Οισοφαγική φυματίωση

Η φυματίωση του οισοφάγου εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια, καθώς η ταχεία διέλευση των μολυσμένων πτυέλων δεν συμβάλλει στη σταθεροποίηση του παθογόνου στην βλεννογόνο μεμβράνη. Επιπλέον, η βλεννογόνος μεμβράνη του οισοφάγου είναι φτωχή σε λεμφικά αγγεία, η οποία επίσης δεν συμβάλλει στη μόλυνση του τελευταίου.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες της οισοφαγικής φυματίωσης

Σε όλες τις περιπτώσεις, η οισοφαγική φυματίωση είναι μια δευτερογενής νόσος που εμφανίζεται ως επιπλοκή της πνευμονικής φυματίωσης ή ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης της λοίμωξης από τους περιβρογχικούς ή τραχειακούς λεμφαδένες. Εκδορές, εγκαύματα της βλεννογόνου μεμβράνης με καυστικά υγρά, στενώσεις και όγκοι συμβάλλουν στην ανάπτυξη της οισοφαγικής φυματίωσης, τα οποία δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες για τη σταθεροποίηση της φυματιώδους λοίμωξης σε αυτές τις περιοχές. Δεν έχουν περιγραφεί περιπτώσεις πρωτοπαθούς οισοφαγικής φυματίωσης. Η εισβολή της φυματιώδους λοίμωξης στο οισοφαγικό τοίχωμα συμβαίνει με διάφορους τρόπους: αιματογενή, λεμφογενή και μέσω άμεσης επαφής με μολυσμένα πτύελα που προέρχονται από τους πνεύμονες.

Συχνότερα, η φυματίωση του οισοφάγου εμφανίζεται στο επίπεδο της τραχειακής διακλάδωσης (έως 50%), κάπως λιγότερο συχνά στο άνω και λιγότερο συχνά στο κάτω τρίτο του οισοφάγου και περιγράφεται μακροσκοπικά σε δύο μορφές:

1. επιφανειακά ή βαθύτερα έλκη μικρού μεγέθους, οβάλ σχήματος με λεπτές ανώμαλες άκρες και πυθμένα καλυμμένο με ανοιχτόχρωμες κοκκιώσεις.
2. σκληρυντικές διηθήσεις περιορισμένης ή διάχυτης φύσης, που πάχυνουν το τοίχωμα του οισοφάγου και περιορίζουν τον αυλό του.

Παθολογικά, διακρίνονται οι κεχρώδεις, οι ελκώδεις και οι πολλαπλασιαστικές μορφές οισοφαγικής φυματίωσης.

Η κεχροειδής μορφή εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια και παρατηρείται στη γενικευμένη κεχροειδή μορφή φυματίωσης. Τα κεχροειδή εξανθήματα εντοπίζονται κάτω από την βλεννογόνο μεμβράνη και είναι τυπικοί φυματιώδεις φυματιώδεις όγκοι γκρι χρώματος.

Η ελκώδης μορφή χαρακτηρίζεται από εντοπισμό στο επίπεδο της τραχειακής διχάλασης και μπορεί να εμφανιστεί:

1. με τη μορφή ενός τυπικού μοναδικού επιφανειακού φυματιώδους έλκους με κυματιστές άκρες και βρώμικο γκρίζο πυθμένα που εκκρίνει πυώδες υγρό. το έλκος συχνά περιβάλλεται από μικρά κιτρινωπά οζίδια σε διάφορα στάδια ανάπτυξης, έως και έλκη.
2. με τη μορφή πολλαπλών συγχωνευόμενων ελκών σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης, οβάλ σχήματος, ο κύριος άξονας των οποίων συμπίπτει με την κατεύθυνση του άξονα του οισοφάγου. Γύρω από το έλκος, η βλεννογόνος μεμβράνη είναι υπεραιμική και διηθημένη. Τα έλκη δεν εκτείνονται βαθύτερα από το υποβλεννογόνιο στρώμα και δεν επηρεάζουν το μυϊκό στρώμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ειδικά σε ασθενείς που έχουν εξασθενήσει από γενική φυματιώδη λοίμωξη με χαμηλό επίπεδο ανοσοπροστασίας, τα έλκη μπορούν να επηρεάσουν όλα τα στρώματα του οισοφάγου με σχηματισμό οισοφαγοτραχειακών συριγγίων.

Στην πολλαπλασιαστική μορφή της οισοφαγικής φυματίωσης, το φυματιώδες κοκκίωμα βρίσκεται συνήθως πάνω από τον διχασμό της τραχείας, αυξάνεται γρήγορα και αποφράσσει τον αυλό του οισοφάγου, προκαλώντας απόφραξη. Σε αυτή τη μορφή, το μήκος των φυματιωδών κοκκιωμάτων είναι από 1 έως 12 cm της εσωτερικής επιφάνειας, η θέση τους είναι κανονική και ομόκεντρη. Τα τοιχώματα του οισοφάγου κάτω από τα κοκκιώματα είναι παχιά και σκληρωμένα (σκληρωτική μορφή), λόγω της οποίας ο αυλός του οισοφάγου διακόπτεται πλήρως. Η πολλαπλασιαστική διαδικασία επηρεάζει ολόκληρο το πάχος του οισοφαγικού τοιχώματος και φτάνει στην τραχεία και το μεσοθωράκιο, επηρεάζοντας και αυτές τις ανατομικές δομές. Πάνω από τη στένωση που προκαλείται από το φυματιώδες κοκκίωμα, η βλεννογόνος μεμβράνη είναι συνήθως ωχρή, εύκαμπτη, καλυμμένη με επιφανειακά έλκη.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Εξέλιξη της οισοφαγικής φυματίωσης

Η οισοφαγική φυματίωση, ελλείψει έγκαιρης αιτιολογικής θεραπείας, αναπτύσσεται προς την κατεύθυνση της εξάπλωσης και της εμβάθυνσης των παθομορφολογικών αλλαγών στο οισοφαγικό τοίχωμα, συχνά με βλάβη σε παρακείμενα όργανα με σημαντική και ταχεία επιδείνωση της γενικής κατάστασης λόγω δυσφαγίας (τροφική δυστροφία) και γενικής τοξικής βλάβης στο σώμα. Η κλινική εξέλιξη της οισοφαγικής φυματίωσης επιδεινώνεται από επιπλοκές όπως ο σχηματισμός οισοφαγοτραχειακών συριγγίων, η διάβρωση του αορτικού τοιχώματος (η διάτρησή του οδηγεί σε άμεσο θάνατο του ασθενούς), η αιματογενής φυματιώδης μηνιγγίτιδα κ.λπ.

Η πρόγνωση για τις αρχικές μορφές οισοφαγικής φυματίωσης είναι επιφυλακτική, εξαρτώμενη σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα, τη σοβαρότητα και την εντόπιση της πρωτοπαθούς φυματίωσης. Σε προχωρημένες μορφές, που εκδηλώνονται με εκτεταμένες και βαθιές αλλοιώσεις του οισοφάγου, συνοδευόμενες από καχεξία του ασθενούς και εξέλιξη της πρωτοπαθούς εξεργασίας, είναι δυσμενής.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα και κλινική πορεία της φυματίωσης του οισοφάγου

Η ίδια η οισοφαγική φυματίωση δεν χαρακτηρίζεται από τόσο έντονα συμπτώματα όπως, για παράδειγμα, η οξεία ή χρόνια μη ειδική οισοφαγίτιδα και καθορίζεται κυρίως από τη μορφή της οισοφαγικής βλάβης. Έτσι, η παρουσία ελκών συνοδεύεται από αίσθημα καύσου και πόνο κατά την κατάποση τροφής, η οποία εξαφανίζεται στα διαστήματα μεταξύ των πράξεων κατάποσης. Στη σκληρωτική μορφή, επικρατεί δυσφαγία, η οποία επιδεινώνει τη γενική κατάσταση του ασθενούς, καθώς η πρωτοπαθής διαδικασία (στους πνεύμονες, τους λεμφαδένες) επιδεινώνεται λόγω της αδυναμίας επαρκούς διατροφής, προκαλώντας μείωση της δύναμης και μείωση της γενικής αντίστασης του σώματος. Ωστόσο, στο αρχικό στάδιο της πολλαπλασιαστικής μορφής, η γενική κατάσταση του ασθενούς παραμένει ικανοποιητική για κάποιο χρονικό διάστημα, η πράξη της κατάποσης είναι ανώδυνη, αλλά στη συνέχεια, καθώς ο αυλός του οισοφάγου στενεύει και ιδιαίτερα με την εξέλκωση και την αποσύνθεση των κοκκιωμάτων, εμφανίζεται έντονος αυθόρμητος πόνος και ταχεία επιδείνωση της γενικής κατάστασης.

Η εξέλιξη της ελκώδους διαδικασίας στον οισοφάγο με ταυτόχρονη φυματιώδη λοίμωξη του φάρυγγα οδηγεί σε απότομη διαταραχή της κατάποσης και εμφάνιση έντονου αυθόρμητου πόνου, ειδικά τη νύχτα, που δεν ανακουφίζεται από τα συμβατικά αναλγητικά. Αυτοί οι πόνοι ακτινοβολούν στο ένα ή και στα δύο αυτιά, συνοδευόμενοι από αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο, που εντείνεται κατά την κατάποση.

Διάγνωση της οισοφαγικής φυματίωσης

Η διάγνωση της οισοφαγικής φυματίωσης είναι πολύ δύσκολη, ειδικά σε λανθάνουσες μορφές πρωτοπαθούς φυματίωσης, η οποία αποτελεί την πηγή της οισοφαγικής βλάβης. Στο αρχικό στάδιο, μπορεί κανείς να υποθέσει μόνο την παρουσία αυτής της νόσου. Μπορεί να διαπιστωθεί με κάποια πιθανότητα μόνο με οισοφαγοσκόπηση, η οποία πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από πνευμονική φυματίωση και παραπονιούνται για δυσκολία στην κατάποση. Η οισοφαγοσκόπηση, ακόμη και όταν χρησιμοποιείται ινοσκόπιο, πρέπει να πραγματοποιείται με μεγάλη προσοχή, ειδικά σε ελκωτικές-νεκρωτικές μορφές οισοφαγικής βλάβης και σε περίπτωση δυσκολιών στην προώθηση του οργάνου, καθώς είναι πιθανές διάτρηση και θανατηφόρα αιμορραγία λόγω βαθιών βλαβών του οισοφαγικού τοιχώματος. Σε τέτοιες δυσκολίες, η οισοφαγοσκόπηση δεν πρέπει να πραγματοποιείται και ο λόγος για την αδυναμία εφαρμογής αυτής της διαδικασίας πρέπει να τεκμηριώνεται στο ιατρικό ιστορικό.

Εάν η οισοφαγοσκόπηση είναι επιτυχής, αποκαλύπτονται μακροσκοπικά σημάδια βλάβης στο τοίχωμα του οισοφάγου και πιθανολογούμενη μορφή οισοφαγικής φυματίωσης και πραγματοποιείται βιοψία φυματιωδών διηθήσεων. Η ανίχνευση επιθηλιοειδών και γιγαντιαίων κυττάρων στη βιοψία μεταξύ της τυρώδους σήψης και των υπολειμμάτων οισοφαγικού ιστού και των ουδετερόφιλων πύου καθιστά αξιόπιστη τη διάγνωση της οισοφαγικής φυματίωσης.

Στις ελκωτικές μορφές, η παθολογική διαδικασία εντοπίζεται συνήθως στο μεσαίο και άνω μέρος του οισοφάγου, ενώ στις διηθητικές-σκληρωτικές μορφές, βρίσκεται στο κάτω τρίτο του οργάνου. Εδώ, προσδιορίζεται σημαντική πάχυνση του οισοφαγικού τοιχώματος, χαρακτηριστικά φυματιώδη κοκκιώματα και στένωση, στην οποία ο αυλός του οισοφάγου δεν υπερβαίνει τα αρκετά χιλιοστά και το μήκος του μπορεί να φτάσει τα 10-12 cm. Η βιοψία αποκαλύπτει σημαντική πυκνότητα πολλαπλασιαστικών-σκληρωτικών σχηματισμών. Πάνω από τη στένωση, συνήθως ανιχνεύεται μια διασταλμένη περιοχή του οισοφάγου, γεμάτη με υπολείμματα τροφίμων και πυώδη μάζα. Μερικές φορές, με μια φυματιώδη απόφυση στους πνεύμονες, που αναπτύσσεται σε κοντινή απόσταση από τον οισοφάγο και εξαπλώνεται σε αυτόν, εμφανίζονται δευτερογενείς μετατοπίσεις και παραμορφώσεις, που προκαλούνται από την πρωτογενή απόφυση.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με σύφιλη και νεοπλάσματα.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Θεραπεία της φυματίωσης του οισοφάγου

Η θεραπεία της οισοφαγικής φυματίωσης χωρίζεται σε γενική και τοπική. Η γενική θεραπεία περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση ειδικών αντιφυματικών φαρμάκων, όπως και με άλλες μορφές φυματίωσης (αμινογλυκοσίδες Καναμυκίνη, Στρεπτομυκίνη, Ριφαμπουτίνη, Ριφαμυκίνη, Ριφαμπικίνη, PAS), καθώς και μη ειδικών παραγόντων (βιολογικά δραστικά συμπληρώματα διατροφής Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) και βιταμινών και παραγόντων που μοιάζουν με βιταμίνες (Ρετινόλη, Εργοκαλσιφερόλη). Είναι επίσης δυνατή η χρήση γλυκοπεπτιδίων (Καπριομυκίνη) και γλυκοκορτικοειδών (υδροκορτιζόνη, δεξαμεθαζόνη, Μεθυλπρεδνιζολόνη), καθώς και φαρμάκων που ενισχύουν την ανοσία.

Η τοπική θεραπεία με οισοφαγοσκόπηση, κατά κανόνα, δεν θα δώσει θετικά αποτελέσματα. Η καυτηρίαση των ελκών με νιτρικό άργυρο ή γαλακτικό οξύ επιδεινώνει την καταστροφική διαδικασία και η μακροχρόνια χρήση αυτής της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε κακοήθεια των προσβεβλημένων περιοχών. Σε περίπτωση έντονου πόνου, η νοβοκαΐνη, η αναισθησία και η κοκαΐνη συνταγογραφούνται από το στόμα. Σε σκληρωτικές μορφές, η μπουγκιενάζ, που πραγματοποιείται στο πλαίσιο γενικής εντατικής αντιφυματικής θεραπείας, δίνει θετικά αποτελέσματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται προσωρινή γαστροστομία για να αποκλειστεί ο οισοφάγος από την πράξη της κατάποσης και να εξασφαλιστεί επαρκής διατροφή.