Ανεπάρκεια του πλακούντα και σύνδρομο ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης

Η πλακουντιακή ανεπάρκεια (ΠΑ) είναι ένα κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από μορφολειτουργικές αλλαγές στον πλακούντα και διαταραχές των αντισταθμιστικών και προσαρμοστικών μηχανισμών που διασφαλίζουν την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου, καθώς και την προσαρμογή του σώματος της γυναίκας στην εγκυμοσύνη. Η πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι το αποτέλεσμα μιας σύνθετης αντίδρασης του εμβρύου και του πλακούντα σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις του οργανισμού της μητέρας και εκδηλώνεται με ένα σύμπλεγμα διαταραχών των μεταφορικών, τροφικών, ενδοκρινικών και μεταβολικών λειτουργιών του πλακούντα, που αποτελούν τη βάση της παθολογίας του εμβρύου και του νεογνού. Οι κλινικές εκδηλώσεις του είναι το σύνδρομο καθυστέρησης της εμβρυϊκής ανάπτυξης ή/και η εμβρυϊκή υποξία.

Η πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι ένα παθοφυσιολογικό φαινόμενο που αποτελείται από ένα σύμπλεγμα διαταραχών των τροφικών, ενδοκρινικών και μεταβολικών λειτουργιών του πλακούντα, που οδηγούν στην αδυναμία του να διατηρήσει επαρκή και επαρκή ανταλλαγή μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Το σύνδρομο πλακουντιακής ανεπάρκειας έχει πολυπαραγοντικό χαρακτήρα. Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι αυτό το παθολογικό φαινόμενο συνοδεύει σχεδόν όλες τις επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Η συνήθης αποβολή περιπλέκεται από πλακουντιακή ανεπάρκεια, σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, σε 47,6-77,3% των περιπτώσεων. Ταυτόχρονα, υπάρχει ένα δυσμενές υπόβαθρο για την έναρξη της εγκυμοσύνης, που προκαλείται από ορμονική ανεπάρκεια, λειτουργική και δομική κατωτερότητα του ενδομητρίου, χρόνια ενδομητρίτιδα, δυσπλασίες της μήτρας, αυτοάνοσες και άλλες διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος, οι οποίες συχνά οδηγούν στον σχηματισμό όχι μόνο αναπτυξιακής καθυστέρησης στο έμβρυο, αλλά και σοβαρής χρόνιας υποξίας.

Η υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου (FGR), η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου, το μικρό για την ηλικία κύησης βάρος και το χαμηλό βάρος γέννησης είναι όροι που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν ένα έμβρυο που δεν έχει φτάσει στο αναπτυξιακό του δυναμικό λόγω γενετικών ή περιβαλλοντικών παραγόντων. Το γενικά αποδεκτό όριο είναι <10ο εκατοστημόριο για την ηλικία κύησης.

Επιδημιολογία

Η πλακουντιακή ανεπάρκεια παρατηρείται εξίσου συχνά στην μαιευτική και εξωγεννητική παθολογία σε έγκυες γυναίκες και αντιπροσωπεύει το 22,4-30,6%. Έτσι, σε περίπτωση απειλούμενης αποβολής, η πλακουντιακή ανεπάρκεια διαγιγνώσκεται σε περισσότερο από 85% των γυναικών, σε περίπτωση κύησης - στο 30,3%, σε περίπτωση αρτηριακής υπέρτασης - στο 45%, σε περίπτωση αναιμίας και ισο-ορολογικής ασυμβατότητας αίματος μητέρας και εμβρύου - έως 32,2%, σε περίπτωση ινομυώματος μήτρας - στο 46%, σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη - στο 55%, σε περίπτωση διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων - στο 24% των εγκύων γυναικών. Η περιγεννητική θνησιμότητα σε περίπτωση πλακουντιακής ανεπάρκειας φτάνει το 40%, η περιγεννητική νοσηρότητα - 738-802‰. Ταυτόχρονα, το μερίδιο της υποξικής-ισχαιμικής βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα αντιπροσωπεύει το 49,9%, το οποίο είναι 4,8 φορές υψηλότερο από ό,τι σε περίπτωση απλής εγκυμοσύνης. Αναπνευστική ανεπάρκεια και σύνδρομο εισρόφησης παρατηρούνται στο 11% των νεογνών και απαιτούνται μέτρα αναζωογόνησης στο 15,2%. Η συχνότητα εμφάνισης IUGR ποικίλλει στον πληθυσμό από 10 έως 23% των τελειόμηνων νεογνών στις ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες, αντίστοιχα. Η συχνότητα εμφάνισης IUGR αυξάνεται με τη μείωση της ηλικίας κύησης. Η παρουσία συγγενών δυσπλασιών, ενδομήτριας υποξίας, παροδικών καρδιοαναπνευστικών διαταραχών, χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ενδομήτριων λοιμώξεων, καθώς και προωρότητας αυξάνουν σημαντικά (έως και 60%) τον κίνδυνο περιγεννητικών απωλειών.

Έτσι, μεταξύ των τελειόμηνων νεογνών βάρους 1500–2500 g, η περιγεννητική θνησιμότητα είναι 5–30 φορές υψηλότερη, και μεταξύ των παιδιών που ζυγίζουν λιγότερο από 1500 g, είναι 70–100 φορές υψηλότερη από ό,τι μεταξύ των νεογνών με φυσιολογικό βάρος κύησης. Η πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι μια πιθανή αιτία πρόωρου τοκετού, προεκλαμψίας, ενδομήτριας αύξησης βάρους κύησης και θνησιγένειας, που μπορεί να επηρεάσει το 10–15% των κυήσεων. [ 1 ], [ 2 ]

Το 70% των εμβρύων και των νεογνών των οποίων το σωματικό βάρος δεν είναι υψηλότερο από το 10ο εκατοστημόριο για την ηλικία κύησης είναι μικρά λόγω συνταγματικών παραγόντων (θηλυκό φύλο, συμμετοχή της μητέρας σε ορισμένες εθνοτικές ομάδες, ισοτιμία γεννήσεων, χαρακτηριστικά βάρους και ύψους της μητέρας), ωστόσο, μεταξύ αυτών των παιδιών, τα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας δεν διαφέρουν από αυτά των παιδιών με φυσιολογικό σωματικό βάρος για την ηλικία κύησης.

Η μέτρια και σοβαρή υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη ορίζονται από σωματικό βάρος από 3 έως 10 εκατοστημόρια και < 3 εκατοστημόρια, αντίστοιχα.

Έντυπα

Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή ταξινόμηση της πλακουντιακής ανεπάρκειας λόγω της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας της. Ανάλογα με τις δομικές μονάδες στις οποίες εμφανίζονται παθολογικές διεργασίες, διακρίνονται τρεις μορφές πλακουντιακής ανεπάρκειας:

1. αιμοδυναμική, που εκδηλώνεται στις μητροπλακουντιακές και εμβρυο-πλακουντιακές λεκάνες.
2. πλακουντιακή μεμβράνη, που χαρακτηρίζεται από μείωση της ικανότητας της πλακουντιακής μεμβράνης να μεταφέρει μεταβολίτες.
3. κυτταρικό-παρεγχυματικό, που σχετίζεται με εξασθενημένη κυτταρική δραστηριότητα της τροφοβλάστης και του πλακούντα.

Υπάρχει επίσης η πρωτοπαθής εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια, η οποία εμφανίζεται πριν από τις 16 εβδομάδες κύησης, και η δευτεροπαθής εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια, η οποία αναπτύσσεται σε μεταγενέστερο στάδιο.

• Η πρωτοπαθής πλακουντιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται κατά την εμφύτευση, την πρώιμη εμβρυογένεση και την πλακουντοποίηση υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων (γενετικών, ενδοκρινικών, μολυσματικών κ.λπ.) που επηρεάζουν τους γαμέτες, το ζυγωτό, τη βλαστοκύστη, τον αναπτυσσόμενο πλακούντα των γονέων και το γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα στο σύνολό του. Χαρακτηριστικές είναι οι ανατομικές αλλαγές στη δομή, τη θέση και την προσκόλληση του πλακούντα, καθώς και τα ελαττώματα αγγείωσης και οι διαταραχές ωρίμανσης του χορίου. Επιπλέον, με αυτή τη μορφή εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας, οι εμβρυϊκές δυσπλασίες, οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες και η ενδομήτρια μόλυνση ανιχνεύονται συχνότερα από ό,τι στον πληθυσμό.
• Η δευτερογενής εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται υπό την επίδραση εξωγενών παραγόντων και παρατηρείται στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης.

Η εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια (πρωτοπαθής και δευτεροπαθής) έχει οξεία ή χρόνια πορεία.

• Η οξεία πλακουντιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται ως αποτέλεσμα εκτεταμένων πλακουντιακών εμφράκτων και πρόωρης αποκόλλησης ενός φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα με σχηματισμό οπισθοπλακουντιακού αιματώματος, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο του εμβρύου.
• Χρόνια πλακουντιακή ανεπάρκεια παρατηρείται σε κάθε τρίτη έγκυο γυναίκα στην ομάδα υψηλού κινδύνου για περιγεννητική παθολογία. Αναπτύσσεται νωρίς και διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, λόγω της διαταραχής των αντισταθμιστικών-προσαρμοστικών μηχανισμών σε συνδυασμό με κυκλοφορικές διαταραχές, εξελικτικές-δυστροφικές αλλαγές και φλεγμονή/έξαρση που σχετίζεται με την ασθένεια της γυναίκας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Προς το παρόν, είναι πιο σκόπιμο να διακρίνουμε τις μη αντιρροπούμενες, τις υποαντιρροπούμενες και τις αντιρροπούμενες μορφές. Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται στον βαθμό καθυστέρησης της εμβρυϊκής ανάπτυξης, την παρουσία και τη σοβαρότητα των σημείων χρόνιας ενδομήτριας εμβρυϊκής υποξίας, τον βαθμό αιμοδυναμικών διαταραχών στο σύστημα μητέρας-πλακούντα-εμβρύου, τη σοβαρότητα των διαταραχών της ορμονικής λειτουργίας του πλακούντα και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Η διαδικασία της εμβρυϊκής ανάπτυξης αποτελείται από τρία διαδοχικά στάδια.

• Η πρώτη φάση - η φάση της κυτταρικής υπερπλασίας - καταλαμβάνει τις πρώτες 16 εβδομάδες της εγκυμοσύνης.
• Η δεύτερη φάση είναι η φάση ταυτόχρονης υπερπλασίας και υπερτροφίας, η οποία είναι μια ταυτόχρονη αύξηση του αριθμού των κυττάρων και μια αύξηση του μεγέθους τους, και καταλαμβάνει ένα χρονικό διάστημα μεταξύ 16 και 32 εβδομάδων.
• Η τρίτη φάση είναι η κυτταρική υπερτροφία, η οποία διαρκεί από τις 32 εβδομάδες μέχρι τον τοκετό και χαρακτηρίζεται από ταχεία αύξηση του μεγέθους των κυττάρων. Κατά την ποσοτική αξιολόγηση του ρυθμού ανάπτυξης του εμβρύου, διαπιστώθηκε ότι παρατηρείται αύξηση του βάρους του εμβρύου σε μια μονήρη κύηση κατά 5 g/ημέρα στις 14-15 εβδομάδες, 10 g/ημέρα στις 20 εβδομάδες και 30-35 g/ημέρα στις 32-34 εβδομάδες. Στη συνέχεια, ο ρυθμός αύξησης βάρους μειώνεται.

Η ταξινόμηση του συνδρόμου καθυστέρησης της εμβρυϊκής ανάπτυξης είναι δυνατή μόνο κατά την εκτέλεση εκτεταμένης υπερηχογραφικής εμβρυομετρίας κατά τη διάρκεια δυναμικής εξέτασης της εγκύου. Σύμφωνα με τη μορφή, διακρίνονται τα εξής: συμμετρική - με ομοιόμορφη υστέρηση σε όλους τους εμβρυομετρικούς δείκτες (20-30% όλων των παρατηρήσεων). ασύμμετρη - κυρίαρχη μείωση στο μέγεθος της κοιλιάς του εμβρύου (70-80%) και μικτή - μείωση σε όλους τους εμβρυομετρικούς δείκτες με κυρίαρχη μείωση στο μέγεθος (περίμετρο) της κοιλιάς του εμβρύου (5-10%).

Ανάλογα με τη σοβαρότητα στην προγεννητική περίοδο, διακρίνονται τα εξής:

• Βαθμός Ι - οι εμβρυομετρικές παράμετροι είναι 1-2 εβδομάδες πίσω από τις αναμενόμενες για την ηλικία κύησης.
• II βαθμός - καθυστέρηση 2-4 εβδομάδων.
• Βαθμός III - καθυστέρηση μεγαλύτερη των 4 εβδομάδων.

Διαγνωστικά Ανεπάρκεια του πλακούντα και σύνδρομο καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου

Για τη διάγνωση της υπολειπόμενης εμβρυϊκής ανάπτυξης (FGR), είναι σημαντικό να εκτιμηθεί με ακρίβεια η ηλικία κύησης. Αν και αυτή η τιμή συνήθως υπολογίζεται με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση, εάν είναι γνωστή με βεβαιότητα, η αξιοπιστία αυτής της εκτίμησης είναι χαμηλή επειδή ο χρόνος της ωορρηξίας ποικίλλει. Ένα υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου μπορεί να χρονολογήσει την εγκυμοσύνη με μεγαλύτερη ακρίβεια.

Τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες και σε όλες τις φυλετικές και εθνοτικές ομάδες, υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ της συνολικής αύξησης βάρους της μητέρας και του βάρους γέννησης του εμβρύου. Η ανεπαρκής αύξηση βάρους στην αρχή της εγκυμοσύνης (λιγότερο από 4,3 kg) πριν από τις 24 εβδομάδες αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα χαμηλού βάρους γέννησης.

Σειριακή αξιολόγηση του ύψους του πυθμένα του πυθμένα

Η διαδοχική μέτρηση του ύψους του βυθού είναι μια απλή μέθοδος για την αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Οι μετρήσεις λαμβάνονται από τον βυθό έως την ηβική σύμφυση χρησιμοποιώντας μια μη ελαστική ταινία με την πλευρά του εκατοστού προς τα κάτω.

Βιοχημικοί δείκτες

Οι Coyle και Brown το 1963 ανέφεραν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα οιστριόλης στα ούρα σε εγκυμοσύνες με μικρά βρέφη. Η ανάπτυξη ραδιοανοσοδοκιμασιών διευκόλυνε τη μετάβαση από την οιστριόλη στα ούρα στην οιστριόλη αίματος. Δυστυχώς, η σημαντική ημερήσια μεταβλητότητα στους ρυθμούς απέκκρισης στα ούρα και οι ημερήσιες διακυμάνσεις στις συγκεντρώσεις στο πλάσμα δυσκόλεψαν την ερμηνεία. Η ανθρώπινη πλακουντιακή λακτογόνος ουσία (hPL) προτάθηκε για πρώτη φορά στα τέλη της δεκαετίας του 1960 ως δείκτης της πλακουντιακής λειτουργίας. Μελέτες φυσιολογικών και μη φυσιολογικών κυήσεων οδήγησαν στην έννοια της ζώνης κινδύνου εμβρύου, στην οποία οι συγκεντρώσεις hPL στο πλάσμα κάτω από 4 μg/mL μετά από 30 εβδομάδες κύησης ταξινομούνται ως ασυνήθιστα χαμηλές και υποδεικνύουν εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, επειδή ένας σημαντικός αριθμός εμβρυϊκών θανάτων θα μπορούσε να συμβεί σε συνδυασμό με φυσιολογικές συγκεντρώσεις hPL, αυτή η δοκιμασία δεν χρησιμοποιήθηκε ευρέως [2].

Υπερηχογραφική βιομετρία

Οι υπερηχογραφικές μετρήσεις της διαμέτρου του αμφιβρεγματικού οστού, της περιφέρειας της κεφαλής, της περιφέρειας της κοιλιάς και του μήκους του μηριαίου οστού καταγράφονται και συγκρίνονται με το 50ό εκατοστημόριο της αντίστοιχης παραμέτρου στα προετοιμασμένα πληθυσμιακά διαγράμματα. Μετρήσεις κάτω από το 10ο εκατοστημόριο είναι ιδιαίτερα ύποπτες για IGR, και μετρήσεις κάτω από το 3ο εκατοστημόριο αποτελούν σαφή ένδειξη IGR. Μια αύξηση στην περιφέρεια της κοιλιάς λιγότερο από 1 cm σε 14 ημέρες υποδηλώνει επίσης IGR.

Δείκτης βάθους

Το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου [3] είναι μικρότερο από το 10ο εκατοστημόριο. Με βάση τον δείκτη Ponderal, περιγράφονται δύο τύποι hPL:

Συμμετρικός FGR. Αυτά τα βρέφη έχουν φυσιολογικό δείκτη Ponderal, στον οποίο το βάρος και το μήκος περιορίζονται στην ανάπτυξη, και τα βρέφη έχουν μικρή περίμετρο κεφαλής. Προτείνεται πρώιμος περιορισμός της ανάπτυξης.

Ασύμμετρος FGR. Αυτά τα παιδιά έχουν χαμηλό δείκτη Ponderal, όπου το βάρος περιορίζεται περισσότερο από το μήκος. Εδώ, υπάρχει μια καθυστερημένη έναρξη περιορισμού ανάπτυξης.

Το αμνιακό υγρό απομονώνεται από τα εμβρυϊκά ούρα και την αναπνευστική οδό. Στην IUGR, η παράκαμψη του αίματος από την σπλαχνική κυκλοφορία έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη νεφρική ροή αίματος, μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης και, ως εκ τούτου, μειωμένο όγκο υγρού. Ο δείκτης αμνιακού υγρού μετράται προσθέτοντας το κατακόρυφο βάθος των θυλάκων αμνιακού υγρού εκτός του ομφάλιου λώρου σε καθένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια της μήτρας. Ένα συνολικό βάθος 5 cm ή περισσότερο είναι φυσιολογικό. Ομοίως, ένας μόνο κατακόρυφος θύλακας αμνιακού υγρού με μέγεθος μεγαλύτερο από 2 cm είναι φυσιολογικός.

Ένα άλλο σημάδι της IGR είναι η παρουσία εναποθέσεων ασβεστίου στον πλακούντα, η οποία υποδηλώνει γήρανση του πλακούντα. Η ανίχνευση πλακούντα βαθμού 3 πριν από τις 36 εβδομάδες αποτελεί επιβεβαιωτική ένδειξη της IGR [3].

Ο ρόλος του Doppler. Doppler των μητριαίων αρτηριών

Οι μητριαίες αρτηρίες παρέχουν το μεγαλύτερο μέρος της παροχής αίματος στη μήτρα. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ροή αίματος στη μήτρα αυξάνεται 10 έως 12 φορές λόγω της τροφοβλαστικής διείσδυσης στις μυομητριωτικές και φθαρτικές σπειροειδείς αρτηρίες και μιας αύξησης 50% στον όγκο αίματος της μητέρας. Η κυματομορφή Doppler της μητριαίας αρτηρίας είναι μοναδική και αλλάζει καθώς προχωρά η εγκυμοσύνη. Νωρίς στην εγκυμοσύνη, η κυκλοφορία του αίματος στη μήτρα χαρακτηρίζεται από υψηλή αντίσταση και χαμηλή ροή, αποδίδοντας μια κυματομορφή με σταθερή τελοδιαστολική ταχύτητα και συνεχή ροή αίματος προς τα εμπρός καθ' όλη τη διάρκεια της διαστολής. Καθώς η τροφοβλαστική διείσδυση και η τροποποίηση της σπειροειδούς αρτηρίας συνεχίζονται, η πλακουντιακή αιμάτωση αυξάνεται και η μητροπλακουντιακή κυκλοφορία γίνεται ένα σύστημα υψηλής ροής και χαμηλής αντίστασης, αποδίδοντας μια κυματομορφή με υψηλή τελοδιαστολική ροή.

Όταν διακόπτεται η φυσιολογική τροφοβλαστική διείσδυση και η τροποποίηση των σπειροειδών αρτηριών, η αντίσταση στη ροή του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες αυξάνεται και η πλακουντιακή αιμάτωση μειώνεται. Αυτές οι παθολογικές διεργασίες είναι βασικά χαρακτηριστικά κοινά στην ανάπτυξη προεκλαμψίας και IUGR.

Μια προοπτική μελέτη από τους Zimmermann et al. [ 3 ] αξιολόγησε τη χρησιμότητα του υπερηχογραφήματος Doppler της μητριαίας αρτηρίας που πραγματοποιήθηκε μεταξύ 21 και 24 εβδομάδων στην πρόβλεψη της επακόλουθης ανάπτυξης προεκλαμψίας και IUGR. Εντόπισαν 175 γυναίκες με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης υπερτασικών διαταραχών της εγκυμοσύνης ή IUGR και 172 κυήσεις με χαμηλό κίνδυνο. Η επίμονη εγκοπή ή η αυξημένη RI στις μητριαίες αρτηρίες ή η αυξημένη RI στις μητροπλακουντιακές αρτηρίες ορίστηκαν ως μη φυσιολογικά χαρακτηριστικά Doppler. [ 4 ]

Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να συνιστούν το υπερηχογράφημα Doppler της μητριαίας αρτηρίας ως γενική μέθοδο διαλογής για όλες τις κυήσεις. Όταν πραγματοποιείται σε ομάδα υψηλού κινδύνου, έχει κάποια αξία στον εντοπισμό κυήσεων που μπορεί να απαιτούν συχνότερη αξιολόγηση της αρτηριακής πίεσης.

Η ομφαλική αρτηρία (ΟΑ) ήταν το πρώτο αγγείο που μελετήθηκε με Doppler. Περίπου στις 15 εβδομάδες κύησης, η διαστολική ροή μπορεί να ανιχνευθεί στην ΟΑ. Με την αύξηση της ηλικίας κύησης, η τελοδιαστολική ταχύτητα αυξάνεται λόγω της μείωσης της πλακουντιακής αντίστασης. Αυτό αντικατοπτρίζεται από τη μείωση του S/D ή PI. Καθώς η χοριακή αγγειακή κοίτη υφίσταται μια αθηροσκληρωτική διαδικασία, αυτό οδηγεί σε τοπική ισχαιμία και νέκρωση. Η ομφαλική αρτηρία εμφανίζει αυξανόμενη σύνθετη αντίσταση, η οποία αρχικά αμβλύνει την πρόσθια ροή κατά τη διαστολή και τελικά την αντιστρέφει αργότερα. Αυτά τα ευρήματα έχουν συσχετιστεί με δυσμενή περιγεννητικά αποτελέσματα. Όταν ανιχνεύεται αλλοιωμένη διαστολική ροή, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η χορήγηση στεροειδών για πρόωρη ωρίμανση των πνευμόνων και τοκετό.

Η μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) είναι ένα άλλο αγγείο που χαρακτηρίζεται καλά από υπερηχογράφημα Doppler και έχει επίσης αποδειχθεί ότι επηρεάζεται από IUGR. Η MCA συνήθως εμφανίζει διαστολική ροή χαμηλού εύρους που αυξάνεται παρουσία εμβρυϊκής υποξίας ως δείκτης εγκεφαλικής αγγειοδιαστολής. Αυτό αντιπροσωπεύει συχνότερα ένα μεταγενέστερο στάδιο της υποξικής διαδικασίας και συνήθως εμφανίζεται μετά από αλλαγές στην μητριαία αρτηρία.[ 5 ]

Οι Dhand et al. [5] συνέκριναν τους δείκτες Doppler της MCA με τους δείκτες Doppler της ομφαλικής αρτηρίας σε μια προοπτική μελέτη 121 γυναικών, εκ των οποίων οι 71 ήταν γυναίκες υψηλού κινδύνου με IUGR και 50 γυναίκες είχαν υγιή έμβρυα. Η προγνωστική αξία του PI Doppler για την ανίχνευση μη φυσιολογικής εμβρυϊκής έκβασης ήταν 94% στην MCA σε σύγκριση με 83% για την ομφαλική αρτηρία. Η ευαισθησία ήταν 71% για την MCA σε σύγκριση με 44% για την ομφαλική αρτηρία. Έτσι, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι δείκτες Doppler της MCA αποτελούν καλύτερο προγνωστικό παράγοντα της εμβρυϊκής έκβασης σε IUGR σε σύγκριση με την ομφαλική αρτηρία όσον αφορά την ευαισθησία και την προγνωστική αξία.

Η αλληλουχία των μη φυσιολογικών συμβάντων που προμηνύουν δυσμενή περιγεννητική έκβαση ξεκινά με την απουσία τελοδιαστολικής ροής στην κυστίτιδα. Τα μεταγενέστερα ευρήματα περιλαμβάνουν μη φυσιολογική παλμικότητα Doppler στην MCA (με μειωμένη ΕΠ) και μη φυσιολογική ροή στον φλεβώδη πόρο (απουσία ή αντίστροφη ροή κατά τη συστολή των κόλπων) και αντίστροφη ροή στην κολπική μαρμαρυγή. Αυτές οι αλλαγές σχετίζονται σημαντικά με την περιγεννητική θνησιμότητα.

Η διαχείριση των εμβρύων με μη φυσιολογικές τιμές Doppler εξαρτάται από την ηλικία κύησης. Σε ώριμα έμβρυα, η συνέχιση της εγκυμοσύνης είναι μικρό όφελος και ο χρόνος έως την απορύθμιση είναι συνήθως μικρότερος σε αυτά τα έμβρυα, επομένως συνιστάται ο τοκετός. Η πρόκληση τοκετού μπορεί να είναι κατάλληλη σε εκείνες με αξιόπιστη παρακολούθηση της εμβρυϊκής καρδιάς. Η προσεκτική παρακολούθηση είναι απαραίτητη σε ανώριμα έμβρυα.

Εάν δεν ανιχνευθεί τελοδιαστολική ροή στην κολπική μαρμαρυγή, θα πρέπει να μετράται το βιοφυσικό προφίλ (BDP) και οι δείκτες Doppler δύο φορές την εβδομάδα και συνιστώνται ημερήσιες μετρήσεις εμβρυϊκών λακτισμάτων. Σε περίπτωση αντιστροφής ροής κολπικής μαρμαρυγής ή κεφαλοποίησης MCA, ενδείκνυται νοσηλεία με συνεχή οξυγονοθεραπεία, ανάπαυση στο κρεβάτι, καθημερινή BDP και καθημερινή εξέταση Doppler. Θα πρέπει να χορηγούνται στεροειδή για την επίτευξη ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων. [ 6 ]

Ένα παλμικό μοτίβο ροής DW υποδηλώνει εμβρυϊκή οξέωση και αποτελεί ένδειξη για τοκετό. Ένα έμβρυο με αντίστροφη τελοδιαστολική ροή στην κολπική μαρμαρυγή ή/και ένα παλμικό μοτίβο ροής DW έχει μικρό απόθεμα και πιθανότατα δεν θα επιβιώσει από τον τοκετό.

Το τρισδιάστατο power Doppler είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο για την ανίχνευση ροής χαμηλής ταχύτητας, η οποία στη συνέχεια απεικονίζεται για να παρέχει λεπτομερείς εικόνες μικρών αγγειακών δομών. Επειδή οι τριτογενείς λάχνες του κορμού μπορούν να απεικονιστούν, υπάρχει η δυνατότητα για έγκαιρη ανίχνευση ανώμαλων πλακούντων για τον εντοπισμό κυήσεων με υψηλό κίνδυνο προεκλαμψίας ή IUGR ή για την αξιολόγηση πιθανής αποκόλλησης ή συσσώρευσης πλακούντα [6].

Μαγνητική τομογραφία πλακούντα σε ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης

Η μαγνητική τομογραφία εμβρύου αναγνωρίζεται πλέον ως συμπληρωματική μέθοδος του υπερήχου στη διάγνωση εμβρυϊκών ανωμαλιών. Οι Damodaran et al. [ 7 ] μελέτησαν την μαγνητική τομογραφία πλακούντα σε μονόκυτα έμβρυα με περιορισμό ανάπτυξης. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι τα έμβρυα με περιορισμό ανάπτυξης είχαν σημαντική αύξηση στον όγκο του πλακούντα που επηρεάστηκε από την παθολογία. Ο πλακούντας έγινε επίσης παχύς και σφαιρικός, με αύξηση στην αναλογία πάχους πλακούντα προς όγκο. Αν και ο όγκος του πλακούντα αυξήθηκε με την αύξηση της ηλικίας κύησης, παρέμεινε μειωμένος σε έμβρυα με περιορισμό ανάπτυξης. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας πλακούντα είναι ενδεικτική της σοβαρότητας της υποκείμενης νόσου στην περιορισμένη ανάπτυξη του εμβρύου.

Διαβάστε επίσης: Ανεπάρκεια πλακούντα - Διάγνωση

Θεραπεία Ανεπάρκεια του πλακούντα και σύνδρομο καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου

Η κατάκλιση στο νοσοκομείο ή στο σπίτι συνιστάται ευρέως. Αυτό επιτρέπει στενή παρακολούθηση. Ωστόσο, τα οφέλη της κατάκλισης πρέπει να εξισορροπούνται με τον κίνδυνο θρόμβωσης. Οι Gulmezoglu και Hofmeyr αξιολόγησαν τον ρόλο της κατάκλισης στην υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου. Οι συγγραφείς συνέκριναν την κατάκλιση με την εξωτερική θεραπεία σε γυναίκες με υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου. Υπήρξαν διαφορές στο βάρος του εμβρύου και στο βάρος γέννησης και στις δύο ομάδες, αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. [ 8 ]

Συμπληρώματα διατροφής για τη μητέρα

Η χορήγηση μητρικών συμπληρωμάτων διατροφής μέσω ισορροπημένης πρόσληψης θερμίδων, αντί για συγκεκριμένα συμπληρώματα πρωτεΐνης, έχει μεταβλητές επιδράσεις στην ανάπτυξη του εμβρύου. Η επίδραση είναι μικρή, αν και έχει αποδειχθεί ότι το βάρος του εμβρύου αυξάνεται κατά 100-300 g. Οι Ramakrishnan et al. [ 9 ] διεξήγαγαν μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή σχετικά με τις επιδράσεις της συμπλήρωσης δοκοσαεξαενοϊκού οξέος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στην ηλικία κύησης και το μέγεθος γέννησης.

Δότες μονοξειδίου του αζώτου

Η L-αργινίνη βελτιώνει τη μητροπλακουντιακή ροή αίματος ξεπερνώντας την ισχαιμία του πλακούντα αυξάνοντας το μονοξείδιο του αζώτου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη αγγειοδιαστολή της μήτρας. Οι Neri et al. [ 10 ] αξιολόγησαν την επίδραση της έγχυσης l-αργινίνης (ARG), ενός υποστρώματος μονοξειδίου του αζώτου, στη μητροπλακουντιακή ροή αίματος κατά το τρίτο τρίμηνο. Σε τρεις ομάδες των εννέα γυναικών η καθεμία εγχύθηκαν 30 g ARG για 30 λεπτά. Μία ομάδα χρησίμευσε ως ομάδα ελέγχου. Οι υπόλοιπες δύο ομάδες είχαν IUGR, μία με αυξημένη μητροπλακουντιακή κυκλοφορική αντίσταση και μία χωρίς αυξημένη αντίσταση. Οι συγγραφείς δεν διαπίστωσαν αιμοδυναμικές αλλαγές στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία. Διαπίστωσαν ότι τα νιτρώδη/νιτρικά ορού καθώς και τα επίπεδα αυξητικής ορμόνης ορού αυξήθηκαν σημαντικά από την ARG. Οι συγγραφείς ανέφεραν επίσης σημαντική μείωση της αντίστασης σε γυναίκες των οποίων η IUGR οφειλόταν σε αυξημένη αντίσταση. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η έγχυση ARG επηρεάζει την μητροπλακουντιακή κυκλοφορία σε γυναίκες με IUGR λόγω αυξημένης αντίστασης. Αυτή η επίδραση είναι συγκεκριμένη και φαίνεται να προκαλείται από την απελευθέρωση μονοξειδίου του αζώτου. Οι Rytlewski et al. [ 11 ] μελέτησαν την επίδραση της χαμηλής δόσης ARG από το στόμα στο βιοφυσικό προφίλ, την εμβρυοπλακουντιακή κυκλοφορία και την νεογνική έκβαση στην προεκλαμψία. Αυτή ήταν μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλή κλινική δοκιμή. Η από του στόματος θεραπεία με 3 g ARG ημερησίως ή εικονικό φάρμακο χορηγήθηκε ως συμπλήρωμα στην τυπική θεραπεία. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η θεραπεία με l-αργινίνη επιτάχυνε την αύξηση βάρους του εμβρύου και βελτίωσε το βιοφυσικό προφίλ. Ξεκινώντας από την 3η εβδομάδα θεραπείας, οι τιμές παλμικότητας της ομφαλικής αρτηρίας ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην ομάδα ARG. Τα βρέφη σε αυτήν την ομάδα εμφάνισαν υψηλότερες βαθμολογίες Apgar. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η συμπληρωματική θεραπεία με ARG από το στόμα φαίνεται πολλά υποσχόμενη για τη βελτίωση των εμβρυϊκών και νεογνικών αποτελεσμάτων και για την παράταση των κυήσεων που περιπλέκονται από προεκλαμψία.

Χαμηλή δόση ασπιρίνης

Η χρήση χαμηλής δόσης ασπιρίνης για την πρόληψη και θεραπεία της προεκλαμψίας και του ενδομήτριου περιορισμού ανάπτυξης έχει μελετηθεί εκτενώς. Οι Leitich et al. [ 12 ] διεξήγαγαν μια μετα-ανάλυση χαμηλής δόσης ασπιρίνης για την πρόληψη της IUGR. Η χρήση ασπιρίνης έδειξε σημαντική μείωση της IUGR και μη σημαντική μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας. Η ανάλυση υποομάδων έδειξε ότι η ασπιρίνη ήταν αποτελεσματική σε χαμηλότερες δόσεις των 50 έως 80 mg/ημέρα, αλλά η προληπτική δράση ήταν μεγαλύτερη σε υψηλότερες δόσεις των 100 έως 150 mg/ημέρα και μεταξύ των γυναικών που συμμετείχαν στη μελέτη πριν από τις 17 εβδομάδες κύησης. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χαμηλή δόση ασπιρίνης δεν πρέπει να συνταγογραφείται συστηματικά σε έγκυες γυναίκες.

Οι ενδείξεις για τη χρήση χαμηλής δόσης ασπιρίνης μπορεί να περιλαμβάνουν προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση, υποτροπιάζουσα προεκλαμψία και υπέρταση πριν από τις 20 εβδομάδες και σχετιζόμενες αυτοάνοσες ασθένειες όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, θετικό τεστ για αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και παρουσία αντιπηκτικού λύκου. Η πολυκεντρική δοκιμή FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) διεξήχθη από την FOGSI για να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της χαμηλής δόσης ασπιρίνης για την πρόληψη και θεραπεία της προεκλαμψίας και της IUGR. Η συχνότητα εμφάνισης IUGR και προεκλαμψίας μειώθηκε σημαντικά σε ασθενείς που έλαβαν χαμηλή δόση ασπιρίνης προφυλακτικά πριν από τις 16 εβδομάδες κύησης. Μία από τις μεγαλύτερες συνεργατικές δοκιμές ήταν η CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Αυτή η δοκιμή συνέστησε τη χρήση χαμηλής δόσης ασπιρίνης σε γυναίκες ιδιαίτερα επιρρεπείς στην πρώιμη ανάπτυξη προεκλαμψίας αρκετά σοβαρής ώστε να απαιτείται πρόωρος τοκετός.

Ηπαρίνη

Η ηπαρίνη αποτρέπει την απώλεια κύησης αναστέλλοντας την ενεργοποίηση του συμπληρώματος στην τροφοβλάστη, επιπλέον της αντιπηκτικής της δράσης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μη κλασματωμένη ηπαρίνη ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Η κύρια ανησυχία με τη θεραπεία με ηπαρίνη κατά την εγκυμοσύνη είναι η οστεοπόρωση, καθώς η χρήση της κατά την εγκυμοσύνη είναι μακροχρόνια και η εγκυμοσύνη και η γαλουχία προκαλούν επίσης αναστρέψιμη οστική απομετάλλωση. Η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D3 και η μέτρια άσκηση είναι απαραίτητες για την πρόληψη της σπονδυλικής κατάρρευσης. Η οστική πυκνότητα βελτιώνεται μετά τη διακοπή της ηπαρίνης.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) έχουν λιγότερες επιπλοκές από την κανονική ηπαρίνη και χρησιμοποιούνται συχνότερα με ασφάλεια κατά την εγκυμοσύνη. Η LMWH αναστέλλει τον παράγοντα Xa και έχει αντιθρομβωτική δράση, ενώ η ηπαρίνη έχει επίσης αντιπηκτική δράση μέσω της επίδρασής της στην αντιθρομβίνη III και τον παράγοντα IIa. Έτσι, η αιμορραγία είναι σπάνια με μικρές αλλαγές στον χρόνο PT και τον παράγοντα APTT. Μπορεί να χορηγηθεί μία φορά την ημέρα και μειώνει τον κίνδυνο θρομβοπενίας και οστεοπόρωσης. Τόσο η ηπαρίνη όσο και η LMWH δεν διαπερνούν τον πλακούντα και δεν έχουν αναφερθεί εμβρυϊκές επιπλοκές. Η ενοξαπαρίνη 40 mg/ημέρα υποδορίως ή η δαλτεπαρίνη 5000 U/ημέρα χορηγούνται από τη στιγμή που επιβεβαιώνεται η εγκυμοσύνη μέχρι τον τοκετό.

Κιτρικό σιλδεναφίλη

Η κιτρική σιλδεναφίλη, ένας ειδικός αναστολέας φωσφοδιεστεράσης, χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για την πνευμονική υπέρταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η σιλδεναφίλη αναδεικνύεται επίσης ως πιθανός υποψήφιος για τη θεραπεία της ενδομήτριας υπολειμματικής ανάπτυξης και του πρόωρου τοκετού. Οι Maharaj et al. [ 13 ] μελέτησαν τις επιδράσεις και τους μηχανισμούς δράσης της κιτρικής σιλδεναφίλης στις ανθρώπινες χοριακές αρτηρίες ex vivo.

Μια σειρά φαρμακολογικών μελετών προσδιόρισε την επίδραση της κιτρικής σιλδεναφίλης στους προ-συσταλμένους χοριακούς αρτηριακούς δακτυλίους. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι ανιχνεύθηκαν mRNA και πρωτεΐνη φωσφοδιεστεράσης-5 σε ανθρώπινες χοριακές αρτηρίες. Η σιλδεναφίλη προκάλεσε δοσοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η κιτρική σιλδεναφίλη αγγειοδιαστέλλει την εμβρυο-πλακουντιακή ροή αίματος μέσω ενός μηχανισμού που εξαρτάται από την cGMP και περιλαμβάνει αυξημένη ευαισθησία στο υποξείδιο του αζώτου. Οι Von Dadelsen et al. [ 14 ] μελέτησαν τον ρόλο της θεραπείας με κιτρική σιλδεναφίλη σε σοβαρή πρώιμη ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης. Στις γυναίκες προσφέρθηκαν 25 mg κιτρικής σιλδεναφίλης τρεις φορές την ημέρα μέχρι τον τοκετό, εάν η εγκυμοσύνη τους περιπλεκόταν από πρώιμη έναρξη IUGR (AC <5ο εκατοστημόριο) και η ηλικία κύησης ήταν <25 εβδομάδες ή βάρος εμβρύου <600 g. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι η ανάπτυξη της σιλδεναφίλης συσχετίστηκε με αυξημένη ανάπτυξη AC (λόγος πιθανοτήτων 12,9). Απαιτούνται δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για να προσδιοριστεί εάν η σιλδεναφίλη βελτιώνει τα περιγεννητικά αποτελέσματα σε ασθενείς με πρώιμη έναρξη IUGR.

Παρακολούθηση Ανάπτυξης - Καθυστέρηση Εμβρυϊκής Ανάπτυξης

Μέτρηση εμβρυϊκών κινήσεων

Η μειωμένη εμβρυϊκή κινητικότητα αποτελεί αιτία ανησυχίας και άγχους. Οι εμβρυϊκές κινήσεις ακολουθούν έναν κιρκάδιο ρυθμό και αποτελούν έκφραση της εμβρυϊκής ευεξίας [15]. Η μειωμένη εμβρυϊκή κινητικότητα θεωρείται δείκτης μη βέλτιστων ενδομήτριων συνθηκών. Το έμβρυο ανταποκρίνεται στη χρόνια υποξία εξοικονομώντας ενέργεια και η επακόλουθη μείωση των εμβρυϊκών κινήσεων είναι ένας προσαρμοστικός μηχανισμός για τη μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου.

Παρακολούθηση εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού

Η παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού θα δείξει ένα μοτίβο αλλαγών που συσχετίζονται με την επιδείνωση του εμβρύου. Το συνηθισμένο μοτίβο είναι η απουσία επιταχύνσεων, η μειωμένη μεταβλητότητα και οι αυθόρμητες επιβραδύνσεις. Αυτές οι αλλαγές εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της εμβρυϊκής βλάβης και την ηλικία κύησης του εμβρύου. Είναι ασυνήθιστο να υπάρχει ένα μοτίβο επιτάχυνσης σε λιγότερο από 32 εβδομάδες, ακόμη και αν το έμβρυο δεν διατρέχει κίνδυνο.

Η παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού είναι ένας ευαίσθητος δείκτης της εμβρυϊκής υποξίας και οξέωσης, αλλά στερείται ειδικότητας και έχει σημαντικό αριθμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.

Βιοφυσικό προφίλ

Το βιοφυσικό προφίλ είναι ένας συνδυασμός υπερηχογραφικής παρακολούθησης της εμβρυϊκής συμπεριφοράς (εμβρυϊκή αναπνοή, εμβρυϊκές κινήσεις, εμβρυϊκός τόνος και όγκος αμνιακού υγρού) και παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού και αποτελεί μια ευαίσθητη εξέταση για την ανίχνευση της εξάντλησης των εμβρυϊκών αποθεμάτων.

Τοκετός εμβρύου με καθυστέρηση ανάπτυξης

Η βέλτιστη στρατηγική διαχείρισης είναι να αποφευχθεί ο τοκετός ενός πρόωρου βρέφους που αντισταθμίζει επαρκώς τη δυσλειτουργία του πλακούντα και να συνιστάται ο τοκετός όταν εντοπιστούν τα αρχικά σημάδια οξέωσης. Οι ακόλουθες αλλαγές υποδηλώνουν την έναρξη εμβρυϊκής οξέωσης.

• Παρακολούθηση εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού: καμία επιτάχυνση, καμία ή ελάχιστη μεταβλητότητα
• Ντοπλερογραφία της ομφαλικής αρτηρίας: απουσία διαστολικής ροής αίματος.
• Βιοφυσικό Προφίλ 6
• Φλεβώδης πόρος: μειωμένη ή απουσία άμεσης ροής αίματος κατά τη συστολή των κόλπων.

Το τελειόμηνο έμβρυο έχει υψηλή ικανότητα να ανέχεται το υποξικό στρες του τοκετού. Αυτή η ικανότητα μειώνεται σημαντικά στον περιορισμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης λόγω της σοβαρής εξάντλησης των ενεργειακών αποθεμάτων στο ήπαρ και τους υποδόριους ιστούς. Στην υποξία, τα ενεργειακά αποθέματα εξαντλούνται ταχέως και το έμβρυο πρέπει να μεταβεί σε αναερόβιο μεταβολισμό για να παράγει ενέργεια. Δυστυχώς, ο αναερόβιος μεταβολισμός παράγει μεγάλες ποσότητες ιόντων υδρογόνου και εμφανίζεται μεταβολική οξέωση. Έτσι, η ασφυξία κατά τον τοκετό είναι μια σημαντική αιτία περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας στον περιορισμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Επομένως, όταν το υπερηχογράφημα Doppler του ομφάλιου λώρου δείχνει απουσία ή αντίστροφη διαστολική ροή, ενδείκνυται καισαρική τομή. Σε ασθενείς με αυξημένη αντίσταση της ομφαλικής αρτηρίας, μπορεί να επιχειρηθεί κολπικός τοκετός υπό στενή παρακολούθηση, αλλά σε πολλές από αυτές τις ασθενείς, θα πρέπει να αναμένεται καισαρική τομή.

Κατά τη διάρκεια του τοκετού, ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός θα πρέπει να παρακολουθείται στενά και οι αλλαγές στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό που υποδηλώνουν εμβρυϊκή δυσλειτουργία θα πρέπει να ακολουθούνται από καισαρική τομή. Το δεύτερο στάδιο του τοκετού απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η ώθηση κατά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου και να επιτρέπεται στο έμβρυο να κατεβαίνει αποκλειστικά υπό την επίδραση των συσπάσεων της μήτρας. Δεν συνιστάται η παράταση του δεύτερου σταδίου πέραν των 2 ωρών σε άτοκες γυναίκες και της 1 ώρας σε πολύτοκες γυναίκες.[16]

Ενδομήτρια παρακολούθηση

Ακρόαση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού

Η ενδογενής παρακολούθηση στοχεύει κυρίως στην ανίχνευση της εμβρυϊκής ασφυξίας, προκειμένου να αποτραπεί η περιγεννητική θνησιμότητα ή μελλοντικές νευροαναπτυξιακές διαταραχές. Η βραδυκαρδία, η ταχυκαρδία και ο ακανόνιστος σφυγμός είναι σημάδια ασφυξίας.

Ηλεκτρονική παρακολούθηση εμβρύου

Οι συσπάσεις του τοκετού μειώνουν τη μητροπλακουντιακή ροή αίματος ή/και συμπιέζουν τον ομφάλιο λώρο ανάλογα με τη θέση του και την ποσότητα του αμνιακού υγρού. Η μειωμένη ροή αίματος μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τα έμβρυα που έχουν ήδη βιώσει υποξία. Σημάδια μειωμένης μεταβλητότητας των αρχικών παραμέτρων, επιβραδύνσεων και έλλειψης επιταχύνσεων υποδηλώνουν εμβρυϊκή υποξία.

Εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία

Η εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία φαίνεται να είναι ένα πολλά υποσχόμενο νέο εργαλείο για την ενδογενή παρακολούθηση του εμβρύου. Δεν είναι μόνο ακριβής και γρήγορη στη μέτρηση της εμβρυϊκής οξυγόνωσης, αλλά επιτρέπει επίσης την άμεση αξιολόγηση (αντί για έμμεση αξιολόγηση όπως με την παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού) της εμβρυϊκής οξυγόνωσης και της αιμάτωσης των περιφερικών ιστών. Τα εμβρυϊκά παλμικά οξύμετρα μετρούν το κλάσμα του φωτός που δεν απορροφάται μετά τη διέλευσή του από την παλμική αγγειακή κοίτη. Οι αισθητήρες τοποθετούνται στην επιφάνεια του δέρματος, όπως το κεφάλι ή το πρόσωπο του εμβρύου. Η τοποθέτηση του αισθητήρα είναι απλή όταν ο τράχηλος έχει διασταλεί περισσότερο από 2 cm.[17]

PH αίματος τριχωτού της κεφαλής

Το 1962, ο Saling εισήγαγε τη λήψη αίματος από το τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αποτελεί χρήσιμο βοήθημα στην ανίχνευση της εμβρυϊκής οξέωσης όταν υπάρχει δυσκολία στην ερμηνεία των μη φυσιολογικών ιχνών καρδιογράφημα (CTG). Με τη συσσώρευση CO2 λόγω της μειωμένης ανταλλαγής αερίων στον πλακούντα, το pH μειώνεται λόγω της αναπνευστικής οξέωσης. Η αυξημένη υποξία οδηγεί σε αναερόβιο μεταβολισμό με αποτέλεσμα την παραγωγή γαλακτικού οξέος και ιόντων υδρογόνου (H+). Το χαμηλό pH έχει χρησιμοποιηθεί ως μία από τις καλύτερες διαθέσιμες παραμέτρους για την ανίχνευση της ενδομήτριας ασφυξίας. Αν και αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά σε πολλά κέντρα στο εξωτερικό, πολύ λίγα την έχουν χρησιμοποιήσει στην Ινδία.

Διαβάστε επίσης: Ανεπάρκεια πλακούντα - Θεραπεία

Πρόληψη

• θεραπεία εξωγενών ασθενειών πριν από την εγκυμοσύνη.
• διόρθωση μεταβολικών διαταραχών και αρτηριακής πίεσης από τα πρώιμα στάδια της κύησης.
• διατήρηση μιας ορθολογικής διατροφής και καθημερινής ρουτίνας για την έγκυο γυναίκα·
• σύμφωνα με τις ενδείξεις, συνταγογραφήστε αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες (ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόση 100 mg/ημέρα, διπυριδαμόλη στα 75 mg/ημέρα και πεντοξυφυλλίνη στα 300 mg/ημέρα) και αντιπηκτικά (ασβεστιούχο ναδροπαρίνη, νατριούχο δαλτεπαρίνη).
• σύμφωνα με τις ενδείξεις, χρήση αποπρωτεϊνωμένου αιμοποιητικού από το αίμα των γαλακτοπαραγωγών μοσχαριών (Actovegin) 200 mg 3 φορές την ημέρα για 21-30 ημέρες.
• η χρήση προγεσταγόνων (διδρογεστερόνη, μικροϊονισμένη προγεστερόνη) σε έγκυες γυναίκες με συνήθη απώλεια κύησης από την πρώιμη κύηση·
• συνταγογράφηση πολυβιταμινούχων συμπλεγμάτων.

Πρόβλεψη

Η έγκαιρη διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας και του IUGR, η σωστή και ικανή διαχείριση των εγκύων γυναικών επιτρέπουν την παράταση της εγκυμοσύνης μέχρι την ημερομηνία γέννησης ενός βιώσιμου εμβρύου με ευνοϊκή περιγεννητική έκβαση. Η επιλογή της ημερομηνίας τοκετού θα πρέπει να βασίζεται σε ένα σύνολο διαγνωστικών εξετάσεων. Σε περίπτωση πρόωρου τοκετού, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η διαθεσιμότητα των συνθηκών εντατικής θεραπείας και ανάνηψης νεογνών.

Τα παιδιά με χαμηλό βάρος γέννησης διατρέχουν υψηλό κίνδυνο σωματικών, νευροψυχικών αναπτυξιακών διαταραχών και αυξημένης σωματικής νοσηρότητας. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα που παρατηρούνται στα νεογνά είναι:

• διαταραχές καρδιοπνευμονικής προσαρμογής με περιγεννητική ασφυξία, εισρόφηση μηκωνίου ή επίμονη πνευμονική υπέρταση.
• σε περίπτωση συνδυασμού IUGR και προωρότητας - υψηλός κίνδυνος νεογνικού θανάτου, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
• διαταραχές στη θερμορύθμιση λόγω αυξημένης απώλειας θερμότητας (λόγω μείωσης του υποδόριου λιπώδους στρώματος) ή μειωμένης παραγωγής θερμότητας (εξάντληση κατεχολαμινών και μειωμένη παροχή θρεπτικών συστατικών).
• υπογλυκαιμία (στο 19,1% των νεογνών).
• πολυκυτταραιμία και υπερπηκτικότητα (διαγνωσμένες στο 9,5% των περιπτώσεων IUGR σταδίου Ι και στο 41,5% των περιπτώσεων σταδίου III)·
• μειωμένη ανοσοαντιδραστικότητα (η ουδετεροπενία ανιχνεύεται στο 50% των νεογνών με IUGR σταδίου III και οι νοσοκομειακές λοιμώξεις στο 55%).

Διαταραχές σωματικής ανάπτυξης

Τα νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης έχουν διαφορετικές παραλλαγές σωματικής ανάπτυξης, ανάλογα με την αιτιολογία και τη σοβαρότητα της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης. Στην περίπτωση μέτριας ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης (IUGR), παρατηρούνται υψηλοί ρυθμοί ανάπτυξης κατά τη διάρκεια 6-12 μηνών μετά τη γέννηση, κατά τους οποίους τα παιδιά επιτυγχάνουν φυσιολογική αναλογία βάρους-ύψους. Ωστόσο, σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, τα νεογνά επιτυγχάνουν φυσιολογικό σωματικό βάρος εντός 6 μηνών από τη γέννηση, αλλά διατηρούν ένα έλλειμμα ανάπτυξης 0,75 τυπικών αποκλίσεων κατά τους πρώτους 47 μήνες της ζωής σε σύγκριση με τα παιδιά με φυσιολογικό βάρος γέννησης. Στην περίπτωση σοβαρής IUGR, η υστέρηση βάρους και ύψους κάτω από το 10ο εκατοστημόριο επιμένει όχι μόνο στην παιδική ηλικία αλλά και στην εφηβεία. Έτσι, το μέσο ύψος στην ηλικία των 17 ετών με σοβαρή ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης είναι 169 cm για τα αγόρια και 159 cm για τα κορίτσια έναντι 175 cm και 163 cm με φυσιολογικό βάρος γέννησης, αντίστοιχα.

Νευροψυχικές αναπτυξιακές διαταραχές

Πολλοί ερευνητές σημειώνουν μείωση του IQ και σημαντικές μαθησιακές δυσκολίες σε σοβαρό IUGR (βάρος γέννησης μικρότερο από 3ο εκατοστημόριο), ειδικά σε πρόωρη εγκυμοσύνη. Έτσι, σε ηλικία έως 5 ετών, τα παιδιά έχουν μικρές εγκεφαλικές δυσλειτουργίες, κινητικές διαταραχές, εγκεφαλική παράλυση και κακές γνωστικές ικανότητες 2,4 φορές συχνότερα από ό,τι με φυσιολογικό βάρος γέννησης. Το 16% των παιδιών ηλικίας 9 ετών χρειάζονται ενισχυτική εκπαίδευση. Το 32% των εφήβων με σοβαρό IUGR έχουν σημαντικά μαθησιακά προβλήματα που τους εμποδίζουν να ολοκληρώσουν μια πλήρη σειρά μαθημάτων δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης. Σε μια μελέτη που διεξήχθη από τον LM McCowan (2002), το 44% των νεογνών με IUGR που προκαλείται από υπέρταση της εγκυμοσύνης έχουν χαμηλό δείκτη νοητικής ανάπτυξης. Οι διαταραχές ψυχοκινητικής ανάπτυξης παρατηρούνται συχνότερα σε νεογνά που δεν θήλασαν για τουλάχιστον τους πρώτους 3 μήνες της ζωής τους, που νοσηλεύτηκαν για μεγάλο χρονικό διάστημα και που χρειάστηκαν τεχνητό αερισμό.

Οι ενήλικες που γεννιούνται με χαμηλό βάρος γέννησης διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, αρτηριακής υπέρτασης, εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων, διαβήτη και υπερχοληστερολαιμίας. Έτσι, μεταξύ των ανδρών, η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα ήταν 119‰ με βάρος γέννησης 2495 g έναντι 74‰ με βάρος γέννησης 3856 g. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η διαταραχή της τροφικής λειτουργίας του πλακούντα οδηγεί σε δομική και λειτουργική προσαρμογή που διασφαλίζει την επιβίωση του νεογνού. Στη συνέχεια, το στρες προσαρμογής που βιώνεται οδηγεί στην ανάπτυξη των παραπάνω ασθενειών.

Πηγές

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Δείκτες οξειδωτικού στρες στην εγκυμοσύνη με περιορισμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Βιοχημική πρόβλεψη του χαμηλού βάρους γέννησης που περιορίζει την ανάπτυξη του μωρού. Στο: Tambyraja και Mongelli, επιμελητές. Το μωρό με χαμηλό βάρος γέννησης. Μαιευτική και γυναικολογία σε προοπτική. Χαϊντεραμπάντ: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Περιορισμός της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Στο: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, επιμελητές. Κίνδυνος εγκυμοσύνης. 5η έκδοση. Νέο Δελχί: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, et al. Αξιολόγηση Doppler της μητριαίας και μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας στο δεύτερο τρίμηνο σε κυήσεις με υψηλό κίνδυνο προεκλαμψίας ή/και ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης: σύγκριση μεταξύ διαφορετικών παραμέτρων Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Οι δείκτες Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας αποτελούν καλύτερο προγνωστικό παράγοντα για την εμβρυϊκή έκβαση σε IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC, et al. Υπερηχογράφημα Doppler στη μαιευτική: τρέχουσες εξελίξεις. Στο: Studd J, επιμελητές. Πρόοδος στη μαιευτική και γυναικολογία. 17η έκδοση. Νέο Δελχί: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. MRI πλακούντα στον περιορισμό της ανάπτυξης του εμβρύου. Πλακούντας. 2010; 31 (6): 491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Ανάπαυση στο κρεβάτι στο νοσοκομείο για πιθανολογούμενη διαταραχή της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Επιδράσεις της συμπλήρωσης δοκοσαεξαενοϊκού οξέος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στην ηλικία κύησης και το μέγεθος κατά τη γέννηση: τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή στο Μεξικό. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC, et al. Επιδράσεις της l-αργινίνης στην μητρο-πλακουντιακή κυκλοφορία σε έμβρυα που σχετίζονται με την ανάπτυξη. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, et al. Επιδράσεις της από του στόματος l-αργινίνης στην εμβρυϊκή κατάσταση και την νεογνική έκβαση στην προεκλαμψία: μια προκαταρκτική έκθεση. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. Μια μετα-ανάλυση χαμηλής δόσης ασπιρίνης για την πρόληψη της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, et al. Επιδράσεις και μηχανισμοί δράσης της κιτρικής σιλδεναφίλης στις ανθρώπινες χοριακές αρτηρίες. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, et al. Θεραπεία με κιτρικό σιλδεναφίλη για σοβαρή ενδομήτρια υπολειμματική ανάπτυξη πρώιμης έναρξης. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Μειωμένες εμβρυϊκές κινήσεις: ερμηνεία και δράση. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Περιορισμός της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Στο: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, επιμελητές. Πρακτικός οδηγός για εγκυμοσύνη και τοκετό υψηλού κινδύνου - μια νοτιοασιατική οπτική γωνία. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία. Στο: Arulkumaran S, Jenkins HML, επιμελητές. Περιγεννητική ασφυξία. Χαϊντεραμπάντ: Orient Longman Limited; 2000.
17. Μαιευτική: εθνικός οδηγός / επιμ. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2η έκδοση, αναθεωρημένη και συμπληρωματική - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2022.