Πλευρίτιδα - Αιτίες και παθογένεια

Ανάλογα με την αιτιολογία, όλες οι πλευρίτιδες μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες ομάδες: λοιμώδεις και μη λοιμώδεις (ασηπτικές). Στη λοιμώδη πλευρίτιδα, η φλεγμονώδης διαδικασία στον υπεζωκότα προκαλείται από τη δράση λοιμωδών παραγόντων, ενώ στη μη λοιμώδη πλευρίτιδα, η φλεγμονή του υπεζωκότα εμφανίζεται χωρίς τη συμμετοχή παθογόνων μικροοργανισμών.

Η λοιμώδης πλευρίτιδα προκαλείται από τα ακόλουθα παθογόνα:

• βακτήρια (πνευμονιόκοκκος, στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, τυφοειδής βάκιλος, βρουκέλλα, κ.λπ.)·
• Μυκοβακτήριο της φυματίωσης;
• ρικέτσια;
• πρωτόζωα (αμοιβάδες)
• μανιτάρια;
• παράσιτα (εχινόκοκκος, κ.λπ.)
• ιούς.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η λοιμώδης πλευρίτιδα παρατηρείται συχνότερα σε πνευμονία διαφόρων αιτιολογιών (παρα- και μεταπνευμονική πλευρίτιδα) και φυματίωση, λιγότερο συχνά - σε πνευμονικό απόστημα, πυώδη βρογχεκτασία, υποδιαφραγματικό απόστημα.

Μη μολυσματική (ασηπτική) πλευρίτιδα παρατηρείται στις ακόλουθες ασθένειες:

• κακοήθεις όγκοι (η καρκινωμάτωση του υπεζωκότα είναι η αιτία της πλευρίτιδας στο 40% των περιπτώσεων). Αυτοί μπορεί να είναι πρωτοπαθής όγκος του υπεζωκότα ( μεσοθηλίωμα )· μεταστάσεις κακοήθους όγκου στον υπεζωκότα, ιδιαίτερα στον καρκίνο των ωοθηκών (σύνδρομο Meigs - πλευρίτιδα και ασκίτης στο καρκίνωμα των ωοθηκών)· λεμφογρονουλωμάτωση, λεμφοσάρκωμα, αιμοβλαστώσεις και άλλοι κακοήθεις όγκοι·
• συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, δερματομυοσίτιδα, σκληρόδερμα, ρευματοειδής αρθρίτιδα).
• συστηματική αγγειίτιδα;
• τραυματισμοί στο στήθος, κατάγματα πλευρών και χειρουργικές επεμβάσεις (τραυματική πλευρίτιδα).
• πνευμονικό έμφραγμα λόγω πνευμονικής εμβολής.
• οξεία παγκρεατίτιδα (τα παγκρεατικά ένζυμα διεισδύουν στην υπεζωκοτική κοιλότητα και αναπτύσσεται «ενζυμική» πλευρίτιδα).
• έμφραγμα του μυοκαρδίου (σύνδρομο Dressler μετά από έμφραγμα)
• αιμορραγική διάθεση;
• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια («ουραιμική πλευρίτιδα»).
• περιοδική ασθένεια.

Μεταξύ όλων των αναφερόμενων αιτιών πλευρίτιδας, οι πιο συχνές είναι η πνευμονία, η φυματίωση, οι κακοήθεις όγκοι και οι συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παθογένεια της μολυσματικής πλευρίτιδας

Η πιο σημαντική προϋπόθεση για την ανάπτυξη μολυσματικής πλευρίτιδας είναι η διείσδυση του παθογόνου στην υπεζωκοτική κοιλότητα με έναν από τους ακόλουθους τρόπους:

• άμεση μεταφορά λοίμωξης από μολυσματικές εστίες που βρίσκονται στον πνευμονικό ιστό (πνευμονία, απόστημα, κυστώσεις που προκαλούν πύκνωση, φυματιώδεις αλλοιώσεις των πνευμόνων και ιλαρικοί λεμφαδένες).
• λεμφική λοίμωξη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• αιματογενής οδός μόλυνσης.
• άμεση μόλυνση του υπεζωκότα από το εξωτερικό περιβάλλον κατά τη διάρκεια τραυμάτων και χειρουργικών επεμβάσεων στο στήθος. σε αυτή την περίπτωση, η ακεραιότητα της υπεζωκοτικής κοιλότητας διακυβεύεται.

Οι μολυσματικοί παράγοντες που έχουν διεισδύσει στην υπεζωκοτική κοιλότητα προκαλούν άμεσα την ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στον υπεζωκότα. Αυτό διευκολύνεται από τη διαταραχή της λειτουργίας της τοπικής βρογχοπνευμονικής άμυνας και του ανοσοποιητικού συστήματος στο σύνολό του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η προηγούμενη ευαισθητοποίηση του σώματος από έναν μολυσματικό παράγοντα (για παράδειγμα, στη φυματίωση) έχει μεγάλη σημασία. Σε μια τέτοια περίπτωση, η είσοδος ακόμη και μιας μικρής ποσότητας του παθογόνου στην υπεζωκοτική κοιλότητα προκαλεί την ανάπτυξη πλευρίτιδας.

Κατά την πρώτη ημέρα ανάπτυξης της πλευρίτιδας, τα λεμφικά τριχοειδή αγγεία διαστέλλονται, τα αγγεία γίνονται πιο διαπερατά, ο υπεζωκότας διογκώνεται, το υποπλευρικό στρώμα διηθείται κυτταρικά και παρατηρείται μέτρια έκχυση στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Με μικρή ποσότητα έκχυσης και καλά λειτουργούσες λεμφικές "καταπακτές", το υγρό μέρος της έκχυσης απορροφάται και η ινώδης που έχει πέσει από το εξίδρωμα παραμένει στην επιφάνεια των υπεζωκοτικών φύλλων - έτσι σχηματίζεται η ινώδης (ξηρή) πλευρίτιδα. Ωστόσο, με υψηλή ένταση της φλεγμονώδους διαδικασίας, δημιουργούνται όλες οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη εξιδρωματικής πλευρίτιδας:

• μια απότομη αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων του σπλαχνικού και βρεγματικού υπεζωκότα και ο σχηματισμός μιας μεγάλης ποσότητας φλεγμονώδους εξιδρώματος.
• αύξηση της ογκοτικής πίεσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα λόγω της παρουσίας πρωτεΐνης στο φλεγμονώδες εξίδρωμα.
• συμπίεση των λεμφικών τριχοειδών αγγείων και των δύο πλευρικών στρωμάτων και των λεμφικών «καταπακτών» του βρεγματικού υπεζωκότα και κλείσιμό τους από μια μεμβράνη καθιζάνουσας ινώδους.
• υπέρβαση του ρυθμού εξίδρωσης σε σχέση με τον ρυθμό απορρόφησης της έκχυσης.

Υπό την επίδραση των προαναφερθέντων παραγόντων, συσσωρεύεται εξίδρωμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και αναπτύσσεται εξιδρωματική πλευρίτιδα.

Στη λοιμώδη εξιδρωματική πλευρίτιδα, παρατηρούνται διάφοροι τύποι εξιδρωμάτων. Το πιο συνηθισμένο είναι το ορώδες-ινώδες εξίδρωμα. Όταν το εξίδρωμα μολυνθεί με πυογόνο μικροχλωρίδα, γίνεται ορώδες-πυώδες και στη συνέχεια πυώδες (πλευριτικό εμπύημα).

Αργότερα, καθώς η παθολογική διαδικασία αντιστρέφεται, ο ρυθμός απορρόφησης αρχίζει σταδιακά να υπερισχύει του ρυθμού εξίδρωσης και το υγρό μέρος του εξιδρώματος απορροφάται. Οι ινώδεις εναποθέσεις στον υπεζωκότα υφίστανται ουλές, σχηματίζονται συμφύσεις, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν περισσότερο ή λιγότερο σημαντική εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Πρέπει να τονιστεί ότι το πυώδες εξίδρωμα δεν απορροφάται ποτέ. Μπορεί να εκκενωθεί μόνο όταν το υπεζωκοτικό εμπύημα διαπεράσει τον βρόγχο προς τα έξω ή μπορεί να αφαιρεθεί με παρακέντηση ή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η σύντηξη των υπεζωκοτικών φύλλων σύμφωνα με τα όρια της συλλογής, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ενθυλακωμένης πλευρίτιδας.

Παθογένεια της μη μολυσματικής πλευρίτιδας

Στην παθογένεση της καρκινωματώδους πλευρίτιδας και στον σχηματισμό έκκρισης υγρού, σημαντικό ρόλο παίζει η επίδραση του υπεζωκότα στα προϊόντα του μεταβολισμού του όγκου, καθώς και η διαταραχή της λεμφικής κυκλοφορίας λόγω της απόφραξης της εκροής του (πλευρικές "καταπακτές", λεμφαδένες) από το νεόπλασμα ή τις μεταστάσεις του. Η παθογένεση της πλευρίτιδας που αναπτύσσεται σε αιμοβλαστώσεις είναι παρόμοια.

Στην ανάπτυξη πλευρίτιδας σε συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού και συστηματική αγγειίτιδα, η περιοδική νόσος, οι αυτοάνοσοι μηχανισμοί, η γενικευμένη αγγειακή βλάβη και η παθολογία των ανοσοσυμπλεγμάτων είναι σημαντικές.

Η ασηπτική τραυματική πλευρίτιδα προκαλείται από την αντίδραση του υπεζωκότα στο χυμένο αίμα, καθώς και από την άμεση βλάβη του (για παράδειγμα, με κάταγμα πλευρών).

Η ανάπτυξη πλευρίτιδας στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από ερεθισμό του υπεζωκότα από εκκρινόμενες ουραιμικές τοξίνες - ενδιάμεσα προϊόντα του μεταβολισμού του αζώτου.

Η ενζυμική πλευρίτιδα προκαλείται από την καταστροφική επίδραση στον υπεζωκότα των παγκρεατικών ενζύμων που εισέρχονται στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω των λεμφικών αγγείων μέσω του διαφράγματος.

Στην ανάπτυξη πλευρίτιδας κατά τη διάρκεια εμφράγματος του μυοκαρδίου (σύνδρομο Dressler μετά από έμφραγμα), ο αυτοάνοσος μηχανισμός παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο.

Η πλευρίτιδα στο πνευμονικό έμφραγμα (λόγω πνευμονικής εμβολής) προκαλείται από την άμεση μετάβαση της άσηπτης φλεγμονώδους διαδικασίας από τον εμφραγμένο πνεύμονα στον υπεζωκότα.

Ταξινόμηση της πλευρίτιδας

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αιτία της πλευρίτιδας

1. Λοιμώδης πλευρίτιδα
2. Ασηπτική πλευρίτιδα

Η φύση της παθολογικής διαδικασίας

1. Ξηρή (ινώδης) πλευρίτιδα
2. Εξιδρωματική πλευρίτιδα

Η φύση της συλλογής στην εξιδρωματική πλευρίτιδα

1. Υδαρής
2. Ορώδες-ινώδες
3. Πυώδης
4. Σηπτικός
5. Αιμορροών
6. Ηωσινοφιλική
7. Χοληστερίνη
8. Χυλώδης
9. Μικτός

Πορεία της πλευρίτιδας

1. Οξεία πλευρίτιδα
2. Υποξεία πλευρίτιδα
3. Χρόνια πλευρίτιδα

Εντοπισμός της πλευρίτιδας

1. Διάχυτο
2. Ενθυλακωμένο (οριοθετημένο)
   1. Κορυφής
   2. Βρεγματικό (παραπλευρικό)
   3. Οστεοδιαφραγματικό
   4. Διαφραγματικό (βασικό)
   5. Παραμεσοθωρακικό
   6. Μεσολοβαίο