Πολυνευροπάθεια - Ανασκόπηση πληροφοριών

Η πολυνευροπάθεια είναι μια διάχυτη βλάβη των περιφερικών νεύρων που δεν περιορίζεται σε κανένα νεύρο ή άκρο. Απαιτούνται ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις για τον εντοπισμό των προσβεβλημένων νεύρων, της κατανομής και της σοβαρότητας της βλάβης. Η θεραπεία της πολυνευροπάθειας στοχεύει στη μείωση ή την εξάλειψη της αιτίας της νευροπάθειας.

Οι πολυνευροπάθειες είναι μια ετερογενής ομάδα ασθενειών που χαρακτηρίζονται από συστηματική βλάβη στα περιφερικά νεύρα (ελληνικά πολύ - πολλά, νευρο - νεύρο, παθος - ασθένεια).

Οι πολυνευροπάθειες είναι ένα φαινόμενο πολλαπλών βλαβών των περιφερικών νεύρων, στις οποίες οι αυτόνομες διαταραχές στα άκρα αποτελούν ένα από τα σταθερά συμπτώματα της νόσου. Επί του παρόντος, είναι γνωστές περίπου 100 αιτίες αυτής της μορφής παθολογίας. Ωστόσο, δεν υπάρχει επαρκώς σαφής κατανόηση των μηχανισμών με τους οποίους οποιαδήποτε από τις εξωγενείς ή ενδογενείς παθολογικές καταστάσεις επηρεάζει το νευρικό σύστημα, προκαλώντας συμπτώματα νευροπάθειας.

ICD-10:

• G60. Κληρονομική και ιδιοπαθής νευροπάθεια.
• G61. Φλεγμονώδης πολυνευροπάθεια.
• G62. Άλλες πολυνευροπάθειες.
• G63. Πολυνευροπάθεια σε νοσήματα που ταξινομούνται αλλού,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία της πολυνευροπάθειας

Οι πολυνευροπάθειες είναι μια πολύ συχνή ομάδα ασθενειών. Ανιχνεύονται σε περίπου 2,4% και σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες - σχεδόν 8% του πληθυσμού. Οι πιο συχνές πολυνευροπάθειες περιλαμβάνουν τις διαβητικές και άλλες μεταβολικές, τοξικές και ορισμένες κληρονομικές πολυνευροπάθειες. Στην κλινική πράξη, η διατύπωση «πολυνευροπάθεια άγνωστης γένεσης» είναι πολύ συχνή, η οποία στην πραγματικότητα στις περισσότερες περιπτώσεις έχει αυτοάνοση ή κληρονομική γένεση. Το 10% όλων των πολυνευροπαθειών άγνωστης γένεσης είναι παραπρωτεϊναιμικές, περίπου το 25% είναι τοξικές πολυνευροπάθειες.

Η συχνότητα εμφάνισης κληρονομικών πολυνευροπαθειών είναι 10-30 ανά 100.000 κατοίκους. Οι πιο συχνές είναι η πολυνευροπάθεια τύπου IA (60-80% των κληρονομικών νευροπαθειών) και η πολυνευροπάθεια τύπου II (αξονικός τύπος) (22%). Η πολυνευροπάθεια τύπου IA που συνδέεται με το Χ και η πολυνευροπάθεια τύπου IB ανιχνεύονται αρκετά σπάνια. Η πολυνευροπάθεια τύπου IA ανιχνεύεται εξίσου συχνά μεταξύ ανδρών και γυναικών. Στο 75% των περιπτώσεων, η νόσος ξεκινά πριν από την ηλικία των 10 ετών, στο 10% - πριν από την ηλικία των 20 ετών. Η πολυνευροπάθεια τύπου II ξεκινά συχνότερα στη δεύτερη δεκαετία της ζωής, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί και αργότερα (έως και 70 έτη).

Η συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας φλεγμονώδους απομυελινωτικής πολυνευροπάθειας είναι 1,0-7,7 ανά 100.000 κατοίκους, η νόσος ξεκινά συχνότερα στην 5η-6η δεκαετία της ζωής, αν και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, συμπεριλαμβανομένης της παιδικής ηλικίας. Οι άνδρες αρρωσταίνουν δύο φορές συχνότερα από τις γυναίκες. Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Guillain-Barré είναι 1-3 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ετησίως, οι άνδρες αρρωσταίνουν συχνότερα από τις γυναίκες. Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία (από 2 έως 95 έτη), η κορύφωση είναι στα 15-35 και 50-75 έτη.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτίες πολυνευροπάθειας

Ορισμένες πολυνευροπάθειες (π.χ. δηλητηρίαση από μόλυβδο, χρήση δαψόνης, δάγκωμα τσιμπουριού, πορφυρία ή σύνδρομο Guillain-Barré) επηρεάζουν κυρίως τις κινητικές ίνες. άλλες (π.χ. γαγγλιονίτιδα της ραχιαίας ρίζας, καρκίνος, λέπρα, AIDS, διαβήτης ή χρόνια δηλητηρίαση από πυριδοξίνη) επηρεάζουν τις αισθητικές ίνες. Ορισμένες ασθένειες (π.χ. σύνδρομο Guillain-Barré, νόσος Lyme, διαβήτης, διφθερίτιδα) μπορεί επίσης να εμπλέκουν τα κρανιακά νεύρα. Ορισμένα φάρμακα και τοξίνες μπορεί να επηρεάσουν τις αισθητικές ή/και κινητικές ίνες.

Τοξικές αιτίες νευροπάθειας

Τύπος	Αιτιολογικό
Αξονική κινητική	Γαγγλιοσίδες· μακροχρόνια έκθεση σε μόλυβδο, υδράργυρο, μισοπροστόλη, τέτανο, παράλυση από τσιμπούρια
Αξονική αισθητικοκινητική	Ακρυλαμίδιο, αιθανόλη, αλλυλοχλωρίδιο, αρσενικό, κάδμιο, διθειάνθρακας, χλωροφαινοξυλικές ενώσεις, σιγουατοξίνη, δαψόνη, κολχικίνη, κυανίδιο, DMAPN, δισουλφιράμη, οξείδιο του αιθυλενίου, λίθιο, μεθυλοβρωμίδιο, νιτροφουραντοΐνη, οργανοφωσφορικές ενώσεις, ποδοφυλλίνη, πολυχλωριωμένα διφαινύλια, σαξιτοξίνη, ισπανικό τοξικό έλαιο, ταξόλη, τετροδοτοξίνη, θάλλιο, τριχλωροαιθυλένιο, τρι-Ο-τολυλοφωσφορικό, δηλητήριο ποντικών vacor (PNU), αλκαλοειδή βίνκα
Αξονική αισθητηριακή	Αλμιτρίνη, βορτεζομίμπη, χλωραμφενικόλη, διοξίνη, δοξορουβικίνη, εθαμπουτόλη, αιθιοναμίδη, ετοποσίδη, γεμσιταβίνη, γλουτεθιμίδη, υδραλαζίνη, ιφοσφαμίδη, άλφα ιντερφερόνη, ισονιαζίδη, μόλυβδος, μετρονιδαζόλη, μισονιδαζόλη, μονοξείδιο του αζώτου, νουκλεοσίδια (διδανοσίνη, σταβουδίνη, ζαλκιταβίνη), φαινυτοΐνη, παράγωγα πλατίνας, προπαφαινόνη, πυριδοξίνη, στατίνες, θαλιδομίδη
Απομυελινωτική	Ιπποφαές, χλωροκίνη, διφθερίτιδα, εξαχλωροφαίνιο, μουζολιμίνη, περεξιλίνη, προκαναμίδη, τακρόλιμους, τελλούριο, ζιμελδίνη
Μικτός	Αμιωδαρόνη, αιθυλενογλυκόλη, χρυσός, εξαανθρακικά άλατα, n-εξάνιο, κυανικό νάτριο, σουραμίνη

DMAPN - διμεθυλαμινοπροπιονιτρίλιο· TOCP - τριορθοκρεζυλφωσφορικό άλας· PNU=N-3 - πυριδυλ-μεθυλ-Ν-νιτροφαινυλουρία.

Πολυνευροπάθεια - Αιτίες και παθογένεση

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Συμπτώματα πολυνευροπάθειας

Τα παράπονα καθορίζονται από την παθοφυσιολογία, επομένως οι πολυνευροπάθειες ταξινομούνται ανάλογα με το υπόστρωμα της βλάβης: απομυελινωτικές (βλάβη στη μυελίνη), αγγειακές (βλάβη στα νευρικά αγγεία) και αξονικές (βλάβη στους άξονες).

Δυσλειτουργία μυελίνης. Οι πολυνευροπάθειες που βασίζονται στην απομυελίνωση αναπτύσσονται συχνότερα ως αποτέλεσμα μιας παραλοιμώδους ανοσολογικής απόκρισης που προκαλείται από ενθυλακωμένα βακτήρια (π.χ. Campylobacter spp. ), ιούς (π.χ. εντεροϊούς ή ιό της γρίπης, HIV) ή εμβολιασμό (π.χ. κατά της γρίπης). Υποτίθεται ότι τα αντιγόνα αυτών των παραγόντων αντιδρούν διασταυρούμενα με αντιγόνα του περιφερικού νευρικού συστήματος, προκαλώντας μια ανοσοαπόκριση που καταστρέφει τη μυελίνη σε ποικίλους βαθμούς. Σε οξείες περιπτώσεις (π.χ. σύνδρομο Guillain-Barré), μπορεί να αναπτυχθεί ταχέως προοδευτική αδυναμία έως και αναπνευστική ανακοπή.

Η δυσλειτουργία της μυελίνης επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία των παχιών αισθητήριων ινών (παραισθησία), ο βαθμός μυϊκής αδυναμίας ξεπερνά τη σοβαρότητα της ατροφίας, τα αντανακλαστικά μειώνονται σημαντικά και μπορεί να εμπλέκονται οι μύες του κορμού και τα κρανιακά νεύρα. Τα νεύρα επηρεάζονται σε όλο τους το μήκος, κάτι που εκδηλώνεται με συμπτώματα στα εγγύς και άπω μέρη των άκρων. Είναι πιθανή η ασυμμετρία των βλαβών και τα άνω μέρη του σώματος μπορεί να εμπλέκονται νωρίτερα από τα άπω μέρη των άκρων. Η μυϊκή μάζα και ο μυϊκός τόνος συνήθως διατηρούνται αρκετά.

Βλάβες των νευρικών αγγείων. Η παροχή αίματος στα νεύρα μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά από χρόνια αρτηριοσκληρωτική ισχαιμία, αγγειίτιδα και υπερπηκτικές καταστάσεις.

Καταρχάς, αναπτύσσεται δυσλειτουργία των λεπτών αισθητικών και κινητικών νεύρων, η οποία εκδηλώνεται με πόνο και αίσθημα καύσου. Αρχικά, οι διαταραχές είναι ασύμμετρες και σπάνια επηρεάζουν τους μύες του εγγύς 1/3 του άκρου ή του κορμού. Τα κρανιακά νεύρα σπάνια εμπλέκονται, εκτός από περιπτώσεις διαβήτη, όταν επηρεάζεται το τρίτο ζεύγος κρανιακών νεύρων. Αργότερα, οι διαταραχές μπορεί να γίνουν συμμετρικές. Μερικές φορές αναπτύσσονται δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και δερματικές αλλοιώσεις (π.χ. ατροφικό, λαμπερό δέρμα). Η μυϊκή αδυναμία αντιστοιχεί σε ατροφία και η πλήρης απώλεια των αντανακλαστικών είναι σπάνια.

Αξονοπάθειες. Οι αξονοπάθειες είναι συνήθως περιφερικές, τόσο συμμετρικές όσο και ασύμμετρες.

Συχνές αιτίες περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και τις παρενέργειες της χημειοθεραπείας (π.χ. αλκαλοειδή βίνκα). Η αξονοπάθεια μπορεί να προκληθεί από διατροφικές ελλείψεις (συχνότερα βιταμινών Β), καθώς και από υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης Β6 ή αλκοόλ _. Λιγότερο συχνές μεταβολικές αιτίες περιλαμβάνουν τον υποθυρεοειδισμό, την πορφυρία, τη σαρκοείδωση και την αμυλοείδωση, καθώς και ορισμένες λοιμώξεις (π.χ. νόσος του Lyme), φάρμακα (νιτρικό οξείδιο) και έκθεση σε ορισμένες χημικές ουσίες (π.χ. n-εξάνιο) και βαρέα μέταλλα (μόλυβδο, αρσενικό, υδράργυρο). Στο παρανεοπλασματικό σύνδρομο λόγω μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, η απώλεια των ραχιαίων ριζικών γαγγλίων και των αισθητήριων αξόνων τους οδηγεί σε υποξεία αισθητική νευροπάθεια.

Η πρωτοπαθής αξονική δυσλειτουργία μπορεί να ξεκινήσει με συμπτώματα εμπλοκής παχιών ή λεπτών ινών ή με συνδυασμό και των δύο. Συνήθως, η νευροπάθεια έχει μια περιφερική, συμμετρική κατανομή τύπου «γάντι κάλτσας». Προσβάλλει πρώτα τα κάτω άκρα, έπειτα τα άνω άκρα και εξαπλώνεται συμμετρικά στις εγγύς περιοχές.

Η ασύμμετρη αξονοπάθεια μπορεί να οφείλεται σε παραλοιμώδεις ή αγγειακές διαταραχές.

Πολυνευροπάθεια - Συμπτώματα

Ταξινόμηση της πολυνευροπάθειας

Προς το παρόν, δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή ταξινόμηση των πολυνευροπαθειών. Σύμφωνα με το παθογενετικό χαρακτηριστικό, οι πολυνευροπάθειες διακρίνονται σε αξονικές, στις οποίες η κύρια βλάβη εντοπίζεται στον αξονικό κύλινδρο, και σε απομυελινωτικές, οι οποίες βασίζονται στην παθολογία της μυελίνης.

Ανάλογα με τη φύση της κλινικής εικόνας, διακρίνονται οι κινητικές, αισθητηριακές και φυτικές πολυνευροπάθειες. Στην καθαρή τους μορφή, αυτές οι μορφές σπάνια παρατηρούνται. συχνότερα, ανιχνεύεται μια συνδυασμένη βλάβη δύο ή και των τριών τύπων νευρικών ινών, για παράδειγμα, κινητικές-αισθητηριακές, αισθητηριακές-φυτικές μορφές.

Σύμφωνα με τον αιτιολογικό παράγοντα, οι πολυνευροπάθειες μπορούν να χωριστούν σε κληρονομικές, αυτοάνοσες, μεταβολικές, θρεπτικές, τοξικές και λοιμώδεις-τοξικές.

[ 19 ], [ 20 ]

Διάγνωση πολυνευροπάθειας

Τα κλινικά ευρήματα, ιδιαίτερα ο ρυθμός εξέλιξης, βοηθούν στη διάγνωση και την αναγνώριση της αιτίας. Οι ασύμμετρες νευροπάθειες υποδηλώνουν εμπλοκή του ελύτρου μυελίνης ή των αγγείων νευρικών αγγείων, ενώ οι συμμετρικές, άπω νευροπάθειες υποδηλώνουν τοξικές ή μεταβολικές διαταραχές. Οι αργά εξελισσόμενες χρόνιες νευροπάθειες μπορεί να είναι κληρονομικές, να σχετίζονται με μακροχρόνια έκθεση σε τοξικές ουσίες ή να σχετίζονται με μεταβολικές διαταραχές. Οι οξείες νευροπάθειες υποδηλώνουν αυτοάνοση διαταραχή, αγγειίτιδα ή μεταλοιμώδη αιτία. Το εξάνθημα, τα δερματικά έλκη και το φαινόμενο Raynaud με ασύμμετρη αξονική νευροπάθεια υποδηλώνουν υπερπηκτική κατάσταση, παραλοιμώδη αγγειίτιδα ή αυτοάνοση αγγειίτιδα. Η απώλεια βάρους, ο πυρετός, η λεμφαδενοπάθεια και οι μαζικές αλλοιώσεις υποδηλώνουν νεόπλασμα ή παρανεοπλασματικό σύνδρομο.

Ηλεκτροδιαγνωστικές μελέτες. Για τον προσδιορισμό του τύπου της νευροπάθειας, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ΗΜΓ και να προσδιοριστεί η ταχύτητα της νευρικής αγωγιμότητας. Για την αξιολόγηση της ασυμμετρίας και του βαθμού βλάβης του νευράξονα, το ΗΜΓ εκτελείται τουλάχιστον και στα δύο πόδια. Δεδομένου ότι το ΗΜΓ και ο προσδιορισμός της νευρικής αγωγιμότητας σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με παχιές μυελινωμένες ίνες στα περιφερικά τμήματα του άκρου, σε περίπτωση δυσλειτουργίας της εγγύς μυελίνης (για παράδειγμα, κατά την έναρξη του συνδρόμου Guillain-Barré) και στο πλαίσιο πρωτοπαθούς βλάβης στις λεπτές ίνες, το ΗΜΓ μπορεί να είναι φυσιολογικό. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ευαισθησία και οι λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος θα πρέπει να αξιολογούνται ποσοτικά.

Εργαστηριακές εξετάσεις. Οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν πλήρη εξέταση αίματος, επίπεδα ηλεκτρολυτών, δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας, ταχεία δοκιμασία αντιδρασίνης, σάκχαρο αίματος νηστείας, αιμοσφαιρίνη A1c _{, βιταμίνη Β12,} φυλλικό οξύ _και θυρεοειδοτρόπο ορμόνη. Η ανάγκη για άλλες εξετάσεις καθορίζεται από τον συγκεκριμένο τύπο πολυνευροπάθειας.

Η προσέγγιση σε ασθενείς με νευροπάθεια λόγω οξείας απομυελίνωσης είναι η ίδια με αυτή για το σύνδρομο Guillain-Barré. Η βηματική ζωτική χωρητικότητα μετριέται για την ανίχνευση αρχόμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας. Σε οξεία ή χρόνια απομυελίνωση, πραγματοποιούνται εξετάσεις για λοιμώδη νοσήματα και ανοσοποιητική δυσλειτουργία, συμπεριλαμβανομένων εξετάσεων για ηπατίτιδα και HIV και ηλεκτροφόρησης πρωτεΐνης ορού. Επιπλέον, μετρώνται αντισώματα έναντι της γλυκοπρωτεΐνης που σχετίζεται με τη μυελίνη. Εάν επικρατεί η κινητική δυσλειτουργία, μετρώνται αντισώματα κατά των σουλφατιδίων. Εάν η δυσλειτουργία είναι κυρίως αισθητική, θα πρέπει να διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Η απομυελίνωση λόγω αυτοάνοσης απόκρισης συχνά προκαλεί λευκωματοκυττάρωση: αυξημένη πρωτεΐνη ΕΝΥ (>45 mg/dL) με φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (<5/μL).

Σε ασύμμετρες αξονικές νευροπάθειες, θα πρέπει να διεξάγονται εξετάσεις για την ανίχνευση υπερπηκτικών καταστάσεων και παραλοιμώδους ή αυτοάνοσης αγγειίτιδας (ειδικά εάν υπάρχει κλινική υποψία). Κατ' ελάχιστον, θα πρέπει να μετρώνται η ΤΚΕ, ο ρευματοειδής παράγοντας, τα αντιπυρηνικά αντισώματα και η κρεατινική φωσφοκινάση ορού (CPK). Η CPK μπορεί να αυξηθεί όταν η ταχεία εξέλιξη της νόσου οδηγεί σε μυϊκό έμφραγμα. Εάν το ιστορικό υποδηλώνει κατάλληλες ανωμαλίες, θα πρέπει να μετρώνται παράγοντες πήξης (π.χ. πρωτεΐνες C και S, αντιθρομβίνη III, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα, επίπεδα ομοκυστεΐνης) και θα πρέπει να διενεργούνται εξετάσεις για σαρκοείδωση, ηπατίτιδα C ή κοκκιωμάτωση Wegener. Εάν η αιτία δεν εντοπιστεί, θα πρέπει να πραγματοποιείται βιοψία μυών και νεύρων. Συνήθως λαμβάνεται δείγμα από το προσβεβλημένο γαστροκνήμιο νεύρο. Μπορεί επίσης να ληφθεί ένα κομμάτι μυϊκού ιστού δίπλα στο νεύρο, από τον γαστροκνήμιο ή τετρακέφαλο μηριαίο, τον δικέφαλο ή τρικέφαλο βραχιόνιο ή τον δελτοειδή μυ. Ο μυς θα πρέπει να έχει μέτρια αδυναμία και η θέση βιοψίας δεν πρέπει να περιέχει ίχνη προηγούμενων εισαγωγών βελόνων (συμπεριλαμβανομένων και για ΗΜΓ). Η βιοψία νεύρου στις ασύμμετρες αξονοπάθειες είναι πιο κατατοπιστική από ό,τι σε άλλους τύπους πολυνευροπαθειών.

Εάν η εξέταση δεν αποκαλύψει την αιτία των περιφερικών συμμετρικών αξονοπαθειών, προσδιορίζονται βαρέα μέταλλα σε ούρα 24 ωρών και πραγματοποιείται ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ούρων. Εάν υπάρχει υποψία χρόνιας δηλητηρίασης από βαρέα μέταλλα, αναλύονται οι τρίχες του εφηβαίου ή του μασχαλιαίου ιστού. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση υπαγορεύουν την ανάγκη για άλλες πρόσθετες εξετάσεις για τον εντοπισμό άλλων αιτιών.

Πολυνευροπάθεια - Διάγνωση

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία της πολυνευροπάθειας

Η θεραπεία της πολυνευροπάθειας στοχεύει, εάν είναι δυνατόν, στην εξάλειψη της αιτίας της νόσου. Είναι απαραίτητο να διακοπεί το φάρμακο και να εξαλειφθούν οι τοξικές επιδράσεις που οδήγησαν στην ανάπτυξη της νόσου, καθώς και να διορθωθούν οι διατροφικές ελλείψεις. Αυτές οι ενέργειες εξαλείφουν ή μειώνουν τα συμπτώματα, αλλά η ανάρρωση είναι αργή και μπορεί να είναι ατελής. Εάν η αιτία δεν μπορεί να εξαλειφθεί, η θεραπεία περιορίζεται στην ελαχιστοποίηση της αναπηρίας και του πόνου, κάτι που μπορεί να γίνει με ορθοπεδικά βοηθήματα. Οι εφαρμογές αμιτριπτυλίνης, γκαμπαπεντίνης, μεξιλετίνης και λιδοκαΐνης μπορούν να ανακουφίσουν τον νευροπαθητικό πόνο (για παράδειγμα, ένα αίσθημα καύσου στα πόδια στον διαβήτη).

Στις απομυελινωτικές πολυνευροπάθειες, συνήθως χρησιμοποιείται ανοσοτροποποιητική θεραπεία: πλασμαφαίρεση ή ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη για οξεία απομυελίνωση και γλυκοκορτικοειδή ή αντιμεταβολικά φάρμακα για χρόνια απομυελίνωση.

Πολυνευροπάθεια - Θεραπεία και πρόγνωση