Αρθροτομία

Η αποκάλυψη της άρθρωσης και το άνοιγμα της κοιλότητάς της πραγματοποιείται χειρουργικά και αυτός ο χειρισμός στην ορθοπεδική και τραυματολογική χειρουργική ορίζεται ως αρθροτομή, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας διάφορες χειρουργικές προσεγγίσεις. [ 1 ]

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Ενδείξεις για αρθροτομή είναι η ανάγκη για οποιαδήποτε επέμβαση σε αρθρώσεις που απαιτεί πρόσβαση στις δομές τους – για τη χειρουργική εξάλειψη υπαρχόντων προβλημάτων σε ασθενείς, και συγκεκριμένα:

• κάταγμα άρθρωσης, το οποίο απαιτεί ανοιχτή επανατοποθέτηση θραυσμάτων οστών και εσωτερική στερέωσή τους στη σωστή θέση.
• ρήξεις συνδέσμων - για την ανακατασκευή τους.
• συσσώρευση πυώδους εξιδρώματος στην αρθρική κάψα σε φλεγμονώδεις παθήσεις των αρθρώσεων. Για παράδειγμα, αρθροτομή σε πυώδη αρθρίτιδα ή αρθρίτιδα οποιασδήποτε άρθρωσης, πυώδης θυλακίτιδα της άρθρωσης του γόνατος, του ώμου ή του αγκώνα πραγματοποιείται για την απομάκρυνση του πύου από την κοιλότητα της άρθρωσης - παροχέτευση, όταν δεν υπάρχει βελτίωση μετά από αρθροκέντηση (ενδοαρθρική παρακέντηση).

Είναι αδύνατο να γίνει χωρίς ευρεία χειρουργική πρόσβαση στην άρθρωση:

• κατά την αφαίρεση οστεοφύτων, θραυσμάτων οστών και χόνδρων, ενδοαρθρικών κύστεων ή όγκων.
• όταν απαιτείται εκτομή του αρθρικού υμένα - αρθρεκτομή αρθρώσεων, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις ρευματοειδούς και αντιδραστικής αρθρίτιδας, οστεοαρθρίτιδας, οστεοχονδρωμάτωσης.
• σε περιπτώσεις ενδοαρθρικής αρθρόδεσης – τεχνητή σταθεροποίηση μιας άρθρωσης σε περίπτωση παραμόρφωσης ή παθολογικής κινητικότητάς της.
• στην αρθροπλαστική – αποκατάσταση της κινητικότητας των αρθρώσεων σε ασθενείς με αγκύλωση ή συγγενή αρθρικά ελαττώματα
• εάν έχει προγραμματιστεί η εγκατάσταση εμφυτευμάτων αρθρώσεων – ενδοπροθέσεις αρθρώσεων.

Παρασκευή

Κατά κανόνα, η χειρουργική επέμβαση στις αρθρώσεις πραγματοποιείται σε προγραμματισμένη βάση, επομένως όλες οι απαραίτητες εξετάσεις πραγματοποιούνται στο στάδιο της αναγνώρισης και του προσδιορισμού των προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς – κλινική διάγνωση των αρθρώσεων – και επιλογής θεραπευτικής στρατηγικής. Συχνά, η ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση καθίσταται αναπόφευκτη όταν η φαρμακευτική αγωγή και η φυσικοθεραπεία είναι αναποτελεσματικές. [ 2 ]

Πριν από μια αρθροτομή που πραγματοποιείται σε κλινικό νοσοκομειακό περιβάλλον, η προετοιμασία περιλαμβάνει απαραίτητα την αποσαφήνιση της κατάστασης μιας συγκεκριμένης άρθρωσης, για την οποία πραγματοποιείται η προεγχειρητική της απεικόνιση: ακτινογραφία, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία.

Οι ασθενείς υποβάλλονται επίσης σε γενική εξέταση αίματος, εξετάσεις για ηπατίτιδα, RW και HIV, κοαγκωλόγραμμα και γενική κλινική ανάλυση του αρθρικού υγρού.

Μία εβδομάδα πριν από την επέμβαση, θα πρέπει να διακόψετε τη λήψη αντιπηκτικών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που περιέχουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ, και το τελευταίο σας γεύμα πρέπει να είναι τουλάχιστον 10-12 ώρες πριν από την επέμβαση.

Τεχνική αρθροτομίες

Η τεχνική για την εκτέλεση αυτού του χειρουργικού χειρισμού εξαρτάται από τη συγκεκριμένη διάγνωση, τον σκοπό της επέμβασης και τη μέθοδο πρόσβασης που χρησιμοποιεί ο χειρουργός σε διάφορες αρθρώσεις, οι οποίες έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά ανατομίας οστών και συνδέσμων. [ 3 ]

Για την ανακούφιση από τον πόνο της επέμβασης (ανάλογα με τον όγκο και την εντόπισή της), χρησιμοποιείται τόσο γενική αναισθησία όσο και περιοχική ή τοπική αναισθησία.

Αρθροτομή της άρθρωσης του ισχίου

Για τη χειρουργική παροχέτευση της σηπτικής αρθρίτιδας της άρθρωσης του ισχίου ή για την εκτέλεση υμενεκτομής σε περιπτώσεις υμενίτιδας της άρθρωσης του ισχίου, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες τυπικές προσεγγίσεις: αρθροτομία Smith-Petersen - πρόσθια (λαγονομηριαία) προσέγγιση· πρόσθια πλάγια προσέγγιση Watson-Jones· οπισθοπλάγια προσέγγιση Langenbeck - με τομή μαλακών ιστών από την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα έως τον μείζονα τροχαντήρα (το φύμα στην κορυφή του μηριαίου οστού - μείζων τροχαντήρας) και άνοιγμα του αρθρικού θύλακα με τομή σε σχήμα Τ.

Στην ολική αρθροπλαστική ισχίου, οι πιο συνηθισμένες προσεγγίσεις είναι η οπίσθια, η άμεση πρόσθια και η άμεση πλάγια. Για παράδειγμα, η άμεση πλάγια αρθροτομή ισχίου είναι μια τομή που ο χειρουργός αρχίζει να κάνει 3 cm πιο κοντά στο μεσαίο τρίτο του μείζονος τροχαντήρα, συνεχίζει κατά μήκος της γραμμής του μηριαίου οστού μέχρι το φύμα του (αρκετά εκατοστά πιο κοντά από αυτό). Μια τομή του δέρματος και των υποδόριων ιστών γίνεται στην πλατεία περιτονία (φαρδιά περιτονία του μηρού), η οποία επίσης τέμνεται διαμήκως μπροστά από την πλάγια προεξοχή του μείζονος τροχαντήρα. Στη συνέχεια, για να φτάσουν στην αρθρική κάψα, οι γλουτιαίοι μύες (m. gluteus medius και m. gluteus maximus) εκτίθενται και διαχωρίζονται με αμβλεία εκτομή στο επίπεδο του μείζονος τροχαντήρα.

Αρθροτομή της άρθρωσης του γόνατος

Ανάλογα με τη διάγνωση και τον σκοπό της χειρουργικής επέμβασης, η αρθροτομή της άρθρωσης του γόνατος μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας διαφορετικές τεχνικές: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Έτσι, η αρθροτομή Textor πραγματοποιείται κάνοντας μια εγκάρσια τοξοειδή τομή που ξεκινά από τον έναν κόνδυλο του μηριαίου οστού και καταλήγει στον αντίθετο - κάτω από την επιγονατίδα, με την τομή των επιγονατιδικών συνδέσμων (Retinaculum patellae mediale και Ligamentum patellae).

Η αρθροτομή σύμφωνα με το Voino-Yasenetsky ή αρθροτομή μέσω της πλάγιας παραεπιγονατιδικής προσέγγισης πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας δύο διαμήκεις τομές στις πλευρές της επιγονατίδας.

Σε περίπτωση ρήξης μηνίσκου, για την αφαίρεση της επιγονατίδας, καθώς και για ολική αρθροπλαστική σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας της άρθρωσης του γόνατος (γονάρθρωση), χρησιμοποιείται έσω παραεπιγονατιδική αρθροτομή για την πρόσβαση στην άρθρωση. Σε αυτήν την περίπτωση, γίνονται τέσσερις τομές: δύο πρόσθιες διαμήκεις - εκατέρωθεν της επιγονατίδας, μία μέσω του πλάγιου υποστηρικτικού συνδέσμου και μία άλλη διαμήκης - πάνω από την άκρη του άνω μέρους της επιγονατίδας έως το μέσο του ορίου του Tuberculum medialis (έσω βλεννογόνου της κνήμης). [ 5 ]

Αρθροτομή αστραγάλου

Η χειρουργική οστεοσύνθεση ενός κατάγματος με μετατόπιση στην περιοχή του έξω ή του εσωτερικού σφυρού αναγνωρίζεται ως η καταλληλότερη χειρουργική θεραπεία, εξασφαλίζοντας την φυσιολογική βιομηχανική της ποδοκνημικής άρθρωσης μετά από τέτοιους τραυματισμούς.

Χειρουργικές προσεγγίσεις στην αρθροτομή του αστραγάλου: πρόσθια (έσω) και πρόσθια (πλάγια), πλάγια και οπίσθια πλάγια.

Με την πρόσθια προσέγγιση, το δέρμα και ο υποδόριος ιστός πάνω από την άρθρωση ανατέμνονται κατά μήκος της μέσης γραμμής του ποδιού - κατά μήκος των οστών της κνήμης (os tibia) και της περόνης (os fibula) με κάθετη ανατομή της απονεύρωσης του ποδιού μεταξύ των τενόντων των μακρών εκτεινόντων των δακτύλων και του μεγάλου δακτύλου του ποδιού - με την απομόνωση και προστασία των κλάδων του περονιαίου νεύρου (δερματικού και εν τω βάθει), καθώς και των αγγείων της ραχιαίας μοίρας του ποδιού. Η τομή μπορεί να γίνει έσω του τένοντα του πρόσθιου κνημιαίου μυός με την πλάγια απαγωγή του (μαζί με τη δεσμίδα αγγειακού νεύρου). Στη συνέχεια, η αρθρική κάψουλα τομείται και η άρθρωση αποκαλύπτεται.

Η πλάγια αρθροτομή της άρθρωσης του αστραγάλου πραγματοποιείται με τομή μπροστά ή πίσω από την πλάγια άκρη της περόνης με τη συνέχισή της μεταξύ των μυών του κάτω ποδιού - m. peroneus tertius (περόνη) και m. peroneus longus (μακριά περόνη).

Αρθροτομή με οπίσθια προσέγγιση - μέσω τομής κατά μήκος του οπισθοπλάγιου ορίου του αχίλλειου τένοντα μέχρι την εισαγωγή του στην πτέρνα. Μπορούν επίσης να γίνουν δύο διαμήκεις τομές - και στις δύο πλευρές του αχίλλειου τένοντα. Η χρήση αυτής της τεχνικής δίνει στον χειρουργό πρόσβαση στο περιφερικό άκρο της κνήμης, στο πίσω μέρος του αστραγάλου, στο οπίσθιο άκρο του αστραγάλου και στην αστραγαλοπτερνική άρθρωση.

Αρθροτομή της άρθρωσης του ώμου

Σύμφωνα με την κλινική εμπειρία, το άνοιγμα της αρθρικής κοιλότητας για παροχέτευση είναι μια πιο αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της σηπτικής αρθρίτιδας της άρθρωσης του ώμου. Η αρθροτομή χρησιμοποιείται επίσης σε περιπτώσεις χρόνιας ή συνήθους εξάρθρωσης του ώμου.

Η πρόσθια αρθροτομή της άρθρωσης του ώμου (σύμφωνα με τον Langenbeck) ή δελτοθωρακική προσέγγιση πραγματοποιείται με μια τομή που ξεκινά από την πρόσθια επιφάνεια του πλευρικού άκρου της ωμοπλάτης (ακρώμιο) και στη συνέχεια κατεβαίνει περίπου 8 cm κατά μήκος της πρόσθιας άκρης της μεσαίας δεσμίδας του δελτοειδούς μυός του ώμου (m. deltoideus) - με εκτομή της περιτονίας (προς τον αρθρικό τένοντα) και διαίρεση του μυός με αμβλεία εκτομή. Η αρθρική κάψα αποκαλύπτεται μετά από τέντωμα των μυϊκών ινών και εκτομή του μακρού τένοντα της caput longum (μακράς κεφαλής) του δικέφαλου βραχιόνιου μυός που διέρχεται από την άρθρωση του ώμου.

Η πρόσβαση στην άρθρωση του ώμου μπορεί να είναι πρόσθια-πλάγια, όταν η τομή ξεκινά επίσης από το ακρώμιο, αλλά στη συνέχεια κατεβαίνει κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του δικέφαλου βραχιόνιου μυός - κατά μήκος της μέσης αύλακάς του (sulcus bicipitalis medialis).

Αρθροτομή της άρθρωσης του αγκώνα

Στην αρθροτομή αγκώνα Langenbeck, οι μαλακοί ιστοί στην ραχιαία επιφάνεια της άρθρωσης κόβονται διαμήκως - από το κάτω τρίτο του βραχιονίου οστού έως το άνω τρίτο του αντιβραχίου. Η ωλεκρανική απόφυση τέμνεται εγκάρσια και ο έσω επικόνδυλος του βραχιονίου οστού αποκόπτεται.

Η αρθροτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με τομή μεταξύ του οπίσθιου μυός του αντιβραχίου, του εκτείνοντα ωλένιου καρπού (m. extensor carpi ulnaris) και του αγκωνοειδούς μυός. Η τομή γίνεται κατά μήκος της γραμμής που συνδέει τον έξω επικόνδυλο του βραχιονίου οστού και το όριο μεταξύ του εγγύς και του μέσου τριτημορίου της ωλένης. Η τομή διατείνεται και κόβεται η κοινή περιτονία του εκτείνοντα ωλένιου καρπού. Ο τένοντας του άνω μέρους του αγκωνοειδούς μυός αποκαλύπτεται, η έκφυση του εκτείνοντα ωλένιου καρπού αποσυνδέεται από τον έξω επικόνδυλο και οι μύες τραβιούνται προς τα πίσω για να αποκαλυφθεί η πρόσθια πλάγια επιφάνεια του αρθρικού θύλακα. Η τομή γίνεται κατά μήκος του πρόσθιου άκρου του κερκιδικού πλάγιου συνδέσμου της άρθρωσης του αγκώνα (collaterale radiale) - από τον έξω επικόνδυλο έως τον δακτυλιοειδή σύνδεσμο της κερκίδας.

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Υπάρχουν αντενδείξεις για αρθροτομή όπως:

• λοιμώδεις και οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες με πυρετό.
• επιδείνωση χρόνιων ασθενειών.
• λοιμώξεις των ιστών που περιβάλλουν την άρθρωση.
• θρομβοπενία και μειωμένη πήξη του αίματος.
• σοβαρή καρδιακή και πνευμονική ανεπάρκεια.
• βαθιά φλεβική θρομβοφλεβίτιδα – κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στις αρθρώσεις των κάτω άκρων.

Συνέπειες μετά τη διαδικασία

Οι συνέπειες αυτής της επέμβασης περιλαμβάνουν:

• ανάπτυξη φλεγμονής του εσωτερικού τοιχώματος της αρθρικής κάψουλας – αρθρίτιδα.
• σχηματισμός θρόμβων αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων.
• σταδιακός σχηματισμός οστεοποιήσεων στους μαλακούς ιστούς δίπλα στην χειρουργημένη άρθρωση.
• νέκρωση του δέρματος που προκαλείται από επιδείνωση της παροχής αίματος στην περιοχή της χειρουργικής επέμβασης.
• ατροφία μυϊκού ιστού.
• συσπάσεις των αρθρώσεων και περιορισμός της κινητικότητάς τους λόγω ινωδών συμφύσεων και ουλών.

Κατά την αρθροτομή της άρθρωσης του γόνατος, υπάρχει κίνδυνος βλάβης των κλάδων του κοινού περονιαίου νεύρου και των ιγνυακών κλάδων του σαφηνούς νεύρου με την ανάπτυξη μετεγχειρητικού όγκου - νευρώματος. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης - λόγω υπερβολικής διάτασης της αρθρικής κάψας και των περιβαλλόντων ιστών - είναι πιθανή η ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα από την κνήμη. [ 6 ]

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Όπως συμβαίνει με κάθε χειρουργική επέμβαση, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές μετά την αρθροτομή, όπως:

• μόλυνση χειρουργικού τραύματος με την ανάπτυξη φλεγμονώδους διαδικασίας.
• αλλεργική αντίδραση στην αναισθησία.
• παρατεταμένος ή συνεχής πόνος γύρω από την άρθρωση.

Οι επιπλοκές μετά από αρθροτομή μπορεί να έχουν τη μορφή αιματώματος των περιαρθρικών ιστών, μπορεί επίσης να σχετίζονται με βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία (με αιμορραγία) ή σε νευρικούς κλάδους. Για παράδειγμα, ως αποτέλεσμα της έκθεσης της άρθρωσης του ώμου, υπάρχει κίνδυνος αλλοίωσης της οπίσθιας περισπώμενης βραχιόνιας αρτηρίας ή των νεύρων - υπερπλάτιων ή μασχαλιαίων. [ 7 ]

Φροντίστε μετά τη διαδικασία

Μετά την αρθροτομή, η φροντίδα συνίσταται στη ναρθηκοποίηση της χειρουργημένης άρθρωσης (σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης στον ώμο ή την άρθρωση του αγκώνα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακινητοποιητικός ορθωτικός νάρθηκας), στην αντισηπτική θεραπεία των μετεγχειρητικών ραμμάτων και στη χορήγηση αντιβακτηριακών, αντιφλεγμονωδών, αναλγητικών, θρομβολυτικών και αντιοιδηματωδών φαρμάκων.

Η διάρκεια της ακινητοποίησης εξαρτάται τόσο από την αρχική διάγνωση όσο και από την έκταση της χειρουργικής επέμβασης. [ 8 ]

Η αποκατάσταση μετά από αρθροτομή είναι μια αρκετά χρονοβόρα διαδικασία με υποχρεωτική θεραπευτική άσκηση και διάφορες φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες. Ο βαθμός αποκατάστασης του φυσιολογικού εύρους κίνησης της άρθρωσης ποικίλλει ανάλογα με την κατάσταση κάθε ασθενούς.