Νεφροί και αλκοόλ (αλκοολική νεφροπάθεια)

Η αλκοολική νεφροπάθεια σχετίζεται με την επίδραση του χρόνιου αλκοόλ στο ανοσοποιητικό σύστημα, τόσο λόγω της άμεσης τοξικότητας στη μεμβράνη με την επίδραση στην παραγωγή κυτοκινών όσο και λόγω της διαταραχής της ανοσολογικής ρύθμισης στο κεντρικό νευρικό σύστημα και το ήπαρ. Σημαντικό ρόλο παίζει η ευαισθητοποίηση στο υαλώδες αντιγόνο της αλκοόλης, τα βακτηριακά αντιγόνα και η επιτάχυνση της αντιγραφής του HCV. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς με σπλαχνικό αλκοολισμό έχουν HCV-RNA, καθώς και αύξηση της συγκέντρωσης ενδοτοξίνης E. coli, η οποία ενεργοποιεί το σύστημα συμπληρώματος μέσω της εναλλακτικής οδού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες αλκοολική νεφροπάθεια

Μεταξύ των μη φλεγμονωδών νεφριτογόνων παραγόντων, διακρίνεται η «αλκοολική» υπέρταση και οι διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών (βλ. Ουρική νεφροπάθεια ). Ο κίνδυνος εμφάνισης υπέρτασης αυξάνεται με την ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνεται και φτάνει το 90% με κατανάλωση άνω των 35 g/ημέρα. Μορφολογικά, η αλκοολική σπειραματονεφρίτιδα ταξινομείται ως ομάδα δευτεροπαθούς IgA νεφρίτιδας, η οποία χαρακτηρίζεται από εικόνα μεσαγγειοϋπερπλαστικής νεφρίτιδας (πιο συχνά εστιακής, λιγότερο συχνά διάχυτης).

[ 5 ], [ 6 ]

Συμπτώματα αλκοολική νεφροπάθεια

Τα συμπτώματα της αλκοολικής νεφροπάθειας περιλαμβάνουν την εκδήλωση συμπτωμάτων λανθάνουσας νεφρίτιδας: επίμονη ανώδυνη μικροαιματουρία, σε συνδυασμό με ελάχιστη ή μέτρια πρωτεϊνουρία (λιγότερο από 2 g/ημέρα).

Το οξύ νεφριτικό σύνδρομο, που συχνά συνοδεύεται από αύξηση της μικροαιματουρίας, πρωτεϊνουρία, ολιγουρία και παροδική μείωση της Κυστικής Ίνωσης, παρατηρείται σε περισσότερο από το 1/3 των ασθενών την πρώτη ημέρα μετά από υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ.

Οι υπερτασικές και νεφρωσικές μορφές της αλκοολικής σπειραματονεφρίτιδας διαγιγνώσκονται πολύ λιγότερο συχνά. Η νεφρωσική μορφή είναι τυπική για τις ταχέως εξελισσόμενες και διάχυτες ινοπλαστικές παραλλαγές της αλκοολικής σπειραματονεφρίτιδας. Στην υπερτασική μορφή της αλκοολικής σπειραματονεφρίτιδας, συχνά ανιχνεύονται διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών (υπερουρικαιμία, υπερουρικοζουρία) και παχυσαρκία. Τα αντιυπερτασικά φάρμακα ελέγχουν ικανοποιητικά την αρτηριακή πίεση. Τα ακόλουθα είναι τυπικά για όλες τις μορφές αλκοολικής σπειραματονεφρίτιδας:

• μεσαγγειακές εναποθέσεις IgA.
• σοβαρότητα της νεφρικής διάμεσης ίνωσης.
• η παρουσία εξωνεφρικών συμπτωμάτων αλκοολισμού.

Σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, ανιχνεύονται ασθένειες όπως η αλκοολική ηπατική νόσος (χρόνια ηπατίτιδα, πυλαία κίρρωση του ήπατος), η χρόνια παγκρεατίτιδα, η αλκοολική μυοκαρδιοπάθεια και η περιφερική πολυνευροπάθεια.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Έντυπα

Διακρίνονται οι ακόλουθες κλινικές μορφές σπειραματονεφρίτιδας:

• λανθάνων;
• υπερτασικός;
• νεφρωσικό.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διαγνωστικά αλκοολική νεφροπάθεια

Επιθεώρηση και κλινική εξέταση

Τα στίγματα του αλκοολισμού αποκαλύπτονται:

• μακροκυτταρική αναιμία;
• Συσπάσεις του Dupuytren.
• γιγάντιες παρωτίτιδες;
• ερύθημα των παλάμες.
• γυναικομαστία.

[ 13 ], [ 14 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της αλκοολικής νεφροπάθειας

• Γενική ανάλυση ούρων: μικροαιματουρία, πρωτεϊνουρία.
• Μείωση της ταχύτητας του CF.
• Ανοσολογική εξέταση αίματος: επίμονη αύξηση των επιπέδων IgA.
• Υπερουρικαιμία, υπερουρικοζουρία.

Ενόργανη διάγνωση της αλκοολικής νεφροπάθειας

Χρησιμοποιούνται διαγνωστικές μέθοδοι υπερήχων, ακτίνων Χ και ραδιονουκλιδίων, βιοψία ήπατος.

Διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση της αλκοολικής νεφροπάθειας είναι συχνά δύσκολη λόγω της μη εξειδίκευσης της αιματουρίας και της ποικιλίας των συμπτωμάτων της αλκοολικής νόσου. Πρώτα απ 'όλα, για να αποκλειστούν οι ουρολογικές παθήσεις που συνοδεύονται από αιματουρία (νεφρολιθίαση, όγκοι του ουροποιητικού συστήματος, φυματίωση του νεφρού, νεκρωτική θηλίτιδα σε πυώδη πυελονεφρίτιδα), χρησιμοποιείται ένα σύμπλεγμα διαγνωστικών μεθόδων ραδιονουκλεϊδίων, υπερήχων και ακτίνων Χ.

Το επόμενο στάδιο της διαφορικής διάγνωσης της αλκοολικής νεφροπάθειας είναι η διαφοροποίηση της αλκοολικής σπειραματονεφρίτιδας από την οξεία νεφρίτιδα, από την πρωτοπαθή και δευτεροπαθή IgA νεφρίτιδα, από την ουρική αρθρίτιδα και την ψωριασική νεφροπάθεια. Στην αλκοολική σπειραματονεφρίτιδα, σε αντίθεση με την οξεία νεφρίτιδα και τη νόσο του Berger, η μακροαιματουρία ανιχνεύεται λιγότερο συχνά, το επεισόδιο αιματουρίας δεν σχετίζεται με προηγούμενη οξεία λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού (αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα), αλλά με υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ. Συχνά υπάρχουν συμπτώματα αλκοολικής ηπατικής νόσου, μυοκαρδίου, παγκρέατος.

Η βιοψία ήπατος παίζει σημαντικό ρόλο στη διαπίστωση της αλκοολικής αιτιολογίας της σπειραματονεφρίτιδας και στην επιλογή κατάλληλης θεραπείας.

Η ταχέως εξελισσόμενη αλκοολική νεφρίτιδα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τις ακόλουθες παθήσεις:

• διάχυτη νεφρίτιδα σε υποξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.
• ηπατονεφρικό σύνδρομο;
• ενδοτοξικό σοκ (βλ. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια).
• αποστεωματώδης νεφρίτιδα;
• δευτερογενής νεφρίτιδα IgA σε φορείς HIV (η νεφρίτιδα IgA, η οποία συχνά αναπτύσσεται σε άτομα μολυσμένα με HIV της λευκής φυλής, χαρακτηρίζεται από διάχυτο εξωτριχοειδικό πολλαπλασιασμό και ταχέως εξελισσόμενη πορεία).

Θεραπεία αλκοολική νεφροπάθεια

Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να εξαλειφθούν εντελώς τα αλκοολούχα ποτά, γεγονός που οδηγεί στην ταχεία ανάπτυξη της ύφεσης της νεφρίτιδας σε 50-60% των περιπτώσεων.

Σε αλκοολική σπειραματονεφρίτιδα με διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών που δεν διορθώνονται με αποχή και δίαιτα χαμηλή σε πουρίνες, ενδείκνυται θεραπεία με αλλοπουρινόλη.

Σε νεφρωσικές και ταχέως εξελισσόμενες μορφές σπειραματονεφρίτιδας, χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικά και αντιιικά φάρμακα (για την αντιγραφή του HCV), αλλά η αποτελεσματικότητα της παθογενετικής θεραπείας για την αλκοολική CGN δεν έχει αποδειχθεί.

Κατά τη συνταγογράφηση αντιυπερτασικής θεραπείας, θα πρέπει να αποφεύγονται τα ηπατοτοξικά φάρμακα (μεθυλντόπα, θειαζιδικά διουρητικά, αναστολείς των γαγγλίων). Η συστηματική χορήγηση διουρητικών της αγκύλης επιδεινώνει την υπερουριχαιμία, την ανεπάρκεια καλίου και ασβεστίου και, σε περίπτωση ταυτόχρονης πυλαίας κίρρωσης του ήπατος, προκαλεί την ανάπτυξη ηπατονεφρικού συνδρόμου. Από τα αντιυπερτασικά φάρμακα, οι αναστολείς ΜΕΑ, οι αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και οι βήτα-αναστολείς είναι οι πλέον προτιμώμενοι.

Θεραπεία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Η χρήση τακτικής διαλείπουσας αιμοκάθαρσης είναι δύσκολη λόγω αιμοδυναμικής αστάθειας (κίρρωση ήπατος με σύνδρομο πυλαίας υπέρτασης, υποογκαιμία, αλκοολική μυοκαρδιοπάθεια με συστολική δυσλειτουργία), σοβαρού αιμορραγικού συνδρόμου, μεταβολικών διαταραχών (αναπνευστική αλκάλωση, ηπατική εγκεφαλοπάθεια). Η ΣΦΠΚ είναι πιο αποτελεσματική και ασφαλής.

Στη μεταμόσχευση νεφρού σε ασθενείς με αλκοολική σπειραματονεφρίτιδα, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λοιμωδών και ογκολογικών επιπλοκών, καθώς και οξείας ηπατικής ανεπάρκειας. Σε σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με αλκοολική κίρρωση του ήπατος, συνιστάται η συνδυασμένη μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος.

Πρόβλεψη

Η πορεία και η πρόγνωση της αλκοολικής νεφροπάθειας είναι σχετικά ευνοϊκές.

Σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς έχουν υποτροπιάζουσα πορεία χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με εξάρσεις μετά από άλλη υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και ταχεία (σε 3-4 εβδομάδες) υποχώρηση κατά τη διάρκεια της αποχής. Παράλληλα με τη μείωση της σοβαρότητας της πρωτεϊνουρίας, παρατηρείται μικροαιματουρία, υπέρταση και ομαλοποίηση της Κυστικής Ίνωσης, θετική δυναμική του συνδρόμου χολόστασης (μείωση του μεγέθους του ήπατος), διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών, καρδιομυοπάθεια (αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού).

Η επίμονη πορεία χαρακτηρίζεται από συνεχή δραστηριότητα χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, η οποία δεν σχετίζεται σαφώς με την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ.

Ταχέως εξελισσόμενη πορεία αλκοολικής νεφροπάθειας με αποτέλεσμα μη αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια στο 1-2ο έτος της νεφρίτιδας εντοπίζεται στο 3-6% των περιπτώσεων - με προχωρημένη αλκοολική νόσο. Η μορφολογική βάση αυτής της παραλλαγής είναι η διάχυτη εξωτριχοειδική ή μεσαγγειοτριχοειδική νεφρίτιδα. Παρατηρείται σύνδεση μεταξύ της ταχέως εξελισσόμενης πορείας της αλκοολικής χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας και της επίμονης ιογενούς (HCV) λοίμωξης, σοβαρής επιδείνωσης της αλκοολικής παγκρεατίτιδας.

Γενικά, το 15-20% των ασθενών με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα αναπτύσσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε τελικό στάδιο μέχρι το 10ο έτος.

Τα κριτήρια για μια δυσμενή πρόγνωση για την αλκοολική χρόνια σπειραματονεφρίτιδα περιλαμβάνουν:

• επίμονη πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 1 g/ημέρα.
• σχηματισμός νεφρωσικού συνδρόμου.
• επίμονη υπέρταση;
• μακροχρόνια (περισσότερο από 10 χρόνια) κατανάλωση αλκοόλ.
• Αναπαραγωγή του HCV.

[ 15 ]