Ανεπάρκεια πλακούντα - Διάγνωση

Δεν είναι δύσκολο να τεθεί η διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας σε περιπτώσεις σοβαρής ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου. είναι πολύ πιο δύσκολο να εντοπιστούν οι αρχικές εκδηλώσεις της όταν η πλακουντιακή ανεπάρκεια πραγματοποιείται στο επίπεδο των μεταβολικών διαταραχών στη μητέρα και το έμβρυο. Γι' αυτό η διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται σε μια ολοκληρωμένη εξέταση των εγκύων γυναικών, δεδομένα από ένα προσεκτικά συλλεγμένο ιστορικό λαμβάνοντας υπόψη τις συνθήκες διαβίωσης και εργασίας, τις κακές συνήθειες, τις εξωγενείς ασθένειες, τα χαρακτηριστικά της πορείας και τα αποτελέσματα προηγούμενων κυήσεων, καθώς και τα αποτελέσματα των εργαστηριακών ερευνητικών μεθόδων.

Μια ολοκληρωμένη εξέταση του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος θα πρέπει να περιλαμβάνει:

• Αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης με προσεκτική μέτρηση του ύψους του βυθού της μήτρας, λαμβάνοντας υπόψη την περιφέρεια της κοιλιάς και το σωματικό βάρος της εγκύου.
• Υπερηχογραφική βιομετρία του εμβρύου.
• Αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου μελετώντας την κινητική του δραστηριότητα και την καρδιακή του δραστηριότητα (καρδιοτοκογραφία, ηχοκαρδιογραφία, προσδιορισμός του βιοφυσικού προφίλ του εμβρύου, σε ορισμένες περιπτώσεις - καρδιοκέντηση).
• Υπερηχογραφική αξιολόγηση της κατάστασης του πλακούντα (θέση, πάχος, επιφάνεια, όγκος της μητρικής επιφάνειας, βαθμός ωριμότητας, παρουσία κύστεων, ασβεστοποίηση).

Ιστορικό και κλινική εξέταση

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι για τη διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας. Οι κλινικές μέθοδοι περιλαμβάνουν τον εντοπισμό αναμνηστικών παραγόντων κινδύνου, την αντικειμενική εξέταση της εγκύου και του εμβρύου με μέτρηση της περιφέρειας της κοιλιάς και του ύψους του βυθού, τον προσδιορισμό του τόνου του μυομητρίου, της θέσης του εμβρύου και τον υπολογισμό του εκτιμώμενου βάρους του. Είναι γνωστό ότι η υστέρηση στο ύψος του βυθού της μήτρας κατά 2 cm ή περισσότερο σε σύγκριση με την απαιτούμενη τιμή για μια συγκεκριμένη ηλικία κύησης ή η απουσία αύξησης σε διάστημα 2-3 εβδομάδων υποδηλώνει την πιθανότητα εμφάνισης IUGR. Η κλινική αξιολόγηση της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος πραγματοποιείται με ακρόαση. Για τις προγεννητικές κλινικές, είναι αποδεκτό το σύστημα πόντων για τον προσδιορισμό του κινδύνου πλακουντιακής ανεπάρκειας που αναπτύχθηκε από τους OG Frolova και EN Nikolaeva (1976, 1980).

Σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τα λειτουργικά αποθέματα του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού προέρχονται από την αξιολόγηση της ποιότητας του αμνιακού υγρού. Επί του παρόντος, έχουν εντοπιστεί προγνωστικά κριτήρια για σοβαρές επιπλοκές της πλακουντιακής ανεπάρκειας - η αναρρόφηση μηκωνίου του εμβρύου και του νεογνού (με βάση τη φύση του αμνιακού υγρού σε συνδυασμό με δεδομένα για την καρδιακή και αναπνευστική του δραστηριότητα). Έχει δημιουργηθεί μια κλίμακα σημείων που λαμβάνει υπόψη το χρώμα του νερού, τη σύσταση του μηκωνίου, την ηλικία κύησης και την παρουσία σημείων υποξίας με βάση την αξιολόγηση της καρδιακής δραστηριότητας του εμβρύου. Με 12 βαθμούς, η πιθανότητα αναρρόφησης μηκωνίου στο έμβρυο είναι 50%, 15 ή περισσότερο - 100%. Ωστόσο, ένας σημαντικός περιορισμός των κλινικών διαγνωστικών μεθόδων είναι η ατομική μεταβλητότητα του μεγέθους της κοιλιάς και της μήτρας μιας εγκύου γυναίκας, ανάλογα με τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά, τη σοβαρότητα του υποδόριου λιπώδους στρώματος, την ποσότητα του αμνιακού υγρού, τη θέση και τον αριθμό των εμβρύων. Οι αλλαγές στην ακουστική εικόνα εμφανίζονται μόνο στα τελευταία στάδια της εμβρυϊκής δυσφορίας και εκδηλώνονται συχνότερα ήδη κατά τη διάρκεια του τοκετού. Στην πράξη, η αξιολόγηση της κατάστασης του αμνιακού υγρού είναι δυνατή μόνο μετά την έκκρισή του, καθώς η αμνιοσκόπηση δεν παρέχει πληροφορίες και η αμνιοπαρακέντηση ταξινομείται ως επεμβατική μέθοδος, η οποία έχει ορισμένους περιορισμούς και απαιτεί ειδικές συνθήκες. Σχεδόν το 60% των εγκύων γυναικών δεν ανιχνεύουν την πλακουντιακή ανεπάρκεια με κλινικές μεθόδους. Από την άλλη πλευρά, μόνο μία στις τρεις εγκύους με υποψία IUGR, που παραπέμπονται για υπερηχογράφημα, έχει επιβεβαιωμένη κλινική διάγνωση.

Εργαστηριακές και οργανικές μελέτες

Μεταξύ των εργαστηριακών μεθόδων που χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια είναι ο προσδιορισμός της ορμονικής και πρωτεϊνοσυνθετικής λειτουργίας του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος (πλακουντιακό λακτογόνο, προγεστερόνη, οιστριόλη, κορτιζόλη, α-εμβρυϊκή πρωτεΐνη, SP1, PP12, κ.λπ.), η βιοχημική μελέτη της ενζυματικής του δράσης (αλανινική αμινοτρανσφεράση, ασπαρτική αμινοτρανσφεράση, αλκαλική φωσφατάση, κ.λπ.). Η εργαστηριακή διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας με βάση τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης ορμονών έχει τα δικά της χαρακτηριστικά σημεία που προηγούνται των κλινικών εκδηλώσεων πλακουντιακής ανεπάρκειας κατά 2-3 εβδομάδες. Η πλακουντιακή ανεπάρκεια στην αρχή της εγκυμοσύνης εξαρτάται κυρίως από την ανεπαρκή ορμονική δραστηριότητα του ωχρού σωματίου και συνοδεύεται από χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης και hCG. Αργότερα, στο II και III τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η ανάπτυξη πλακουντιακής ανεπάρκειας συνοδεύεται από μορφολογικές διαταραχές, οι οποίες σταδιακά προκαλούν την ανάπτυξη ανεπάρκειας της ορμονοπαραγωγικής λειτουργίας του πλακούντα.

Ένα πρώιμο προκλινικό σημάδι πλακουντιακής ανεπάρκειας είναι η μείωση στη σύνθεση όλων των ορμονών του εμβρυοπλακουντικού συστήματος (οιστρογόνα, προγεστερόνη, πλακουντιακό λακτογόνο). Η μεγαλύτερη πρακτική σημασία έχει αποκτηθεί με τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης της οιστριόλης ως μέθοδο παρακολούθησης της κατάστασης του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε περίπλοκη εγκυμοσύνη, η μείωση της συγκέντρωσης της οιστριόλης είναι ένα πρώιμο διαγνωστικό σημάδι διαταραχών ανάπτυξης του εμβρύου. Η μείωση της απέκκρισης της οιστριόλης στα ούρα σε 12 mg / ημέρα ή λιγότερο υποδηλώνει σημαντική επιδείνωση της κατάστασης του εμβρύου και του εμβρυοπλακουντικού συστήματος. Ωστόσο, σημαντικές διακυμάνσεις σε αυτόν τον δείκτη στο φυσιολογικό και στην υποτροφία του εμβρύου καθιστούν απαραίτητη τη διεξαγωγή δυναμικών μελετών. Ένα σημάδι πλακουντιακής ανεπάρκειας είναι η μείωση της συγκέντρωσης της οιστριόλης στο αμνιακό υγρό. Για τη διάγνωση, προσδιορίζεται ο δείκτης οιστριόλης - η αναλογία της ποσότητας της ορμόνης στο αίμα και στα ούρα. Καθώς η ανεπάρκεια εξελίσσεται, η τιμή του δείκτη μειώνεται. Μία από τις πιο συχνές αιτίες χαμηλής περιεκτικότητας σε οιστριόλη στο αίμα των εγκύων γυναικών είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου. Μια απότομη μείωση της οιστριόλης (λιγότερο από 2 mg/ημέρα) παρατηρείται σε εμβρυϊκή ανεγκεφαλία, υποπλασία των επινεφριδίων, σύνδρομο Down, ενδομήτρια λοίμωξη (τοξοπλάσμωση, ερυθρά, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό). Υψηλά επίπεδα οιστριόλης παρατηρούνται σε πολλαπλές κυήσεις ή σε μεγάλα έμβρυα. Εκτός από την κατάσταση του εμβρύου, υπάρχουν ορισμένοι εξωγενείς και ενδογενείς παράγοντες που επηρεάζουν τη βιοσύνθεση, τον μεταβολισμό και την απέκκριση της οιστριόλης. Έτσι, η θεραπεία μιας εγκύου γυναίκας με γλυκοκορτικοειδή προκαλεί προσωρινή καταστολή της εμβρυϊκής επινεφριδιακής λειτουργίας, η οποία οδηγεί σε μείωση της συγκέντρωσης οιστριόλης. Κατά τη θεραπεία μιας εγκύου γυναίκας με βηταμεθαζόνη ή αντιβιοτικά, μειώνεται επίσης η σύνθεση οιστριόλης. Η σοβαρή ηπατική νόσος στη μητέρα μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της σύζευξης των οιστρογόνων και της απέκκρισής τους με τη χολή. Οι αλλαγές στη νεφρική λειτουργία σε μια έγκυο γυναίκα οδηγούν σε μείωση της κάθαρσης της οιστριόλης, με αποτέλεσμα να μειώνεται η περιεκτικότητα της ορμόνης στα ούρα, η συγκέντρωσή της στο αίμα να αυξάνεται ανεπαρκώς για την κατάσταση του εμβρύου. Σε σπανιότερες περιπτώσεις, εμφανίζονται συγγενή ενζυματικά ελαττώματα του πλακούντα, τα οποία αποτελούν την αιτία εξαιρετικά χαμηλών τιμών οιστριόλης, ενώ η κατάσταση του εμβρύου δεν θα διαταραχθεί. Παρόμοια πρότυπα παρατηρούνται κατά τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε οιστριόλη στο αίμα των εγκύων γυναικών. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μελέτη της περιεκτικότητας της νευρωνικής ενολάσης στο αίμα της μητέρας και του ισοενζύμου κινάσης κρεατίνης στο αμνιακό υγρό ως προγεννητικοί δείκτες διαταραχής της ανάπτυξης του εγκεφάλου, η συγκέντρωση των οποίων αυξάνεται με την εμβρυϊκή υποξία. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι περισσότερες ορμονικές και βιοχημικές εξετάσεις έχουν ευρέα όρια ατομικών διακυμάνσεων και χαμηλή ειδικότητα. Για να ληφθούν αξιόπιστα δεδομένα,είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα της ορμόνης ή του ενζύμου σε δυναμική. Το γενικό μειονέκτημα αυτών των εξετάσεων είναι η αδυναμία ερμηνείας του αποτελέσματος κατά τη στιγμή της εμβρυϊκής εξέτασης.

Στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης, ο πιο ενημερωτικός δείκτης είναι η συγκέντρωση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης, η μείωση της οποίας συνήθως συνοδεύεται από καθυστέρηση ή διακοπή της ανάπτυξης του εμβρύου. Αυτή η δοκιμή χρησιμοποιείται κατά την εξέταση εγκύων γυναικών σε περίπτωση υποψίας μη αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης και απειλής τερματισμού της. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται σημαντική μείωση του επιπέδου της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης και της βήτα-υπομονάδας της, η οποία συνήθως συνδυάζεται με μείωση της συγκέντρωσης προγεστερόνης στο αίμα.

Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, με την ανάπτυξη πλακουντιακής ανεπάρκειας, το επίπεδο του πλακουντιακού λακτογόνου μπορεί επίσης να μειωθεί σημαντικά. Εξαιρετικά χαμηλές τιμές πλακουντιακού λακτογόνου στο αίμα ανιχνεύονται σε έγκυες γυναίκες την παραμονή του θανάτου του εμβρύου και 1-3 ημέρες πριν από μια αυθόρμητη αποβολή. Η μεγαλύτερη πληροφοριακή αξία στην πρόβλεψη της ανάπτυξης πλακουντιακής ανεπάρκειας στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης είναι η μείωση του επιπέδου του πλακουντιακού λακτογόνου κατά 50% ή περισσότερο σε σύγκριση με το φυσιολογικό επίπεδο.

Η κατάσταση του εμβρυοπλακουντικού συστήματος αντικατοπτρίζεται επίσης από τη συγκέντρωση της οιστριόλης (Ε3), καθώς όταν το έμβρυο υποφέρει λόγω πλακουντιακής ανεπάρκειας, η παραγωγή αυτής της ορμόνης από το εμβρυϊκό ήπαρ μειώνεται.

Ωστόσο, σε αντίθεση με την πλακουντιακή ανεπάρκεια, μια μείωση 40-50% στο επίπεδο E3 είναι πιο κατατοπιστική στην πρόβλεψη της πλακουντιακής ανεπάρκειας μετά από 17-20 εβδομάδες κύησης.

Η κορτιζόλη ανήκει επίσης στις ορμόνες του εμβρυοπλακουντικού συστήματος, οι οποίες παράγονται με τη συμμετοχή του εμβρύου. Παρά το γεγονός ότι η περιεκτικότητά της στον ορό αίματος μιας εγκύου γυναίκας υπόκειται σε μεγάλες διακυμάνσεις, στην πλακουντιακή ανεπάρκεια παρατηρείται χαμηλή συγκέντρωση και επίμονη τάση μείωσης της παραγωγής της σε περίπτωση υποτροφίας του εμβρύου.

Η τροφοβλαστική βήτα-σφαιρίνη (TBG) θεωρείται ειδικός δείκτης του εμβρυϊκού τμήματος του πλακούντα και συντίθεται από κυτταρο- και συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα. Στη δυναμική της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, η περιεκτικότητά της αυξάνεται προοδευτικά σε περιόδους από 5-8 έως 37 εβδομάδες. Το πιο δυσμενές για την πρόγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας και της περιγεννητικής παθολογίας σε περίπτωση αποβολής είναι τα χαμηλά επίπεδα έκκρισης TBG (5-10 φορές ή περισσότερο σε σύγκριση με το φυσιολογικό) από το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και η έλλειψη έντονης τάσης αύξησης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο. Συχνότερα, η μείωση του επιπέδου TBG από το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης προσδιορίζεται σε περιπτώσεις χαμηλής πλακουντοποίησης (σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων) ή χοριακής αποκόλλησης, όταν η εγκυμοσύνη προχωρά με απειλή διακοπής επαναλαμβανόμενης φύσης.

Η πλακουντιακή άλφα-μικροσφαιρίνη (PAMG) εκκρίνεται από τον φθαρτό βλεννογόνο και αποτελεί δείκτη του μητρικού τμήματος του πλακούντα, σε αντίθεση με την TBG. Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, το επίπεδο PAMG στο αίμα δεν υπερβαίνει τα 30 g/l, ενώ στην περίπτωση της κυρίως αναπτυσσόμενης πλακουντιακής ανεπάρκειας, η συγκέντρωση αυτής της πρωτεΐνης είναι αρχικά υψηλή και δεν τείνει να μειώνεται με την ανάπτυξη της κυητικής διαδικασίας. Τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της PAMG στο II και III τρίμηνο έχουν τη μεγαλύτερη προγνωστική και διαγνωστική αξία, ενώ μια απότομη αύξηση του επιπέδου της (έως 200 g/l) επιτρέπει την πρόβλεψη της περιγεννητικής παθολογίας έως και του προγεννητικού θανάτου του εμβρύου με υψηλή αξιοπιστία (έως 95%).

• Αξιολόγηση της κατάστασης του μεταβολισμού και της αιμόστασης στο σώμα μιας εγκύου γυναίκας (CBS, SRO, ένζυμα ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST), αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT), γαλακτική αφυδρογονάση (LDH), αλκαλική φωσφατάση (ALP), άλφα-υδροξυβουτυρική αφυδρογονάση (α-HBDH), κρεατινική φωσφοκινάση (CPK), γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάση (γ-GTP), ογκομετρική μεταφορά οξυγόνου, παράμετροι αιμοστασιογραφήματος). Η πλακουντιακή ανεπάρκεια οποιασδήποτε αιτιολογίας βασίζεται σε διαταραχές της πλακουντιακής κυκλοφορίας, συμπεριλαμβανομένης της μικροκυκλοφορίας και των μεταβολικών διεργασιών, οι οποίες είναι αλληλένδετες και συχνά αλληλεξαρτώμενες. Συνοδεύονται από αλλαγές στη ροή του αίματος όχι μόνο στον πλακούντα, αλλά και στο σώμα της μητέρας και του εμβρύου. Ιδιαίτερα έντονες διαταραχές των ρεολογικών και πήξης του αίματος παρατηρούνται σε περιπτώσεις ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης παρουσία αυτοάνοσων αιτιών αποβολής. Ωστόσο, είναι δυνατόν να εντοπιστούν σημάδια διαταραχών της μικροκυκλοφορίας σε πρώιμα στάδια σχηματισμού πλακουντιακής ανεπάρκειας αναλύοντας τις παραμέτρους του αιμοστασιογραφήματος (έντονη υπερπηξία, μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων, αύξηση της συσσωμάτωσής τους, ανάπτυξη χρόνιου συνδρόμου DIC).

Στη διάγνωση εμβρυϊκών διαταραχών σε πλακουντιακή ανεπάρκεια, ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (AFP), η οποία συσχετίζεται σαφώς με την ηλικία κύησης και το σωματικό βάρος του εμβρύου, έχει μεγάλη αξία. Οι αλλαγές στο φυσιολογικό επίπεδο της AFP κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τόσο προς τα πάνω όσο και προς τα κάτω, υποδηλώνουν όχι μόνο αναπτυξιακά ελαττώματα, συμπεριλαμβανομένων των γενετικών, αλλά και έντονες διαταραχές των μεταβολικών αντιδράσεων στο έμβρυο.

Οι προαναφερθείσες ελλείψεις απουσιάζουν στις μεθόδους υπερηχογραφίας και λειτουργικής αξιολόγησης του εμβρύου (καρδιοτοκογραφία, καρδιοενδοεμβολογραφία, μελέτη Doppler ροής αίματος), οι οποίες αποτελούν σήμερα τις κορυφαίες μεθόδους στη διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας. Η κύρια σημασία της υπερηχογραφίας για τη διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας είναι η αναγνώριση της IUGR και ο προσδιορισμός της μορφής και της σοβαρότητάς της. Η υπερηχογραφική διάγνωση της IUGR βασίζεται στη σύγκριση των εμβρυομετρικών παραμέτρων που λαμβάνονται ως αποτέλεσμα της μελέτης με τις τυπικές παραμέτρους για μια δεδομένη ηλικία κύησης. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τη διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου είναι η μέτρηση της διβρεατικής διαμέτρου της κεφαλής, των μέσων διαμέτρων του θώρακα και της κοιλιάς, των περιφερειών και των διατομών, και του μήκους του μηριαίου οστού. Για την παρακολούθηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης, χρησιμοποιείται μια προσέγγιση εκατοστημορίου, η οποία επιτρέπει σε κάθε συγκεκριμένη ηλικία κύησης να προσδιοριστεί με ακρίβεια η αντιστοιχία του μεγέθους του εμβρύου με την ηλικία κύησης, καθώς και ο βαθμός απόκλισής του από τις τυπικές τιμές. Η διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης γίνεται εάν το μέγεθος του εμβρύου είναι κάτω από το 10ο εκατοστημόριο ή περισσότερες από 2 τυπικές αποκλίσεις κάτω από τον μέσο όρο για μια δεδομένη ηλικία κύησης. Με βάση τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η μορφή της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης (συμμετρική, ασύμμετρη), που χαρακτηρίζεται από διαφορετικές αναλογίες παραμέτρων εμβρυομετρίας (μήκος μηριαίου οστού/περιφέρεια κοιλίας, μήκος μηριαίου οστού/περιφέρεια κεφαλής). Είναι δυνατόν να αναπτυχθεί μια «μικτή» μορφή ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου, που χαρακτηρίζεται από δυσανάλογη υστέρηση σε όλες τις παραμέτρους εμβρυομετρίας με την πιο έντονη υστέρηση στο μέγεθος της κοιλιάς. Με βάση τα δεδομένα εμβρυομετρίας, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο βαθμός της καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου. Στον βαθμό Ι, παρατηρείται διαφορά στις παραμέτρους εμβρυομετρίας από τον κανόνα και η αντιστοιχία τους με τις παραμέτρους που είναι τυπικές για την εγκυμοσύνη 2 εβδομάδες νωρίτερα (34,2%), στον βαθμό II - 3-4 εβδομάδες νωρίτερα (56,6%), στον βαθμό III - περισσότερο από 4 εβδομάδες νωρίτερα (9,2%). Η σοβαρότητα της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας και τα δυσμενή περιγεννητικά αποτελέσματα.

Πρόσφατα, η ηχογραφική εξέταση έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της κατάστασης του ομφάλιου λώρου ως κριτήριο για την ενδομήτρια εμβρυϊκή δυσφορία. Με διάμετρο ομφάλιου λώρου που δεν υπερβαίνει τα 15 mm (λεπτός ομφάλιος λώρος) στις 28-41 εβδομάδες κύησης και διάμετρο φλεβών και αρτηριών 8 και 4 mm αντίστοιχα, υπάρχουν ενδείξεις εμβρυϊκής υποξίας στο 66% των παρατηρήσεων και IUGR στο 48%. Οι συγγραφείς θεωρούν την υπερανάπτυξη του ομφάλιου λώρου ως ένα επιπλέον κριτήριο για την ενδομήτρια εμβρυϊκή δυσφορία και ένα προγνωστικό σημάδι νεογνικής δυσφορίας.

Σημαντικές πληροφορίες για την κατάσταση του εμβρύου παρέχονται από την κινητική και αναπνευστική του δραστηριότητα. Η παρουσία τακτικά επαναλαμβανόμενων αναπνευστικών κινήσεων του εμβρύου παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη συνδρόμου εισρόφησης. Ένας ιδιαίτερα δυσμενής προγνωστικός παράγοντας είναι η μακρά περίοδος κινήσεων τύπου «αερισμού» (ασφυξία).

Την τελευταία δεκαετία, ο τρισδιάστατος υπέρηχος έχει χρησιμοποιηθεί για την εκτέλεση εμβρυομετρίας, συμπεριλαμβανομένων περιπτώσεων πλακουντιακής ανεπάρκειας και IUGR. Αυτή η τεχνική έχει μεγαλύτερη ακρίβεια στη μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου, της περιφέρειας της κεφαλής και της κοιλιακής χώρας του εμβρύου, καθώς και του μήκους του μηριαίου οστού σε σύγκριση με τον δισδιάστατο υπέρηχο, ειδικά σε περιπτώσεις ολιγοϋδραμνίου ή ανώμαλης θέσης του εμβρύου στη μήτρα. Αυτό παρέχει σημαντικά μικρότερο σφάλμα στον υπολογισμό του εκτιμώμενου σωματικού βάρους του εμβρύου (6,2–6,7% έναντι 20,8% με δισδιάστατο υπέρηχο).

Η υπερηχογραφική πλακεντογραφία παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας, επιτρέποντας, εκτός από τον προσδιορισμό της θέσης του πλακούντα, να αξιολογηθεί η δομή και το μέγεθός του. Η εμφάνιση του σταδίου II πριν από τις 32 εβδομάδες και του σταδίου III της πλακουντιακής ωρίμανσης πριν από τις 36 εβδομάδες κύησης υποδηλώνει πρόωρη ωρίμανσή του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υπερηχογραφική εξέταση αποκαλύπτει κυστικές αλλαγές στον πλακούντα. Οι πλακουντιακές κύστεις ορίζονται ως ηχο-αρνητικοί σχηματισμοί διαφόρων σχημάτων και μεγεθών. Εμφανίζονται συχνότερα στην εμβρυϊκή πλευρά του πλακούντα και σχηματίζονται λόγω αιμορραγιών, μαλάκυνσης, εμφράκτων και άλλων εκφυλιστικών αλλαγών. Ανάλογα με την παθολογία της εγκυμοσύνης, η ανεπάρκεια των πλακουντιακών λειτουργιών εκδηλώνεται με μείωση ή αύξηση του πάχους του πλακούντα. Έτσι, ένα χαρακτηριστικό σημάδι της κύησης, της απειλούμενης αποβολής και του IUGR θεωρείται ένας "λεπτός" πλακούντας (έως 20 mm στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης), ενώ στην αιμολυτική νόσο και τον σακχαρώδη διαβήτη, ένας "παχύς" πλακούντας (έως 50 mm ή περισσότερο) υποδηλώνει πλακουντιακή ανεπάρκεια. Μία από τις πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες μεθόδους λειτουργικής αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου είναι η καρδιοτοκογραφία. Μαζί με τους δείκτες εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας, αυτή η μέθοδος επιτρέπει την καταγραφή της εμβρυϊκής κινητικής δραστηριότητας και της συσταλτικότητας της μήτρας. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη είναι μια δοκιμασία χωρίς στρες που αξιολογεί τη φύση της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας σε φυσικές συνθήκες. Λιγότερο συχνά, μελετάται η αντίδραση του εμβρύου σε ορισμένες "εξωτερικές" επιδράσεις (ήχος, συσπάσεις της μήτρας υπό την επίδραση εξωγενούς ωκυτοκίνης, κ.λπ.). Παρουσία IUGR, η δοκιμασία χωρίς στρες αποκαλύπτει εμβρυϊκή ταχυκαρδία στο 12% των παρατηρήσεων, μειωμένη μεταβλητότητα βασικού ρυθμού στο 28%, μεταβλητές επιβραδύνσεις στο 28% και όψιμες επιβραδύνσεις στο 13%. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι λόγω του χρονισμού σχηματισμού του μυοκαρδιακού αντανακλαστικού (έως τις 32 εβδομάδες κύησης), μια οπτική αξιολόγηση των καρδιοτοκογραμμάτων είναι δυνατή μόνο στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, όπως δείχνουν τα αποτελέσματα των αξιολογήσεων των ειδικών, η συχνότητα των αποκλίσεων στην οπτική αξιολόγηση των καρδιοτοκογραμμάτων από διάφορους ειδικούς μπορεί να φτάσει το 37-78%. Η φύση της καρδιοτοκογραφικής καμπύλης εξαρτάται όχι μόνο από την ηλικία κύησης, αλλά και από το φύλο του εμβρύου, το σωματικό βάρος και τα χαρακτηριστικά διαχείρισης του τοκετού (ανακούφιση από τον πόνο, πρόκληση τοκετού, διέγερση τοκετού). Τα τελευταία χρόνια, ο ορισμός του λεγόμενου βιοφυσικού προφίλ του εμβρύου κατά τη διάρκεια μιας ηχογραφικής μελέτης έχει γίνει ευρέως διαδεδομένος. Αυτή η εξέταση περιλαμβάνει μια ολοκληρωμένη βαθμολόγηση (κλίμακα από 0 έως 2 μονάδες) της ποσότητας του αμνιακού υγρού, της κινητικής δραστηριότητας και του μυϊκού τόνου του εμβρύου, των αναπνευστικών κινήσεων, καθώς και των αποτελεσμάτων της μη στρες καρδιοτοκογραφικής εξέτασης.

Μια βαθμολογία 8-10 βαθμών υποδηλώνει φυσιολογική κατάσταση του εμβρύου. Μια επαναλαμβανόμενη εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε έγκυες γυναίκες υψηλού κινδύνου μετά από 1-2 εβδομάδες. Με βαθμολογία 4-6 βαθμών, οι μαιευτικές τακτικές καθορίζονται λαμβάνοντας υπόψη τα σημάδια της εμβρυϊκής ωριμότητας και της ετοιμότητας του γεννητικού σωλήνα. Σε περιπτώσεις ανεπαρκούς εμβρυϊκής ωριμότητας και μη ετοιμότητας του γεννητικού σωλήνα, η εξέταση επαναλαμβάνεται μετά από 24 ώρες. Εάν ληφθεί επαναλαμβανόμενο δυσμενές αποτέλεσμα, πρέπει να χορηγηθεί θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, ακολουθούμενη από τοκετό το νωρίτερο 48 ώρες αργότερα. Εάν υπάρχουν σημάδια εμβρυϊκής ωριμότητας, ενδείκνυται ο τοκετός. Μια βαθμολογία 0-2 βαθμών αποτελεί ένδειξη για επείγοντα και ήπιο τοκετό. Ελλείψει σημείων εμβρυϊκής ωριμότητας, ο τοκετός πρέπει να πραγματοποιείται μετά από 48 ώρες παρασκευής γλυκοκορτικοειδών στην έγκυο γυναίκα.

Η μέθοδος Doppler για τη μελέτη της ροής αίματος στο εμβρυοπλακουντιακό σύστημα, η οποία αναπτύσσεται εντατικά τα τελευταία χρόνια, θεωρείται ασφαλής, σχετικά απλή και ταυτόχρονα εξαιρετικά ενημερωτική για την αξιολόγηση των λειτουργικών του αποθεμάτων. Στα πρώιμα στάδια, το Doppler παρέχει πληροφορίες όχι μόνο για τον σχηματισμό της μητροπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος, αλλά αποκαλύπτει επίσης αιμοδυναμικούς δείκτες χρωμοσωμικής παθολογίας. Η ενδοπλακουντιακή ροή αίματος (ροή αίματος στις σπειροειδείς αρτηρίες και τους τελικούς κλάδους της ομφαλικής αρτηρίας) σε απλή εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από προοδευτική μείωση της αγγειακής αντίστασης, που αντανακλά τα κύρια στάδια της πλακουντιακής μορφογένεσης. Η πιο έντονη μείωση της αγγειακής αντίστασης παρατηρείται στις σπειροειδείς αρτηρίες στις 13-15 εβδομάδες και στους τελικούς κλάδους της ομφαλικής αρτηρίας στις 24-26 εβδομάδες, η οποία είναι 3-4 εβδομάδες μπροστά από την κορυφή της μείωσης της αγγειακής αντίστασης στις μητριαίες αρτηρίες και τους τελικούς κλάδους της ομφαλικής αρτηρίας. Κατά τη μελέτη της ροής του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες, την ομφαλική αρτηρία και την ενδοπλακουντιακή κυκλοφορία, το γεγονός ότι οι διαταραχές στην ενδοπλακουντιακή ροή αίματος ανιχνεύονται 3-4 εβδομάδες νωρίτερα από εκείνες στους κύριους συνδέσμους είναι θεμελιώδους σημασίας για την πρόβλεψη της ανάπτυξης κύησης και πλακουντιακής ανεπάρκειας, ξεκινώντας από την 14-16η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.

Η πιο σημαντική μελέτη της μητροπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής κυκλοφορίας για την πρόβλεψη της ανάπτυξης και την έγκαιρη διάγνωση της κύησης και της πλακουντιακής ανεπάρκειας γίνεται στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Εκτός από την αύξηση των δεικτών αγγειακής αντίστασης στις μητριαίες αρτηρίες, είναι δυνατή η εμφάνιση μιας δικρωτικής εγκοπής στην πρώιμη φάση της διαστολής. Εάν ανιχνευθούν παθολογικοί αιμοδυναμικοί δείκτες στο σύστημα μητέρας-πλακούντα-εμβρύου, η ασθενής ταξινομείται ως ομάδα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη κύησης και πλακουντιακής ανεπάρκειας και απαιτεί διαφοροποιημένη φαρμακευτική διόρθωση των ανιχνευόμενων αιμοδυναμικών διαταραχών. Σε περίπτωση διαταραχών στην μητροπλακουντιακή σύνδεση της κυκλοφορίας του αίματος, τα φάρμακα επιλογής είναι παράγοντες που βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος (ακετυλοσαλικυλικό οξύ, πεντοξυφυλλίνη), σε περίπτωση διαταραχών στην εμβρυοπλακουντιακή σύνδεση, συνιστάται η χρήση ακτοβεγκίνης. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων περίπλοκης εγκυμοσύνης και εξωγενών ασθενειών, το αρχικό στάδιο ανάπτυξης της παθολογικής διαδικασίας είναι μια διαταραχή της μητροπλακουντιακής ροής αίματος με σταδιακή εμπλοκή του εμβρυοπλακουντικού κυκλοφορικού συστήματος και του καρδιαγγειακού συστήματος του εμβρύου στην παθολογική διαδικασία. Η καθορισμένη αλληλουχία παθογενετικών μηχανισμών για την ανάπτυξη αιμοδυναμικών διαταραχών παρουσιάζεται στην ταξινόμηση των διαταραχών της ροής του αίματος στο σύστημα μητέρας-πλακούντα-εμβρύου που αναπτύχθηκε από τους AN Strizhakov et al. (1986).

• Βαθμός IA - διαταραχή της μητροπλακουντιακής ροής αίματος με διατηρημένη εμβρυοπλακουντιακή ροή αίματος.
• Βαθμός IB - παραβίαση της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος με διατηρημένη μητροπλακουντιακή ροή αίματος.
• Βαθμός II - ταυτόχρονη διαταραχή της μητροπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος, μη επίτευξη κρίσιμων τιμών (διατήρηση θετικά κατευθυνόμενης διαστολικής ροής αίματος στην ομφαλική αρτηρία).
• Βαθμός III - κρίσιμη διαταραχή της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος (απουσία ή ανάδρομη κατεύθυνση της τελικής διαστολικής ροής αίματος) με διατηρημένη ή μειωμένη μητροπλακουντιακή ροή αίματος.

Η μείωση της ταχύτητας ροής αίματος στην ομφαλική αρτηρία κατά τη διαστολή σε μηδενικές τιμές ή η εμφάνιση ανάδρομης ροής αίματος υποδηλώνει σημαντική αύξηση της αγγειακής αντίστασης στον πλακούντα, η οποία συνήθως συνδυάζεται με ένα κρίσιμα υψηλό επίπεδο συσσώρευσης γαλακτικού οξέος, υπερκαπνία, υποξαιμία και οξυαιμία στο έμβρυο.

Κατά τη διάρκεια μιας ολοκληρωμένης μελέτης της αρτηριακής κυκλοφορίας του εμβρύου στην πλακουντιακή ανεπάρκεια, παρατηρούνται οι ακόλουθες αλλαγές:

• αυξημένοι δείκτες αγγειακής αντίστασης στην ομφαλική αρτηρία (VRI > 3,0)·
• αυξημένοι δείκτες αγγειακής αντίστασης στην εμβρυϊκή αορτή (VRI > 8,0)·
• μείωση των δεικτών αγγειακής αντίστασης στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (SDO < 2,8).
• μειωμένη ροή αίματος στις νεφρικές αρτηρίες.
• παραβίαση της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής (εμφάνιση αντίστροφης ροής αίματος μέσω της τριγλώχινης βαλβίδας).

Στην εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια, εμφανίζονται ενδοκαρδιακές αιμοδυναμικές διαταραχές του εμβρύου, που συνίστανται σε αλλαγή στην αναλογία των μέγιστων ρυθμών ροής αίματος μέσω των βαλβίδων υπέρ των αριστερών τμημάτων της καρδιάς, καθώς και στην παρουσία παλινδρόμησης ροής μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας. Σε κρίσιμη εμβρυϊκή κατάσταση, ανιχνεύονται οι ακόλουθες αλλαγές στην εμβρυϊκή αιμοδυναμική:

• μηδενική ή αρνητική ροή αίματος στην ομφαλική αρτηρία.
• ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας;
• απουσία διαστολικού συστατικού της ροής αίματος στην εμβρυϊκή αορτή.
• αύξηση του διαστολικού συστατικού της ροής αίματος στη μέση εγκεφαλική αρτηρία.
• Διαταραγμένη ροή αίματος στον φλεβικό πόρο και την κάτω κοίλη φλέβα. Σε αυτή την περίπτωση, το κριτήριο Doppler για τη διαταραχή της ροής αίματος στον φλεβικό πόρο είναι η μείωση της ταχύτητας ροής αίματος στην ύστερη φάση της διαστολής, σε μηδενικές ή αρνητικές τιμές. Σε κρίσιμη εμβρυϊκή κατάσταση, ο δείκτης παλμικότητας στον φλεβικό πόρο υπερβαίνει το 0,7. Τα κριτήρια Doppler για τη διαταραχή της ροής αίματος στην κάτω κοίλη φλέβα περιλαμβάνουν: αύξηση της ταχύτητας της αντίστροφης ροής αίματος κατά περισσότερο από 27,5–29% και εμφάνιση μηδενικής/αντίστροφης ροής αίματος μεταξύ της συστολικής και της πρώιμης διαστολικής ροής.

[ 1 ], [ 2 ]

Διαφορική διάγνωση πλακουντιακής ανεπάρκειας και συνδρόμου ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης

Έχουν προταθεί ορισμένα κριτήρια που επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση μεταξύ IUGR και ενός συνταγματικά μικρού εμβρύου («μικρό για την ηλικία κύησης»). Μερικά από τα κριτήρια είναι:

1. Η χρήση ενός συνόλου δεικτών στη διάγνωση του IUGR (υπολογισμός του εκτιμώμενου βάρους του εμβρύου, αξιολόγηση της ποσότητας αμνιακού υγρού, παρουσία αρτηριακής υπέρτασης στη μητέρα) επιτρέπει την αύξηση της ακρίβειας της διάγνωσης του IUGR στο 85%.
2. Μελέτη Doppler της ροής του αίματος στην ομφαλική αρτηρία και στις μητριαίες αρτηρίες.
3. Υπολογισμός του δείκτη βάρους [βάρος σώματος (g) x 100/μήκος (cm) ³ ].
4. Αύξηση του αριθμού των πυρηνικών μορφών ερυθροκυττάρων στο αίμα του εμβρύου που λαμβάνεται με κορδοκέντηση (που προκαλείται από υποξία παρουσία PN και IUGR).
5. Χαρακτηριστικά της αύξησης βάρους μετά τη γέννηση (το 25% των νεογνών με σοβαρό (III) βαθμό IUGR έως 24 μήνες ζωής διατηρούν μια υστέρηση στους δείκτες βάρους και ύψους κάτω από το 3ο εκατοστημόριο).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Έλεγχος για πλακουντιακή ανεπάρκεια και σύνδρομο ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης

Ο τακτικός προγεννητικός έλεγχος για τη διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας και του προκύπτοντος IUGR περιλαμβάνει:

• αναγνώριση εγκύων γυναικών με υψηλό κίνδυνο πλακουντιακής ανεπάρκειας και IUGR·
• αξιολόγηση του ύψους του βυθού της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• βιοχημικός έλεγχος (διπλές και τριπλές εξετάσεις)·
• Υπερηχογράφημα στις 10–14 εβδομάδες, 20–24 εβδομάδες, 30–34 εβδομάδες κύησης με αξιολόγηση της ανατομίας του εμβρύου, ανίχνευση δεικτών χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ενδομήτριας λοίμωξης, εμβρυϊκών δυσπλασιών.
• υπερηχογραφική εμβρυομετρία στον καθορισμένο χρόνο με διάγνωση συμμετρικού και ασύμμετρου IUGR, αξιολόγηση της σοβαρότητας του συνδρόμου.
• αξιολόγηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού.
• αξιολόγηση του βαθμού ωριμότητας του πλακούντα.
• Υπερηχογράφημα Doppler της ροής του αίματος στις μητριές, τις σπειροειδείς αρτηρίες, την ομφαλική αρτηρία και τους τελικούς κλάδους της στις 16-19 εβδομάδες, 24-28 εβδομάδες και 32-36 εβδομάδες κύησης.
• αξιολόγηση της εμβρυϊκής αιμοδυναμικής (μέση εγκεφαλική αρτηρία, αορτή, νεφρικές αρτηρίες, φλεβικός πόρος, κάτω κοίλη φλέβα)
• καρδιοτοκογραφία (εάν η περίοδος κύησης είναι μεγαλύτερη από 28 εβδομάδες).

Επιπλέον, μπορούν να χρησιμοποιηθούν επεμβατικές ερευνητικές μέθοδοι (αμνιοπαρακέντηση, βιοψία χοριακών λαχνών, πλακουντοπαρακέντηση, κορδοπαρακέντηση) σύμφωνα με τις ενδείξεις, ακολουθούμενες από καρυότυπο εάν υπάρχει υψηλός κίνδυνος χρωμοσωμικών ανωμαλιών και γονιδιακών ελαττωμάτων στο έμβρυο.

Έτσι, η διάγνωση της πλακουντιακής ανεπάρκειας καθορίζεται με βάση μια δυναμική, ολοκληρωμένη εξέταση, συμπεριλαμβανομένων κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων, μελετών των ορμονικών, μεταφορικών, πρωτεϊνοσυνθετικών λειτουργιών του πλακούντα και αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου χρησιμοποιώντας λειτουργικές μεθόδους.