Φυματίωση - Επισκόπηση πληροφοριών

Η φυματίωση είναι μια ασθένεια που εμφανίζεται όταν μολυνθεί με μικροοργανισμούς του γένους Mycobacteria, οι οποίοι αποτελούν το σύμπλεγμα Mycobacterium tuberculosis. Αυτό το σύμπλεγμα περιλαμβάνει διάφορους τύπους μυκοβακτηρίων Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (οι δύο πρώτοι τύποι είναι οι πιο παθογόνοι μικροοργανισμοί).

Ένας φορέας βακτηρίων μπορεί να μολύνει κατά μέσο όρο 10 άτομα ετησίως. Η πιθανότητα μόλυνσης αυξάνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• κατά την επαφή με ασθενή με φυματίωση με μαζική βακτηριακή απέκκριση.
• σε περίπτωση παρατεταμένης επαφής με φορέα βακτηρίων (που ζουν σε οικογένεια, βρίσκονται σε κλειστό ίδρυμα, επαγγελματική επαφή κ.λπ.)·
• σε στενή επαφή με φορέα βακτηρίων (βρισκόμενοι στο ίδιο δωμάτιο με άρρωστο άτομο, σε κλειστή ομάδα).

Μετά τη μόλυνση με μυκοβακτήρια, μπορεί να αναπτυχθεί κλινικά εκφρασμένη νόσος. Η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου σε ένα υγιές μολυσμένο άτομο καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής του είναι περίπου 10%. Η ανάπτυξη της φυματίωσης εξαρτάται κυρίως από την κατάσταση του ανθρώπινου ανοσοποιητικού συστήματος (ενδογενείς παράγοντες), καθώς και από την επαναλαμβανόμενη επαφή με μυκοβακτήρια φυματίωσης (εξωγενής υπερλοίμωξη). Η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• στα πρώτα χρόνια μετά τη μόλυνση:
• κατά την εφηβεία;
• σε περίπτωση επαναμόλυνσης με Mycobacterium tuberculosis:
• παρουσία λοίμωξης από HIV (η πιθανότητα αυξάνεται σε 8-10% ετησίως).
• παρουσία συνυπαρχουσών ασθενειών (σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.):
• κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και ανοσοκατασταλτικά.

Η φυματίωση δεν είναι μόνο ένα ιατρικό και βιολογικό πρόβλημα, αλλά και ένα κοινωνικό. Η ψυχολογική άνεση, η κοινωνικοπολιτική σταθερότητα, το υλικό βιοτικό επίπεδο, ο υγειονομικός αλφαβητισμός, η γενική κουλτούρα του πληθυσμού, οι συνθήκες στέγασης, η διαθεσιμότητα εξειδικευμένης ιατρικής περίθαλψης κ.λπ. έχουν μεγάλη σημασία για την ανάπτυξη της νόσου.

Ο ρόλος της πρωτοπαθούς λοίμωξης, της ενδογενούς επανενεργοποίησης και της εξωγενούς υπερμόλυνσης

Η πρωτοπαθής φυματιώδης λοίμωξη εμφανίζεται όταν ένα άτομο μολύνεται αρχικά. Κατά κανόνα, αυτό προκαλεί επαρκή ειδική ανοσία και δεν οδηγεί στην ανάπτυξη της νόσου.

Σε περίπτωση εξωγενούς υπερμόλυνσης, είναι δυνατή η επαναλαμβανόμενη διείσδυση μυκοβακτηρίων φυματίωσης στο σώμα και η αναπαραγωγή τους.

Με στενή και παρατεταμένη επαφή με ένα βακτήριο-φορέα, τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης εισέρχονται επανειλημμένα και σε μεγάλες ποσότητες στον οργανισμό. Ελλείψει ειδικής ανοσίας, η πρώιμη μαζική υπερμόλυνση (ή η συνεχής επαναμόλυνση) συχνά προκαλεί την ανάπτυξη οξείας προοδευτικής γενικευμένης φυματίωσης.

Ακόμη και με την παρουσία ειδικής ανοσίας που αναπτύσσεται μετά την πρωτοπαθή λοίμωξη, η όψιμη επιλοίμωξη μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη της νόσου. Επιπλέον, η εξωγενής επιλοίμωξη μπορεί να συμβάλει στην επιδείνωση και την εξέλιξη της διαδικασίας σε έναν ασθενή με φυματίωση.

Η ενδογενής επανενεργοποίηση της φυματίωσης συμβαίνει από πρωτογενείς ή δευτερογενείς εστίες σε όργανα που έχουν παραμείνει ενεργά ή έχουν επιδεινωθεί. Πιθανές αιτίες είναι η μειωμένη ανοσία λόγω υποβάθρου ή επιδεινωμένων συνυπαρχόντων ασθενειών. Λοιμώξεις από HIV, αγχωτικές καταστάσεις, υποσιτισμός, αλλαγές στις συνθήκες διαβίωσης κ.λπ. Η ενδογενής επανενεργοποίηση είναι δυνατή στις ακόλουθες κατηγορίες ατόμων:

• σε μολυσμένο άτομο που δεν είχε ποτέ προηγουμένως συμπτώματα ενεργού φυματίωσης:
• σε άτομο που είχε ενεργό φυματίωση και έχει κλινικά θεραπευτεί (μόλις μολυνθεί, ένα άτομο διατηρεί τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης στον οργανισμό εφ' όρου ζωής, δηλαδή η βιολογική θεραπεία είναι αδύνατη)·
• σε ασθενή με υποχωρούσα φυματιώδη διαδικασία.

Η πιθανότητα ενδογενούς επανενεργοποίησης σε μολυσμένα άτομα επιτρέπει στη φυματίωση να διατηρεί μια δεξαμενή μόλυνσης ακόμη και με την κλινική ίαση όλων των μεταδοτικών και μη μεταδοτικών ασθενών.

Φυματίωση: επιδημιολογία

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η φυματίωση επηρεάζει εννέα εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως κάθε χρόνο και περισσότερα από δύο εκατομμύρια πεθαίνουν από αυτήν, με το 95% των ασθενών με φυματίωση να ζουν σε αναπτυσσόμενες χώρες. Στις ανεπτυγμένες ευρωπαϊκές χώρες, η συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης έχει αυξηθεί κατά 20-40% την τελευταία δεκαετία (λόγω των μεταναστών), ενώ καταγράφεται μείωση στη συχνότητα εμφάνισης αυτής της νόσου στον γηγενή πληθυσμό.

Στη Ρωσία στις αρχές του 20ού αιώνα, το ποσοστό θνησιμότητας από φυματίωση ήταν περίπου το ίδιο με αυτό των ευρωπαϊκών χωρών. Στη συνέχεια, παρατηρήθηκε σταδιακή μείωση της θνησιμότητας. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια του περασμένου αιώνα, σημειώθηκαν τέσσερις περίοδοι, που χαρακτηρίστηκαν από απότομη αύξηση της θνησιμότητας και επιδείνωση της επιδημικής κατάστασης: ο Α' Παγκόσμιος Πόλεμος, ο Εμφύλιος Πόλεμος, η εκβιομηχάνιση (δεκαετία του 1930), ο Μεγάλος Πατριωτικός Πόλεμος. Η τέταρτη περίοδος ξεκίνησε με την κατάρρευση της ΕΣΣΔ και αναπτύχθηκε στο πλαίσιο μιας οικονομικής κρίσης. Από το 1991 έως το 2000, η συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης αυξήθηκε από 34 σε 85,2 κρούσματα ανά 100.000 άτομα (στις ΗΠΑ αυτό το ποσοστό είναι 7). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, καταγράφηκε επίσης αύξηση του ποσοστού θνησιμότητας, από 7,4 σε 20,1 κρούσματα ανά 100.000 άτομα. Ένας από τους λόγους για την απότομη επιδείνωση της επιδημικής κατάστασης στη χώρα θεωρείται η μετανάστευση του πληθυσμού από τις δημοκρατίες της πρώην ΕΣΣΔ. Η επικράτηση της φυματίωσης μεταξύ των μεταναστών είναι 6-20 φορές υψηλότερη από αυτή στον γηγενή πληθυσμό. Επί του παρόντος, το ποσοστό θνησιμότητας από φυματίωση στις ανεπτυγμένες ευρωπαϊκές χώρες είναι 10-20 φορές χαμηλότερο από ό,τι στη Ρωσία, 40 φορές χαμηλότερο στη Γερμανία και 50 φορές χαμηλότερο στις ΗΠΑ.

Συμπτώματα φυματίωσης

Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι περισσότεροι φθισιολόγοι κατανοούν την εντατική θεραπεία της φυματίωσης ως εντατικά χημειοθεραπευτικά σχήματα για την ασθένεια, για παράδειγμα, θεραπεία με όχι τρία, αλλά πέντε ή περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα ταυτόχρονα. Προς το παρόν, δεν υπάρχει σαφής ορισμός της έννοιας της εντατικής θεραπείας για τη φυματίωση. Σύμφωνα με την τρέχουσα ευρέως διαδεδομένη άποψη, ένας αναισθησιολόγος-αναζωογόνηση θα πρέπει πρωτίστως να εκτελεί διόρθωση και θεραπεία τέτοιων επιπλοκών της φυματίωσης όπως η αναπνευστική και καρδιακή ανεπάρκεια, η πνευμονική αιμορραγία, καθώς και να κατακτά τις μεθόδους εντατικής προεγχειρητικής προετοιμασίας και τις μεθόδους παρακολούθησης ενός ασθενούς που πάσχει από φυματίωση κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Στη χώρα μας, τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα παραδοσιακά συνταγογραφούνται από έναν φθισιολόγο.

Κλινικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης

Υπάρχουν διάφορες μορφές φυματίωσης, οι οποίες χαρακτηρίζονται από διάφορες επιπλοκές, επομένως ο γιατρός της μονάδας εντατικής θεραπείας πρέπει να έχει ελάχιστες πληροφορίες σχετικά με την ποικιλία των κλινικών μορφών φυματίωσης. Ωστόσο, παραδοσιακά, η θεραπεία των επιπλοκών πραγματοποιείται από αναισθησιολόγους-αναζωογονητές. Πρέπει να σημειωθεί ότι η περιγραφή ορισμένων κλινικών μορφών είναι συντομευμένη (λόγω της χαμηλής σημασίας τους για τον γιατρό εντατικής θεραπείας).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Διάχυτη πνευμονική φυματίωση

Αυτή η μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό πολλαπλών φυματιωδών εστιών παραγωγικής φλεγμονής στους πνεύμονες, που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα αιματογενούς, λεμφοαιματογενούς ή λεμφογενούς διασποράς του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης. Σε περίπτωση αιματογενούς διασποράς, εστίες εντοπίζονται και στους δύο πνεύμονες. Εάν πραγματοποιηθεί αναποτελεσματική (ή ανεπαρκής) θεραπεία, η νόσος εξελίσσεται σε χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση με επακόλουθη ανάπτυξη σκλήρυνσης, μαζικής ίνωσης και εμφυσήματος.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Εστιακή πνευμονική φυματίωση

Η εστιακή πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μερικών εστιών διαστάσεων 2-10 mm. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αυτής της μορφής της νόσου είναι ο μικρός αριθμός κλινικών συμπτωμάτων. Η εστιακή φυματίωση θεωρείται μια ήπια μορφή φυματίωσης. Ως αποτέλεσμα της θεραπείας, οι εστίες υποχωρούν ή μετατρέπονται σε ουλές. Όταν οι παλιές εστίες επιδεινώνονται, παρατηρείται η ασβεστοποίησή τους.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διηθητική πνευμονική φυματίωση

Ο σχηματισμός εστιών τυρώδους αιτιολογίας που εξαπλώνονται σε τμήματα (ή λοβούς) του πνεύμονα συμβαίνει με τη διηθητική φυματίωση. Συχνά, αυτή η μορφή της νόσου είναι επιρρεπής σε οξεία και προοδευτική πορεία. Με επαρκή θεραπεία, τα διηθήματα μπορούν να υποχωρήσουν με την αποκατάσταση της δομής του πνευμονικού ιστού. Μερικές φορές, παρά την κατάλληλη θεραπεία, σχηματίζονται συμπιέσεις συνδετικού ιστού στο σημείο των διηθήσεων.

Τυρεοειδική πνευμονία

Η τυρώδης πνευμονία θεωρείται η πιο σοβαρή μορφή φυματίωσης. Αυτή η ασθένεια χαρακτηρίζεται από οξεία, προοδευτική πορεία και υψηλή θνησιμότητα, που φτάνει το 100% ελλείψει θεραπείας. Στους πνεύμονες, προσδιορίζονται ζώνες τυρώδους νέκρωσης με λοβιακές ή πολλαπλές λοβιακές αλλοιώσεις. Γίνεται διάκριση μεταξύ λοβιακής και λοβιακής τυρώδους πνευμονίας. Με αποτελεσματική θεραπεία, η ινώδης-σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση αναπτύσσεται στο σημείο της πνευμονίας.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Φυματίωση των πνευμόνων

Το πνευμονικό φυματίωμα είναι μια κάψουλα με διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm. Αυτή η μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από ασυμπτωματική (ή με χαμηλά συμπτώματα) χρόνια πορεία. Μεταξύ όλων των ασθενών με ανιχνευμένους στρογγυλούς σχηματισμούς στους πνεύμονες, το φυματίωμα διαγιγνώσκεται ελαφρώς λιγότερο συχνά από τον περιφερικό καρκίνο. Αυτή η μορφή της νόσου δεν θεωρείται η αιτία θανάτου ασθενών από φυματίωση.

Σπηλαιώδης φυματίωση

Η σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση ανιχνεύεται από την παρουσία μιας κοιλότητας αέρα στον πνεύμονα, χωρίς φλεγμονώδεις ή ινώδεις αλλοιώσεις στο τοίχωμα. Τα κλινικά συμπτώματα είναι συνήθως ήπια.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ινοσπηραγγώδης φυματίωση

Η ινο-σπηλαιώδης φυματίωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία θαλάμων στους πνεύμονες με έντονη ίνωση όχι μόνο του τοιχώματος, αλλά και των γύρω ιστών, καθώς και από τον σχηματισμό πολυάριθμων εστιών σποράς. Η ινο-σπηλαιώδης φυματίωση χαρακτηρίζεται συνήθως από μια μακρά (με εξάρσεις ή συνεχή) προοδευτική πορεία. Αυτή η κλινική μορφή της νόσου (και των επιπλοκών) είναι μία από τις κύριες αιτίες θανάτου σε ασθενείς που πάσχουν από πνευμονική φυματίωση.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Κιρρωτική πνευμονική φυματίωση

Στην κίρρωση της πνευμονικής φυματίωσης, παρατηρείται μαζική ίνωση των πνευμόνων και του υπεζωκότα και η παρουσία ενεργών και επουλωμένων φυματιωδών εστιών. Η κίρρωση είναι το αποτέλεσμα της παραμορφωτικής σκλήρυνσης των πνευμόνων και του υπεζωκότα. Η πνευμονογενής κίρρωση, κατά κανόνα, εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της ινώδους-σπηλαιώδους φυματίωσης. Οι ασθενείς που πάσχουν από αυτή την κλινική μορφή της νόσου συνήθως πεθαίνουν από πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική αιμορραγία και αμυλοείδωση εσωτερικών οργάνων.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Φυματιώδης πλευρίτιδα και εμπύημα του υπεζωκότα

Η φυματιώδης πλευρίτιδα είναι μια φλεγμονή του υπεζωκότα με επακόλουθη έκκριση στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή της πνευμονικής φυματίωσης ή της φυματίωσης άλλων οργάνων. Η νόσος περιλαμβάνει τρεις κλινικές μορφές: ινώδη (ξηρή) πλευρίτιδα, εξιδρωματική πλευρίτιδα και φυματιώδες εμπύημα. Μερικές φορές η φυματιώδης πλευρίτιδα εμφανίζεται ως ανεξάρτητη νόσος (χωρίς συμπτώματα φυματίωσης άλλων οργάνων), οπότε η πλευρίτιδα είναι το πρώτο σημάδι φυματιώδους λοίμωξης. Με την υπεζωκοτική φυματίωση, ανιχνεύεται ορώδης-ινώδης ή αιμορραγική υπεζωκοτική συλλογή. Με τις καταστροφικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης, η κοιλότητα διατρυπά την υπεζωκοτική κοιλότητα, όπου εισέρχεται το περιεχόμενο της κοιλότητας. Στη συνέχεια, η υπεζωκοτική κοιλότητα μολύνεται και, ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται εμπύημα. Οι ασθενείς με υπεζωκοτικό εμπύημα συχνά διαγιγνώσκονται με πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια και αμυλοείδωση εσωτερικών οργάνων.

Στις ανεπτυγμένες χώρες, το φυματιώδες εμπύημα του υπεζωκότα θεωρείται καζουιστική μορφή. Συχνότερα, αυτή η ασθένεια καταγράφεται στις αναπτυσσόμενες χώρες. Έτσι, μια κινεζική μελέτη αφιερώθηκε στην ανάλυση των πλευριτικών συλλογών και του εμπυήματος του υπεζωκότα σε ασθενείς (εξετάστηκαν 175 περιπτώσεις) που εισήχθησαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ως αποτέλεσμα, μόνο τρεις ασθενείς (από τους 175) βρέθηκαν να έχουν μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης κατά τη διάρκεια μικροβιολογικών εξετάσεων.

Οι αναφερόμενες ασθένειες απέχουν πολύ από μια πλήρη λίστα κλινικών μορφών πνευμονικής φυματίωσης. Μερικές φορές διαγιγνώσκεται φυματίωση των βρόγχων, της τραχείας, του λάρυγγα, φυματιώδης λεμφαδενίτιδα και άλλες παθήσεις, οι οποίες πολύ λιγότερο συχνά απαιτούν επαγγελματική παρέμβαση ενός εντατικού ιατρού.

Φυματίωση του κεντρικού νευρικού συστήματος

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Φυματιώδης μηνιγγίτιδα

Περιπτώσεις φυματιώδους μηνιγγίτιδας καταγράφονται αρκετά σπάνια στις ανεπτυγμένες χώρες. Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ δεν καταγράφονται περισσότερες από 300-400 περιπτώσεις ετησίως. Χωρίς επαρκή θεραπεία, οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν εντός 3-8 εβδομάδων. Με τη θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας είναι 7-65%. Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα διαγιγνώσκεται τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Κατά κανόνα, η ασθένεια εμφανίζεται σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση ή φυματίωση άλλων οργάνων. Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές για μηνιγγίτιδα ως τη μόνη κλινική εκδήλωση της φυματιώδους διαδικασίας. Συχνά, η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται από τις μεμβράνες όχι μόνο στην εγκεφαλική ουσία (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα), αλλά και στην ουσία της μεμβράνης του νωτιαίου μυελού (νωτιαία μηνιγγίτιδα).

Η υποπυρετική θερμοκρασία και η γενική αδιαθεσία είναι τα πρώτα συμπτώματα της φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Στη συνέχεια παρατηρείται υπερθερμία (έως 38-39 °C), αυξανόμενη ένταση πονοκεφάλων (λόγω του σχηματισμού υδροκεφαλίας) και έμετος. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν μηνιγγικά συμπτώματα. Μερικές φορές η ασθένεια ξεκινά οξεία - με υψηλή θερμοκρασία και εμφάνιση μηνιγγικών συμπτωμάτων. Μια τέτοια κλινική εικόνα παρατηρείται συνήθως σε παιδιά. Ελλείψει επαρκούς θεραπείας, εμφανίζεται λήθαργος και κώμα, μετά τα οποία οι ασθενείς συνήθως πεθαίνουν.

Κατά τη διεξαγωγή εξέτασης αίματος, παρατηρείται λευκοκυττάρωση με μετατόπιση ζώνης, μερικές φορές ο αριθμός των λευκοκυττάρων αντιστοιχεί στον κανόνα. Χαρακτηριστικά είναι η λεμφοπενία και η αύξηση της ESR.

Στη διάγνωση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας, η εξέταση του ΕΝΥ έχει μεγάλη σημασία. Ανιχνεύεται κυτόπτωση (αυξημένη περιεκτικότητα σε κυτταρικά στοιχεία) με κυριαρχία λεμφοκυττάρων (100-500 κύτταρα/μl) και αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες στα 6-10 g/l (λόγω χονδροειδώς διασκορπισμένων κλασμάτων). Καταγράφεται μείωση στην ποσότητα χλωριδίων και γλυκόζης. Στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα, παρατηρείται εναπόθεση ινώδους (με τη μορφή πλέγματος ή ψαροκόκαλου) στο ΕΝΥ που αφαιρείται σε δοκιμαστικό σωλήνα μετά από 24 ώρες. Εάν πραγματοποιήθηκε σπονδυλική παρακέντηση πριν από την έναρξη της ειδικής θεραπείας, μυκοβακτηρίδια φυματίωσης ανιχνεύονται μερικές φορές στο υγρό (σε λιγότερο από 20% των περιπτώσεων). Η ενζυμική ανοσοδοκιμασία του ΕΝΥ επιτρέπει την ανίχνευση αντισωμάτων κατά της φυματίωσης (στο 90% των περιπτώσεων).

Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία για 9-12 μήνες. Εκτός από την ειδική αντιφυματική θεραπεία, συνταγογραφούνται γλυκοκορτικοειδή φάρμακα. Πιστεύεται ότι η λήψη γλυκοκορτικοειδών για ένα μήνα και στη συνέχεια η σταδιακή μείωση της δόσης των φαρμάκων μπορεί να μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης απομακρυσμένων νευρολογικών επιπλοκών και τον αριθμό τους. Αυτά τα φάρμακα έχουν ιδιαίτερα καλή επίδραση στα παιδιά. Εάν ανιχνευθούν σημάδια υδροκεφαλίας, συνταγογραφείται θεραπεία αφυδάτωσης, πραγματοποιούνται οσφυονωτιαίες παρακεντήσεις για την αφαίρεση 10-20 ml ΕΝΥ. Σε σοβαρή ενδοκρανιακή υπέρταση, συνιστάται χειρουργική αποσυμπίεση. Νευρολογικές επιπλοκές εμφανίζονται στο 50% των επιζώντων ασθενών.

Φυματίωση του εγκεφάλου

Το φυματίωμα του εγκεφάλου διαγιγνώσκεται συχνότερα σε παιδιά και νεαρούς ασθενείς (έως 20 ετών). Η νόσος αναπτύσσεται σε ασθενείς με φυματίωση διαφόρων οργάνων ή με φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, αλλά σε ορισμένους ασθενείς, το φυματίωμα του εγκεφάλου εμφανίζεται ως η μόνη κλινική μορφή. Η εντόπιση των φυματιωμάτων ποικίλλει - εντοπίζονται σε οποιαδήποτε περιοχή του εγκεφάλου. Αυτή η νόσος χαρακτηρίζεται από κυματοειδή πορεία με υφέσεις. Το φυματίωμα εμφανίζεται στο πλαίσιο παρατεταμένης υποπυρετικής κατάστασης. Παρατηρούνται πονοκέφαλος, ναυτία και έμετος, συχνά προσδιορίζονται μηνιγγικά συμπτώματα. Η σοβαρότητα και η παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων εξαρτώνται από την εντόπιση του φυματιώματος.

Στις συμβατικές ακτινογραφίες, το φυματίωμα προσδιορίζεται κυρίως από την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου σε αυτό. Επομένως, η κύρια μέθοδος διάγνωσης του φυματιώματος θεωρείται η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία.

Η θεραπεία είναι μόνο χειρουργική. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται στο πλαίσιο λήψης αντιφυματικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια ολόκληρης της προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής περιόδου.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Καρδιαγγειακή φυματίωση

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Φυματιώδης περικαρδίτιδα

Σε χώρες με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης, αυτή η κλινική μορφή θεωρείται σοβαρή αλλά σπάνια επιπλοκή, που εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους και ασθενείς με λοίμωξη HIV. Στη Ρωσία, η φυματιώδης περικαρδίτιδα καταγράφεται αρκετά συχνά σύμφωνα με παθολογικές μελέτες, η εμπλοκή της καρδιάς στην παθολογική διαδικασία βρίσκεται στο 1,1-15,8% των ασθενών που πέθαναν από πνευμονική φυματίωση. Μερικές φορές η περικαρδίτιδα είναι το πρώτο κλινικό σημάδι φυματίωσης. Ωστόσο, κατά κανόνα, η περικαρδίτιδα διαγιγνώσκεται σε συνδυασμό με φυματίωση άλλων οργάνων. Συχνά, παρατηρείται βλάβη στον υπεζωκότα και το περιτόναιο (πολυσεροσίτιδα).

Η νόσος συνήθως έχει υποξεία έναρξη, που καλύπτεται από κλινικά συμπτώματα φυματίωσης με πυρετό, δύσπνοια και απώλεια βάρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η νόσος ξεκινάει οξέως και συνοδεύεται από πόνο στο στήθος και περικαρδιακή τριβή. Σχεδόν πάντα ανιχνεύεται περικαρδιακή συλλογή. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αναπτύσσεται καρδιακός επιπωματισμός. Κατά την εξέταση του εξιδρώματος (κυρίως αιμορραγικής φύσης), ανευρίσκεται σε αυτό μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων και λεμφοκυττάρων, και σε 30% των περιπτώσεων, μυκοβακτήρια φυματίωσης. Η βιοψία επιτρέπει τη διάγνωση της φυματιώδους περικαρδίτιδας στο 60% των περιπτώσεων.

Για να διαπιστωθεί η ακριβής διάγνωση, η ακτινογραφία, η αξονική τομογραφία και ο υπέρηχος είναι πολύ σημαντικά.

Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η χημειοθεραπεία, αλλά μερικές φορές καταφεύγουν σε χειρουργική επέμβαση και διάνοιξη του περικαρδίου.

Εκτός από το περικάρδιο, η φυματίωση συχνά εμπλέκει το μυοκάρδιο, το ενδοκάρδιο, το επικάρδιο, την αορτή και τις στεφανιαίες αρτηρίες στην παθολογική διαδικασία.

Οστεοαρθρική φυματίωση

Η φυματίωση των οστών και των αρθρώσεων είναι μια ασθένεια που επηρεάζει οποιοδήποτε μέρος του σκελετού. Οι πιο συχνές εντοπίσεις είναι οι αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου, του γονάτου, του αγκώνα και του ώμου, καθώς και τα οστά των χεριών και των ποδιών. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της λεμφοαιματογενούς εξάπλωσης της λοίμωξης. Η διαδικασία μπορεί να εξαπλωθεί στα περιβάλλοντα οστά και τους μαλακούς ιστούς και να προκαλέσει την ανάπτυξη αποστημάτων και συριγγίων.

Οι κύριες μέθοδοι θεραπείας είναι η ειδική χημειοθεραπεία και οι χειρουργικές επεμβάσεις που αποσκοπούν στην απομάκρυνση της πηγής της λοίμωξης και στην αποκατάσταση της λειτουργίας των οστών και των αρθρώσεων.

Ουρολογική φυματίωση

Ως αποτέλεσμα της αιματογενούς ή λεμφοαιματογενούς εξάπλωσης της λοίμωξης, επηρεάζονται οι νεφροί, οι ουρητήρες ή η ουροδόχος κύστη. Η νεφρική φυματίωση (συχνά σε συνδυασμό με φυματίωση άλλων οργάνων) είναι ένα σημάδι γενικευμένης φυματιώδους λοίμωξης. Όταν ο νεφρικός ιστός καταστρέφεται, σχηματίζεται μια κοιλότητα που ανοίγει στην πύελο. Νέες κοιλότητες αποσύνθεσης εμφανίζονται γύρω από την κοιλότητα, ακολουθούμενες από τον σχηματισμό πολυσπηλαιώδους φυματίωσης. Αργότερα, η διαδικασία συχνά εξαπλώνεται στην πύελο, τους ουρητήρες και την ουροδόχο κύστη. Η θεραπεία είναι ειδική χημειοθεραπεία και χειρουργικές επεμβάσεις.

Κοιλιακή φυματίωση

Για πολλές δεκαετίες, η νόσος διαγιγνώσκεται αρκετά σπάνια, επομένως ορισμένοι ειδικοί ταξινομούν την κοιλιακή φυματίωση (μαζί με την τυρώδη πνευμονία) ως υπολειμματικές μορφές. Ωστόσο, τα τελευταία 10-15 χρόνια, έχει παρατηρηθεί μια απότομη αύξηση της συχνότητας εμφάνισης αυτής της παθολογίας. Πρώτα απ 'όλα, επηρεάζονται οι μεσεντερικοί λεμφαδένες και σχηματίζεται φυματιώδης μεσαδενίτιδα. Συχνά καταγράφεται η εξάπλωση της διαδικασίας σε άλλες ομάδες λεμφαδένων της κοιλιακής κοιλότητας, καθώς και στο περιτόναιο, τα έντερα και τα πυελικά όργανα. Σε χρόνιες μορφές, συχνά παρατηρείται ασβεστοποίηση των λεμφαδένων. Κατά κανόνα, η φυματιώδης περιτονίτιδα, που μερικές φορές εμφανίζεται ως ανεξάρτητη ασθένεια, είναι μια επιπλοκή της γενικευμένης φυματίωσης ή της φυματίωσης των κοιλιακών οργάνων. Η εντερική φυματίωση αναπτύσσεται επίσης μερικές φορές ως ανεξάρτητη ασθένεια, αλλά ανιχνεύεται κυρίως με την εξέλιξη της φυματίωσης των ενδοκοιλιακών λεμφαδένων ή άλλων οργάνων. Τα φυματιώδη έλκη του εντέρου μπορούν να προκαλέσουν διάτρηση του τοιχώματός του.

Η λαπαροσκόπηση με βιοψία περιοχών που είναι ύποπτες για φυματίωση έχει μεγάλη σημασία για την τεκμηρίωση της διάγνωσης.

Η θεραπεία είναι μακροχρόνια (έως 12 μήνες) χημειοθεραπεία. Η χειρουργική θεραπεία συνήθως πραγματοποιείται όταν αναπτύσσονται επιπλοκές της κοιλιακής φυματίωσης, όπως εντερική απόφραξη, διάτρηση φυματιωδών ελκών.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Άλλες κλινικές μορφές φυματίωσης

Άλλες κλινικές μορφές της νόσου, όπως η φυματίωση των γεννητικών οργάνων, του δέρματος και των ματιών, έχουν μικρότερη σημασία για τον εντατικολόγο.

Ταξινόμηση της φυματίωσης

• Πνευμονική φυματίωση
  • Διάχυτη πνευμονική φυματίωση
  • Εστιακή πνευμονική φυματίωση
  • Διηθητική πνευμονική φυματίωση
  • Τυρεοειδική πνευμονία
  • Φυματίωση των πνευμόνων
  • Σπηλαιώδης φυματίωση
  • Ινοσπηραγγώδης φυματίωση
  • Κιρρωτική πνευμονική φυματίωση
  • Φυματιώδης πλευρίτιδα και εμπύημα του υπεζωκότα
  • Φυματίωση των βρόγχων
  • Φυματίωση της τραχείας
  • Φυματίωση του λάρυγγα
  • Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα
• Φυματίωση του ΚΝΣ
  • Φυματιώδης μηνιγγίτιδα
    • Φυματιώδης μηνιγγοεγκεφαλίτιδα
    • Νωτιαία μορφή φυματιώδους μηνιγγίτιδας
  • Φυματίωση του εγκεφάλου
• Καρδιαγγειακή φυματίωση
  • Φυματιώδης περικαρδίτιδα
• Φυματίωση των οστών και των αρθρώσεων
• Ουρολογική φυματίωση
• Κοιλιακή φυματίωση
  • Άλλες κλινικές μορφές φυματίωσης
    • Φυματίωση των γεννητικών οργάνων
    • Λύκος
    • Φυματίωση του οφθαλμού

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Θεραπεία της φυματίωσης

Η κύρια μέθοδος θεραπείας της φυματίωσης διαφόρων εντοπίσεων θεωρείται η χημειοθεραπεία. Η θεραπευτική της δράση οφείλεται στην αντιβακτηριακή δράση και στοχεύει στην καταστολή της αναπαραγωγής των μυκοβακτηρίων ή στην καταστροφή τους (βακτηριοστατική και βακτηριοκτόνος δράση). Η ριφαμπικίνη, η στρεπτομυκίνη, η ισονιαζίδη, η πυραζιναμίδη και η εθαμβουτόλη είναι τα κύρια αντιφυματικά φάρμακα.

Τα εφεδρικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ανθεκτικών στα φάρμακα μορφών φυματίωσης. Αυτά περιλαμβάνουν την καναμυκίνη, την καπρεομυκίνη, την αμικασίνη, την κυκλοσερίνη, τις φθοροκινολόνες, την αιθιοναμίδη, την προθειοναμίδη, τη ριφαμπουτίνη και το αμινοσαλικυλικό οξύ (PAS). Ορισμένα φάρμακα (π.χ. ριφαμπικίνη, φθοροκινολόνες, αιθαμβουτόλη, κυκλοσερίνη και προθειοναμίδη) έχουν την ίδια δράση έναντι των ενδοκυτταρικών και εξωκυτταρικών μυκοβακτηρίων της φυματίωσης. Η καπρεομυκίνη και οι αμινογλυκοσίδες έχουν λιγότερο έντονη επίδραση στα μυκοβακτήρια που εντοπίζονται μέσα στα κύτταρα. Η πυραζιναμίδη έχει σχετικά χαμηλή βακτηριοστατική δράση. Ωστόσο, το φάρμακο ενισχύει την επίδραση πολλών φαρμάκων, διεισδύει καλά στα κύτταρα και παράγει σημαντική επίδραση στο όξινο περιβάλλον της καζεόζης.

Το τυπικό θεραπευτικό σχήμα αποτελείται από τη συνδυασμένη χορήγηση ριφαμπικίνης, ισονιαζίδης, πυραζιναμίδης και εθαμπουτόλης (ή στρεπτομυκίνης). Στη χώρα μας, με την καλά ανεπτυγμένη φθισιολογική υπηρεσία, ο φθισιολόγος παραδοσιακά καθορίζει τα σχήματα, τις μεθόδους και τη διάρκεια της χημειοθεραπείας.

Είναι ενδιαφέρον να γνωρίζουμε ότι η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη στον κόσμο διεξήχθη στη φθισιολογία. Το 1944, η στρεπτομυκίνη αποκτήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το 1947-1948, η πρώτη μελέτη διεξήχθη στη Μεγάλη Βρετανία σε ασθενείς με φυματίωση. Η ομάδα ελέγχου αποτελούνταν από ασθενείς που τηρούσαν κατάκλιση, η κύρια ομάδα αποτελούνταν από ασθενείς που έλαβαν επιπλέον στρεπτομυκίνη. Ωστόσο, η μελέτη χρησιμοποίησε ανεπαρκή ποσότητα του φαρμάκου και η αποτελεσματικότητά του δεν είχε ακόμη αποδειχθεί οριστικά. Λόγω της μικρής ποσότητας στρεπτομυκίνης, η μελέτη θεωρήθηκε ηθικά αποδεκτή.

Όπως έχουν δείξει μελέτες, η χρήση στρεπτομυκίνης στη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης επιτρέπει τη μείωση της θνησιμότητας από 26,9% στην ομάδα ελέγχου σε 7,3% στην ομάδα ασθενών που χρησιμοποίησαν στρεπτομυκίνη. Στην πραγματικότητα, αυτή η δήλωση μπορεί να θεωρηθεί ως η γενέθλια όχι μόνο της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία, αλλά και της σύγχρονης χημειοθεραπείας της φυματίωσης.