Διαφραγματοκήλη

Η κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη) είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα νόσος του πεπτικού συστήματος που σχετίζεται με την μετατόπιση του κοιλιακού οισοφάγου, της καρδιάς, του άνω στομάχου και μερικές φορές των εντερικών βρόχων μέσω του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος στην θωρακική κοιλότητα (οπίσθιο μεσοθωράκιο). Πρόκειται για μια προεξοχή του στομάχου μέσω του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος. Οι περισσότερες κήλες είναι ασυμπτωματικές, αλλά η εξέλιξη της παλινδρόμησης οξέος μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ). Η διάγνωση τίθεται με ακτινογραφία με κατάποση βαρίου. Η θεραπεία είναι συμπτωματική εάν υπάρχουν σημάδια ΓΟΠΝ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη) είναι μια πολύ συχνή ασθένεια. Εμφανίζεται στο 0,5% του συνολικού ενήλικου πληθυσμού και στο 50% των ασθενών δεν δίνει κλινικές εκδηλώσεις και, ως εκ τούτου, δεν διαγιγνώσκεται.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες διαφραγματοκήλη

Η αιτία της διαφραγματοκήλης είναι άγνωστη, αλλά πιστεύεται ότι μια διαφραγματοκήλη μπορεί να εμφανιστεί λόγω διάτασης των περιτονιακών συνδέσμων μεταξύ του οισοφάγου και του διαφραγματικού τρήματος (του ανοίγματος στο διάφραγμα από το οποίο διέρχεται ο οισοφάγος). Σε μια ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη, ο πιο συνηθισμένος τύπος είναι όπου η γαστροοισοφαγική συμβολή και μέρος του στομάχου εξέρχονται πάνω από το διάφραγμα. Σε μια παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη, η γαστροοισοφαγική συμβολή βρίσκεται στην κανονική της θέση, αλλά μέρος του στομάχου είναι δίπλα στον οισοφάγο. Οι κήλες μπορεί επίσης να εξέρχονται μέσω άλλων ελαττωμάτων στο διάφραγμα.

Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη είναι συχνή και διαγιγνώσκεται τυχαία σε ακτινογραφία σε περισσότερο από το 40% του πληθυσμού. Επομένως, η σχέση της κήλης με τα συμπτώματα είναι ασαφής. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς με ΓΟΠΝ έχουν κάποιο ποσοστό διαφραγματοκήλης, λιγότερο από το 50% των ασθενών με διαφραγματοκήλη έχουν ΓΟΠΝ.

Παθογένεση

Όπως είναι γνωστό, ο οισοφάγος διέρχεται από το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος πριν εισέλθει στο καρδιακό τμήμα του στομάχου. Το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος και ο οισοφάγος συνδέονται με μια πολύ λεπτή μεμβράνη συνδετικού ιστού, η οποία διαχωρίζει ερμητικά την κοιλιακή κοιλότητα από το στήθος. Η πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα είναι υψηλότερη από ό,τι στο στήθος, επομένως υπό ορισμένες πρόσθετες συνθήκες, αυτή η μεμβράνη τεντώνεται και το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου με μέρος του καρδιακού τμήματος του στομάχου μπορεί να μετατοπιστεί στην θωρακική κοιλότητα, σχηματίζοντας μια διαφραγματοκήλη.

Στην ανάπτυξη μιας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη), τρεις ομάδες παραγόντων παίζουν καθοριστικό ρόλο:

• αδυναμία των δομών του συνδετικού ιστού που ενισχύουν τον οισοφάγο στο άνοιγμα του διαφράγματος.
• αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
• ανοδική έλξη του οισοφάγου σε περίπτωση δυσκινησίας του πεπτικού συστήματος και παθήσεων του οισοφάγου.

Αδυναμία των δομών του συνδετικού ιστού που ενισχύουν τον οισοφάγο στο άνοιγμα του διαφράγματος

Η αδυναμία της συνδετικής συσκευής και των ιστών του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος αναπτύσσεται με την αύξηση της ηλικίας ενός ατόμου λόγω διεργασιών υποστροφής, επομένως, μια κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη) παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς άνω των 60 ετών. Δυστροφικές αλλαγές εμφανίζονται στις δομές του συνδετικού ιστού που ενισχύουν τον οισοφάγο στο άνοιγμα του διαφράγματος, χάνουν την ελαστικότητά τους και ατροφούν. Η ίδια κατάσταση μπορεί να συμβεί σε μη εκπαιδευμένους, ασθενικούς ανθρώπους, καθώς και σε άτομα με συγγενή αδυναμία των δομών του συνδετικού ιστού (για παράδειγμα, πλατυποδία, σύνδρομο Marfan κ.λπ.).

Ως αποτέλεσμα των δυστροφικών εξελικτικών διεργασιών στη συνδετική συσκευή και τους ιστούς του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, συμβαίνει σημαντική επέκτασή του και σχηματίζεται ένα "κηλικό στόμιο", μέσω του οποίου το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου ή το παρακείμενο τμήμα του στομάχου μπορεί να διεισδύσει στην θωρακική κοιλότητα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση

Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση παίζει τεράστιο ρόλο στην ανάπτυξη της διαφραγματοκήλης και μπορεί να θεωρηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις ως άμεση αιτία της νόσου. Η υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση συμβάλλει στην εφαρμογή αδυναμίας της συνδετικής συσκευής και των ιστών του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος και στη διείσδυση του κοιλιακού τμήματος του οισοφάγου μέσω του κηλικού στομίου στην θωρακική κοιλότητα.

Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση παρατηρείται με σοβαρό μετεωρισμό, εγκυμοσύνη, ανεξέλεγκτο έμετο, σοβαρό και επίμονο βήχα (με χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες), ασκίτη, παρουσία μεγάλων όγκων στην κοιλιακή κοιλότητα, με αιφνίδια και παρατεταμένη τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και σοβαρή παχυσαρκία.

Μεταξύ των παραπάνω λόγων, ο επίμονος βήχας παίζει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο. Είναι γνωστό ότι το 50% των ασθενών με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα έχουν κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Οισοφαγική έλξη προς τα πάνω σε περιπτώσεις γαστρεντερικής δυσκινησίας και οισοφαγικών παθήσεων

Η δυσκινησία του πεπτικού συστήματος, και ιδιαίτερα του οισοφάγου, είναι ευρέως διαδεδομένη στον πληθυσμό. Στην υπερκινητική δυσκινησία του οισοφάγου, οι διαμήκεις συσπάσεις του προκαλούν έλξη (τράβηγμα) του οισοφάγου προς τα πάνω και μπορούν έτσι να συμβάλουν στην ανάπτυξη κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, ειδικά παρουσία αδυναμίας των ιστών του. Λειτουργικές ασθένειες του οισοφάγου (δυσκινησία) παρατηρούνται πολύ συχνά σε γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, χρόνια χολοκυστίτιδα, χρόνια παγκρεατίτιδα και άλλες παθήσεις του πεπτικού συστήματος. Ίσως αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι κήλες του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος παρατηρούνται συχνά στις προαναφερθείσες ασθένειες.

Είναι γνωστές η τριάδα Kasten (οισοφαγική κήλη του διαφράγματος, χρόνια χολοκυστίτιδα, δωδεκαδακτυλικό έλκος) και η τριάδα Saint (οισοφαγική κήλη του διαφράγματος, χρόνια χολοκυστίτιδα, εκκόλπωμα του παχέος εντέρου).

Ο μηχανισμός έλξης του σχηματισμού μιας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος είναι σημαντικός σε τέτοιες ασθένειες του οισοφάγου όπως τα χημικά και θερμικά έλκη του οισοφάγου, το πεπτικό έλκος του οισοφάγου, η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, ο οισοφάγος βραχύνεται ως αποτέλεσμα της ουλώδους φλεγμονώδους διαδικασίας και τραβιέται προς τα πάνω («τραβιέται» στην θωρακική κοιλότητα).

Κατά τη διαδικασία ανάπτυξης μιας κήλης του οισοφαγικού στομίου του διαφράγματος, παρατηρείται μια ακολουθία διείσδυσης διαφόρων τμημάτων του οισοφάγου και του στομάχου στην θωρακική κοιλότητα - πρώτα το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου, στη συνέχεια η καρδιά και στη συνέχεια το άνω τμήμα του στομάχου. Στα αρχικά στάδια, μια κήλη του οισοφαγικού στομίου του διαφράγματος είναι ολισθαίνουσα (προσωρινή), δηλαδή η μετάβαση του κοιλιακού τμήματος του οισοφάγου στην θωρακική κοιλότητα συμβαίνει περιοδικά, κατά κανόνα, τη στιγμή μιας απότομης αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Κατά κανόνα, η μετατόπιση του κοιλιακού τμήματος του οισοφάγου στην θωρακική κοιλότητα συμβάλλει στην ανάπτυξη αδυναμίας του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα και, κατά συνέπεια, γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση.

Συμπτώματα διαφραγματοκήλη

Οι περισσότεροι ασθενείς με ολισθαίνουσες διαφραγματοκήλες είναι ασυμπτωματικοί, αλλά μπορεί να υπάρχει πόνος στο στήθος και άλλα σημάδια παλινδρόμησης. Οι παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες είναι γενικά ασυμπτωματικές, αλλά σε αντίθεση με τις ολισθαίνουσες διαφραγματοκήλες, μπορεί να στραγγαλιστούν και να επιπλεγούν από στραγγαλισμό. Η κρυφή ή μαζική γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να περιπλέξει οποιοδήποτε τύπο κήλης.

Στο 50% των περιπτώσεων, μια διαφραγματοκήλη μπορεί να προχωρήσει λανθάνουσα ή με πολύ ήπια συμπτώματα και απλώς να είναι τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια ακτινογραφίας ή ενδοσκοπικής εξέτασης του οισοφάγου και του στομάχου. Αρκετά συχνά (στο 30-35% των ασθενών), η καρδιακή αρρυθμία (εξωσυστολία, παροξυσμική ταχυκαρδία) ή ο πόνος στην περιοχή της καρδιάς (μη στεφανιαία καρδιαλγία) έρχονται στο προσκήνιο της κλινικής εικόνας, γεγονός που προκαλεί διαγνωστικά σφάλματα και ανεπιτυχή θεραπεία από καρδιολόγο.

Τα πιο χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα της διαφραγματοκήλης είναι τα ακόλουθα.

[ 26 ]

Πόνος

Τις περισσότερες φορές, ο πόνος εντοπίζεται στην επιγαστρική περιοχή και εξαπλώνεται κατά μήκος του οισοφάγου. λιγότερο συχνά, ο πόνος ακτινοβολεί στην πλάτη και την μεσοωμιαία περιοχή. Μερικές φορές παρατηρείται πόνος ζώνης, ο οποίος οδηγεί σε εσφαλμένη διάγνωση παγκρεατίτιδας.

Σε περίπου 15-20% των ασθενών, ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της καρδιάς και εκλαμβάνεται λανθασμένα ως στηθάγχη ή ακόμα και ως έμφραγμα του μυοκαρδίου. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι είναι πιθανός ένας συνδυασμός διαφραγματοκήλης και στεφανιαίας νόσου, ειδικά επειδή οι διαφραγματοκήλες εμφανίζονται συχνά σε μεγάλη ηλικία, η οποία χαρακτηρίζεται επίσης από στεφανιαία νόσο.

Είναι πολύ σημαντικό στη διαφορική διάγνωση του πόνου που προκύπτει από μια διαφραγματοκήλη να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες περιστάσεις:

• ο πόνος εμφανίζεται συχνότερα μετά το φαγητό, ειδικά μεγάλα γεύματα, κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, ανύψωσης βαρών, βήχα, μετεωρισμού, σε οριζόντια θέση.
• ο πόνος εξαφανίζεται ή μειώνεται μετά από ρέψιμο, έμετο, βαθιά αναπνοή, μετακίνηση σε κάθετη θέση, καθώς και μετά τη λήψη αλκαλίων και νερού.
• οι πόνοι σπάνια είναι εξαιρετικά έντονοι, τις περισσότερες φορές είναι μέτριοι και αμβλύς
• ο πόνος εντείνεται όταν σκύβετε προς τα εμπρός.

Η προέλευση του πόνου στη διαφραγματοκήλη οφείλεται στους ακόλουθους κύριους μηχανισμούς:

• συμπίεση των νευρικών και αγγειακών απολήξεων της καρδιάς και του βυθού του στομάχου στην περιοχή του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος όταν διεισδύουν στην θωρακική κοιλότητα.
• όξινη-πεπτική επιθετικότητα του γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου.
• διάταση των τοιχωμάτων του οισοφάγου σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
• υπερκινητική δυσκινησία του οισοφάγου, ανάπτυξη καρδιοσπασμού.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις, αναπτύσσεται πυλωρόσπασμος.

Σε περίπτωση επιπλοκών, η φύση του πόνου στην διαφραγματοκήλη αλλάζει. Για παράδειγμα, με την ανάπτυξη ηλαρίτιδας, ο πόνος στο επιγάστριο γίνεται επίμονος, έντονος, αποκτά καυστικό χαρακτήρα, εντείνεται με πίεση στην περιοχή προβολής του ηλιακού πλέγματος, εξασθενεί στη θέση γόνατος-αγκώνα και κατά την κάμψη προς τα εμπρός. Μετά το φαγητό, δεν υπάρχει σημαντική αλλαγή στο σύνδρομο πόνου. Με την ανάπτυξη περισπλαχνίτιδας, ο πόνος γίνεται αμβλύς, επώδυνος, σταθερός, εντοπίζεται ψηλά στο επιγάστριο και στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου.

Όταν ο κηλικός σάκος στραγγαλίζεται στο κηλικό στόμιο, είναι χαρακτηριστικός ο συνεχής έντονος πόνος πίσω από το στέρνο, μερικές φορές διαπεραστικός, που ακτινοβολεί στην μεσοωμιαία περιοχή.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Καρδιακή ανεπάρκεια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση

Με μια διαφραγματική κήλη, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αναπτύσσεται φυσικά.

Τα ακόλουθα συμπτώματα της διαφραγματικής κήλης ανήκουν σε αυτήν την ομάδα:

• Ρεψίματα ξινισμένου γαστρικού περιεχομένου, συχνά αναμεμειγμένου με χολή, που δημιουργεί πικρή γεύση στο στόμα. Είναι πιθανό να εμφανιστεί ρέψιμο αέρα. Το ρέψιμο εμφανίζεται αμέσως μετά το φαγητό και συχνά είναι πολύ έντονο. Σύμφωνα με τους V. Kh. Vasilenko και AL Grebenev (1978), η σοβαρότητα του ρέψιματος εξαρτάται από τον τύπο της διαφραγματοκήλης. Με μια ακίνητη καρδιοθάλαμο κήλη, το ρέψιμο είναι πολύ έντονο. Με μια μη ακίνητη καρδιοθάλαμο ή ακίνητη καρδιακή διαφραγματοκήλη, το ρέψιμο είναι λιγότερο έντονο.
• παλινδρόμηση (ρεψίματα) - εμφανίζεται μετά το φαγητό, συνήθως σε οριζόντια θέση, συχνά τη νύχτα ("σύμπτωμα υγρού μαξιλαριού"). Τις περισσότερες φορές, η παλινδρόμηση εμφανίζεται με τροφή που καταναλώθηκε πρόσφατα ή με όξινο γαστρικό περιεχόμενο. Μερικές φορές ο όγκος των παλινδρομημένων μαζών είναι αρκετά μεγάλος και μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πνευμονίας εισρόφησης. Η παλινδρόμηση είναι πιο χαρακτηριστική για καρδιοθάλαμες και καρδιακές διαφραγματικές κήλες. Η παλινδρόμηση προκαλείται από τις συσπάσεις του ίδιου του οισοφάγου, δεν προηγείται ναυτία. Μερικές φορές το παλινδρομημένο περιεχόμενο μασάται και καταπίνεται ξανά.
• Δυσφαγία - δυσκολία στη διέλευση της τροφής μέσω του οισοφάγου. Η δυσφαγία δεν είναι ένα σταθερό σύμπτωμα, μπορεί να εμφανίζεται και να εξαφανίζεται. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της διαφραγματοκήλης είναι ότι η δυσφαγία παρατηρείται συχνότερα κατά την κατανάλωση υγρής ή ημίρρευστης τροφής και προκαλείται από την κατανάλωση πολύ ζεστού ή πολύ κρύου νερού, την πολύ γρήγορη κατανάλωση τροφής ή από ψυχοτραυματικούς παράγοντες. Η στερεά τροφή διέρχεται από τον οισοφάγο κάπως καλύτερα (παράδοξη δυσφαγία Lichtenstern). Εάν η δυσφαγία γίνει σταθερή και χάσει τον «παράδοξο» χαρακτήρα της, θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση με καρκίνο του οισοφάγου και να υποψιαστεί κανείς επιπλοκές της διαφραγματοκήλης (στραγγαλισμός της κήλης, ανάπτυξη πεπτικού έλκους του οισοφάγου, στένωση του οισοφάγου).
• οπισθοστερνικός πόνος κατά την κατάποση τροφής - εμφανίζεται όταν μια διαφραγματική κήλη περιπλέκεται από οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. καθώς η οισοφαγίτιδα υποχωρεί, ο πόνος μειώνεται.
• Η καούρα είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης, ειδικά των αξονικών κηλών. Η καούρα παρατηρείται μετά το φαγητό, σε οριζόντια θέση και ιδιαίτερα συχνά εμφανίζεται τη νύχτα. Σε πολλούς ασθενείς, η καούρα είναι πολύ έντονη και μπορεί να γίνει το κύριο σύμπτωμα της διαφραγματοκήλης.
• λόξυγκας - μπορεί να εμφανιστεί στο 3-4% των ασθενών με διαφραγματοκήλη, κυρίως με αξονικές κήλες. Χαρακτηριστικό γνώρισμα του λόξυγκα είναι η διάρκειά του (αρκετές ώρες και στις πιο σοβαρές περιπτώσεις - ακόμη και αρκετές ημέρες) και η εξάρτησή του από την πρόσληψη τροφής. Η προέλευση του λόξυγκα εξηγείται από τον ερεθισμό του φρενικού νεύρου από τον κηλικό σάκο και τη φλεγμονή του διαφράγματος (διαφραγματίτιδα).
• κάψιμο και πόνος στη γλώσσα - ένα ασυνήθιστο σύμπτωμα διαφραγματοκήλης, μπορεί να προκληθεί από την παλινδρόμηση γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στην στοματική κοιλότητα, και μερικές φορές ακόμη και στον λάρυγγα (ένα είδος «πεπτικού εγκαύματος» της γλώσσας και του λάρυγγα). Αυτό το φαινόμενο προκαλεί πόνο στη γλώσσα και συχνά βραχνάδα.
• συχνός συνδυασμός διαφραγματοκήλης με αναπνευστική παθολογία - τραχειοβρογχίτιδα, αποφρακτική βρογχίτιδα, κρίσεις βρογχικού άσθματος, πνευμονία από εισρόφηση (βρογχοοισοφαγικό σύνδρομο). Μεταξύ των παραπάνω εκδηλώσεων, η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου στην αναπνευστική οδό είναι ιδιαίτερα σημαντική. Κατά κανόνα, αυτό παρατηρείται τη νύχτα, κατά τη διάρκεια του ύπνου, εάν ο ασθενής έχει φάει ένα μεγάλο δείπνο λίγο πριν τον ύπνο. Εμφανίζεται μια κρίση επίμονου βήχα, που συχνά συνοδεύεται από ασφυξία και πόνο πίσω από το στέρνο.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Αντικειμενική εξέταση του ασθενούς

Όταν ο θόλος του στομάχου με τη φυσαλίδα αέρα σε αυτόν βρίσκεται στην θωρακική κοιλότητα, ένας τυμπανικός ήχος μπορεί να ανιχνευθεί στον παρασπονδυλικό χώρο στα αριστερά κατά την κρούση.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Αναιμικό σύνδρομο

Συνιστάται να ξεχωρίσουμε αυτό το σύνδρομο ως το πιο σημαντικό στην κλινική εικόνα, καθώς συχνά έρχεται στο προσκήνιο και καλύπτει άλλες εκδηλώσεις της διαφραγματοκήλης. Κατά κανόνα, η αναιμία σχετίζεται με επαναλαμβανόμενη κρυφή αιμορραγία από τον κάτω οισοφάγο και το στομάχι που προκαλείται από οισοφαγίτιδα με παλινδρόμηση, διαβρωτική γαστρίτιδα και μερικές φορές πεπτικά έλκη του κάτω οισοφάγου. Η αναιμία είναι η έλλειψη σιδήρου και εκδηλώνεται με όλα τα χαρακτηριστικά συμπτώματα. Τα πιο σημαντικά κλινικά σημάδια της σιδηροπενικής αναιμίας: αδυναμία, ζάλη, σκούρο χρώμα στα μάτια, ωχρό δέρμα και ορατές βλεννογόνοι, σύνδρομο σιδηροπενίας (ξηρό δέρμα, τροφικές αλλαγές στα νύχια, διαστροφή της γεύσης, της όσφρησης), χαμηλή περιεκτικότητα σε σίδηρο στο αίμα, υποχρωμία ερυθροκυττάρων, ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση, μειωμένη αιμοσφαιρίνη και ερυθροκύτταρα, χαμηλός δείκτης χρώματος.

[ 47 ], [ 48 ]

Έντυπα

Δεν υπάρχει μία ενιαία ταξινόμηση των κηλών του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη). Οι πιο σχετικές είναι οι ακόλουθες:

[ 49 ]

Ταξινόμηση με βάση ανατομικά χαρακτηριστικά

Υπάρχουν τρεις διαφορετικές επιλογές:

1. Συρόμενη (αξονική) κήλη. Χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου, η καρδιά και ο πυθμένας του στομάχου μπορούν να διεισδύσουν ελεύθερα στην θωρακική κοιλότητα μέσω του διευρυμένου οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος και να επιστρέψουν στην κοιλιακή κοιλότητα (όταν αλλάζει η θέση του ασθενούς).
2. Παραοισοφαγική κήλη. Σε αυτή την παραλλαγή, το τελικό τμήμα του οισοφάγου και η καρδιά παραμένουν κάτω από το διάφραγμα, αλλά μέρος του βυθού του στομάχου διεισδύει στην θωρακική κοιλότητα και βρίσκεται δίπλα στο θωρακικό τμήμα του οισοφάγου (παραοισοφαγική).
3. Μικτή παραλλαγή κήλης. Στη μικτή παραλλαγή της διαφραγματοκήλης, παρατηρείται συνδυασμός αξονικών και παραοισοφαγικών κηλών.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Ταξινόμηση ανάλογα με τον όγκο διείσδυσης του στομάχου στην θωρακική κοιλότητα

Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται στις ακτινολογικές εκδηλώσεις της νόσου. Υπάρχουν τρεις βαθμοί διαφραγματοκήλης.

• Διαφραγματική κήλη πρώτου βαθμού - το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου βρίσκεται στην θωρακική κοιλότητα (πάνω από το διάφραγμα) και η καρδιά βρίσκεται στο επίπεδο του διαφράγματος, το στομάχι ανυψώνεται και βρίσκεται ακριβώς δίπλα στο διάφραγμα.
• Διαφραγματική κήλη δεύτερου βαθμού - το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου βρίσκεται στην θωρακική κοιλότητα και ακριβώς στην περιοχή του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος υπάρχει ήδη μέρος του στομάχου.
• Διαφραγματοκήλη βαθμού III - το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου, η καρδιά και μέρος του στομάχου (βυθός και σώμα, και σε σοβαρές περιπτώσεις ακόμη και το άντρο) βρίσκονται πάνω από το διάφραγμα.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Κλινική ταξινόμηση

Α. Τύπος κήλης

• ακίνητες ή μη ακίνητες (για αξονικές και παραοισοφαγικές κήλες)
• αξονική - οισοφαγική, καρδιοφλοντική, υποσυνολική και ολική γαστρική.
• παραοισοφαγικό (πυθμενικό, άντρο).
• συγγενής βραχύς οισοφάγος με "θωρακικό στομάχι" (αναπτυξιακή ανωμαλία).
• άλλοι τύποι κήλης (λεπτού εντέρου, επιπλόου κ.λπ.).

Β. Επιπλοκές της διαφραγματοκήλης

1. Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση
   1. μορφολογικά χαρακτηριστικά - καταρροϊκό, διαβρωτικό, ελκώδες
   2. πεπτικό έλκος του οισοφάγου
   3. φλεγμονώδης-ουλωτική στένωση και/ή βράχυνση του οισοφάγου (επίκτητη βράχυνση του οισοφάγου), ο βαθμός σοβαρότητάς τους
2. Οξεία ή χρόνια οισοφαγική (οισοφαγογαστρική) αιμορραγία
3. Ανάδρομη πρόπτωση του γαστρικού βλεννογόνου στον οισοφάγο
4. Εγκολεασμός του οισοφάγου στο κηλικό τμήμα
5. Διάτρηση οισοφάγου
6. Αντανακλαστική στηθάγχη
7. Εσωτερική κήλη (σε παραοισοφαγικές κήλες)

Β. Ύποπτη αιτία διαφραγματοκήλης

Δυσκινησία του πεπτικού συστήματος, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, ηλικιακή εξασθένηση των δομών του συνδετικού ιστού κ.λπ. Μηχανισμός εμφάνισης κήλης: ώθηση, έλξη, μικτή.

Ζ. Συνοδές ασθένειες

Δ. Σοβαρότητα της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση

• Ήπια μορφή: ασθενή συμπτώματα, μερικές φορές η απουσία τους (σε αυτή την περίπτωση, η παρουσία οισοφαγίτιδας επιβεβαιώνεται με βάση τα δεδομένα ακτίνων Χ του οισοφάγου, την οισοφαγοσκόπηση και τη στοχευμένη βιοψία).
• Μέτρια σοβαρότητα: τα συμπτώματα της νόσου εκφράζονται σαφώς, υπάρχει επιδείνωση της γενικής ευεξίας και μείωση της εργασιακής ικανότητας.
• Σοβαρός βαθμός: έντονα συμπτώματα οισοφαγίτιδας και προσθήκη επιπλοκών - κυρίως πεπτικές δομές και ουλώδης βράχυνση του οισοφάγου.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

• Η χρόνια γαστρίτιδα και το έλκος του κηλικού τμήματος του στομάχου αναπτύσσονται με μακροχρόνια διαφραγματοκήλη. Τα συμπτώματα αυτών των επιπλοκών, φυσικά, καλύπτονται από τις εκδηλώσεις της ίδιας της κήλης. Η διάγνωση τελικά επιβεβαιώνεται με γαστροσκόπηση και ακτινογραφία του οισοφάγου και του στομάχου. Το σύνδρομο Kay είναι γνωστό - κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, γαστρίτιδα και έλκος στο τμήμα του στομάχου που βρίσκεται στην θωρακική κοιλότητα.
• Αιμορραγία και αναιμία. Σοβαρή οξεία γαστρική αιμορραγία παρατηρείται σε 12-18%, κρυφή - σε 22-23% των περιπτώσεων. Η αιμορραγία προκαλείται από πεπτικά έλκη, διαβρώσεις του οισοφάγου και του στομάχου. Η χρόνια κρυφή απώλεια αίματος οδηγεί συχνότερα στην ανάπτυξη αναιμίας από ανεπάρκεια σιδήρου. Λιγότερο συχνά, η αναιμία από ανεπάρκεια _Β12 αναπτύσσεται λόγω ατροφίας του βυθού του στομάχου και διακοπής της παραγωγής γαστροβλεννοπρωτεϊνών.
• Η περίσφιξη μιας κήλης του οισοφαγικού στομίου του διαφράγματος είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή. Η κλινική εικόνα της περίσφιξης μιας διαφραγματοκήλης έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:
  • σοβαρός πόνος με κράμπες στο επιγάστριο και στο αριστερό υποχόνδριο (ο πόνος ανακουφίζεται κάπως όταν βρίσκεται στην αριστερή πλευρά).
  • ναυτία, έμετος με αίμα.
  • δύσπνοια, κυάνωση, ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης
  • διόγκωση του κάτω μέρους του θώρακα, καθυστέρηση κατά την αναπνοή.
  • ένας ήχος κουτιού ή τυμπανίτιδα και μια απότομη εξασθένηση ή απουσία αναπνοής στα κάτω μέρη των πνευμόνων στην πληγείσα πλευρά. μερικές φορές προσδιορίζεται ο θόρυβος της εντερικής περισταλτικής.
  • Ακτινολογικά, είναι δυνατόν να ανιχνευθεί μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά.

Όταν στραγγαλίζεται μια παραοισοφαγική κήλη, αναπτύσσεται το σύνδρομο Borri - ένας τυμπανικός τόνος ήχου κατά την κρούση του παρασπονδυλικού χώρου στα αριστερά στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων, δύσπνοια, δυσφαγία και καθυστερημένη αντίθεση κατά τη διέλευση από τον οισοφάγο.

• Η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση είναι μια φυσική και συχνή επιπλοκή της διαφραγματοκήλης.

Άλλες επιπλοκές της διαφραγματοκήλης - η ανάδρομη πρόπτωση του γαστρικού βλεννογόνου στον οισοφάγο, η εγκολεασμός του οισοφάγου στο κηλικό τμήμα παρατηρούνται σπάνια και διαγιγνώσκονται με ακτινογραφία και ενδοσκόπηση του οισοφάγου και του στομάχου.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Διαγνωστικά διαφραγματοκήλη

Η διάγνωση βασίζεται στη χρήση μεθόδων οργάνων, μεθόδων κλινικής εξέτασης του ασθενούς και διαφορικής διάγνωσης αυτής της νόσου.

Ακτινογραφική διάγνωση διαφραγματικής κήλης

Μια μεγάλη ακίνητη διαφραγματοκήλη έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά ακτινογραφικά χαρακτηριστικά:

• Πριν από τη λήψη της σκιαγραφικής μάζας, προσδιορίζεται συσσώρευση αερίου στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, το οποίο περιβάλλεται από μια στενή λωρίδα του τοιχώματος του κηλικού σάκου.
• μετά τη λήψη θειικού βαρίου, προσδιορίζεται η πλήρωση του τμήματος του στομάχου που έχει πέσει στην κοιλότητα του θώρακα.
• Η θέση του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος σχηματίζει "εγκοπές" στα περιγράμματα του στομάχου.

Μια μικρή αξονική διαφραγματοκήλη ανιχνεύεται κυρίως όταν ο ασθενής βρίσκεται σε οριζόντια θέση μπρούμυτα. Τα κύρια συμπτώματά της είναι:

• υψηλός εντοπισμός του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ο τόπος όπου το σωληνοειδές τμήμα του οισοφάγου περνά στην αμπούλα του).
• η θέση της καρδιάς πάνω από το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος · η παρουσία αρκετών ελικοειδών πτυχών του γαστρικού βλεννογόνου στον υπερδιαφραγματικό σχηματισμό (οι οισοφαγικές πτυχές είναι στενότερες και υπάρχουν λιγότερες από αυτές).
• Πλήρωση αξονικής κήλης με σκιαγραφικό από τον οισοφάγο.

Η παραοισοφαγική διαφραγματική κήλη έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• ο οισοφάγος είναι καλά γεμάτος με μάζα αντίθεσης, τότε η αντίθεση περνάει από την κήλη και φτάνει στην καρδιά, η οποία βρίσκεται στο επίπεδο του οισοφαγικού ανοίγματος ή κάτω από αυτό.
• το βαριούχο εναιώρημα από το στομάχι εισέρχεται στην κήλη (μέρος του στομάχου), δηλαδή από την κοιλιακή κοιλότητα στο στήθος, αυτό είναι σαφώς ορατό στην κάθετη και ιδιαίτερα οριζόντια θέση του ασθενούς.
• Όταν στραγγαλίζεται μια παραοισοφαγική κήλη του πυθμένα, η φυσαλίδα αερίου στο μεσοθωράκιο αυξάνεται απότομα και εμφανίζεται ένα οριζόντιο επίπεδο υγρού περιεχομένου της κήλης στο φόντο της.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Η οισοφαγοσκόπηση αποκαλύπτει ανεπάρκεια της καρδιάς, η κηλική κοιλότητα είναι σαφώς ορατή, ένα σημάδι διαφραγματικής κήλης είναι επίσης η μείωση της απόστασης από τους πρόσθιους κοπτήρες έως την καρδιά (λιγότερο από 39-41 cm).

Η βλεννογόνος μεμβράνη του οισοφάγου είναι συνήθως φλεγμονώδης, μπορεί να υπάρχουν διαβρώσεις και πεπτικά έλκη.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Οισοφαγομανομετρία

Οι αξονικές διαφραγματικές κήλες χαρακτηρίζονται από την επέκταση της κάτω ζώνης αυξημένης πίεσης πάνω από το διάφραγμα. Η κάτω ζώνη αυξημένης πίεσης μετατοπίζεται εγγύς του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος. Ο εντοπισμός του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος καθορίζεται από το φαινόμενο της αντιστροφής των αναπνευστικών κυμάτων, δηλαδή από την αλλαγή στην κατεύθυνση των κορυφών των αναπνευστικών δοντιών από θετική σε αρνητική (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Οι μεγάλες καρδιοθάλαμες και οι υφολικές γαστρικές κήλες έχουν δύο ζώνες αυξημένης πίεσης: η πρώτη είναι όταν το μπαλόνι διέρχεται από το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος και η δεύτερη αντιστοιχεί στη θέση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, ο οποίος μετατοπίζεται εγγύς.

[ 82 ], [ 83 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφραγματοκήλη διαφοροποιείται από όλες τις παθήσεις των πεπτικών οργάνων, που εκδηλώνονται με πόνο στο επιγάστριο και πίσω από το στέρνο, καούρα, ρέψιμο, έμετο, δυσφαγία. Έτσι, η διαφραγματοκήλη θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη χρόνια γαστρίτιδα, το πεπτικό έλκος, τη χρόνια παγκρεατίτιδα, τις παθήσεις του παχέος εντέρου, τις φλεγμονώδεις παθήσεις της χοληφόρου οδού. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αναλυθούν προσεκτικά τα συμπτώματα αυτών των ασθενειών (περιγράφονται στα σχετικά κεφάλαια) και να διεξαχθεί FGDS και ακτινογραφία του στομάχου, οι οποίες σχεδόν πάντα σας επιτρέπουν να διαγνώσετε ή να αποκλείσετε με σιγουριά τη διαφραγματοκήλη.

Μερικές φορές μια διαφραγματοκήλη πρέπει να διαφοροποιείται από τη χαλάρωση ή την παράλυση του διαφράγματος (νόσος του Petit). Όταν το διάφραγμα χαλαρώνει, η αντίστασή του μειώνεται και τα κοιλιακά όργανα μετατοπίζονται στην θωρακική κοιλότητα, αλλά, σε αντίθεση με μια διαφραγματοκήλη, βρίσκονται όχι πάνω, αλλά κάτω από το διάφραγμα.

Η χαλάρωση του διαφράγματος μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη, δεξιόστροφη ή αριστερόστροφη, μερική ή πλήρης. Με τη διαφραγματοκήλη, είναι συνήθως απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η χαλάρωση του αριστερού θόλου του διαφράγματος. Σε αυτή την περίπτωση, το στομάχι και το παχύ έντερο (η σπληνική γωνία, μερικές φορές μέρος του εγκάρσιου κόλου) κινούνται προς τα πάνω και το στομάχι παραμορφώνεται σημαντικά, εμφανίζεται κάμψη, που μοιάζει με καταρράκτη στομάχου.

Τα κύρια συμπτώματα χαλάρωσης του αριστερού θόλου του διαφράγματος είναι τα εξής:

• ένα αίσθημα βαρύτητας στο επιγάστριο μετά το φαγητό.
• δυσφαγία;
• ρέψιμο;
• ναυτία, μερικές φορές έμετος.
• καούρα;
• αίσθημα παλμών και δύσπνοια.
• ξηρός βήχας;
• Η ακτινογραφία αποκαλύπτει μια επίμονη αύξηση του επιπέδου του αριστερού θόλου του διαφράγματος. Κατά την αναπνοή, ο αριστερός θόλος του διαφράγματος εκτελεί τόσο φυσιολογικές κινήσεις (κατεβαίνει κατά την εισπνοή, ανεβαίνει κατά την εκπνοή) όσο και παράδοξες κινήσεις (ανεβαίνει κατά την εισπνοή, κατεβαίνει κατά την εκπνοή), ωστόσο, το εύρος κίνησης είναι περιορισμένο.
• παρατηρείται σκίαση του κάτω πεδίου του αριστερού πνεύμονα και μετατόπιση της σκιάς της καρδιάς προς τα δεξιά.
• Η φυσαλίδα αερίου του στομάχου και η σπληνική καμπή του παχέος εντέρου, αν και μετατοπισμένες στην θωρακική κοιλότητα, βρίσκονται κάτω από το διάφραγμα.

Πολύ συχνά, η διαφραγματοκήλη διαφοροποιείται από την ισχαιμική καρδιοπάθεια (με την παρουσία πόνου στο στήθος, καρδιακής αρρυθμίας). Χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά της ισχαιμικής καρδιοπάθειας (σε αντίθεση με τη διαφραγματοκήλη) είναι η εμφάνιση πόνου στο αποκορύφωμα του σωματικού ή ψυχοσυναισθηματικού στρες, η συχνή ακτινοβολία του πόνου στο αριστερό χέρι, την αριστερή ωμοπλάτη, οι ισχαιμικές αλλαγές στο ΗΚΓ. Για τον οπισθοστερνικό πόνο που προκαλείται από διαφραγματοκήλη, η εμφάνισή του σε οριζόντια θέση, η ανακούφιση του πόνου σε κάθετη θέση και μετά τη λήψη αλκαλίων, η παρουσία σοβαρής καούρας που εμφανίζεται μετά το φαγητό, η απουσία ισχαιμικών αλλαγών στο ΗΚΓ είναι χαρακτηριστικές. Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι είναι πιθανός ένας συνδυασμός ισχαιμικής καρδιοπάθειας και διαφραγματοκήλης και ότι η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της ισχαιμικής καρδιοπάθειας.

[ 84 ], [ 85 ]

Θεραπεία διαφραγματοκήλη

Η ασυμπτωματική ολισθαίνουσα κήλη του οισοφαγικού στομίου του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη) δεν απαιτεί κάποια ειδική θεραπεία. Οι ασθενείς με συνυπάρχουσα ΓΟΠΝ χρειάζονται θεραπεία. Η παραοισοφαγική κήλη του οισοφάγου απαιτεί χειρουργική θεραπεία λόγω του κινδύνου στραγγαλισμού.