Διάφραγμα

Το διάφραγμα (διάφραγμα, sm phrenicus) είναι ένα κινητό μυϊκό-τενόντιο χώρισμα μεταξύ της θωρακικής και της κοιλιακής κοιλότητας. Το διάφραγμα έχει θολωτό σχήμα λόγω της θέσης των εσωτερικών οργάνων και της διαφοράς πίεσης στις θωρακικές και κοιλιακές κοιλότητες. Η κυρτή πλευρά του διαφράγματος κατευθύνεται στην θωρακική κοιλότητα, η κοίλη πλευρά κατευθύνεται προς τα κάτω, στην κοιλιακή κοιλότητα. Το διάφραγμα είναι ο κύριος αναπνευστικός μυς και το σημαντικότερο όργανο της κοιλιακής πίεσης. Οι μυϊκές δέσμες του διαφράγματος βρίσκονται κατά μήκος της περιφέρειας, έχουν τένοντα ή μυϊκή προέλευση στο οστέινο τμήμα των κάτω πλευρών ή πλευρικούς χόνδρους που περιβάλλουν το κάτω άνοιγμα του θώρακα, στην οπίσθια επιφάνεια του στέρνου και των οσφυϊκών σπονδύλων. Συγκλίνοντας προς τα πάνω, προς τη μέση του διαφράγματος, οι μυϊκές δέσμες περνούν στο κέντρο του τένοντα (centrum tendineum). Ανάλογα με την προέλευση, διακρίνονται τα οσφυϊκά, πλευρικά και στέρνικά μέρη του διαφράγματος. Οι μυϊκές δέσμες του οσφυϊκού τμήματος (pars lumbalis) του διαφράγματος ξεκινούν από την πρόσθια επιφάνεια των οσφυϊκών σπονδύλων, σχηματίζοντας τον δεξιό και τον αριστερό σκέλος (crus dextrum et crus snistrum), καθώς και από τους έσω και έξω τοξοειδείς συνδέσμους. Ο έσω τοξοειδής σύνδεσμος (lig. arcuatum mediale) τεντώνεται πάνω από τον μείζονα ψοΐτη μυ μεταξύ της πλευρικής επιφάνειας του 1ου οσφυϊκού σπονδύλου και της κορυφής της εγκάρσιας απόφυσης του 2ου οσφυϊκού σπονδύλου. Ο πλάγιος τοξοειδής σύνδεσμος (lig. arcuatum laterale) διέρχεται εγκάρσια μπροστά κατά μήκος του τετραγωνικού μυός της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και συνδέει την κορυφή της εγκάρσιας απόφυσης του 11ου οσφυϊκού σπονδύλου με την 12η πλευρά.

Ο δεξιός χόνδρος του οσφυϊκού τμήματος του διαφράγματος είναι πιο ανεπτυγμένος και ξεκινά στην πρόσθια επιφάνεια των σωμάτων του 1ου-4ου οσφυϊκού σπονδύλου. Ο αριστερός χόνδρος ξεκινά από τους τρεις πρώτους οσφυϊκούς σπονδύλους. Ο δεξιός και ο αριστερός χόνδρος του διαφράγματος αλληλοσυνδέονται από κάτω με τον πρόσθιο διαμήκη σύνδεσμο της σπονδυλικής στήλης. Πάνω, οι μυϊκές δέσμες αυτών των χόνδρων διασταυρώνονται μπροστά από το σώμα του 1ου οσφυϊκού σπονδύλου, περιορίζοντας το αορτικό άνοιγμα (hiatus aorticus). Η αορτή και ο θωρακικός (λεμφικός) πόρος διέρχονται από αυτό το άνοιγμα. Οι άκρες του αορτικού ανοίγματος του διαφράγματος περιορίζονται από δέσμες ινωδών ινών - αυτός είναι ο μέσος τοξοειδής σύνδεσμος (lig. arcuatum medianum). Όταν οι μυϊκές δέσμες των χόνδρων του διαφράγματος συστέλλονται, αυτός ο σύνδεσμος προστατεύει την αορτή από τη συμπίεση. Πάνω και αριστερά από το αορτικό άνοιγμα, οι μυϊκές δέσμες του δεξιού και του αριστερού χόνδρου του διαφράγματος διασταυρώνονται ξανά και στη συνέχεια αποκλίνουν ξανά, σχηματίζοντας το οισοφαγικό άνοιγμα (hidtus esophageus). Μέσω αυτού του ανοίγματος, ο οισοφάγος περνά από τη θωρακική κοιλότητα στην κοιλιακή κοιλότητα μαζί με τα πνευμονογαστρικά νεύρα. Μεταξύ των μυϊκών δεσμίδων του δεξιού και του αριστερού σκέλους του διαφράγματος περνούν ο αντίστοιχος συμπαθητικός κορμός, το μεγάλο και το μικρό σπλαχνικό νεύρο, καθώς και η άζυγος φλέβα (στα δεξιά) και η ημιζυγώτης φλέβα (στα αριστερά).

Σε κάθε πλευρά, μεταξύ των οσφυϊκών και πλευρικών τμημάτων του διαφράγματος, υπάρχει μια τριγωνική περιοχή χωρίς μυϊκές ίνες - το λεγόμενο οσφυοπλευρικό τρίγωνο. Εδώ, η κοιλιακή κοιλότητα διαχωρίζεται από τη θωρακική κοιλότητα μόνο από λεπτές πλάκες της ενδοκοιλιακής και ενδοθωρακικής περιτονίας και ορώδεις μεμβράνες (περιτόναιο και υπεζωκότα). Διαφραγματικές κήλες μπορούν να σχηματιστούν μέσα σε αυτό το τρίγωνο.

Το πλευρικό τμήμα (pars costalis) του διαφράγματος ξεκινά στην εσωτερική επιφάνεια των έξι ή επτά κάτω πλευρών με ξεχωριστές μυϊκές δέσμες που σφηνώνονται μεταξύ των δοντιών του εγκάρσιου κοιλιακού μυός.

Το στέρνο μέρος (pars sternalis) του διαφράγματος είναι το στενότερο και πιο αδύναμο, ξεκινώντας από την πίσω επιφάνεια του στέρνου.

Μεταξύ του στέρνου και των πλευρικών τμημάτων του διαφράγματος υπάρχουν επίσης τριγωνικές περιοχές - στερνοπλευρικά τρίγωνα, όπου, όπως σημειώνεται, η θωρακική περιτονία και η κοιλιακή κοιλότητα διαχωρίζονται μεταξύ τους μόνο από την ενδοθωρακική και ενδοκοιλιακή περιτονία και τις ορώδεις μεμβράνες (υπεζωκότα και περιτόναιο). Διαφραγματικές κήλες μπορούν επίσης να σχηματιστούν εδώ.

Στο κέντρο του τένοντα του διαφράγματος στα δεξιά υπάρχει ένα άνοιγμα της κάτω κοίλης φλέβας (foramen venae cavae), μέσω του οποίου αυτή η φλέβα διέρχεται από την κοιλιακή κοιλότητα στην θωρακική κοιλότητα.

Λειτουργία του διαφράγματος: όταν το διάφραγμα συστέλλεται, ο θόλος του ισοπεδώνεται, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της θωρακικής κοιλότητας και μείωση της κοιλιακής κοιλότητας. Όταν συστέλλεται ταυτόχρονα με τους κοιλιακούς μύες, το διάφραγμα βοηθά στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Νεύρωση του διαφράγματος: φρενικό νεύρο (CIII-CV).

Αιμάτωση του διαφράγματος: άνω και κάτω φρενικές αρτηρίες, οπίσθιες μεσοπλεύριες αρτηρίες (κάτω).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ασθένειες του διαφράγματος

Βλάβη στο διάφραγμα μπορεί να συμβεί με διεισδυτικά τραύματα στο στήθος και την κοιλιά και με κλειστό τραύμα, κυρίως με μεταφορά ή κατατραύμα (πτώση από ύψος). Στο πλαίσιο αυτού του τραυματισμού, η βλάβη στο διάφραγμα δεν προσδιορίζεται πάντα κλινικά, αλλά σε όλες τις περιπτώσεις βλάβης στο στήθος και την κοιλιά, το διάφραγμα πρέπει να εξεταστεί οπωσδήποτε και πρέπει να θυμόμαστε ότι στο 90-95% των περιπτώσεων κλειστού τραύματος, ο αριστερός θόλος έχει υποστεί ζημιά.

Η πιο συχνή παθολογία του διαφράγματος είναι η κήλη. Με βάση την εντόπιση, υπάρχουν κήλες του θόλου του διαφράγματος και του οισοφαγικού ανοίγματος. Οι κήλες της σχισμής του συμπαθητικού κορμού, της κάτω κοίλης φλέβας, του ανοίγματος του μεσοπλεύριου νεύρου είναι εξαιρετικά σπάνιες, αλλά δεν δίνουν κλινικά σημάδια και είναι συχνότερα ένα χειρουργικό εύρημα. Με βάση την προέλευση, οι κήλες χωρίζονται σε συγγενείς και επίκτητες, με χαμένη ρήξη. Οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από το μέγεθος του κηλικού στομίου και τους ιστούς που εξέρχονται από αυτό στην θωρακική κοιλότητα. Με μικρά μεγέθη και πρόπτωση μόνο του επιπλόου, μπορεί να μην υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις της κήλης. Οι πιο οξείες είναι οι στραγγαλισμένες κήλες του θόλου του διαφράγματος (οι κήλες του οισοφαγικού ανοίγματος δεν στραγγαλίζονται ποτέ): μια ξαφνική κρίση οξύ πόνου στο επιγάστριο και το στήθος, μπορεί ακόμη και να υπάρχει σοκ πόνου, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, έμετος, με στραγγαλισμό του εντέρου - σημάδια εντερικής απόφραξης.

Οι ολισθαίνουσες κήλες του θόλου του διαφράγματος, συνήθως τραυματικής προέλευσης, αλλά μπορούν επίσης να σχηματιστούν με υποανάπτυξη του διαφράγματος με εντοπισμό στην περιοχή του πλευρικού-οσφυϊκού τριγώνου, συνήθως στα αριστερά (κήλη Bogdalek), συνοδεύονται από δύο σύνδρομα: γαστρεντερικό και καρδιοαναπνευστικό ή τον συνδυασμό τους. Το γαστρεντερικό σύνδρομο εκδηλώνεται με πόνο στο επιγάστριο και το υποχόνδριο (συνήθως στα αριστερά), στο στήθος, που ακτινοβολεί προς τα πάνω - στον λαιμό, το χέρι, κάτω από την ωμοπλάτη, αδυναμία, έμετο, μερικές φορές με ανάμειξη αίματος, παράδοξη δυσφαγία (η στερεά τροφή περνάει ελεύθερα και το υγρό κατακρατείται με επακόλουθο έμετο). Με πρόπτωση στην θωρακική κοιλότητα του στομάχου, μπορεί να εμφανιστεί γαστρική αιμορραγία. Το καρδιοαναπνευστικό σύνδρομο εκδηλώνεται με κυάνωση, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, που εντείνονται μετά το φαγητό, τη σωματική άσκηση, όταν βρίσκεται σε κάμψη. Κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης του θώρακα, μπορεί να υπάρξει αλλαγή στον ήχο κρουστών (τυμπανίτιδα ή νωθρότητα), εξασθένηση ή απουσία αναπνοής στους κάτω λοβούς, εντερικούς θορύβους κ.λπ.

Οι κήλες του διαφραγματικού ανοίγματος συνοδεύονται από πόνο και κάψιμο στο επιγάστριο και πίσω από το στέρνο, καούρα, ρέψιμο, παλινδρόμηση και μερικές φορές δυσφαγία. Τα συμπτώματα εντείνονται μετά το φαγητό, σε οριζόντια θέση και κατά την κάμψη του σώματος. Το σύνδρομο Sen μπορεί να αναπτυχθεί: ένας συνδυασμός κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος, χολολιθίασης και εκκολπωματίτιδας του παχέος εντέρου. Σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί χαλάρωση του διαφράγματος: συγγενής, που προκαλείται από υπανάπτυξη των μυών, και επίκτητη, που σχηματίζεται κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών διεργασιών στο διάφραγμα, βλάβη στο φρενικό νεύρο. Συνοδεύεται από πόνο στο επιγάστριο και το υποχόνδριο, δύσπνοια, κρίσεις αίσθημα παλμών, αίσθημα βάρους μετά το φαγητό, ρέψιμο, ναυτία, δυσκοιλιότητα, αδυναμία. Οι ασθενείς συχνά έχουν υποτροπιάζουσα πνευμονία των κάτω λοβών.

Το συγκρότημα εξέτασης θα πρέπει να περιλαμβάνει: ακτινογραφία των πνευμόνων και της κοιλιάς, σύμφωνα με τις ενδείξεις, διεξάγεται μελέτη με αντίθεση του στομάχου και των εντέρων με εναιώρημα βαρίου και πνευμοπεριτόναιο (προσεκτικά, με έτοιμο σετ για παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ή θωρακοκέντηση), λαπαροσκόπηση ή θωρακοσκόπηση με τεχνητό πνευμοθώρακα, FGDS. Ο σκοπός της μελέτης δεν είναι μόνο η διαπίστωση της παθολογίας του διαφράγματος, αλλά και η διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης με όγκους του οισοφάγου, όγκους και κύστεις στο ήπαρ, σπλήνα.

Τακτικές: η θεραπεία είναι χειρουργική, η εξέταση είναι περίπλοκη, επομένως ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί στο θωρακικό τμήμα, λιγότερο συχνά στο τμήμα κοιλιακής χειρουργικής.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]