Παρεντερική διατροφή

Στην πράξη, η παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται με διάφορους όρους: ολική παρεντερική διατροφή, μερική, συμπληρωματική. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η παρεντερική διατροφή θα πρέπει να είναι επαρκής και μπορεί να συνδυαστεί με φυσική διατροφή ή διατροφή μέσω καθετήρα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι είναι η παρεντερική διατροφή;

Με την έλλειψη τροφής, η άμυνα του οργανισμού εξαντλείται, η λειτουργία του επιθηλιακού φραγμού του δέρματος και των βλεννογόνων διαταράσσεται, η λειτουργία των Τ-κυττάρων διαταράσσεται, η σύνθεση ανοσοσφαιρινών μειώνεται, η βακτηριοκτόνος λειτουργία των λευκοκυττάρων επιδεινώνεται, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος μολυσματικών ασθενειών και σήψης. Η υπολευκωματιναιμία έχει αρνητική επίδραση στην επούλωση τραυμάτων και αυξάνει τον κίνδυνο οιδήματος (πνεύμονες και εγκέφαλος), κατακλίσεων.

Με την ανεπάρκεια απαραίτητων λιπαρών οξέων (λινολεϊκό, λινολενικό, αραχιδονικό), αναπτύσσεται ένα συγκεκριμένο σύνδρομο, το οποίο εκδηλώνεται με καθυστέρηση στην ανάπτυξη του παιδιού, ξεφλούδισμα του δέρματος και μειωμένη αντίσταση στις λοιμώξεις. Αυτό το σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και με βραχυπρόθεσμη (5-7 ημέρες) παρεντερική διατροφή των παιδιών χωρίς την συμπερίληψη λιπαρών γαλακτωμάτων.

Τα θρεπτικά διαλύματα για παρεντερική διατροφή θα πρέπει να περιέχουν τα ίδια βασικά συστατικά (και στις ίδιες αναλογίες) όπως και στην κανονική πρόσληψη τροφής: αμινοξέα, υδατάνθρακες, λίπη, ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία, βιταμίνες.

Η επιτυχία της θεραπείας των ασθενών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ισορροπία των εισαγόμενων θρεπτικών συστατικών, τον προσεκτικό υπολογισμό όλων των συστατικών. Σε σήψη, σοβαρή διάρροια, τοξίκωση, παρατηρείται κατάσταση υπερμεταβολισμού, στην οποία η πεπτικότητα των λιπών αυξάνεται και οι υδατάνθρακες μειώνονται. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εισαγωγή μεγάλης ποσότητας υδατανθράκων μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση του στρες με αύξηση της ποσότητας κατεχολαμινών, αύξηση της ανάγκης για οξυγόνο και περίσσεια διοξειδίου του άνθρακα. Η συσσώρευση των τελευταίων συμβάλλει στην ανάπτυξη υπερκαπνίας και σχετικής δύσπνοιας, αναπνευστικής ανεπάρκειας (RF).

Κατά τη συνταγογράφηση παρεντερικής διατροφής, λαμβάνεται υπόψη η φάση της αντίδρασης στο στρες:

1. αδρενεργικά (στις πρώτες 1-3 ημέρες).
2. κορτικοειδές, αντίστροφη ανάπτυξη (την 4η-6η ημέρα).
3. μετάβαση στην αναβολική φάση του μεταβολισμού (την 6η-10η ημέρα).
4. φάση συσσώρευσης λίπους και πρωτεΐνης (από 1 εβδομάδα έως αρκετούς μήνες ή χρόνια μετά την εμφάνιση σοκ, αντίδρασης στο στρες).

Στη φάση Ι, το σώμα δημιουργεί επείγουσα προστασία για επιβίωση, η οποία συνοδεύεται από αύξηση του τόνου του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος με τη συμμετοχή μεγάλου αριθμού ορμονών (υπόφυση, επινεφρίδια κ.λπ.), η ανάγκη για ενέργεια αυξάνεται απότομα, η οποία ικανοποιείται από την κατανομή των δικών του πρωτεϊνών, λιπών, γλυκογόνου και διαταράσσεται το VEO (παρατηρείται κατακράτηση νερού και νατρίου στο σώμα και απελευθέρωση αυξημένων ποσοτήτων καλίου, ασβεστίου, μαγνησίου και φωσφόρου στα ούρα).

Στη δεύτερη φάση της αντίδρασης στρες, το επίπεδο των αντι-νησιωτικών ορμονών, των κατεχολαμινών, των γλυκοκορτικοειδών μειώνεται, η διούρηση αυξάνεται, οι απώλειες αζώτου μειώνονται, ο καταβολισμός μειώνεται, κάτι που κλινικά αντανακλάται στη μείωση της θερμοκρασίας του σώματος, στην εμφάνιση όρεξης και στη βελτίωση της αιμοδυναμικής και της μικροκυκλοφορίας.

Στη φάση III, ξεκινά η πρωτεϊνοσύνθεση και η υποκαλιαιμία είναι χαρακτηριστική. Η επαρκής πρόσληψη τροφής από τον ασθενή, ανεξάρτητα από τις επιλογές του (εντερική ή παρεντερική), καθώς και η πρόσθετη χορήγηση αλάτων καλίου και φωσφόρου είναι σημαντικές εδώ.

Στη φάση IV, η συσσώρευση ΜΤ είναι δυνατή μόνο με αυξημένη κατανάλωση πλαστικού υλικού με τρόφιμα. Για την αξιοποίηση 1 g πρωτεΐνης (αμινοξέων) απαιτούνται 25-30 kcal ενέργειας. Επομένως, όσο πιο σοβαρό είναι το στρες, τόσο περισσότερες ενεργειακές ύλες χρειάζεται ο ασθενής, αλλά με υποχρεωτική εξέταση της περιόδου ανάρρωσης από την αντίδραση στο στρες και της ανοχής στην παρεντερική διατροφή.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για παρεντερική διατροφή

Ενδείξεις για παρεντερική διατροφή:

• εντερική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένης της επίμονης διάρροιας.
• μηχανική εντερική απόφραξη;
• σύνδρομο βραχέος εντέρου;
• σοβαρή παγκρεατίτιδα (νέκρωση του παγκρέατος)
• εξωτερικό συρίγγιο του λεπτού εντέρου.
• προεγχειρητική προετοιμασία ως μέρος της θεραπείας με έγχυση-μετάγγιση.

Αντενδείξεις για παρεντερική διατροφή:

• δυσανεξία σε μεμονωμένα θρεπτικά συστατικά (συμπεριλαμβανομένης της αναφυλαξίας).
• σοκ;
• υπερενυδάτωση.

Παρασκευάσματα για παρεντερική διατροφή

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην παρεντερική διατροφή περιλαμβάνουν γαλακτώματα γλυκόζης και λίπους. Τα κρυσταλλικά διαλύματα αμινοξέων που χρησιμοποιούνται στην παρεντερική διατροφή χρησιμεύουν επίσης ως ενεργειακό υπόστρωμα, αλλά ο κύριος σκοπός τους είναι πλαστικός, καθώς διάφορες πρωτεΐνες του σώματος συντίθενται από αμινοξέα. Για να εκπληρώσουν τα αμινοξέα αυτόν τον σκοπό, είναι απαραίτητο να παρέχεται στον οργανισμό επαρκής ενέργεια λόγω της γλυκόζης και του λίπους - μη πρωτεϊνικών ενεργειακών υποστρωμάτων. Με την έλλειψη των λεγόμενων μη πρωτεϊνικών θερμίδων, τα αμινοξέα περιλαμβάνονται στη διαδικασία της νεογλυκογένεσης και γίνονται μόνο ένα ενεργειακό υπόστρωμα.

Υδατάνθρακες για παρεντερική διατροφή

Το πιο συνηθισμένο θρεπτικό συστατικό για παρεντερική διατροφή είναι η γλυκόζη. Η ενεργειακή της αξία είναι περίπου 4 kcal/g. Η αναλογία γλυκόζης στην παρεντερική διατροφή θα πρέπει να είναι 50-55% της πραγματικής ενεργειακής δαπάνης.

Ο ορθολογικός ρυθμός χορήγησης γλυκόζης κατά την παρεντερική διατροφή χωρίς τον κίνδυνο γλυκοζουρίας θεωρείται ότι είναι 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg xh)], ο μέγιστος ρυθμός είναι 0,5 g/kg xh). Η δόση ινσουλίνης, η προσθήκη της οποίας είναι απαραίτητη κατά την έγχυση γλυκόζης, αναφέρεται στον Πίνακα 14-6.

Η ημερήσια ποσότητα χορηγούμενης γλυκόζης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5-6 g/kg x ημέρα. Για παράδειγμα, με σωματικό βάρος 70 kg, συνιστάται η χορήγηση 350 g γλυκόζης την ημέρα, που αντιστοιχεί σε 1750 ml διαλύματος 20%. Σε αυτήν την περίπτωση, 350 g γλυκόζης παρέχουν 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Λιπαρά γαλακτώματα για παρεντερική διατροφή

Τα γαλακτώματα λίπους για παρεντερική διατροφή περιέχουν το πιο ενεργοβόρο θρεπτικό συστατικό - τα λίπη (ενεργειακή πυκνότητα 9,3 kcal/g). Τα γαλακτώματα λίπους σε διάλυμα 10% περιέχουν περίπου 1 kcal/ml, σε διάλυμα 20% - περίπου 2 kcal/ml. Η δόση των γαλακτωμάτων λίπους είναι έως 2 g/kg x ημέρα). Ο ρυθμός χορήγησης είναι έως 100 ml/h για διάλυμα 10% και 50 ml/h για διάλυμα 20%.

Παράδειγμα: σε έναν ενήλικα βάρους 70 kg συνταγογραφούνται 140 g ή 1400 ml διαλύματος γαλακτώματος 10% λιπαρών την ημέρα, το οποίο θα πρέπει να παρέχει 1260 kcal. Αυτός ο όγκος μεταγγίζεται με τον συνιστώμενο ρυθμό σε 14 ώρες. Εάν χρησιμοποιηθεί διάλυμα 20%, ο όγκος μειώνεται στο μισό.

Ιστορικά, έχουν διακριθεί τρεις γενιές λιπαρών γαλακτωμάτων.

• Πρώτη γενιά. Γαλακτώματα λίπους με βάση τριγλυκερίδια μακράς αλυσίδας (intralipid, lipofundin 5, κ.λπ.). Το πρώτο από αυτά, το intralipid, δημιουργήθηκε από τον Arvid Wretlind το 1957.
• Δεύτερη γενιά. Γαλακτώματα λίπους με βάση ένα μείγμα τριγλυκεριδίων μακράς και μέσης αλυσίδας (MCG και LCT). Η αναλογία MCT/LCT=1/1.
• Τρίτη γενιά. Δομημένα λιπίδια.

Μεταξύ των λιπιδίων, τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένα φάρμακα που περιέχουν co-3-λιπαρά οξέα - εικοσαπενταενοϊκό (EPA) και δεκαπενταενοϊκό (DPA), τα οποία περιέχονται στο ιχθυέλαιο (ωμεγαβέν). Η φαρμακολογική δράση των co-3-λιπαρών οξέων καθορίζεται από την υποκατάσταση του EPA/DPA από αραχιδονικό οξύ στη φωσφολιπιδική δομή της κυτταρικής μεμβράνης, η οποία μειώνει τον σχηματισμό προφλεγμονωδών μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος - θρομβοξάνες, λευκοτριένια, προσταγλανδίνες. Τα ωμέγα-3-λιπαρά οξέα διεγείρουν τον σχηματισμό εικοσανοειδών με αντιφλεγμονώδη δράση, μειώνουν την απελευθέρωση κυτοκινών (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) και προσταγλανδινών (PGE2) από τα μονοπύρηνα κύτταρα, μειώνουν τη συχνότητα της μόλυνσης του τραύματος και τη διάρκεια της νοσηλείας.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Αμινοξέα για παρεντερική διατροφή

Ο κύριος σκοπός των αμινοξέων για παρεντερική διατροφή είναι να παρέχουν στον οργανισμό άζωτο για πλαστικές διεργασίες, αλλά σε περίπτωση ενεργειακής ανεπάρκειας γίνονται επίσης ενεργειακό υπόστρωμα. Επομένως, είναι απαραίτητο να διατηρείται μια ορθολογική αναλογία μη πρωτεϊνικών θερμίδων προς άζωτο - 150/1.

Απαιτήσεις του ΠΟΥ για διαλύματα αμινοξέων για παρεντερική διατροφή:

• απόλυτη διαφάνεια των λύσεων·
• περιέχει και τα 20 αμινοξέα.
• η αναλογία των απαραίτητων προς τα αναπληρώσιμα αμινοξέα είναι 1:1·
• η αναλογία των απαραίτητων αμινοξέων (g) προς το άζωτο (g) είναι πιο κοντά στο 3·
• Η αναλογία λευκίνης/ισολευκίνης είναι περίπου 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας για παρεντερική διατροφή

Η συμπερίληψη βασικών αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας (βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη-VLI) στο διάλυμα κρυσταλλικών αμινοξέων δημιουργεί ξεχωριστά θεραπευτικά αποτελέσματα, που εκδηλώνονται ιδιαίτερα στην ηπατική ανεπάρκεια. Σε αντίθεση με τα αρωματικά, τα αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας εμποδίζουν τον σχηματισμό αμμωνίας. Η ομάδα VLI χρησιμεύει ως πηγή κετονικών σωμάτων - ένας σημαντικός ενεργειακός πόρος για ασθενείς σε κρίσιμες καταστάσεις (σήψη, πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια). Η αύξηση της συγκέντρωσης αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας στα σύγχρονα διαλύματα κρυσταλλικών αμινοξέων δικαιολογείται από την ικανότητά τους να οξειδώνονται απευθείας στον μυϊκό ιστό. Λειτουργούν ως ένα πρόσθετο και αποτελεσματικό ενεργειακό υπόστρωμα σε συνθήκες όπου η απορρόφηση γλυκόζης και λιπαρών οξέων είναι αργή.

Η αργινίνη γίνεται απαραίτητο αμινοξύ υπό στρες. Χρησιμεύει επίσης ως υπόστρωμα για τον σχηματισμό μονοξειδίου του αζώτου, έχει θετική επίδραση στην έκκριση πολυπεπτιδικών ορμονών (ινσουλίνη, γλυκαγόνη, σωματοτροπική ορμόνη, προλακτίνη). Η πρόσθετη συμπερίληψη αργινίνης στις τροφές μειώνει την υποτροφία του θύμου αδένα, αυξάνει το επίπεδο των Τ-λεμφοκυττάρων, βελτιώνει την επούλωση τραυμάτων. Επιπλέον, η αργινίνη διαστέλλει τα περιφερειακά αγγεία, μειώνει τη συστηματική πίεση, προάγει την απέκκριση νατρίου και αυξάνει την αιμάτωση του μυοκαρδίου.

Τα φαρμακοθρεπτικά συστατικά (θρεπτικά συστατικά) είναι θρεπτικά συστατικά που έχουν θεραπευτικές επιδράσεις.

Η γλουταμίνη είναι το πιο σημαντικό υπόστρωμα για τα κύτταρα του λεπτού εντέρου, του παγκρέατος, του κυψελιδικού επιθηλίου των πνευμόνων και των λευκοκυττάρων. Περίπου το 1/3 όλου του αζώτου μεταφέρεται στο αίμα ως μέρος της γλουταμίνης. Η γλουταμίνη χρησιμοποιείται απευθείας για τη σύνθεση άλλων αμινοξέων και πρωτεϊνών. Επίσης, χρησιμεύει ως δότης αζώτου για τη σύνθεση ουρίας (ήπαρ) και αμμωνιογένεσης (νεφρά), της αντιοξειδωτικής γλουταθειόνης, των πουρινών και των πυριμιδινών που εμπλέκονται στη σύνθεση του DNA και του RNA. Το λεπτό έντερο είναι το κύριο όργανο που καταναλώνει γλουταμίνη. Υπό στρες, η χρήση γλουταμίνης από το έντερο αυξάνεται, γεγονός που αυξάνει την έλλειψή της. Η γλουταμίνη, που είναι η κύρια πηγή ενέργειας για τα κύτταρα των πεπτικών οργάνων (εντεροκύτταρα, κολοκύτταρα), εναποτίθεται στους σκελετικούς μύες. Η μείωση του επιπέδου της ελεύθερης γλουταμίνης στους μύες στο 20-50% του φυσιολογικού θεωρείται σημάδι βλάβης. Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις και άλλες κρίσιμες καταστάσεις, η ενδομυϊκή συγκέντρωση γλουταμίνης μειώνεται κατά 2 φορές και η έλλειψή της επιμένει έως και 20-30 ημέρες.

Η χορήγηση γλουταμίνης προστατεύει τον βλεννογόνο από την ανάπτυξη γαστρικών ελκών στρες. Η συμπερίληψη της γλουταμίνης στη διατροφική υποστήριξη μειώνει σημαντικά το επίπεδο της βακτηριακής μετατόπισης, αποτρέποντας την ατροφία του βλεννογόνου και διεγείροντας την ανοσολογική λειτουργία.

Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο είναι το διπεπτίδιο αλανίνης-γλουταμίνης (διπεπτιβένη). 20 g διπεπτιβένης περιέχουν 13,5 g γλουταμίνης. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως μαζί με εμπορικά διαλύματα κρυσταλλικών αμινοξέων για παρεντερική διατροφή. Η μέση ημερήσια δόση είναι 1,5-2,0 ml/kg, που αντιστοιχεί σε 100-150 ml διπεπτιβένης την ημέρα για ασθενή βάρους 70 kg. Το φάρμακο συνιστάται να χορηγείται για τουλάχιστον 5 ημέρες.

Σύμφωνα με σύγχρονες έρευνες, η έγχυση αλανίνης-γλουταμίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή επιτρέπει:

• βελτίωση της ισορροπίας αζώτου και του μεταβολισμού των πρωτεϊνών·
• διατηρούν την ενδοκυτταρική δεξαμενή γλουταμίνης·
• διόρθωση της καταβολικής αντίδρασης·
• βελτίωση της ανοσολογικής λειτουργίας.
• προστατεύουν το ήπαρ. Πολυκεντρικές μελέτες έχουν επισημάνει:
• αποκατάσταση της λειτουργίας του εντέρου.
• μείωση της συχνότητας εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών.
• μείωση της θνησιμότητας·
• μείωση της διάρκειας νοσηλείας·
• μείωση του κόστους θεραπείας με παρεντερική χορήγηση διπεπτιδίων γλουταμίνης.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Τεχνική παρεντερικής διατροφής

Η σύγχρονη τεχνολογία παρεντερικής διατροφής βασίζεται σε δύο αρχές: την έγχυση από διαφορετικά δοχεία («μπουκάλι») και την τεχνολογία «όλα σε ένα», που αναπτύχθηκε το 1974 από τον K. Solassol. Η τεχνολογία «όλα σε ένα» παρουσιάζεται σε δύο εκδοχές: «δύο σε ένα» και «τρία σε ένα».

Τεχνική έγχυσης από διαφορετικά δοχεία

Η μέθοδος περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης, κρυσταλλικών διαλυμάτων αμινοξέων και λιπαρών γαλακτωμάτων ξεχωριστά. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται η τεχνική της ταυτόχρονης μετάγγισης κρυσταλλικών διαλυμάτων αμινοξέων και λιπαρών γαλακτωμάτων σε λειτουργία σύγχρονης έγχυσης (στάγδην) από διαφορετικά φιαλίδια σε μία φλέβα μέσω ενός προσαρμογέα σχήματος Υ.

Η μέθοδος «δύο σε ένα»

Για την παρεντερική διατροφή, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα που περιέχουν διάλυμα γλυκόζης με ηλεκτρολύτες και διάλυμα κρυσταλλικών αμινοξέων, τα οποία συνήθως παράγονται με τη μορφή σάκων δύο θαλάμων (Nutriflex). Το περιεχόμενο του σάκου αναμειγνύεται πριν από τη χρήση. Αυτή η τεχνική επιτρέπει τη διατήρηση συνθηκών στειρότητας κατά την έγχυση και καθιστά δυνατή την ταυτόχρονη χορήγηση συστατικών παρεντερικής διατροφής που είναι προ-ισορροπημένα ως προς την περιεκτικότητα σε συστατικά.

Η μέθοδος «τρία σε ένα»

Όταν χρησιμοποιείται αυτή η μέθοδος, και τα τρία συστατικά (υδατάνθρακες, λίπη, αμινοξέα) εισάγονται από μία σακούλα (kabiven). Οι σακούλες "τρία σε ένα" έχουν σχεδιαστεί με μια επιπλέον θύρα για την εισαγωγή βιταμινών και μικροστοιχείων. Αυτή η μέθοδος διασφαλίζει την εισαγωγή μιας πλήρως ισορροπημένης σύνθεσης θρεπτικών συστατικών, μειώνοντας τον κίνδυνο βακτηριακής μόλυνσης.

Παρεντερική διατροφή σε παιδιά

Στα νεογνά, ο μεταβολικός ρυθμός ανά ΣΒ είναι 3 φορές υψηλότερος από ό,τι στους ενήλικες, με περίπου το 25% της ενέργειας να δαπανάται για την ανάπτυξη. Ταυτόχρονα, τα παιδιά έχουν σημαντικά περιορισμένα αποθέματα ενέργειας σε σύγκριση με τους ενήλικες. Για παράδειγμα, ένα πρόωρο μωρό που ζυγίζει 1 κιλό κατά τη γέννηση έχει μόνο 10 γραμμάρια αποθεμάτων λίπους και επομένως αξιοποιείται γρήγορα στη μεταβολική διαδικασία όταν υπάρχει έλλειψη τροφικών στοιχείων. Το απόθεμα γλυκογόνου στα μικρότερα παιδιά αξιοποιείται σε 12-16 ώρες, και στα μεγαλύτερα παιδιά σε 24 ώρες.

Κατά τη διάρκεια του στρες, έως και 80% της ενέργειας σχηματίζεται από λίπος. Το απόθεμα είναι ο σχηματισμός γλυκόζης από αμινοξέα - γλυκονεογένεση, στην οποία οι υδατάνθρακες προέρχονται από τις πρωτεΐνες του σώματος του παιδιού, κυρίως από μυϊκή πρωτεΐνη. Η διάσπαση των πρωτεϊνών παρέχεται από τις ορμόνες του στρες: GCS, κατεχολαμίνες, γλυκαγόνη, σωματοτροπικές και θυρεοειδοτρόπες ορμόνες, cAMP, καθώς και πείνα. Αυτές οι ίδιες ορμόνες έχουν αντιμονωτικές ιδιότητες, επομένως, στην οξεία φάση του στρες, η χρήση γλυκόζης επιδεινώνεται κατά 50-70%.

Σε παθολογικές καταστάσεις και πείνα, τα παιδιά αναπτύσσουν γρήγορα απώλεια μυϊκής μάζας, δυστροφία. Για την πρόληψή τους, είναι απαραίτητη η έγκαιρη χρήση παρεντερικής διατροφής. Πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι κατά τους πρώτους μήνες της ζωής, ο εγκέφαλος του παιδιού αναπτύσσεται εντατικά, τα νευρικά κύτταρα συνεχίζουν να διαιρούνται. Ο υποσιτισμός μπορεί να οδηγήσει σε μείωση όχι μόνο των ρυθμών ανάπτυξης, αλλά και του επιπέδου νοητικής ανάπτυξης του παιδιού, η οποία δεν αντισταθμίζεται αργότερα.

Για την παρεντερική διατροφή, χρησιμοποιούνται 3 κύριες ομάδες συστατικών, συμπεριλαμβανομένων των πρωτεϊνών, των λιπών και των υδατανθράκων.

Μείγματα πρωτεϊνών (αμινοξέων): υδρολύματα πρωτεϊνών - "Aminozol" (Σουηδία, ΗΠΑ), "Amigen" (ΗΠΑ, Ιταλία), "Izovac" (Γαλλία), "Aminon" (Γερμανία), υδρολυσίνη-2 (Ρωσία), καθώς και διαλύματα αμινοξέων - "Polyamine" (Ρωσία), "Levamin-70" (Φινλανδία), "Vamin" (ΗΠΑ, Ιταλία), "Moriamine" (Ιαπωνία), "Friamin" (ΗΠΑ) κ.λπ.

Γαλακτώματα λίπους: "Intralipid-20%" (Σουηδία), "Lipofundin-S 20%" (Φινλανδία), "Lipofundin-S" (Γερμανία), "Lipozyne" (ΗΠΑ), κ.λπ.

Υδατάνθρακες: συνήθως χρησιμοποιείται γλυκόζη - διαλύματα διαφόρων συγκεντρώσεων (από 5 έως 50%). φρουκτόζη με τη μορφή διαλυμάτων 10 και 20% (λιγότερο ερεθιστική για το εσωτερικό των φλεβών από τη γλυκόζη). ιμβερτόζη, γαλακτόζη (η μαλτόζη σπάνια χρησιμοποιείται). αλκοόλες (σορβιτόλη, ξυλιτόλη) προστίθενται σε λιπαρά γαλακτώματα για να δημιουργήσουν οσμωτικότητα και ως πρόσθετο ενεργειακό υπόστρωμα.

Γενικά πιστεύεται ότι η παρεντερική διατροφή πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να αποκατασταθεί η φυσιολογική γαστρεντερική λειτουργία. Τις περισσότερες φορές, η παρεντερική διατροφή χρειάζεται για πολύ σύντομο χρονικό διάστημα (από 2-3 εβδομάδες έως 3 μήνες), αλλά σε χρόνιες παθήσεις του εντέρου, χρόνια διάρροια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, σύνδρομο βραχείας αγκύλης και άλλες ασθένειες, μπορεί να είναι μεγαλύτερη.

Η παρεντερική διατροφή στα παιδιά μπορεί να καλύψει τις βασικές ανάγκες του οργανισμού (στη σταθερή φάση της εντερικής φλεγμονής, στην προεγχειρητική περίοδο, με μακροχρόνια παρεντερική διατροφή, στην κατάσταση ασυνειδησίας του ασθενούς), μέτρια αυξημένες ανάγκες (σε σήψη, καχεξία, γαστρεντερικές παθήσεις, παγκρεατίτιδα, σε καρκινοπαθείς), καθώς και αυξημένες ανάγκες (σε σοβαρή διάρροια μετά από σταθεροποίηση του VEO, εγκαύματα βαθμού II-III - περισσότερο από 40%, σήψη, σοβαρούς τραυματισμούς, ιδιαίτερα του κρανίου και του εγκεφάλου).

Η παρεντερική σίτιση συνήθως πραγματοποιείται με καθετηριασμό των φλεβών του ασθενούς. Ο καθετηριασμός (φλεβοκέντηση) των περιφερικών φλεβών πραγματοποιείται μόνο εάν η αναμενόμενη διάρκεια της παρεντερικής σίτισης είναι μικρότερη από 2 εβδομάδες.

Υπολογισμός παρεντερικής διατροφής

Οι ενεργειακές απαιτήσεις των παιδιών ηλικίας 6 μηνών και άνω υπολογίζονται χρησιμοποιώντας τον τύπο: 95 - (3 x ηλικία, έτη) και μετρώνται σε kcal/kg*ημέρα).

Για παιδιά κατά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, η ημερήσια απαίτηση είναι 100 kcal/kg ή (σύμφωνα με άλλους τύπους): έως 6 μήνες - 100-125 kcal/kg*ημέρα), για παιδιά άνω των 6 μηνών και έως 16 ετών, καθορίζεται με βάση τον υπολογισμό: 1000 + (100 n), όπου n είναι ο αριθμός των ετών.

Κατά τον υπολογισμό των ενεργειακών αναγκών, μπορείτε να εστιάσετε σε μέσους δείκτες για τον ελάχιστο (βασικό) και τον βέλτιστο μεταβολισμό.

Σε περίπτωση αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος στο GS, η καθορισμένη ελάχιστη απαίτηση θα πρέπει να αυξηθεί κατά 10-12%, με μέτρια σωματική δραστηριότητα - κατά 15-25%, με σοβαρή σωματική δραστηριότητα ή σπασμούς - κατά 25-75%.

Η ανάγκη για νερό καθορίζεται με βάση την ποσότητα ενέργειας που απαιτείται: για βρέφη - από αναλογία 1,5 ml/kcal, για μεγαλύτερα παιδιά - 1,0-1,25 ml/kcal.

Σε σχέση με το ΣΒ, οι ημερήσιες ανάγκες σε νερό για νεογέννητα άνω των 7 ημερών και βρέφη είναι 100-150 ml/kg, με ΣΒ από 10 έως 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, και άνω των 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Για νεογέννητα κατά τις πρώτες 7 ημέρες της ζωής τους, ο όγκος των υγρών μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας τον τύπο: 10-20 ml/kg xl, όπου n είναι η ηλικία, σε ημέρες.

Για πρόωρα και χαμηλού βάρους βρέφη που γεννιούνται με ΣΒ μικρότερο από 1000 g, αυτή η τιμή είναι 80 ml/kg ή περισσότερο.

Είναι επίσης δυνατό να υπολογιστεί η ανάγκη για νερό χρησιμοποιώντας το νομόγραμμα Aber-Dean, προσθέτοντας τον όγκο των παθολογικών απωλειών. Σε περίπτωση ανεπάρκειας MT, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα οξείας απώλειας υγρών (έμετος, διάρροια, εφίδρωση), είναι απαραίτητο πρώτα να εξαλειφθεί αυτή η ανεπάρκεια χρησιμοποιώντας το τυπικό σχήμα και μόνο στη συνέχεια να προχωρήσουμε σε παρεντερική διατροφή.

Τα γαλακτώματα λίπους (intralipid, lipofundin) χορηγούνται ενδοφλεβίως στα περισσότερα παιδιά, εκτός από τα πρόωρα βρέφη, ξεκινώντας με 1-2 g / kg-ημέρα) και αυξάνοντας τη δόση στις επόμενες 2-5 ημέρες σε 4 g / kg-ημέρα) (εάν είναι ανεκτά). Σε πρόωρα βρέφη, η 1η δόση είναι 0,5 g / kg-ημέρα), σε τελειόμηνα νεογνά και βρέφη - 1 g / kg-ημέρα). Κατά την αφαίρεση παιδιών του πρώτου μισού του έτους ζωής με σοβαρή υποτροφία από την κατάσταση της εντερικής τοξίκωσης, η αρχική δόση λιπιδίων προσδιορίζεται με ρυθμό 0,5 g / kg-ημέρα) και στις επόμενες 2-3 εβδομάδες δεν υπερβαίνει τα 2 g / kg-ημέρα). Ο ρυθμός χορήγησης λιπιδίων είναι 0,1 g / kg-ώρα) ή 0,5 ml / (kg-ώρα).

Με τη βοήθεια των λιπών, το σώμα του παιδιού παρέχει 40-60% της ενέργειας και όταν χρησιμοποιείται λίπος, απελευθερώνονται 9 kcal ανά 1 g λιπιδίων. Στα γαλακτώματα, αυτή η τιμή είναι 10 kcal λόγω της χρήσης ξυλιτόλης, σορβιτόλης, που προστίθεται στο μείγμα ως σταθεροποιητής γαλακτώματος, και ουσιών που παρέχουν οσμωτικότητα του μείγματος. 1 ml λιποφουνδίνης 20% περιέχει 200 mg λίπους και 2 kcal (1 λίτρο μείγματος 20% περιέχει 2000 kcal).

Τα διαλύματα λιπιδίων δεν πρέπει να αναμειγνύονται με τίποτα όταν χορηγούνται ενδοφλεβίως. Δεν πρέπει να προστίθεται ηπαρίνη σε αυτά, αν και είναι επιθυμητή η χορήγησή της (ενδοφλέβια, με ρεύμα αέρα παράλληλα με τη χορήγηση λιπαρών γαλακτωμάτων) σε κανονικές θεραπευτικές δόσεις.

Σύμφωνα με την εικονιστική έκφραση του Rosenfeld, «τα λίπη καίγονται στη φλόγα των υδατανθράκων», επομένως, κατά τη διεξαγωγή παρεντερικής διατροφής σύμφωνα με το σκανδιναβικό σχήμα, είναι απαραίτητο να συνδυαστεί η εισαγωγή λιπών με τη μετάγγιση διαλυμάτων υδατανθράκων. Οι υδατάνθρακες (διάλυμα γλυκόζης, λιγότερο συχνά - φρουκτόζη) σύμφωνα με αυτό το σύστημα θα πρέπει να παρέχουν την ίδια ποσότητα ενέργειας με τα λίπη (50:50%). Η χρήση 1 g γλυκόζης δίνει 4,1 kcal θερμότητας. Η ινσουλίνη μπορεί να εισαχθεί σε διαλύματα γλυκόζης με ρυθμό 1 U ανά 4-5 g γλυκόζης, αλλά αυτό δεν απαιτείται για μακροχρόνια παρεντερική διατροφή. Με την ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης γλυκόζης στα διαλύματα που χορηγούνται ενδοφλεβίως, μπορεί να αναπτυχθεί υπεργλυκαιμία με κώμα. Για να αποφευχθεί αυτό, θα πρέπει να αυξάνεται σταδιακά κατά 2,5-5,0% κάθε 6-12 ώρες έγχυσης.

Το σχήμα Dadrick απαιτεί συνέχεια στην εισαγωγή διαλυμάτων γλυκόζης: ακόμη και ένα διάλειμμα μιας ώρας μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία ή υπογλυκαιμικό κώμα. Η συγκέντρωση γλυκόζης μειώνεται επίσης αργά - παράλληλα με τη μείωση του όγκου της παρεντερικής διατροφής, δηλαδή, σε διάστημα 5-7 ημερών.

Έτσι, η χρήση διαλυμάτων γλυκόζης υψηλής συγκέντρωσης ενέχει έναν ορισμένο κίνδυνο, γι' αυτό είναι τόσο σημαντικό να ακολουθούνται οι κανόνες ασφαλείας και να παρακολουθείται η κατάσταση του ασθενούς χρησιμοποιώντας κλινική και εργαστηριακή ανάλυση.

Τα διαλύματα γλυκόζης μπορούν να χορηγηθούν αναμεμειγμένα με διαλύματα αμινοξέων, γεγονός που θα μειώσει την τελική περιεκτικότητα γλυκόζης στο διάλυμα και τον κίνδυνο φλεβίτιδας. Με το σκανδιναβικό σχήμα παρεντερικής διατροφής, αυτά τα διαλύματα χορηγούνται συνεχώς για 16-22 ώρες την ημέρα, ενώ με το σχήμα Dadrick - όλο το εικοσιτετράωρο χωρίς διαλείμματα με στάγδην χορήγηση ή με χρήση αντλιών σύριγγας. Η απαιτούμενη ποσότητα ηλεκτρολυτών (το ασβέστιο και το μαγνήσιο δεν αναμειγνύονται) και μείγματα βιταμινών (vitafuzin, πολυβιταμίνη, intravit) προστίθενται στα διαλύματα γλυκόζης.

Διαλύματα αμινοξέων (λεβαμίνη, μοριπρόμη, αμινονόνη, κ.λπ.) χορηγούνται ενδοφλεβίως με βάση την πρωτεΐνη: 2-2,5 g/kg-ημέρα) σε μικρά παιδιά και 1-1,5 g/kg-ημέρα) σε μεγαλύτερα παιδιά. Με μερική παρεντερική διατροφή, η συνολική ποσότητα πρωτεΐνης μπορεί να φτάσει τα 4 g/kg-ημέρα).

Είναι καλύτερο να λαμβάνεται υπόψη με ακρίβεια η πρωτεΐνη που απαιτείται για να σταματήσει ο καταβολισμός με βάση τον όγκο της απώλειάς της στα ούρα, δηλαδή με βάση το αμινοξύ της ουρίας:

Η ποσότητα υπολειμματικού αζώτου στα ημερήσια ούρα, g/lx 6,25.

1 ml μείγματος αμινοξέων 7% (λεβαμίνη, κ.λπ.) περιέχει 70 mg πρωτεΐνης και μείγματος 10% (πολυαμίνη) περιέχει 100 mg. Ο ρυθμός χορήγησης διατηρείται στο 1-1,5 ml/(kg-h).

Η βέλτιστη αναλογία πρωτεϊνών, λιπών και υδατανθράκων για τα παιδιά είναι 1:1:4.

Το ημερήσιο πρόγραμμα παρεντερικής διατροφής υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

Ποσότητα διαλύματος αμινοξέων, ml = Απαιτούμενη ποσότητα πρωτεΐνης (1-4 g/kg) x MT, kg x K, όπου ο συντελεστής K είναι 10 σε συγκέντρωση διαλύματος 10% και 15 σε συγκέντρωση 7%.

Η ανάγκη για λιπαρό γαλάκτωμα προσδιορίζεται λαμβάνοντας υπόψη την ενεργειακή αξία: 1 ml γαλακτώματος 20% δίνει 2 kcal, 1 ml διαλύματος 10% - 1 kcal.

Η συγκέντρωση του διαλύματος γλυκόζης επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη την ποσότητα των χιλιοθερμίδων που απελευθερώνονται κατά τη χρήση του: έτσι, 1 ml διαλύματος γλυκόζης 5% περιέχει 0,2 kcal, διάλυμα 10% - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal και 50% - 2,0 kcal.

Σε αυτήν την περίπτωση, ο τύπος για τον προσδιορισμό της ποσοστιαίας συγκέντρωσης ενός διαλύματος γλυκόζης θα έχει την ακόλουθη μορφή:

Συγκέντρωση διαλύματος γλυκόζης, % = Αριθμός χιλιοθερμίδων / Όγκος νερού, ml x 25

Παράδειγμα υπολογισμού ενός προγράμματος ολικής παρεντερικής διατροφής

• ΣΒ παιδιού - 10 κιλά,
• ενεργειακός όγκος (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• όγκος νερού (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• όγκος πρωτεΐνης (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• όγκος λίπους (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% λιποφουνδίνη.

Ο υπόλοιπος όγκος νερού για την αραίωση της γλυκόζης (900 - 450) είναι 550 ml. Το ποσοστό του διαλύματος γλυκόζης (300 kcal: 550 ml x 25) είναι 13,5%. Προστίθενται επίσης νάτριο (3 mmol/kg) και κάλιο (2 mmol/kg) ή με ρυθμό 3 και 2 mmol, αντίστοιχα, για κάθε 115 ml υγρού. Οι ηλεκτρολύτες συνήθως αραιώνονται σε ολόκληρο τον όγκο του διαλύματος γλυκόζης (εκτός από το ασβέστιο και το μαγνήσιο, τα οποία δεν μπορούν να αναμειχθούν σε ένα διάλυμα).

Στη μερική παρεντερική διατροφή, ο όγκος των χορηγούμενων διαλυμάτων προσδιορίζεται αφαιρώντας τη συνολική ποσότητα θερμίδων και συστατικών που παρέχονται με την τροφή.

Παράδειγμα υπολογισμού προγράμματος μερικής παρεντερικής διατροφής

Οι συνθήκες του προβλήματος είναι οι ίδιες. Το σωματικό βάρος του παιδιού είναι 10 κιλά, αλλά λαμβάνει 300 γραμμάρια γάλακτος την ημέρα.

• Όγκος τροφής - 300 ml,
• εναπομένουσα ποσότητα ενέργειας (1/3 των 600 kcal) - 400 kcal,
• ο υπόλοιπος όγκος νερού (2/9 των 900 ml) - 600 ml,
• όγκος πρωτεΐνης (2/3 των 300 ml) - 200 ml 7% λεβαμίνη,
• όγκος λίπους (1/3 των 150 ml) - 100 ml 20% λιποφουνδίνη (200 kcal),
• όγκος νερού για την αραίωση της γλυκόζης (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Το ποσοστό του διαλύματος γλυκόζης (200 kcal: 300 ml x 25) είναι 15%, δηλαδή σε αυτό το παιδί πρέπει να χορηγηθούν 300 ml διαλύματος γλυκόζης 15%, 100 ml λιποφουνδίνης 20% και 200 ml λεβαμίνης 7%.

Ελλείψει λιπαρών γαλακτωμάτων, η παρεντερική διατροφή μπορεί να χορηγηθεί χρησιμοποιώντας τη μέθοδο υπερτροφίας (σύμφωνα με τον Dadrick).

Ένα παράδειγμα υπολογισμού ενός προγράμματος μερικής παρεντερικής διατροφής χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Dadrick

• Όγκος τροφής - 300 ml, όγκος νερού - 600 ml,
• όγκος πρωτεΐνης (1/3 των 300 ml) - 200 ml διαλύματος λεβαμίνης 7%,
• όγκος γλυκόζης: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, που αντιστοιχεί σε διάλυμα γλυκόζης 25%, το οποίο θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ποσότητα 400 ml.

Ταυτόχρονα, είναι αδύνατο να επιτραπεί η ανάπτυξη συνδρόμου ανεπάρκειας βασικών λιπαρών οξέων (λινελαϊκών και λινολενικών) στο παιδί. Η απαιτούμενη ποσότητα τους με αυτόν τον τύπο παρεντερικής διατροφής μπορεί να παρασχεθεί με μετάγγιση πλάσματος σε δόση 5-10 ml/kg (μία φορά κάθε 7-10 ημέρες). Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η χορήγηση πλάσματος στους ασθενείς δεν χρησιμοποιείται για την αναπλήρωση της ενέργειας και των πρωτεϊνών.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Επιπλοκές της παρεντερικής διατροφής

• μολυσματική (φλεβίτιδα, αγγειογενετική σήψη).
• μεταβολικό (υπεργλυκαιμία, υπερχλωραιμία, οξέωση, υπεροσμωτικό σύνδρομο).
• λιπώδης εμβολή του πνευμονικού και εγκεφαλικού αρτηριακού συστήματος.
• μόλυνση με την ανάπτυξη φλεβίτιδας (αυτό διευκολύνεται από την υπεροσμωτικότητα των διαλυμάτων), εμβολή και σήψη.
• οξέωση με την ανάπτυξη υπεραερισμού.
• οσμωτική διούρηση (υπεργλυκαιμία) με αφυδάτωση.
• υπερ- ή υπογλυκαιμικό κώμα.
• ανισορροπία ηλεκτρολυτών και μικροστοιχείων.

Κατά τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι η συγκέντρωση γλυκόζης στο πλάσμα του αίματος είναι εντός 4-11 mmol/l (το δείγμα αίματος λαμβάνεται από το δάχτυλο, όχι από τη φλέβα στην οποία εγχέεται το διάλυμα γλυκόζης). Οι απώλειες γλυκόζης με τα ούρα δεν πρέπει να υπερβαίνουν το 5% της ποσότητας που εγχέεται κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Κατά τη χορήγηση λιπιδίων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οπτική αξιολόγηση: η διαφάνεια του πλάσματος του ασθενούς 30 λεπτά μετά τη χορήγηση (έγχυση αργής έγχυσης) του 1/12 της ημερήσιας δόσης λιπαρού γαλακτώματος.

Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο ουρίας, κρεατινίνης, αλβουμίνης, οσμωτικότητας, περιεκτικότητας ηλεκτρολυτών στο πλάσμα αίματος και στα ούρα, δείκτες οξεοβασικής ισορροπίας, συγκέντρωση χολερυθρίνης καθημερινά, καθώς και να παρακολουθείται η δυναμική της MT του παιδιού και να παρακολουθείται η διούρηση του.

Η μακροχρόνια παρεντερική διατροφή (εβδομάδες, μήνες) απαιτεί την παροχή στους ασθενείς μικροστοιχείων (Fe, Zn, Cu, Se), απαραίτητων λιπιδίων και βιταμινών.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]