Συστηματικές διαταραχές στην ηπατική νόσο

Οι ηπατικές παθήσεις συχνά εμφανίζονται με γενικά συμπτώματα και διαταραχές.

Διαταραχές της κυκλοφορίας του αίματος

Η αρτηριακή υπόταση με προοδευτική ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να συμβάλει σε νεφρική δυσλειτουργία. Η παθογένεση της υπερδυναμικής κυκλοφορίας (αυξημένη καρδιακή παροχή και καρδιακός ρυθμός) και της αρτηριακής υπότασης που αναπτύσσονται με προοδευτική ηπατική ανεπάρκεια ή κίρρωση του ήπατος δεν είναι πλήρως κατανοητή. Ωστόσο, αυτές οι διαταραχές μπορεί να προκληθούν από περιφερική αρτηριακή αγγειοδιαστολή. Ειδικές κυκλοφορικές διαταραχές στο ήπαρ (π.χ. σύνδρομο Budd-Chiari).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ενδοκρινικές διαταραχές

Η δυσανεξία στη γλυκόζη, ο υπερινσουλινισμός, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπεργλυκαγοναιμία είναι συχνές σε ασθενείς με κίρρωση. Τα αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης αντανακλούν μείωση του ρυθμού διάσπασης της ινσουλίνης στο ήπαρ και όχι αύξηση της έκκρισης, ενώ το αντίθετο είναι πιο χαρακτηριστικό της υπεργλυκαγοναιμίας. Οι αλλαγές στις παραμέτρους της λειτουργίας του θυρεοειδούς αντανακλούν διαταραχές στον μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών στο ήπαρ και διαταραχές στη σύνδεση των ορμονών με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και όχι διαταραχές στη λειτουργία του ίδιου του θυρεοειδούς αδένα.

Η χρόνια ηπατική νόσος προκαλεί συνήθως διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και της γονιμότητας. Οι άνδρες με κίρρωση, ιδιαίτερα εκείνοι με αλκοολισμό, συχνά έχουν υπογοναδισμό (συμπεριλαμβανομένης της ατροφίας των όρχεων, της στυτικής δυσλειτουργίας, της μειωμένης σπερματογένεσης) και θηλυπρέπεια (γυναικομαστία, θηλυπρέπεια). Οι βιοχημικοί μηχανισμοί για αυτές τις αλλαγές δεν είναι καλά κατανοητοί. Το απόθεμα γοναδοτροπινών του υποθαλάμου-υπόφυσης είναι συχνά μειωμένο. Τα επίπεδα τεστοστερόνης στην κυκλοφορία του αίματος μειώνονται κυρίως λόγω της μειωμένης σύνθεσης αλλά και λόγω της αυξημένης περιφερικής μετατροπής σε οιστρογόνα. Τα επίπεδα οιστρογόνων εκτός της οιστραδιόλης είναι συνήθως αυξημένα, αλλά η σχέση μεταξύ οιστρογοναιμίας και θηλυπρέπειας είναι πολύπλοκη. Αυτές οι διαταραχές είναι πιο έντονες στην αλκοολική ηπατική νόσο παρά στην κίρρωση άλλων αιτιολογιών. Υποτίθεται ότι το ίδιο το αλκοόλ, και όχι η ηπατική νόσος, είναι η αιτία αυτών των αλλαγών. Το ίδιο το αλκοόλ έχει αποδειχθεί τοξικό για τους όρχεις.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αιματολογικές διαταραχές

Η αναιμία είναι συχνή σε ασθενείς με ηπατική νόσο. Προάγεται από αιμορραγία, ανεπάρκεια φυλλικού οξέος, αιμόλυση, καταστολή της αιμοποίησης που προκαλείται από αλκοόλ και την άμεση επίδραση χρόνιας ηπατικής νόσου. Η λευκοπενία και η θρομβοπενία συχνά σχετίζονται με σπληνομεγαλία καθώς εξελίσσεται η πυλαία υπέρταση.

Οι διαταραχές της πήξης είναι χαρακτηριστικές, ο μηχανισμός εμφάνισής τους είναι πολύπλοκος. Η ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία και η μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Κ διαταράσσουν τη σύνθεση παραγόντων πήξης στο ήπαρ. Ανάλογα με τις αλλαγές στις τιμές PT ή INR και τη σοβαρότητα της ηπατοκυτταρικής δυσλειτουργίας, μπορεί να υπάρχει διαφορετική απόκριση στην παρεντερική χορήγηση φυτοναδιόνης (βιταμίνη Κ 5-10 mg μία φορά την ημέρα για 2-3 ημέρες). Η θρομβοπενία, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και τα επίπεδα ινωδογόνου επηρεάζουν επίσης την αιμόσταση στους περισσότερους ασθενείς.

Νεφρικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Οι νεφρικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνές, ειδικά σε ασθενείς με ασκίτη.

Η υποκαλιαιμία μπορεί να προκληθεί από απώλεια καλίου στα ούρα λόγω αυξημένης αλδοστερόνης στο αίμα, νεφρική κατακράτηση ιόντων αμμωνίου σε αντάλλαγμα για κάλιο, δευτεροπαθή νεφρική σωληναριακή οξέωση ή διουρητική θεραπεία. Η θεραπεία περιλαμβάνει χλωριούχο κάλιο και καλιοσυντηρητικά διουρητικά.

Η υπονατριαιμία είναι συχνή ακόμη και όταν διατηρείται η νεφρική λειτουργία κατακράτησης νατρίου. Η υπονατριαιμία παρατηρείται συνήθως σε προχωρημένες ηπατοκυτταρικές διαταραχές και είναι δύσκολο να διορθωθεί. Οφείλεται σε σχετική περίσσεια νερού και όχι σε ολικές απώλειες νατρίου. Η μείωση του καλίου είναι επίσης σημαντική. Ο περιορισμός των υγρών και η συμπλήρωση καλίου μπορεί να είναι αποτελεσματικοί. Η χρήση διουρητικών, τα οποία αυξάνουν την κάθαρση του ελεύθερου νερού, είναι αμφιλεγόμενη. Η ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού ενδείκνυται μόνο όταν η υπονατριαιμία είναι αρκετά σοβαρή ώστε να προκαλέσει παροξυσμούς ή εάν υπάρχει υποψία ολικής μείωσης νατρίου. Θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με κίρρωση με κατακράτηση υγρών, επειδή επιδεινώνει τον ασκίτη και αυξάνει μόνο προσωρινά το νάτριο ορού.

Η προοδευτική ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να μεταβάλει την οξεοβασική ισορροπία, οδηγώντας συνήθως σε μεταβολική αλκάλωση. Οι συγκεντρώσεις ουρίας στο αίμα είναι συνήθως χαμηλές λόγω της μειωμένης ηπατικής σύνθεσης. Η γαστρεντερική αιμορραγία σχετίζεται με αυξημένο εντερικό φορτίο και όχι με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Στην τελευταία περίπτωση, οι φυσιολογικές συγκεντρώσεις κρεατινίνης επιβεβαιώνουν τη φυσιολογική νεφρική λειτουργία.

Η νεφρική ανεπάρκεια σε ηπατική νόσο μπορεί να αντανακλά σπάνιες διαταραχές που επηρεάζουν άμεσα τόσο τους νεφρούς όσο και το ήπαρ (π.χ. δηλητηρίαση από τετραχλωράνθρακα), κυκλοφορική ανεπάρκεια με μειωμένη νεφρική αιμάτωση, με ή χωρίς ορατή οξεία σωληναριακή νέκρωση ή λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια, που συχνά αναφέρεται ως ηπατονεφρικό σύνδρομο. Το ηπατονεφρικό σύνδρομο αποτελείται από προοδευτική ολιγουρία και αζωθαιμία απουσία δομικής νεφρικής βλάβης. Συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα ή προοδευτική κίρρωση με ασκίτη. Ο μηχανισμός πιθανώς περιλαμβάνει σημαντική αγγειοδιαστολή των σπλαχνικών αρτηριακών αγγείων, με αποτέλεσμα μειωμένη αποτελεσματική αρτηριακή ροή αίματος. Υπάρχει μείωση στη νευρογενή ή χυμική ρύθμιση της νεφροκορτικής ροής αίματος, που οδηγεί σε μειωμένη σπειραματική διήθηση. Η χαμηλή συγκέντρωση νατρίου στα ούρα και το φυσιολογικό ίζημα ούρων συνήθως τη διαφοροποιούν από τη σωληναριακή νέκρωση, αλλά αυτή η κατάσταση είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από την προνεφρική αζωθαιμία. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, μπορεί να αξιολογηθεί η νεφρική απόκριση στη φόρτωση υγρών. Η νεφρική ανεπάρκεια λόγω ηπατονεφρικού συνδρόμου είναι γενικά ταχέως εξελισσόμενη και θανατηφόρα (ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 1), αλλά ορισμένες περιπτώσεις είναι πιο ευνοϊκές, με σταθερή νεφρική ανεπάρκεια (τύπος 2). Η μεταμόσχευση ήπατος είναι η μόνη θεραπεία για ασθενείς με ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 1. Η διασφαγιδιακή ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική παράκαμψη (TIPS) και τα αγγειοσυσπαστικά έχουν δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα, αλλά απαιτούν περισσότερη παρακολούθηση.

Ασυμπτωματική πορεία με αλλοιωμένα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων

Επειδή οι αμινοτρανσφεράσες και η αλκαλική φωσφατάση αποτελούν συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις, οι ανωμαλίες παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς χωρίς σημεία ή συμπτώματα ηπατικής νόσου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο γιατρός θα πρέπει να λάβει πληροφορίες σχετικά με πιθανές ηπατικές τοξικότητες, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αλκοόλ, της χρήσης συνταγογραφούμενων και μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, φυτικών προϊόντων και σπιτικών θεραπειών, καθώς και της έκθεσης σε βιομηχανική ή άλλη χημική ουσία. Οι μέτριες αυξήσεις της ALT ή της AST (< 2 φορές το ULN) απαιτούν μόνο επαναλαμβανόμενες εξετάσεις. Εμφανίζονται σε περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων. Εάν παρατηρηθούν ανωμαλίες σε άλλες εργαστηριακές εξετάσεις και είναι σημαντικές ή επιμένουν σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις, είναι απαραίτητη περαιτέρω αξιολόγηση.

Εάν τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης είναι αυξημένα, θα πρέπει να αποκλειστεί η λιπώδης ηπατική νόσος, η οποία συχνά υποψιαζόμαστε κατά την κλινική εξέταση. Εάν αποκλειστεί η λιπώδης ηπατική νόσος, θα πρέπει να διενεργηθεί έλεγχος για ηπατίτιδα Β και C. Οι ασθενείς άνω των 40 ετών θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για αιμοχρωμάτωση. Οι ασθενείς κάτω των 30 ετών, για νόσο του Wilson. Οι περισσότεροι ασθενείς, ειδικά οι νέες ή μεσήλικες γυναίκες, θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για αυτοάνοσα νοσήματα. Ορισμένες ομάδες ασθενών (ομάδες κινδύνου) θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για ελονοσία και σχιστοσωμίαση. Εάν τα αποτελέσματα είναι αρνητικά σε τέτοιες περιπτώσεις, ενδείκνυται έλεγχος για ανεπάρκεια άλφα-αντιθρυψίνης. Εάν η αιτία δεν έχει τεκμηριωθεί, συνιστάται βιοψία ήπατος.

Σε περίπτωση ασυμπτωματικής μεμονωμένης αύξησης της αλκαλικής φωσφατάσης, είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί η ηπατική προέλευση αυτού του φαινομένου (αυτό επιβεβαιώνεται από αυξημένα επίπεδα 5'-νουκλεοτιδάσης ή γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης). Εάν επιβεβαιωθεί η παρουσία ηπατικής παθολογίας, ενδείκνυται η οργανική εξέταση του ήπατος, συνήθως με υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία χολαγγειοπαγκρεατογραφίας. Εάν δεν ανιχνευθούν δομικές ανωμαλίες, μπορεί να εξεταστεί η ενδοηπατική χολόσταση και να υποτεθεί ότι υπάρχουν τοξικές επιδράσεις φαρμάκων ή ηπατοτοξικών δηλητηρίων. Οι διηθητικές αλλαγές και οι μεταστάσεις στο ήπαρ (π.χ. καρκίνος του παχέος εντέρου) απαιτούν διευκρίνιση.

Στις γυναίκες, ο προσδιορισμός των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων είναι απαραίτητος. Οι συνεχείς ανεξήγητες αυξήσεις των δεικτών ή η υποψία ενδοηπατικής χολόστασης αποτελούν ενδείξεις για βιοψία ήπατος.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]