Καρδιοτοκογραφία

Επί του παρόντος, η καρδιοτοκογραφία (CTG) είναι η κορυφαία μέθοδος για την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του εμβρύου. Γίνεται διάκριση μεταξύ έμμεσης (εξωτερικής) και άμεσης (εσωτερικής) καρδιοτοκογραφίας. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, χρησιμοποιείται μόνο έμμεση καρδιοτοκογραφία. Ένα κλασικό καρδιοτοκογραφία είναι δύο καμπύλες που τοποθετούνται χρονικά. Η μία από αυτές απεικονίζει τον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου και η άλλη τη δραστηριότητα της μήτρας. Η καμπύλη δραστηριότητας της μήτρας, εκτός από τις συσπάσεις της μήτρας, καταγράφει επίσης την κινητική δραστηριότητα του εμβρύου.

Πληροφορίες σχετικά με την καρδιακή δραστηριότητα του εμβρύου λαμβάνονται χρησιμοποιώντας έναν ειδικό αισθητήρα υπερήχων, η λειτουργία του οποίου βασίζεται στο φαινόμενο Doppler.

Η άμεση καρδιοτοκογραφία χρησιμοποιείται στον τοκετό. Η μελέτη βασίζεται στην καταγραφή του εμβρυϊκού ΗΚΓ. Με αυτή τη μέθοδο, αφού απελευθερωθεί το αμνιακό υγρό και ο τράχηλος ανοίξει κατά 3 cm ή περισσότερο, ένα σπειροειδές ηλεκτρόδιο ΗΚΓ τοποθετείται στην κεφαλή του εμβρύου και ένα άλλο ηλεκτρόδιο συνδέεται στον μηρό της γυναίκας. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η μέθοδος επιτρέπει τη λήψη μιας καμπύλης εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού υψηλότερης ποιότητας.

Τα σύγχρονα καρδιολογικά μόνιτορ είναι επίσης εξοπλισμένα με αισθητήρα μετρητή τάσης. Με τη βοήθεια ενός τέτοιου αισθητήρα, εκτός από τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, καταγράφεται και η κινητική δραστηριότητα του εμβρύου.

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο αισθητήρας υπερήχων τοποθετείται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα της γυναίκας, στο σημείο όπου ακούγεται καλύτερα ο καρδιακός παλμός του εμβρύου, και ασφαλίζεται με ειδική ζώνη. Ο αισθητήρας εγκαθίσταται όταν οι ηχητικές, φωτεινές ή γραφικές ενδείξεις στη συσκευή αρχίζουν να δείχνουν σταθερή καρδιακή δραστηριότητα του εμβρύου. Ο εξωτερικός αισθητήρας μετρητή τάσης εγκαθίσταται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα της γυναίκας και ασφαλίζεται με ζώνη.

Υπάρχουν επίσης προγεννητικά καρδιολογικά μόνιτορ, όπου καταγράφονται ταυτόχρονα δύο καμπύλες χρησιμοποιώντας έναν αισθητήρα υπερήχων: ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου και η κινητική του δραστηριότητα. Η δυνατότητα δημιουργίας τέτοιων συσκευών οφείλεται στο γεγονός ότι όταν χρησιμοποιείται ένας αισθητήρας υπερήχων, καταγράφονται σημαντικά περισσότερες εμβρυϊκές κινήσεις από ό,τι όταν χρησιμοποιείται ένας μετρητής τάσης.

Η καρδιοτοκογραφία πραγματοποιείται με τη γυναίκα ξαπλωμένη ανάσκελα, στο πλάι ή καθιστή.

Αξιόπιστες πληροφορίες για την κατάσταση του εμβρύου χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο μπορούν να ληφθούν μόνο στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (από 32-33 εβδομάδες). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μέχρι αυτή την περίοδο της εγκυμοσύνης το αντανακλαστικό του μυοκαρδίου και όλοι οι άλλοι τύποι εμβρυϊκής δραστηριότητας φτάνουν στην ωριμότητα, ασκώντας σημαντική επίδραση στη φύση της καρδιακής του δραστηριότητας. Παράλληλα, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου καθιερώνεται ο κύκλος δραστηριότητας-ανάπαυσης (ύπνου) του εμβρύου. Η μέση διάρκεια της ενεργού κατάστασης του εμβρύου είναι 50-60 λεπτά, η κατάσταση ηρεμίας - 15-40 λεπτά. Η κύρια περίοδος στην αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου χρησιμοποιώντας καρδιοτοκογραφία είναι η ενεργός περίοδος, καθώς οι αλλαγές στην καρδιακή δραστηριότητα κατά την περίοδο ανάπαυσης είναι σχεδόν πανομοιότυπες με εκείνες που παρατηρούνται όταν η κατάσταση του εμβρύου διαταράσσεται. Επομένως, λαμβάνοντας υπόψη την κατάσταση ύπνου του εμβρύου, προκειμένου να αποφευχθούν σφάλματα, η διάρκεια καταγραφής πρέπει να είναι τουλάχιστον 60 λεπτά.

Κατά την αποκωδικοποίηση καρδιοτοκογραφημάτων, αναλύεται το πλάτος των στιγμιαίων ταλαντώσεων και το πλάτος των αργών επιταχύνσεων, αξιολογείται η τιμή του βασικού καρδιακού ρυθμού και λαμβάνεται υπόψη η τιμή των επιβραδύνσεων.

Η αποκωδικοποίηση του καρδιοτοκογραφήματος συνήθως ξεκινά με την ανάλυση του βασικού (βασικού) καρδιακού ρυθμού. Ο βασικός ρυθμός είναι ο μέσος καρδιακός ρυθμός του εμβρύου, ο οποίος παραμένει αμετάβλητος για 10 λεπτά ή περισσότερο. Οι επιταχύνσεις και οι επιβραδύνσεις δεν λαμβάνονται υπόψη. Στη φυσιολογική κατάσταση του εμβρύου, ο καρδιακός ρυθμός υπόκειται σε συνεχείς μικρές αλλαγές, οι οποίες οφείλονται στην αντιδραστικότητα του αυτόνομου συστήματος του εμβρύου.

Η μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού αξιολογείται από την παρουσία στιγμιαίων ταλαντώσεων. Πρόκειται για γρήγορες, βραχυπρόθεσμες αποκλίσεις του καρδιακού ρυθμού από το βασικό επίπεδο. Οι ταλαντώσεις μετρώνται για 10 λεπτά εξέτασης σε περιοχές όπου δεν υπάρχουν αργές επιταχύνσεις. Αν και ο προσδιορισμός της συχνότητας των ταλαντώσεων μπορεί να έχει κάποια πρακτική αξία, η μέτρηση του αριθμού τους κατά τη διάρκεια μιας οπτικής αξιολόγησης του καρδιοτοκογράμματος είναι σχεδόν αδύνατη. Επομένως, κατά την ανάλυση του καρδιοτοκογράμματος, συνήθως περιορίζονται στη μέτρηση μόνο του πλάτους των στιγμιαίων ταλαντώσεων. Γίνεται διάκριση μεταξύ χαμηλών ταλαντώσεων (λιγότερο από 3 καρδιακοί παλμοί ανά λεπτό), μεσαίων (3-6 ανά λεπτό) και υψηλών (περισσότερες από 6 ανά λεπτό). Η παρουσία υψηλών ταλαντώσεων συνήθως υποδηλώνει καλή κατάσταση του εμβρύου, ενώ οι χαμηλές ταλαντώσεις υποδηλώνουν διαταραχή.

Κατά την ανάλυση ενός καρδιοτοκογραφήματος, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην παρουσία αργών επιταχύνσεων. Μετράται ο αριθμός, το πλάτος και η διάρκειά τους. Ανάλογα με το πλάτος των αργών επιταχύνσεων, διακρίνονται οι ακόλουθες παραλλαγές καρδιοτοκογραφήματος:

• σιωπηλός ή μονότονος με χαμηλό πλάτος επιταχύνσεων (0-5 συσπάσεις ανά λεπτό).
• ελαφρώς κυματιστό (6-10 συσπάσεις ανά λεπτό).
• πρόκληση (11–25 συσπάσεις ανά λεπτό)
• αλματώδεις ή πηδηματώδεις (περισσότερες από 25 συσπάσεις ανά λεπτό).

Η παρουσία των δύο πρώτων παραλλαγών ρυθμού συνήθως υποδηλώνει διαταραχή στην κατάσταση του εμβρύου, ενώ οι δύο τελευταίες υποδηλώνουν καλή κατάστασή του.

Εκτός από τις ταλαντώσεις ή τις επιταχύνσεις, κατά την αποκωδικοποίηση των καρδιοτοκογραφημάτων, δίνεται προσοχή και στις επιβραδύνσεις (επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού). Ως επιβραδύνσεις νοούνται τα επεισόδια επιβράδυνσης του καρδιακού ρυθμού κατά 30 ή περισσότερες συσπάσεις που διαρκούν 30 δευτερόλεπτα ή περισσότερο. Οι επιβραδύνσεις συνήθως εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των συσπάσεων της μήτρας, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι σποραδικές, γεγονός που συνήθως υποδηλώνει σημαντική διαταραχή στην κατάσταση του εμβρύου. Υπάρχουν 3 κύριοι τύποι επιβραδύνσεων.

• Τύπος Ι - η επιβράδυνση συμβαίνει με την έναρξη της συστολής, έχει ομαλή αρχή και τέλος. Η διάρκεια αυτής της επιβράδυνσης είτε συμπίπτει με τη διάρκεια της συστολής είτε είναι κάπως μικρότερη. Συχνά συμβαίνει με συμπίεση του ομφάλιου λώρου.
• Τύπος II - όψιμη επιβράδυνση, εμφανίζεται 30 δευτερόλεπτα ή περισσότερο μετά την έναρξη της συστολής της μήτρας. Η επιβράδυνση συχνά έχει απότομη έναρξη και πιο σταδιακή εξομάλυνση. Η διάρκειά της είναι συχνά μεγαλύτερη από τη διάρκεια της συστολής. Εμφανίζεται κυρίως σε εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια.
• Τύπος III - μεταβλητές επιβραδύνσεις, που χαρακτηρίζονται από διαφορετικούς χρόνους εμφάνισης σε σχέση με την έναρξη της συστολής και έχουν διαφορετικές μορφές (σχήματος V, U, W). Στην κορυφή των επιβραδύνσεων, προσδιορίζονται πρόσθετες διακυμάνσεις στον καρδιακό ρυθμό. Με βάση πολυάριθμες μελέτες, έχει διαπιστωθεί ότι τα ακόλουθα σημεία είναι χαρακτηριστικά ενός φυσιολογικού καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης: το πλάτος των στιγμιαίων ταλαντώσεων είναι 5 συσπάσεις ανά λεπτό ή περισσότερο. το πλάτος των αργών επιταχύνσεων υπερβαίνει τις 16 συσπάσεις ανά λεπτό και ο αριθμός τους πρέπει να είναι τουλάχιστον 5 ανά 1 ώρα της μελέτης. οι επιβραδύνσεις είτε απουσιάζουν είτε είναι οι μόνες με πλάτος επιβράδυνσης μικρότερο από 50 συσπάσεις ανά λεπτό.

Σε μια συνάντηση στη Ζυρίχη της Ελβετίας το 1985, η Περιγεννητική Επιτροπή της FIGO πρότεινε την αξιολόγηση των προγεννητικών καρδιοτοκογραμμάτων ως φυσιολογικών, ύποπτων και παθολογικών.

Τα κριτήρια για ένα φυσιολογικό καρδιοτοκογράφημα είναι τα ακόλουθα σημεία:

• βασικός ρυθμός όχι μικρότερος από 110-115 ανά λεπτό.
• πλάτος μεταβλητότητας βασικού ρυθμού 5–25 ανά λεπτό·
• οι επιβραδύνσεις απουσιάζουν ή είναι σποραδικές, επιφανειακές και πολύ σύντομες·
• καταγράφονται δύο ή περισσότερες επιταχύνσεις κατά τη διάρκεια 10 λεπτών καταγραφής.

Εάν αυτός ο τύπος καρδιοτοκογραφήματος ανιχνευθεί ακόμη και κατά τη διάρκεια σύντομης περιόδου εξέτασης, τότε η καταγραφή μπορεί να διακοπεί. Το ύποπτο καρδιοτοκογραφημα χαρακτηρίζεται από:

• βασικός ρυθμός μεταξύ 100-110 και 150-170 ανά λεπτό.
• πλάτος μεταβλητότητας βασικού ρυθμού μεταξύ 5 και 10 ανά λεπτό ή περισσότερο από 25 ανά λεπτό για περισσότερα από 40 λεπτά μελέτης·
• απουσία επιταχύνσεων για περισσότερα από 40 λεπτά εγγραφής·
• σποραδικές επιβραδύνσεις οποιουδήποτε τύπου εκτός από σοβαρές.

Όταν ανιχνεύεται αυτός ο τύπος καρδιοτοκογραφίας, πρέπει να χρησιμοποιηθούν άλλες ερευνητικές μέθοδοι για την απόκτηση πρόσθετων πληροφοριών σχετικά με την κατάσταση του εμβρύου.

Το παθολογικό καρδιοτοκογράφημα χαρακτηρίζεται από:

• βασικός ρυθμός μικρότερος από 100 ή μεγαλύτερος από 170 ανά λεπτό.
• παρατηρείται μεταβλητότητα βασικού ρυθμού μικρότερη από 5 ανά λεπτό για περισσότερα από 40 λεπτά καταγραφής.
• έντονες μεταβλητές επιβραδύνσεις ή έντονες επαναλαμβανόμενες πρώιμες επιβραδύνσεις·
• καθυστερημένες επιβραδύνσεις οποιουδήποτε τύπου·
• παρατεταμένες επιβραδύνσεις·
• ημιτονοειδής ρυθμός που διαρκεί 20 λεπτά ή περισσότερο.

Η ακρίβεια του προσδιορισμού ενός υγιούς εμβρύου ή της ανώμαλης κατάστασής του με μια τέτοια οπτική αξιολόγηση του καρδιοτοκογραφήματος είναι 68%.

Προκειμένου να αυξηθεί η ακρίβεια των καρδιοτοκογραφημάτων, προτάθηκαν συστήματα βαθμολόγησης για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου. Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο από αυτά ήταν το σύστημα που ανέπτυξε ο Fisher στην τροποποίηση του Krebs.

Μια βαθμολογία 8-10 βαθμών υποδηλώνει φυσιολογική κατάσταση του εμβρύου, 5-7 βαθμοί υποδηλώνουν αρχικές διαταραχές, και 4 βαθμοί ή λιγότεροι υποδηλώνουν σοβαρή ενδομήτρια εμβρυϊκή δυσφορία.

Η ακρίβεια της σωστής αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου χρησιμοποιώντας αυτήν την εξίσωση ήταν 84%. Ωστόσο, η σημαντική υποκειμενικότητα στην χειροκίνητη επεξεργασία της καμπύλης της οθόνης και η αδυναμία υπολογισμού όλων των απαραίτητων δεικτών του καρδιοτοκογραφήματος μείωσαν σε κάποιο βαθμό την αξία αυτής της μεθόδου.

Από αυτή την άποψη, δημιουργήθηκε μια πλήρως αυτοματοποιημένη οθόνη ("Αναλυτής Υγείας Εμβρύου") που δεν έχει ανάλογα. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, εμφανίζονται στην οθόνη δύο καμπύλες: ο καρδιακός ρυθμός και η κινητική δραστηριότητα του εμβρύου. Η καταγραφή των καθορισμένων παραμέτρων της εμβρυϊκής δραστηριότητας, όπως και σε άλλες συσκευές, πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας έναν αισθητήρα που βασίζεται στο φαινόμενο Doppler. Μετά το τέλος της μελέτης, εμφανίζονται στην οθόνη όλοι οι κύριοι απαραίτητοι δείκτες υπολογισμού, καθώς και ο δείκτης υγείας του εμβρύου.

Τα κύρια πλεονεκτήματα της αυτοματοποιημένης οθόνης σε σύγκριση με άλλες παρόμοιες συσκευές.

• Υψηλότερο (κατά 15-20%) περιεχόμενο πληροφοριών σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεθόδους ανάλυσης καρδιοτοκογραφήματος.
• Πλήρης αυτοματοποίηση των ληφθέντων πληροφοριών.
• Ενοποίηση αποτελεσμάτων και απουσία υποκειμενικότητας στην ανάλυση των καρδιοτοκογραφημάτων.
• Σχεδόν πλήρης εξάλειψη της επίδρασης του εμβρυϊκού ύπνου στο τελικό αποτέλεσμα.
• Σε αμφίβολες περιπτώσεις, αυτόματη παράταση του χρόνου έρευνας.
• Λαμβάνοντας υπόψη την κινητική δραστηριότητα του εμβρύου.
• Απεριόριστη μακροπρόθεσμη αποθήκευση πληροφοριών και αναπαραγωγή τους ανά πάσα στιγμή.
• Σημαντική εξοικονόμηση κόστους λόγω της απουσίας της ανάγκης χρήσης ακριβού θερμικού χαρτιού.
• Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε οποιοδήποτε μαιευτήριο, καθώς και στο σπίτι χωρίς την άμεση συμμετοχή ιατρικού προσωπικού.

Η ακρίβεια της σωστής αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου χρησιμοποιώντας αυτήν τη συσκευή αποδείχθηκε η υψηλότερη και ανήλθε στο 89%.

Μια ανάλυση του αντίκτυπου της χρήσης αυτοματοποιημένης συσκευής παρακολούθησης στην περιγεννητική θνησιμότητα έδειξε ότι σε εκείνα τα ιδρύματα όπου χρησιμοποιήθηκε αυτή η συσκευή, ήταν 15-30% χαμηλότερη από την αρχική τιμή.

Έτσι, τα παρουσιαζόμενα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η καρδιοτοκογραφία είναι μια πολύτιμη μέθοδος, η χρήση της οποίας μπορεί να συμβάλει σε σημαντική μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]