχνά σχεδόν ταυτόχρονα, προκαλώντας τον σχηματισμό ενός τριμελούς ρυθμού. Σε αντίθεση με τους φυσιολογικούς καρδιακούς τόνους III και IV, οι οποίοι βρίσκονται σε νέους με φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό, ο ρυθμός καλπασμού εμφανίζεται σε σοβαρή μυοκαρδιακή βλάβη με διαστολή της αριστερής κοιλίας και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας.

Ένας επιπλέον τόνος που προηγείται του πρώτου τόνου στο φόντο ενός σχετικά σπάνιου καρδιακού ρυθμού μπορεί μερικές φορές να ακουστεί σε ηλικιωμένους με ελαφρώς αλλοιωμένη καρδιά. Ο τρίτος και ο τέταρτος τόνος, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που αντιστοιχούν στον καλπαστικό ρυθμό, ακούγονται καλύτερα όταν ο ασθενής βρίσκεται ξαπλωμένος στην αριστερή πλευρά.