Αξιολόγηση της ορμονικής κατάστασης του θυρεοειδούς

Η αξιολόγηση της ορμονικής κατάστασης του θυρεοειδούς αδένα μας επιτρέπει να εντοπίσουμε τρεις από τις λειτουργικές του καταστάσεις: υπερλειτουργία, υπολειτουργία και ευθυρεοειδική κατάσταση. Ο προσδιορισμός της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης μαζί με την cT4 _είναι ένας από τους κορυφαίους «στρατηγικούς» δείκτες στην αξιολόγηση της ορμονικής κατάστασης του θυρεοειδούς αδένα.

Η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη θεωρείται ο πιο ευαίσθητος δείκτης της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Η αύξηση της περιεκτικότητάς της στον ορό του αίματος αποτελεί δείκτη πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού και η μείωση ή η πλήρης απουσία της είναι ο πιο σημαντικός δείκτης πρωτοπαθούς υπερθυρεοειδισμού. Ο προσδιορισμός της _CT4 είναι...Είναι πιο ενημερωτικό σε ασθενείς με ύποπτες ανωμαλίες στις δεσμευτικές πρωτεΐνες και επιτρέπει την εκτίμηση της πραγματικής περιεκτικότητας της Τ4 _στον οργανισμό. Ο συνδυασμένος προσδιορισμός της θυρεοτροπικής ορμόνης και της CT4 _είναι σημαντικός για την επιλογή κατάλληλης θεραπείας για την ανιχνευόμενη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς. Η δόση των σκευασμάτων θυρεοειδικών ορμονών που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού επιλέγεται σύμφωνα με τη συγκέντρωση της θυρεοτροπικής ορμόνης στο αίμα (η επαρκής θεραπεία συνοδεύεται από την ομαλοποίησή της).

Ο προσδιορισμός της cT4 _είναι ιδιαίτερα σημαντικός για την παρακολούθηση της θεραπείας για τον υπερθυρεοειδισμό, καθώς μπορεί να χρειαστούν 4-6 μήνες για την αποκατάσταση της λειτουργίας της υπόφυσης. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου ανάρρωσης, η συγκέντρωση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο αίμα μπορεί να μειωθεί, παρά το γεγονός ότι η περιεκτικότητα σε cT4 είναι _{φυσιολογική} ή μειωμένη και η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού είναι επαρκής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Υποθυρεοειδισμός

Ο υποθυρεοειδισμός παρατηρείται σχετικά συχνά - περίπου στο 2-3% του συνολικού πληθυσμού, προκαλείται από μείωση της περιεκτικότητας μιας ή και των δύο θυρεοειδικών ορμονών στο κυκλοφορούν αίμα. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να σχετίζεται με πρωτοπαθή βλάβη στον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα (πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός), παραβίαση της ρύθμισης της λειτουργίας του από το υποθαλαμο-υπόφυσιο σύστημα (τριτοταγής και δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός), καθώς και λόγω διαταραχής της μεταφοράς, του μεταβολισμού και της δράσης των ορμονών (περιφερειακή). Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων (90-95%), ο υποθυρεοειδισμός προκαλείται από μια παθολογική διαδικασία στον θυρεοειδή αδένα, η οποία διαταράσσει την παραγωγή ορμονών (πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός).

Ο προσδιορισμός της cT4 _και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στον ορό του αίματος είναι ο καλύτερος συνδυασμός εξετάσεων για τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού. Στον υποθυρεοειδισμό, το βασικό επίπεδο της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης είναι αυξημένο λόγω πρωτοπαθούς βλάβης του θυρεοειδούς αδένα (πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός) και μειώνεται σε πρωτοπαθή ανεπάρκεια της υπόφυσης (δευτεροπαθής, κεντρικός υποθυρεοειδισμός) ή υποθάλαμο (τριτοπαθής, κεντρικός υποθαλαμικός υποθυρεοειδισμός), στον οποίο η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς είναι δευτεροπαθής.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα του δευτεροπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι η χαμηλή συγκέντρωση θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο αίμα σε συνδυασμό με μειωμένες συγκεντρώσεις CT4 _, T4 _, T3 _. Στον τριτοπαθή υποθυρεοειδισμό, οι συγκεντρώσεις της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, CT4 _, T4 _, T3, _στο αίμα είναι επίσης μειωμένες. Η περιεκτικότητα της TRH στο αίμα στον τριτοπαθή υποθυρεοειδισμό, σε αντίθεση με τον δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό, είναι μειωμένη.

Η αύξηση της συγκέντρωσης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης σε σχέση με τα φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών (cT3 _, cT4 ₎ στο αίμα ονομάζεται υποκλινικός υποθυρεοειδισμός. Υπάρχουν 3 βαθμοί (στάδια) ανάπτυξης του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού.

• Στάδιο Ι - ελάχιστη θυρεοειδική ανεπάρκεια (υποκλινικός υποθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός με θυρεοειδοτρόπο ορμόνη στο ανώτερο φυσιολογικό όριο, αντιρροπούμενη παραλλαγή υποκλινικού υποθυρεοειδισμού) - η πιο ήπια μορφή, η οποία χαρακτηρίζεται από την απουσία συμπτωμάτων στους ασθενείς, τη συγκέντρωση θυρεοειδοτρόπου ορμόνης εντός των τιμών αναφοράς (2-5 mIU/l) ή ελαφρώς αυξημένη (αλλά λιγότερο από 6 mIU/l) και μια υπερεργική απόκριση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στην διέγερση από TRH.
• Το στάδιο II είναι παρόμοιο με το στάδιο I, αλλά η αύξηση της βασικής συγκέντρωσης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο αίμα προχωρά (6-12 mIU/L). Η πιθανότητα κλινικής εκδήλωσης υποθυρεοειδισμού αυξάνεται σημαντικά.
• Το στάδιο III χαρακτηρίζεται από τιμές συγκέντρωσης θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο αίμα άνω των 12 mIU/l, εμφάνιση σβησμένης κλινικής εικόνας υποθυρεοειδισμού, η οποία εξελίσσεται παράλληλα με την υπερπαραγωγή θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, καθώς και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης εμφανούς υποθυρεοειδισμού, συνήθως εντός των επόμενων 10-20 ετών.

Υπερθυρεοειδισμός (θυρεοτοξίκωση)

Ο υπερθυρεοειδισμός αναπτύσσεται με υπερβολική παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών (Τ3 _και Τ4 ₎. Σήμερα, διακρίνονται τρεις μορφές θυρεοτοξίκωσης: η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves, νόσος του Basedow), η τοξική οζώδης βρογχοκήλη και το αυτόνομο αδένωμα του θυρεοειδούς.

Στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει αντιθυρεοειδική αγωγή, η συγκέντρωση της T4, της cT4, της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα είναι αυξημένη _, ενώ η _{συγκέντρωση} της θυρεοειδικής ορμόνης μειώνεται. Σε αυτούς τους ασθενείς, η δοκιμασία TRH είναι αρνητική, γεγονός που υποδηλώνει απότομη καταστολή της θυρεοτροπικής λειτουργίας και απουσία εφεδρειών. Υπερθυρεοειδισμός σε αυτή την ασθένεια.

Στην (πολυοζιδιακή) τοξική βρογχοκήλη, η τοξίκωση Τ3 _{παρατηρείται} στο 50% των ασθενών (σε διάχυτη τοξική βρογχοκήλη - στο 15%), επομένως, συχνά ανιχνεύεται αύξηση της συγκέντρωσης Τ3 στο αίμα _. Ένας από τους λόγους για την παραβίαση της αναλογίας Τ4 _και Τ3 _στον θυρεοειδή αδένα μπορεί να είναι η έλλειψη ιωδίου, που οδηγεί σε αντισταθμιστική σύνθεση της πιο δραστικής ορμόνης. Ένας άλλος λόγος για μια μεμονωμένη αύξηση του επιπέδου Τ3 _{μπορεί να} είναι η επιταχυνόμενη μετάβαση της Τ4 _σε Τ3 _στους περιφερειακούς ιστούς. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με έντονη κλινική εικόνα της νόσου έχουν αύξηση της συγκέντρωσης της _cT4.

Όγκοι υπόφυσης που εκκρίνουν θυρεοτροπίνη

Το αδένωμα της υπόφυσης που εκκρίνει TSH αναπτύσσεται πολύ σπάνια. Το αδένωμα της υπόφυσης εκκρίνει υπερβολικές ποσότητες θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, η οποία διεγείρει τον θυρεοειδή αδένα. Ως αποτέλεσμα, η συγκέντρωση των cT4, T4, T3 στο αίμα αυξάνεται _{καιεμφανίζονται} συμπτώματα _{υπερθυρεοειδισμού}. Τα κύρια σημάδια ενός όγκου της υπόφυσης που εκκρίνει θυρεοτροπίνη είναι η απότομη αύξηση της συγκέντρωσης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο αίμα (50-100 φορές ή περισσότερο σε σύγκριση με το φυσιολογικό) και η απουσία αντίδρασης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στην TRH.

Θυρεοειδίτιδα

Η υποξεία θυρεοειδίτιδα de Quervain, ή κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα, είναι μια από τις πιο συχνές μορφές της νόσου. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της θυρεοειδίτιδας de Quervain περιλαμβάνουν τους ιούς της ιλαράς, την λοιμώδη παρωτίτιδα, την αδενοϊό και τη γρίπη. Η θυρεοειδίτιδα αναπτύσσεται 3-6 εβδομάδες μετά από ιογενείς λοιμώξεις.

Κατά τη διάρκεια της υποξείας θυρεοειδίτιδας, διακρίνονται 4 στάδια.

• Στάδιο Ι - θυρεοτοξικότητα: η φλεγμονώδης καταστροφή των θυλακικών κυττάρων του θυρεοειδούς έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση περίσσειας Τ4 _και Τ3 _στο αίμα, η οποία μπορεί να προκαλέσει θυρεοτοξίκωση.
• Το στάδιο II είναι μια ενδιάμεση περίοδος (1-2 εβδομάδες) ευθυρεοειδισμού, η οποία εμφανίζεται μετά την απομάκρυνση της περίσσειας Τ4 _από το σώμα.
• Στάδιο III - υποθυρεοειδισμός, αναπτύσσεται σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου.
• Στάδιο IV - ανάρρωση (ευθυρεοειδική κατάσταση).

Στην υποξεία θυρεοειδίτιδα, η συγκέντρωση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο αίμα είναι φυσιολογική ή μειωμένη, οι Τ4 _και Τ3 _είναι υψηλές ή πάνω από το φυσιολογικό, και στη συνέχεια ομαλοποιούνται. Οι αλλαγές στο επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα στη θυρεοειδίτιδα de Quervain εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου. Έτσι, στο στάδιο Ι (διάρκεια 1-1,5 μήνες), παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης της cT4 ₍ Τ4 _και Τ3 ₎ στο αίμα και φυσιολογικό ή μειωμένο επίπεδο θυρεοειδοτρόπου ορμόνης. Κλινικά παρατηρούνται συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης. Αυτές οι αλλαγές οφείλονται στην υπερβολική είσοδο στο αίμα προηγουμένως συντιθέμενων ορμονών και θυρεοσφαιρίνης, λόγω της αυξημένης αγγειακής διαπερατότητας στο φόντο της φλεγμονής. Μετά από 4-5 εβδομάδες, η διαταραχή της σύνθεσης ορμονών στον φλεγμονώδη θυρεοειδή αδένα οδηγεί σε ομαλοποίηση της περιεκτικότητάς τους στο αίμα και στη συνέχεια σε μείωση (3-4 μήνες της νόσου). Η μείωση του σχηματισμού Τ4 _και Τ3 _{ενεργοποιεί} την απελευθέρωση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης από την υπόφυση, η συγκέντρωσή της στο αίμα αυξάνεται και μπορεί να αυξηθεί για 4-6 μήνες. Περίπου μέχρι το τέλος του 10ου μήνα από την έναρξη της νόσου, οι συγκεντρώσεις της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, Τ4 _και Τ3 _στο αίμα ομαλοποιούνται. Η περιεκτικότητα της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα είναι αυξημένη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η νόσος είναι επιρρεπής σε υποτροπές, γεγονός που απαιτεί μακροχρόνια παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα. Με την ανάπτυξη μιας υποτροπής, η συγκέντρωση της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα αυξάνεται ξανά.

Η χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (θυρεοειδίτιδα Hashimoto) είναι μια ασθένεια που προκαλείται από ένα γενετικό ελάττωμα των ανοσοεπαρκών κυττάρων (Τ-κατασταλτικά), που οδηγεί σε διήθηση του θυρεοειδούς αδένα από μακροφάγα, λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Ως αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών, σχηματίζονται στον θυρεοειδή αδένα αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης, της υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς και των υποδοχέων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης. Η αλληλεπίδραση των αντισωμάτων με το αντιγόνο οδηγεί στην εμφάνιση ανοσοσυμπλεγμάτων, την απελευθέρωση βιολογικά δραστικών ουσιών, η οποία τελικά προκαλεί καταστροφικές αλλαγές στα θυρεοκύτταρα και οδηγεί σε μείωση της λειτουργίας του θυρεοειδούς.

Κατά τη διαδικασία ανάπτυξης της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, η λειτουργία του θυρεοειδούς υφίσταται αλλαγές σταδίου με σχεδόν υποχρεωτική έκβαση στον υποθυρεοειδισμό. Καθώς η ανεπάρκεια του αδένα εξελίσσεται, οι συγκεντρώσεις της Τ4 και στη συνέχεια της Τ3 στο αίμα _{μειώνονται} και _{η περιεκτικότητα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης αυξάνεται σταδιακά. Υποθυρεοειδισμός με χαρακτηριστικές εργαστηριακές εκδηλώσεις αναπτύσσεται αργότερα. Σε ορισμένους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, είναι πιθανά σημάδια υπερθυρεοειδισμού (μείωση της συγκέντρωσης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης και αύξηση τηςcT4} ) κατά την έναρξη της νόσου, η οποία προκαλείται από τις διαδικασίες καταστροφής του θυρεοειδικού ιστού.

Καρκίνος θυρεοειδούς

Το θηλώδες καρκίνωμα ευθύνεται για το 60% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς και επηρεάζει τους νεότερους ανθρώπους (το 50% των ασθενών είναι κάτω των 40 ετών). Ο όγκος αποτελείται από κυλινδρικά κύτταρα και τείνει να αναπτύσσεται αργά.

Το θυλακιώδες καρκίνωμα αποτελεί το 15-30% όλων των καρκίνων του θυρεοειδούς και ιστολογικά μοιάζει με τον φυσιολογικό θυρεοειδικό ιστό. Ο όγκος συχνά λειτουργεί ως φυσιολογικός θυρεοειδικός ιστός, απορροφώντας ιώδιο με τρόπο που εξαρτάται από την TSH. Το θυλακιώδες καρκίνωμα είναι πιο κακοήθης από τον θηλώδη καρκίνο και συχνά κάνει μετάσταση στα οστά, τον πνεύμονα και το ήπαρ.

Το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα αποτελεί το 10% των περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς, επηρεάζει ασθενείς άνω των 50 ετών και είναι εξαιρετικά κακοήθης. Χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη όγκου με εκτεταμένες μεταστάσεις, οι οποίες οδηγούν σε θάνατο μέσα σε λίγους μήνες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς, η συγκέντρωση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης και των θυρεοειδικών ορμονών (Τ4 _, Τ3 ₎ παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων. Ωστόσο, με τις μεταστάσεις καρκίνου του θυρεοειδούς που παράγουν θυρεοειδικές ορμόνες, η περιεκτικότητά τους στο αίμα μπορεί να αυξηθεί και η συγκέντρωση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης να μειωθεί, ενώ παράλληλα αναπτύσσονται κλινικά συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού. Η συγκέντρωση της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα αυξάνεται. Στον καρκίνο του θυρεοειδούς, υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα και του κινδύνου μετάστασης (όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο της θυρεοσφαιρίνης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα μετάστασης).

Μετά από χειρουργική αφαίρεση όγκου θυρεοειδούς και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, σε ασθενείς με θυλακιώδη ή θηλώδη καρκίνο συνταγογραφείται δια βίου θεραπεία με υψηλές δόσεις λεβοθυροξίνης νατρίου για την καταστολή της έκκρισης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης. Ο στόχος της κατασταλτικής θεραπείας είναι η μείωση της συγκέντρωσης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο αίμα σε επίπεδο μικρότερο από 0,1 mIU/L. Παρουσία μεταστάσεων, η δοσολογία του φαρμάκου δεν μειώνεται. η συγκέντρωση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης θα πρέπει να παραμένει εντός 0,01-0,1 mIU/L.

Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης θυρεοσφαιρίνης σε δυναμική επιτρέπει την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής θεραπείας των όγκων του θυρεοειδούς αδένα. Η επίμονη και σταθερή μείωση της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα κατά την μετεγχειρητική περίοδο υποδηλώνει ριζοσπαστικότητα της χειρουργικής θεραπείας. Η προσωρινή μείωση της συγκέντρωσης θυρεοσφαιρίνης στο αίμα κατά την μετεγχειρητική περίοδο και η αύξηση της συγκέντρωσης στο μέλλον υποδηλώνουν μη ριζοσπαστικότητα της αφαίρεσης του όγκου ή παρουσία μεταστάσεων. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης θυρεοσφαιρίνης στο αίμα κατά την μετεγχειρητική περίοδο θα πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 4-6 εβδομάδες. Η μελέτη της αντικαθιστά τη συνήθη σάρωση ραδιονουκλιδίων σε αυτούς τους ασθενείς.

Το μυελοειδές καρκίνωμα ευθύνεται για το 5-10% των καρκίνων του θυρεοειδούς. Ο όγκος προέρχεται από παραθυλακιώδη κύτταρα (κύτταρα C) που εκκρίνουν καλσιτονίνη.

Κατά τη διεξαγωγή προκλητικής δοκιμασίας με ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου, προσδιορίζεται αύξηση τόσο στις βασικές (πάνω από 500 pg/ml) όσο και στις διεγερμένες συγκεντρώσεις καλσιτονίνης ορού. Παρατηρείται ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του βαθμού αύξησης της συγκέντρωσης καλσιτονίνης στο αίμα μετά τη χορήγηση ασβεστίου και του μεγέθους του όγκου.

Η μόνη θεραπεία για το μυελοειδές καρκίνωμα είναι η χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του θυρεοειδούς αδένα. Τα επίμονα αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης στο αίμα μετά την αφαίρεση του όγκου σε ασθενείς με μυελοειδές καρκίνο του θυρεοειδούς μπορεί να υποδηλώνουν ότι η χειρουργική επέμβαση δεν ήταν ριζική ή ότι υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Μια μείωση και στη συνέχεια μια ταχεία αύξηση των επιπέδων καλσιτονίνης μετά την επέμβαση υποδηλώνει υποτροπή της νόσου. Μετά την επέμβαση, η καλσιτονίνη θα πρέπει να ελέγχεται σε όλους τους ασθενείς τουλάχιστον μία φορά το χρόνο και οι συγγενείς (συμπεριλαμβανομένων των παιδιών ηλικίας 2 ετών και άνω) θα πρέπει να εξετάζονται για την έγκαιρη διάγνωση μιας πιθανής οικογενούς μορφής καρκίνου του θυρεοειδούς.