Ενδοπροσθετικά αρθρώσεων

Η ενδοπροθετική των αρθρώσεων θεωρείται μία από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους χειρουργικής θεραπείας ασθενών με ρευματολογικές παθήσεις. Αυτή η επέμβαση έχει γίνει αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας αποκατάστασης ασθενών με ρευματικές παθολογίες και μυοσκελετικές διαταραχές, καθώς όχι μόνο ανακουφίζει από τον πόνο, αλλά και αποκαθιστά τη λειτουργική δραστηριότητα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής.

Η σημασία αυτής της μεθόδου χειρουργικής θεραπείας οφείλεται στη συχνότητα και τη φύση της βλάβης των αρθρώσεων. Σε περισσότερο από το 60% των ασθενών με ρευματικές παθήσεις, οι αρθρώσεις των κάτω άκρων εμπλέκονται στη διαδικασία. Κλινικά ή ακτινογραφικά σημάδια βλάβης της άρθρωσης του ισχίου ανιχνεύονται στο 36% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα και η μέση ηλικία των ασθενών κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης είναι τα 42 έτη. Η ενδοπροθετική των αρθρώσεων είναι επίσης απαραίτητη για το 5-10% των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο σε περίπτωση ασηπτικής νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής, συνήθως αμφοτερόπλευρης. Αυτή η διαδικασία εμφανίζεται συνήθως σε νεαρή ηλικία, συνοδεύεται από έντονο πόνο, περιορισμό της κίνησης και μειωμένη λειτουργική δραστηριότητα.

Στις ΗΠΑ, η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα διαγιγνώσκεται ετησίως σε 100 χιλιάδες παιδιά και η άρθρωση του ισχίου επηρεάζεται, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, στο 30-60% αυτών των ασθενών. Η μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας που εμφανίζεται με αυτή την παθολογία οδηγεί σε σοβαρά ψυχοσυναισθηματικά προβλήματα σε παιδιά και εφήβους λόγω της αναγκαστικής απομόνωσης και της εξάρτησής τους από εξωτερική βοήθεια.

Από αυτή την άποψη, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η νεανική χρόνια αρθρίτιδα, ο ΣΕΛ, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα κατέχουν ηγετική θέση μεταξύ των ενδείξεων για ενδοπροθετική των αρθρώσεων.

[ 1 ], [ 2 ]

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Ο σκοπός της ενδοπροθετικής των αρθρώσεων είναι η αποκατάσταση των λειτουργιών του προσβεβλημένου άκρου. Αυτό επιτυγχάνεται με την εξάλειψη του πόνου και την αύξηση του εύρους κίνησης. Με την αποκατάσταση της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς, επιτυγχάνεται ο κύριος σκοπός της ενδοπροθετικής των αρθρώσεων - η βελτίωση της ποιότητας ζωής. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό λύκο, νεανική χρόνια αρθρίτιδα, καθώς οι περισσότεροι από αυτούς είναι νέοι σε ηλικία εργασίας, για τους οποίους η επιστροφή σε μια πλήρη ενεργό ζωή είναι το κλειδί για την επιτυχή θεραπεία.

Κατά τον προσδιορισμό των ενδείξεων και των αντενδείξεων για χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης άρθρωσης, πρέπει να αξιολογούνται οι ακόλουθοι παράγοντες:

• ένταση του πόνου στις αρθρώσεις:
• ο βαθμός σοβαρότητας των λειτουργικών διαταραχών·
• αλλαγές στα δεδομένα ακτινογραφίας·
• πληροφορίες για τον ασθενή (ηλικία, φύλο, φύση προηγούμενης χειρουργικής θεραπείας, σωματική πάθηση).

Κατά τον καθορισμό των θεραπευτικών τακτικών, το στάδιο της παθολογικής διαδικασίας έχει καθοριστική σημασία. Το κύριο κλινικό σημάδι βλάβης στις αρθρικές επιφάνειες είναι η σοβαρότητα του πόνου. Σε αυτή την περίπτωση, ο πόνος συνοδεύεται από αντίστοιχες λειτουργικές διαταραχές και ακτινογραφικά σημεία, τα οποία είναι πιο έντονα στα τελικά στάδια της νόσου. Συχνά, κατά την εξέταση των ασθενών, διαπιστώνεται μια ασυμφωνία μεταξύ της κλινικής εικόνας και της σοβαρότητας των ακτινογραφικών αλλαγών. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πολύ πιο δύσκολο να δικαιολογηθεί η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Σε αυτή την περίπτωση, το κύριο κριτήριο για τον προσδιορισμό των ενδείξεων για ενδοπροθετική στις αρθρώσεις είναι η ένταση του πόνου. Ωστόσο, με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, ο αυξημένος πόνος μπορεί να υποδηλώνει επιδείνωση της νόσου. Όλα αυτά απαιτούν μια ολοκληρωμένη εξέταση των ασθενών σε ένα εξειδικευμένο τμήμα και η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται στο στάδιο της ύφεσης.

Η μειωμένη λειτουργία των άκρων λόγω βλάβης στις αρθρικές επιφάνειες, μαζί με τη σοβαρότητα του πόνου, θεωρείται μία από τις κύριες ενδείξεις για ενδοπροθετική των αρθρώσεων. Από αυτή την άποψη, τα συστήματα ποσοτικής αξιολόγησης είναι σημαντικά, επιτρέποντας την παρουσίαση των αλλαγών σε σημεία.

Ένα από τα πιο συνηθισμένα συστήματα για την αξιολόγηση των λειτουργιών των δομών του ισχίου είναι το σύστημα αξιολόγησης Harris. Εάν η βαθμολογία είναι μικρότερη από 70, ενδείκνυται η αντικατάσταση ισχίου με ενδοπρόθεση.

Το πιο συνηθισμένο σύστημα για την αξιολόγηση της κατάστασης του γόνατος είναι αυτό που περιγράφεται από τον Insall, το οποίο περιλαμβάνει ένα χαρακτηριστικό του συνδρόμου πόνου και παραμέτρους βάδισης. Επιπλέον, αξιολογούνται οι λειτουργίες των αρθρικών επιφανειών που επηρεάζονται περισσότερο και ο βαθμός παραμόρφωσης των άκρων. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι μέθοδοι επιτρέπουν όχι μόνο την αξιολόγηση των λειτουργιών πριν από τη χειρουργική επέμβαση, αλλά και τα αποτελέσματα της ενδοπροθετικής των αρθρώσεων στην πρώιμη και ύστερη μετεγχειρητική περίοδο, καθώς και τη δυναμική της ανάρρωσης και της σταθεροποίησης της μυοσκελετικής λειτουργίας.

Εκτός από τα παραπάνω, υπάρχουν και άλλες προσεγγίσεις και μέθοδοι που επιτρέπουν μια ποσοτική αξιολόγηση της κατάστασης του μυοσκελετικού συστήματος. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η χρήση διαφόρων προσεγγίσεων για την επίτευξη μιας πιο ολοκληρωμένης αξιολόγησης των λειτουργιών.

Προς το παρόν, η ηλικία του ασθενούς δεν θεωρείται κριτήριο που καθορίζει την πιθανότητα ενδοπροθέσεων στις αρθρώσεις. Πιο σημαντική είναι η αξιολόγηση της σωματικής κατάστασης του ασθενούς, της δραστηριότητάς του, του τρόπου ζωής του, των αναγκών του και της επιθυμίας του να ζήσει μια ενεργή ζωή.

Έτσι, μπορούν να εντοπιστούν οι ακόλουθες ενδείξεις για ενδοπροθέσεις αρθρώσεων.

• Σύνδρομο έντονου πόνου με μειωμένη λειτουργία των άκρων όταν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική και ανιχνεύονται ακτινολογικές αλλαγές.
• Οστεοαρθρίτιδα III-IV ακτινογραφικό στάδιο.
• Βλάβη στο ισχίο ή το γόνατο σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, νεανική χρόνια αρθρίτιδα, ΑΣ και άλλες ρευματικές παθήσεις με ακτινολογικά ανιχνεύσιμες καταστροφικές αλλοιώσεις των οστών.
• Ασηπτική νέκρωση της μηριαίας κεφαλής με εξέλιξη της παραμόρφωσης της κεφαλής.
• Ασηπτική νέκρωση των κονδύλων της κνήμης ή του μηριαίου οστού με προοδευτική βλαισομορφία ή ραιβότητα του άκρου.
• Αλλαγές στην άρθρωση του ισχίου με ακτινογραφικά σημεία πρόπτωσης του εδάφους της κοτύλης.
• Κλινικά ανιχνευμένη βράχυνση του άκρου στην πλευρά των προσβεβλημένων αρθρικών επιφανειών σε συνδυασμό με ακτινογραφικές αλλαγές.
• Σύσπαση που προκαλείται από ακτινολογικά ανιχνεύσιμες καταστροφικές για τα οστά αλλαγές.
• Ινώδης και οστική αγκύλωση.
• Μετατραυματικές αλλαγές που προκαλούν διαταραχή της υποστηρικτικής λειτουργίας και ανάπτυξη συνδρόμου πόνου.

Οι ενδείξεις για ενδοπροθέσεις των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων είναι:

• πόνος στις αρθρώσεις που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία.
• παραμόρφωση στην μετακαρποφαλαγγική άρθρωση:
• υπεξάρθρημα ή εξάρθρωση των εγγύς φαλαγγών.
• ωλένια απόκλιση που επιμένει κατά την ενεργό έκταση.
• ανίχνευση καταστροφής δευτέρου ή υψηλότερου βαθμού σύμφωνα με τον Larsen κατά την ακτινολογική εξέταση·
• σχηματισμός συσπάσεων ή αγκύλωσης σε λειτουργικά μειονεκτική θέση.
• λειτουργικά μειονεκτικό τόξο κίνησης·
• μη ικανοποιητική εμφάνιση της βούρτσας.

Παρασκευή

Κατά την προεγχειρητική προετοιμασία και τη μετεγχειρητική φροντίδα ασθενών με ρευματολογικές παθήσεις, οι ορθοπεδικοί αντιμετωπίζουν μια σειρά από προβλήματα που σχετίζονται με:

• συστηματικές εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου.
• λήψη DMARDs (διεγερτικών φαρμάκων που προκαλούν αλλεργίες στον εγκέφαλο)
• αναισθησιολογικές δυσκολίες;
• τεχνικές δυσκολίες:
• ταυτόχρονη οστεοπόρωση;
• ταυτόχρονη βλάβη σε πολλές αρθρικές επιφάνειες.

Μία από τις συστηματικές εκδηλώσεις των ρευματικών παθήσεων είναι η αναιμία. Ακόμη και η μακροχρόνια θεραπεία στην προεγχειρητική περίοδο μερικές φορές δεν δίνει απτά αποτελέσματα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενδοπροθετική των αρθρώσεων είναι η μετάγγιση επαρκούς ποσότητας πλάσματος και ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, καθώς και η επανέγχυση του ίδιου του αίματος.

Οι καρδιαγγειακές διαταραχές είναι πιο συχνές σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα από ό,τι σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Συνεπώς, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, είναι απαραίτητη μια πιο εμπεριστατωμένη εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος για τον προσδιορισμό του χειρουργικού κινδύνου και την επαρκή προεγχειρητική προετοιμασία.

Κατά τον σχεδιασμό μιας χειρουργικής επέμβασης, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής. Δεν υπάρχουν πειστικά δεδομένα σχετικά με την αρνητική επίδραση των DMARDs, όπως η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη, οι αναστολείς TNF-α, στην πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου. Ωστόσο, λόγω της τοξικότητας αυτών των φαρμάκων, καθώς και για τη μείωση του κινδύνου λοιμωδών επιπλοκών, στις περισσότερες περιπτώσεις διακόπτονται 1 εβδομάδα πριν από τη χειρουργική επέμβαση και για ολόκληρη την περίοδο επούλωσης του τραύματος.

Με τη μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών, παρατηρείται ατροφία του φλοιού των επινεφριδίων, επομένως αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται προσεκτική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται παλμική θεραπεία.

Οι δυσκολίες στην αναισθησία σχετίζονται με τις ιδιαιτερότητες της πορείας των ρευματολογικών παθήσεων. Για παράδειγμα, στη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, η βλάβη στις κροταφογναθικές αρθρώσεις σε συνδυασμό με μικρογναθία μπορεί να περιπλέξει σημαντικά τη διασωλήνωση και να εμποδίσει την αποκατάσταση της αναπνοής μετά τη διασωλήνωση. Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης επηρεάζεται στο 30-40% των περιπτώσεων ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Συνήθως η διαδικασία είναι ασυμπτωματική, αλλά λόγω της ακαμψίας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, συχνά προκύπτουν δυσκολίες στη διασωλήνωση. Σε ασθενείς με αστάθεια C1-C2, υπάρχει κίνδυνος βλάβης στο αναπνευστικό κέντρο κατά τη διάρκεια χειρισμών με τον αυχένα κατά τη διασωλήνωση. Δυσκολίες στην εκτέλεση ραχιαίας αναισθησίας μπορεί να προκύψουν λόγω βλάβης στη σπονδυλική στήλη, οστεοποίησης των σπονδυλικών συνδέσμων, για παράδειγμα, σε ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.

Δεδομένων των πολλαπλών βλαβών των αρθρικών επιφανειών στις ρευματολογικές παθήσεις, η ενδελεχής εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος και της λειτουργικής του κατάστασης θεωρείται πολύ σημαντική, προκειμένου να διαπιστωθεί η ικανότητα του ασθενούς να χρησιμοποιήσει πρόσθετη υποστήριξη κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Σε περίπτωση βλαβών στις αρθρώσεις του ώμου, του αγκώνα ή του καρπού, οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν προβλήματα με τη χρήση πατερίτσων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι συχνά απαραίτητο να πραγματοποιηθούν πρώτα επεμβάσεις στις αρθρώσεις των άνω άκρων. Οι μεγάλες αρθρικές επιφάνειες των άνω άκρων, όπως ο ώμος και ο αγκώνας, τοποθετούνται λιγότερο συχνά με προσθετικά. Σε περίπτωση πόνου στις αρθρώσεις του ώμου, είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί ο πόνος όσο το δυνατόν περισσότερο, ώστε ο ασθενής να μπορεί να χρησιμοποιήσει πρόσθετη υποστήριξη.

Οι ασθενείς με πολλαπλές βλάβες του μυοσκελετικού συστήματος συνήθως εμφανίζουν έντονη ατροφία των μυών των άνω και κάτω άκρων, τόσο ως αποτέλεσμα της ίδιας της παθολογικής διαδικασίας όσο και λόγω περιορισμένης κινητικότητας και αδυναμίας. Επιπλέον, οι μαλακοί ιστοί που περιβάλλουν την άρθρωση συχνά εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία. Η βλάβη στους περιαρθρικούς ιστούς σημαίνει ότι η κινητικότητα και το εύρος κίνησης που επιτυγχάνεται στην χειρουργημένη άρθρωση είναι συχνά μικρότερα από ό,τι θα αναμενόταν με αυτό το είδος χειρουργικής θεραπείας. Η εμπλοκή πολλών αρθρικών επιφανειών στη διαδικασία συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη συσπάσεων, υπεξαρθρημάτων και δυσκαμψίας, γεγονός που περιπλέκει την εφαρμογή της αποκαταστατικής λειτουργικής θεραπείας. Από αυτή την άποψη, η συμμετοχή ενός έμπειρου φυσικοθεραπευτή στην αποκατάσταση έχει μεγάλη σημασία.

Η αξιολόγηση των ακτινογραφιών θεωρείται απαραίτητο στάδιο του προεγχειρητικού σχεδιασμού. Με βάση τις ακτινογραφικές εικόνες των στοιχείων της άρθρωσης, επιλέγεται ο τύπος της ενδοπρόθεσης, προσδιορίζεται το μέγεθος των στοιχείων της και σχεδιάζονται τα στάδια της χειρουργικής επέμβασης. Επιπλέον, η ακτινογραφική εξέταση, μαζί με άλλες μεθόδους, επιτρέπει τον προσδιορισμό των ενδείξεων για ενδοπροθέσεις αρθρώσεων με ή χωρίς τσιμέντο. Κατά την αξιολόγηση των ακτινογραφιών της άρθρωσης του ισχίου, λαμβάνεται υπόψη το σχήμα του μηριαίου οστού, ο μυελικός πόρος του μηριαίου οστού, η κοτύλη, ο βαθμός προεξοχής του πυθμένα της κοτύλης, η σοβαρότητα της δυσπλασίας των στοιχείων των αρθρικών επιφανειών και οι ακτινογραφίες του γόνατος - η σχέση των στοιχείων του, ο βαθμός οστικής καταστροφής των κονδύλων, η σοβαρότητα της παραμόρφωσης.

Τεχνική αντικατάσταση άρθρωσης

Αντικατάσταση ισχίου

Για τη χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να τοποθετηθεί ανάσκελα ή στο πλάι. Οι χειρουργικές προσεγγίσεις είναι διαφορετικές, αλλά οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες και θεωρούνται οι πιο τυπικές είναι η πρόσθια-έξω και η οπίσθια προσέγγιση. Στην πρώτη περίπτωση, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τον ασθενή τοποθετημένο ανάσκελα ή στο πλάι. Όταν χρησιμοποιείται η οπίσθια προσέγγιση, ο ασθενής τοποθετείται στο πλάι.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η προσεκτική αιμόσταση είναι απαραίτητη λόγω της αναιμίας ως συστηματικής εκδήλωσης της υποκείμενης νόσου, καθώς και της ανεπιθύμητης διενέργειας μεταγγίσεων αίματος σε αυτούς τους ασθενείς.

Ένα σημαντικό στάδιο της επέμβασης θεωρείται η δοκιμαστική ανάταξη του ισχίου και η συναρμολόγηση της ενδοπρόθεσης. Σε αυτή την περίπτωση, ελέγχεται η συμμόρφωση όλων των στοιχείων της ενδοπρόθεσης μεταξύ τους, η σταθερότητά τους, η ορθότητα του ανατομικού προσανατολισμού των στοιχείων μεταξύ τους και των αξόνων του σώματος, καθώς και το εύρος κίνησης και πραγματοποιείται δοκιμή εξάρθρωσης. Μόνο μετά από αυτό πραγματοποιείται η τελική εγκατάσταση του μηριαίου εξαρτήματος και της κεφαλής της ενδοπρόθεσης.

Ενδοπροθέσεις άρθρωσης γόνατος

Οι ενδοπροθέσεις των αρθρώσεων πραγματοποιούνται με πνευματικό αιμοστατικό επίδεσμο στο ισχίο. Χρησιμοποιείται παραεπιγονατιδική πρόσβαση (εξωτερική, συχνότερα εσωτερική). Ένα σημαντικό στάδιο της επέμβασης είναι η αφαίρεση της παθολογικά αλλοιωμένης αρθρικής μεμβράνης, η οποία υποστηρίζει τη φλεγμονή στις αρθρικές επιφάνειες και την ανάπτυξη οστικής καταστροφής. Ο διατηρημένος παθολογικός αρθρικός ιστός μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη ασηπτικής αστάθειας του εξαρτήματος της ενδοπρόθεσης.

Η τεχνική εγκατάστασης προτύπων εκτομής, η επακόλουθη επιλογή των απαραίτητων εξαρτημάτων της ενδοπρόθεσης και η τοποθέτησή τους θεωρούνται τυπικές για αυτήν την επέμβαση. Οι διαφορές οφείλονται στα σχεδιαστικά χαρακτηριστικά διαφόρων μοντέλων και τύπων ενδοπροθέσεων.

Είναι πολύ σημαντικό να επιτευχθεί ισορροπία της συνδετικής συσκευής του γόνατος κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ενδοπροσθετικής άρθρωσης. Η βλαισότητα που αναπτύσσεται με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα οδηγεί σε ανεπάρκεια του εσωτερικού συνδέσμου του γόνατος. Από αυτή την άποψη, για να επιτευχθεί ένα καλό αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η κατάσταση της συνδετικής συσκευής και να εξισορροπηθεί πλήρως.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ενδοπροθέσεις μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων

Κατά την εκτέλεση ενδοπροθέσεων αρθρώσεων, οι περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούν εγκάρσια προσέγγιση στην προβολή των κεφαλών των μετακαρπίων οστών. Ταυτόχρονα, το πιο σημαντικό πράγμα στη λειτουργία της ενδοπροθέσεων των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων δεν είναι η τοποθέτηση των ίδιων των εμφυτευμάτων, αλλά ένα σύνολο παρεμβάσεων στους μαλακούς ιστούς που περιβάλλουν την άρθρωση. Για την εξάλειψη της αρθρίτιδας, η αρθρεκτομή πρέπει να πραγματοποιείται οπωσδήποτε.

Στη συνέχεια, θα πρέπει να αξιολογηθεί η ακεραιότητα του χόνδρου και, εάν πραγματοποιηθούν ενδοπροθέσεις αρθρώσεων, θα πρέπει να απομονωθεί η εγγύς φάλαγγα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ραχιαίος φλοιός της μπορεί να έχει κάποιο ελάττωμα, το οποίο θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εκτομή της κεφαλής. Συνήθως, δεν απαιτείται εκτομή της βάσης των φαλαγγών. Κατά τον σχηματισμό των φαλάγγων, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ο φαλαγγικός πόρος σχηματίζεται πρώτος, καθώς ο μυελικός πόρος του είναι μικρότερος από τον μετακάρπιο πόρο. Αυτό ισχύει για τις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις II, III και V.

Είναι επίσης απαραίτητο να αποκοπούν τα ωλένια τμήματα των ραχιαίων μεσοοστέων μυών με τους παρακείμενους συνδέσμους. Στην μετακαρποφαλαγγική άρθρωση II, αυτό μπορεί να προκαλέσει περιστροφή των δακτύλων, επομένως εάν η διόρθωση της ωλένιας απόκλισης μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς αυτή τη διαδικασία, θα πρέπει να αποφεύγεται η αποκοπή αυτών των μυών. Τέτοιοι χειρισμοί πραγματοποιούνται όχι μόνο κατά τη διάρκεια της ενδοπροθετικής των αρθρώσεων, αλλά και κατά τη διάρκεια της υμενεκτομής, οπότε (δεδομένου του χρονικού αποθέματος) είναι δυνατή η μεταφορά αυτών των τενόντων στην κερκιδική πλευρά του παρακείμενου δακτύλου. Δεδομένου ότι η παραμόρφωση προκαλείται επίσης από την ωλένια μετατόπιση των εκτεινόντων τενόντων, η κερκιδοποίησή τους πραγματοποιείται με οποιαδήποτε μέθοδο είναι διαθέσιμη στον χειρουργό.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Χαρακτηριστικά λειτουργίας

Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ενδοπροθετικής των αρθρώσεων, χρησιμοποιούνται τόσο ενόργανες διαγνωστικές μέθοδοι (κυρίως ακτινογραφία) όσο και πολυάριθμες κλίμακες και ερωτηματολόγια. Οι ακτινογραφίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της δυναμικής της σταθερότητας της ενδοπρόθεσης, της ορθότητας της θέσης των στοιχείων της, του βαθμού μετακίνησής τους, της εμφάνισης και της σοβαρότητας της οστεόλυσης. Η ένταση του πόνου αξιολογείται τόσο από τον ίδιο τον ασθενή χρησιμοποιώντας μια οπτική αναλογική κλίμακα όσο και από τον γιατρό κατά τον έλεγχο της λειτουργίας της χειρουργημένης άρθρωσης, της πιθανότητας φόρτισης του χειρουργημένου άκρου, της ανάγκης για πρόσθετη υποστήριξη, κατά την ανάβαση στις σκάλες και σε μεγάλες αποστάσεις. Μόνο λαμβάνοντας υπόψη ένα σύνολο παραγόντων μπορεί να δοθεί μια αντικειμενική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της επέμβασης.

Μετά την ενδοπροθετική των αρθρώσεων σε ασθενείς με ρευματολογικές παθήσεις, πολλοί ερευνητές σημειώνουν καλά, απομακρυσμένα αποτελέσματα: αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα και μείωση του πόνου. Αποδείχθηκε ότι 10 χρόνια μετά την ενδοπροθετική των αρθρώσεων, οι περισσότεροι ασθενείς δεν ένιωσαν πόνο ή ο πόνος ήταν ασήμαντος. Ωστόσο, πιστεύεται ότι ο πόνος σε ασθενείς με ρευματικές παθήσεις είναι το πιο μεταβλητό σύμπτωμα και η αποκατάσταση της λειτουργικής δραστηριότητας είναι σημαντικά χειρότερη από ό,τι σε ασθενείς με άλλες παθολογίες, γεγονός που οφείλεται στην πολυαρθρική φύση της βλάβης και στη συστηματική φύση της ρευματολογικής νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, δεν είναι πάντα δυνατό να αξιολογηθεί αντικειμενικά η λειτουργική κατάσταση μιας συγκεκριμένης άρθρωσης.

Παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης αντικατάστασης άρθρωσης

Η αποτελεσματικότητα της αντικατάστασης άρθρωσης καθορίζεται από πολλούς παράγοντες, όπως:

• σωματική κατάσταση του ασθενούς:
• δραστηριότητα της νόσου και σοβαρότητα συστηματικών διαταραχών·
• αριθμός των προσβεβλημένων αρθρικών επιφανειών·
• στάδια βλάβης της χειρουργημένης άρθρωσης, ο βαθμός καταστροφής της και η σοβαρότητα των αλλαγών στους περιαρθρικούς ιστούς.
• προεγχειρητικός σχεδιασμός και επιλογή ενδοπρόθεσης·
• ατομικά επιλεγμένο κατάλληλο πρόγραμμα αποκατάστασης · προσόντα ιατρικού προσωπικού.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Εναλλακτικές μέθοδοι

Εναλλακτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν αρθροπλαστική, διορθωτική οστεοτομία μηριαίου και κνήμης, αρθρόδεση. Ωστόσο, με την ανάπτυξη της ενδοπροθετικής των αρθρώσεων και τη βελτίωση των μοντέλων ενδοπροθέσεων, οι ενδείξεις για τη χρήση των παραπάνω μεθόδων περιορίζονται. Για παράδειγμα, η μεμονωμένη διορθωτική οστεοτομία, σκοπός της οποίας είναι η αλλαγή του άξονα φόρτισης και η αποφόρτιση του προσβεβλημένου τμήματος της άρθρωσης, τα τελευταία χρόνια πραγματοποιείται όλο και περισσότερο με μονοδιαμερισματική ενδοπροθετική των αρθρώσεων, και η αρθρόδεση χρησιμοποιείται πολύ περιορισμένα και σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Οι αντενδείξεις για την ενδοπροθετική των αρθρώσεων καθορίζονται λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών, τον αναισθητικό κίνδυνο. Λαμβάνεται υπόψη η ψυχοσυναισθηματική κατάσταση του ασθενούς, καθώς και η σκοπιμότητα της επέμβασης όσον αφορά την περαιτέρω ικανότητα να ζει μια ενεργό ζωή.

Μπορούν να εντοπιστούν οι ακόλουθες κύριες αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.

• Μη ικανοποιητική σωματική κατάσταση του ασθενούς, εντοπισμός σοβαρών συνυπαρχόντων παθήσεων που αυξάνουν σημαντικά τον αναισθητικό κίνδυνο και τον κίνδυνο εμφάνισης διεγχειρητικών ή μετεγχειρητικών επιπλοκών.
• Ανίχνευση εστιών λοίμωξης τόσο στο σημείο της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης όσο και σε απομακρυσμένες θέσεις.
• Ψυχικές διαταραχές που εμποδίζουν τον ασθενή να αξιολογήσει επαρκώς την κατάστασή του και να ακολουθήσει το μετεγχειρητικό σχήμα.
• Πολλαπλές αλλοιώσεις μαλακών ιστών που εμποδίζουν τον ασθενή να χρησιμοποιήσει το χειρουργημένο άκρο ή τις πατερίτσες για βάδιση μετά από χειρουργική επέμβαση.

Η τελευταία αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση ενδοπροθέσεων αρθρώσεων δεν θεωρείται απόλυτη. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατόν να εξεταστούν επιλογές για σταδιακή χειρουργική θεραπεία με προκαταρκτική αποκατάσταση των λειτουργιών άλλων αρθρικών επιφανειών, η οποία θα επιτρέψει στον ασθενή να ανακτήσει την ικανότητα να σταθεί και να χρησιμοποιήσει πρόσθετη υποστήριξη για περπάτημα.

Οι αντενδείξεις για ενδοπροθέσεις των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων, εκτός από τις γενικές (πάθηση του δέρματος, ψυχική κατάσταση του ασθενούς κ.λπ.), περιλαμβάνουν:

• εξαρθρωμένες αρθρικές επιφάνειες με βράχυνση μεγαλύτερη από 1 cm ή με σοβαρή απώλεια φλοιώδους οστού.
• αρθρικές δομές με σταθερή παραμόρφωση του αυχένα του κύκνου και περιορισμένη κάμψη στην εγγύς μεσοφαλαγγική άρθρωση.
• καταστροφή των εκτεινόντων τενόντων ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή υποκείμενης νόσου.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι αντενδείξεις που αναφέρονται παραπάνω θεωρούνται σχετικές (εκτός από τις σηπτικές διεργασίες του δέρματος στην περιοχή της επέμβασης), δηλαδή η επέμβαση είναι δυνατή, αλλά το αποτέλεσμα και οι συνέπειες είναι ελάχιστα προβλέψιμες. Έτσι, με την ανάπτυξη ινώδους αγκύλωσης στην εγγύς μεσοφαλαγγική άρθρωση, μπορούν να πραγματοποιηθούν ενδοπροθέσεις αρθρώσεων, αλλά οι λειτουργίες του χεριού, φυσικά, δεν θα αποκατασταθούν στο επίπεδο που θα μπορούσε να αναμένεται σε ασθενείς με άθικτες κινήσεις.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Η πιο συχνή επιπλοκή μετά από ενδοπροθετική των αρθρώσεων θεωρείται η ανάπτυξη αστάθειας των στοιχείων της ενδοπρόθεσης. Η παραβίαση της αποκατάστασης του οστικού ιστού σε ρευματικές παθήσεις που σχετίζονται με την ανάπτυξη δευτερογενούς οστεοπόρωσης αποτελούν δυσμενείς παράγοντες κατά τη διάρκεια της ενδοπροθετικής των αρθρώσεων.

Είναι γνωστό ότι η ανάπτυξη οστεοπόρωσης και ο κίνδυνος αστάθειας της ενδοπρόθεσης στις ρευματικές παθήσεις προκαλούνται, αφενός, από την επίδραση της υποκείμενης νόσου, τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, τη μειωμένη σωματική δραστηριότητα, τη σοβαρότητα των λειτουργικών διαταραχών και, αφετέρου, από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία, τα οποία αναστέλλουν τους τοπικούς παράγοντες ανάπτυξης και διαταράσσουν την προσαρμογή του οστού σε φορτία τάσης. Από αυτή την άποψη, ο κίνδυνος αστάθειας των στοιχείων της ενδοπρόθεσης στους ασθενείς αυξάνεται. Με την ανάπτυξη αστάθειας, που κλινικά εκδηλώνεται με έντονο πόνο και μειωμένη ικανότητα στήριξης του άκρου, στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει ανάγκη για αναθεωρητική αρθροπλαστική.

Λειτουργικά, η αστάθεια σχετίζεται με την κινητικότητα της ενδοπρόθεσης υπό σχετικά μικρά φορτία. Κατά την αναθεώρηση, το πλάτος της μετατόπισης μπορεί να κυμαίνεται από αρκετά χιλιοστά έως αρκετές δεκάδες χιλιοστά. Ακτινολογικά, η αστάθεια ανιχνεύεται από την εμφάνιση μιας ζώνης διαύγειας μεταξύ του εμφυτεύματος (ή του τσιμέντου) και του οστού.

Τα δεδομένα σχετικά με την ανάπτυξη αστάθειας παρουσιάζουν μεγάλη μεταβλητότητα. Σε μία μελέτη, 6 χρόνια μετά την αρθροπλαστική ισχίου, ανιχνεύθηκαν ακτινογραφικά σημάδια αστάθειας του κοτυλικού στοιχείου στο 26% των περιπτώσεων και αστάθεια του μηριαίου στο 8%. Σε μια άλλη μελέτη, 8 χρόνια μετά την ενδοπροθετική τοποθέτηση τσιμέντου, παρατηρήθηκαν ακτινογραφικά σημάδια αστάθειας στο 57% των ασθενών. Ωστόσο, οι αλλαγές που ανιχνεύθηκαν ακτινογραφικά δεν έχουν πάντα κλινικές εκδηλώσεις. Έτσι, μία μελέτη έδειξε ότι στην περίοδο από 2 έως 6 χρόνια μετά την αρθροπλαστική άρθρωσης, κανένας από τους 30 ασθενείς που χειρουργήθηκαν δεν υποβλήθηκε σε αναθεωρητικές χειρουργικές επεμβάσεις, αν και παρατηρήθηκαν μικρές ζώνες απορρόφησης περίπου στο 43% των μηριαίων και στο 12,8% των κοτυλικών στοιχείων των ενδοπροθέσεων.

Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• εξάρθρωση του μηριαίου οστού μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου (σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής είναι «περίπου 8%)).
• δευτερογενής μόλυνση (1-2% των περιπτώσεων)
• κατάγματα του μηριαίου οστού και της κνήμης εγγύς και περιφερικά των στοιχείων των ενδοπροθέσεων (0,5% των περιπτώσεων):
• δυσκαμψία μετά από αντικατάσταση γόνατος (1,3-6,3% των περιπτώσεων)
• βλάβη στον εκτατικό μηχανισμό (1,0-2,5% των περιπτώσεων).

Οι επιπλοκές μετά από ενδοπροθέσεις των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων περιλαμβάνουν, εκτός από τις λοιμώξεις, κάταγμα εμφυτεύματος, ανάπτυξη σιλικονούχου αρθρίτιδας, απώλεια του αρχικά επιτευχθέντος εύρους κίνησης και υποτροπή της ωλένιας απόκλισης.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Φροντίστε μετά τη διαδικασία

Στην μετεγχειρητική περίοδο, από τη δεύτερη ημέρα, οι ασθενείς θα πρέπει να αρχίσουν να κινούνται: να περπατούν με πατερίτσες με μετρημένο φορτίο στο χειρουργημένο άκρο, να κάνουν θεραπευτική άσκηση. Είναι απαραίτητο να ξεκινήσουν έγκαιρα ενεργές και παθητικές κινήσεις στην χειρουργημένη άρθρωση, παθητική ανάπτυξη κινήσεων με τη βοήθεια ειδικών συσκευών. Αυτό θεωρείται εγγύηση για την επακόλουθη καλή λειτουργία του άκρου.

Μέχρι την ημέρα του εξιτηρίου (αλλά χωρίς την αφαίρεση των ραμμάτων), το εύρος κίνησης στο γόνατο θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 100, ο ασθενής θα πρέπει να είναι σε θέση να φροντίσει πλήρως τον εαυτό του, να ανέβει τις σκάλες. Μετά την αρθροπλαστική ισχίου στην μετεγχειρητική περίοδο, υπάρχουν προσωρινοί περιορισμοί στις κινήσεις (κάμψη, προσαγωγή, εξωτερική στροφή). Αυτά τα μέτρα είναι απαραίτητα για την πρόληψη της εξάρθρωσης στην άρθρωση.

Η περίοδος αποκατάστασης μετά από ενδοπροθέσεις των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων είναι περίπου 6 εβδομάδες και περιλαμβάνει εργοθεραπεία, μαθήματα με αντικείμενα, φυσικοθεραπεία και χρήση δυναμικού νάρθηκα.

Αναφορές

Κατευθυντήριες γραμμές για την πρωτοπαθή αρθροπλαστική γόνατος. Δεύτερη έκδοση, αναθεωρημένη και συμπληρωμένη, Kulyaba TA, Kornilov NN, Tikhilov RM Αγία Πετρούπολη: RR Vreden Εθνικό Κέντρο Ιατρικής Έρευνας Τραυματολογίας και Ορθοπεδικής, 2022.

Αντικατάσταση ισχίου για κοξάρθρωση. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Media, 2022.

Ενδοπροθετικά για τραυματισμούς, βλάβες και παθήσεις της άρθρωσης του ισχίου. Οδηγός για γιατρούς. Nikolenko VK, Buryachenko BP, Davydov DV, Nikolenko MV Εκδοτικός Οίκος Ιατρική, 2009

Αντικατάσταση ισχίου. Βασικές αρχές και πρακτική. Zagorodniy NV Geotar-Media Publishing House, 2013