Ουρική νεφροπάθεια

Ο όρος ουρική νεφροπάθεια περιλαμβάνει διάφορες μορφές νεφρικής βλάβης που προκαλούνται από διαταραχές στον μεταβολισμό των πουρινών και άλλες μεταβολικές και αγγειακές αλλαγές που είναι χαρακτηριστικές της ουρικής αρθρίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η ουρική αρθρίτιδα επηρεάζει το 1-2% του πληθυσμού, κυρίως άνδρες, με νεφρική βλάβη να αναπτύσσεται στο 30-50% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα. Με επίμονη ασυμπτωματική αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος στο αίμα άνω των 8 mg/dl, ο κίνδυνος εμφάνισης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται κατά 3-10 φορές. Κάθε 4ος ασθενής με ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσει χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε τελικό στάδιο.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παθογένεση

Οι κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί της ουρικής νεφροπάθειας σχετίζονται με την αυξημένη σύνθεση ουρικού οξέος στο σώμα, καθώς και με την ανάπτυξη ανισορροπίας μεταξύ των διαδικασιών σωληναριακής έκκρισης και επαναρρόφησης ουρικών αλάτων. Η υπερπαραγωγή ουρικού οξέος προκαλείται από ανεπάρκεια της υποξανθίνης-γουανίνης φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης. Η τελευταία ελέγχεται από γονίδια που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα Χ, γεγονός που εξηγεί γιατί η ουρική αρθρίτιδα επηρεάζει κυρίως τους άνδρες. Η πλήρης ανεπάρκεια της υποξανθίνης-γουανίνης φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης οδηγεί στο σύνδρομο Lesch-Nyhan, το οποίο χαρακτηρίζεται από μια πρώιμη και ιδιαίτερα σοβαρή πορεία ουρικής αρθρίτιδας. Η υπερουριχαιμία προκαλείται επίσης από την αυξημένη ενδοκυτταρική καταστροφή του ATP - ένα ελάττωμα χαρακτηριστικό της γλυκογόνωσης (τύποι I, III, V), της συγγενούς δυσανεξίας στη φρουκτόζη, του χρόνιου αλκοολισμού.

Ταυτόχρονα, οι περισσότεροι ασθενείς με πρωτοπαθή ουρική αρθρίτιδα διαγιγνώσκονται με δυσλειτουργία των νεφρικών σωληναρίων: μειωμένη έκκριση, αυξημένες διάφορες φάσεις επαναρρόφησης. Σημαντικό ρόλο στην παθογένεση παίζει το ελάττωμα της σωληναριακής οξεογένεσης, το οποίο προάγει την κρυστάλλωση των ουρικών αλάτων στα ούρα, οδηγώντας στον σχηματισμό ούρων με επίμονα όξινη αντίδραση (pH <5) στην ουρική αρθρίτιδα.

Η νεφρική βλάβη της υπερουρικοζουρίας οδηγεί σε ουρική νεφρολιθίαση με δευτεροπαθή πυελονεφρίτιδα, ουρική βλάβη στον νεφρικό διάμεσο ιστό με την ανάπτυξη χρόνιας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας (CTIN) και νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω ενδοσωληναριακής απόφραξης από κρυστάλλους ουρικού οξέος (οξεία νεφροπάθεια ουρικού οξέος). Η υπερουριχαιμία, λόγω της ενεργοποίησης του νεφρικού RAAS και της κυκλοοξυγενάσης-2, αυξάνει την παραγωγή ρενίνης, θρομβοξάνης και παράγοντα πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται προσαγωγός αρτηριοπάθεια με νεφρική υπέρταση και επακόλουθη σπειραματοσκλήρυνση. Ο κοιλιακός τύπος παχυσαρκίας, η υπερλιπιδαιμία με αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερφωσφαταιμία που χαρακτηρίζουν την ουρική αρθρίτιδα συμβάλλουν στην ανάπτυξη σοβαρής αθηροσκλήρωσης των νεφρικών αρτηριών με νεφραγγειακή υπέρταση, στον σχηματισμό αμφοτερόπλευρων μυελικών νεφρικών κύστεων και στην προσθήκη νεφρολιθίασης ουρικού ασβεστίου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συμπτώματα ουρική νεφροπάθεια

Τα συμπτώματα της ουρικής νεφροπάθειας περιλαμβάνουν την ανάπτυξη οξείας αρθρίτιδας σε φόντο σαφών σημείων μεταβολικού συνδρόμου. Κλινικά, η διάγνωση της «ουρικής νεφροπάθειας» είναι πιθανότερη παρουσία σημείων θρεπτικής παχυσαρκίας κοιλιακού τύπου σε συνδυασμό με ογκοεξαρτώμενη υπέρταση, αθηρογόνο υπερλιπιδαιμία, υπερινσουλιναιμία και μικρολευκωματινουρία.

Η νεφρολιθίαση από ουρικό οξύ χαρακτηρίζεται συνήθως από αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις, συχνές υποτροπές σχηματισμού λίθων και μερικές φορές από νεφρολιθίαση από κοράλλια. Οι λίθοι από ουρικό οξύ είναι ακτινοδιαυγείς και απεικονίζονται καλύτερα με υπερηχογράφημα. Εκτός μιας κρίσης, οι αλλαγές στην ανάλυση ούρων συχνά απουσιάζουν. Σε νεφρικό κολικό, ανιχνεύονται αιματουρία και κρυσταλλουρία από ουρικό οξύ. Σε παρατεταμένο νεφρικό κολικό, η νεφρολιθίαση οδηγεί μερικές φορές σε κρίση δευτεροπαθούς πυελονεφρίτιδας, οπισθονεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια· σε μακροχρόνια πορεία, σε υδρονεφρωτική μεταμόρφωση του νεφρού, πυονέφρωση.

Η χρόνια σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από επίμονο ουροποιητικό σύνδρομο, που συχνά συνδυάζεται με αρτηριακή υπέρταση. Η πρωτεϊνουρία που δεν υπερβαίνει τα 2 g/l συνοδεύεται από μικροαιματουρία σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Συνήθως δεν ανιχνεύονται λίθοι, αλλά παρατηρούνται επεισόδια μακροαιματουρίας με παροδική ολιγουρία και αζωθαιμία, που προκαλούνται από αφυδάτωση, αναπνευστικές παθήσεις. Αμφοτερόπλευρες μυελικές κύστεις (διαμέτρου 0,5-3 cm) ανιχνεύονται στο 1/3 των ασθενών. Η πρώιμη προσθήκη υποσθενουρίας και νυκτουρίας, καθώς και η υπέρταση με σπειραματοσκλήρυνση είναι τυπικές. Η αρτηριακή υπέρταση συνήθως ελέγχεται. Η ανάπτυξη δύσκολα ελεγχόμενης υπέρτασης υποδηλώνει την εξέλιξη της σπειραματοσκλήρυνσης και της νεφραγγειοσκλήρυνσης ή τον σχηματισμό αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Η οξεία νεφροπάθεια από ουρικό οξύ εκδηλώνεται ξαφνικά με ολιγουρία, θαμπό πόνο στην οσφυϊκή χώρα με δυσουρία και μακροαιματουρία, συχνά σε συνδυασμό με μια κρίση ουρικής αρθρίτιδας, υπερτασική κρίση, μια κρίση νεφρικού κολικού. Η ολιγουρία συνοδεύεται από την απελευθέρωση κόκκινων-καφέ ούρων (ουρική κρυσταλλουρία). Ταυτόχρονα, η ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών διατηρείται σχετικά, η απέκκριση νατρίου με τα ούρα δεν αυξάνεται. Στη συνέχεια, η ολιγουρία μετατρέπεται γρήγορα σε ανουρία. Με την επιδείνωση της ενδοσωληναριακής απόφραξης με το σχηματισμό πολυάριθμων ουρικών λίθων στο ουροποιητικό σύστημα και στην ουροδόχο κύστη, η αζωθαιμία αυξάνεται με ιδιαίτερα υψηλό ρυθμό, γεγονός που καθιστά αυτή την παραλλαγή μια επείγουσα μορφή αιφνίδιας εμφάνισης ουρικής νεφροπάθειας.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Έντυπα

Η ουρική νεφροπάθεια διακρίνεται στις ακόλουθες κλινικές μορφές:

• νεφρολιθίαση ουρικού οξέος;
• χρόνια σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα;
• οξεία νεφροπάθεια από ουρικό οξύ.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Διαγνωστικά ουρική νεφροπάθεια

Συχνά, οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα υποφέρουν από κοιλιακή παχυσαρκία.

Εργαστηριακή διάγνωση της ουρικής νεφροπάθειας

Η εργαστηριακή διάγνωση της ουρικής νεφροπάθειας βασίζεται στη διάγνωση διαταραχών του μεταβολισμού του ουρικού οξέος: ανίχνευση υπερουρικαιμίας (>7 mg/dl), υπερουρικοζουρίας (>1100 mg/ημέρα), ενδοκυτταρικών κρυστάλλων ουρικού οξέος στο αρθρικό υγρό.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ενόργανη διάγνωση της ουρικής νεφροπάθειας

Κρύσταλλοι ουρικού οξέος ανιχνεύονται στο περιεχόμενο των τόφων χρησιμοποιώντας μικροσκοπία πόλωσης.

Διαφορική διάγνωση της ουρικής νεφροπάθειας

Είναι απαραίτητο να γίνει διαφοροδιάγνωση μεταξύ ουρικής αρθρίτιδας και δευτεροπαθούς υπερουρικαιμίας. Είναι γνωστές οι ακόλουθες ασθένειες, που συχνά συνοδεύονται από διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών:

• χρόνια δηλητηρίαση από μόλυβδο (νεφροπάθεια μολύβδου)
• χρόνια κατάχρηση αλκοόλ;
• αναλγητική νεφροπάθεια;
• εκτεταμένη ψωρίαση;
• σαρκοείδωση;
• βηρυλλίωση;
• υποθυρεοειδισμός;
• μυελοϋπερπλαστικές ασθένειες;
• πολυκυστική νόσος;
• κυστίνωση.

Η δευτεροπαθής υπερουρικαιμία που προκαλείται από φάρμακα πρέπει επίσης να διαφοροποιείται από την πρωτοπαθή ουρική αρθρίτιδα. Τα φάρμακα που κατακρατούν το ουρικό οξύ στους νεφρούς περιλαμβάνουν:

• θειαζιδικά και διουρητικά της αγκύλης.
• σαλικυλικά;
• ΜΣΑΦ;
• νικοτινικό οξύ;
• αιθαμβουτόλη;
• κυκλοσπορίνη;
• κυτταροστατικά;
• αντιβιοτικά.

Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στη διάγνωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ουρική «μάσκα»), η οποία διαταράσσει απότομα την νεφρική αποβολή του ουρικού οξέος.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Θεραπεία ουρική νεφροπάθεια

Η θεραπεία της ουρικής νεφροπάθειας (οξεία μορφή) πραγματοποιείται σύμφωνα με τις αρχές της θεραπείας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από οξεία ενδοσωληναριακή απόφραξη (βλ. οξεία νεφρική ανεπάρκεια ). Ελλείψει ανουρίας και σημείων απόφραξης του ουρητήρα από ουρικά (οπισθενική οξεία νεφρική ανεπάρκεια), χρησιμοποιείται συντηρητική θεραπεία. Χρησιμοποιείται συνεχής εντατική έγχυση (400-600 ml/h), η οποία περιλαμβάνει:

• ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου.
• διάλυμα 4% όξινου ανθρακικού νατρίου.
• διάλυμα δεξτρόζης 5%;
• Διάλυμα μαννιτόλης 10% (3-5 ml/kg/ώρα).
• φουροσεμίδη (έως 1,5-2 g/ημέρα, σε διαιρεμένες δόσεις).

Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να διατηρείται η διούρηση σε επίπεδο 100-200 ml/h και το pH των ούρων να είναι μεγαλύτερο από 6,5, γεγονός που εξασφαλίζει τη διάλυση των ουρικών αλάτων και την απέκκριση του ουρικού οξέος. Ταυτόχρονα, συνταγογραφείται αλλοπουρινόλη σε δόση 8 mg/(kg x ημέρα). Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από την ενδεικνυόμενη θεραπεία εντός 60 ωρών, ο ασθενής μεταφέρεται σε οξεία αιμοκάθαρση.

Η θεραπεία της ουρικής νεφροπάθειας (χρόνια μορφή) είναι πολύπλοκη και περιλαμβάνει την επίλυση των ακόλουθων προβλημάτων:

• διόρθωση διαταραχών του μεταβολισμού της πουρίνης.
• διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης και του pH των ούρων.
• ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.
• διόρθωση της υπερλιπιδαιμίας και της υπερφωσφαταιμίας.
• θεραπεία επιπλοκών (κυρίως χρόνιας πυελονεφρίτιδας).

Η δίαιτα είναι χαμηλή σε πουρίνες, χαμηλή σε θερμίδες· θα πρέπει να συνδυάζεται με άφθονα αλκαλικά ποτά. Η μακροχρόνια τήρηση μιας τέτοιας δίαιτας μειώνει το επίπεδο ουρικού οξέος στο αίμα κατά 10% (ουρικοζουρία - κατά 200-400 mg/ημέρα), βοηθά στην ομαλοποίηση του σωματικού βάρους, των επιπέδων λιπιδίων και φωσφορικών στο αίμα, καθώς και στη μεταβολική οξέωση. Στην ουρική νεφροπάθεια στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες.

Η αλλοπουρινόλη μειώνει την παραγωγή ουρικού οξέος και τα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα αναστέλλοντας το ένζυμο ξανθινοξειδάση. Προάγει τη διάλυση των ουρικών. Εκτός από τον έλεγχο του μεταβολισμού της πουρίνης, η ξανθινοξειδάση οδηγεί στον σχηματισμό ελεύθερων ριζών που βλάπτουν το αγγειακό ενδοθήλιο. Η υποουρικαιμική δράση της αλλοπουρινόλης συσχετίζεται με τη νεφροπροστατευτική της δράση που σχετίζεται με τη μείωση της πρωτεϊνουρίας, της παραγωγής ρενίνης, των ελεύθερων ριζών, καθώς και με την επιβράδυνση της σπειραματοσκλήρυνσης και της νεφραγγειοσκλήρυνσης.

Ενδείξεις χρήσης αλλοπουρινόλης:

• ασυμπτωματική υπερουρικαιμία σε συνδυασμό με υπερουρικουρία άνω των 1100 mg/ημέρα.
• χρόνια ουρική αρθρίτιδα με διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα;
• νεφρολιθίαση ουρικού οξέος;
• Πρόληψη οξείας νεφροπάθειας από ουρικό οξύ σε ασθενείς με καρκίνο και θεραπεία της.

Η ημερήσια δόση αλλοπουρινόλης (200 έως 600 mg/ημέρα) εξαρτάται από τη σοβαρότητα της υπερουριχαιμίας. Λόγω της πιθανότητας επιδείνωσης της ουρικής αρθρίτιδας, συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με αλλοπουρινόλη σε νοσοκομείο και ο συνδυασμός του φαρμάκου με ΜΣΑΦ ή κολχικίνη (1,5 mg/ημέρα) για 7-10 ημέρες. Τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας της νεφρολιθίασης ουρικού οξέος με αλλοπουρινόλη, συνιστάται ο συνδυασμός της με φάρμακα που αυξάνουν τη διαλυτότητα των ουρικών αλάτων στα ούρα (μαγκουρλίτης, όξινο κιτρικό κάλιο νατρίου, όξινο ανθρακικό κάλιο, ακεταζολαμίδη). Στη χρόνια σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα, η δόση της αλλοπουρινόλης μειώνεται καθώς μειώνεται η Κυστική Ίνωση (ΚΙ) και αντενδείκνυται σε σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η αλλοπουρινόλη ενισχύει την επίδραση των έμμεσων αντιπηκτικών.

Τα ουρικοζουρικά φάρμακα διορθώνουν την υπερουρικαιμία αυξάνοντας την απέκκριση ουρικού οξέος στα ούρα. Χρησιμοποιούνται για ασυμπτωματική υπερουρικαιμία, χρόνια ουρική νεφρίτιδα. Αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται σε υπερουρικοζουρία, ουρική νεφρολιθίαση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Συχνότερα χρησιμοποιούνται προβενεσίδη (αρχική δόση 0,5 g/ημέρα), σουλφινπυραζόνη (0,1 g/ημέρα), βενζοβρωμαρόνη (0,1 g/ημέρα). Είναι πιθανός ένας συνδυασμός αλλοπουρινόλης με βενζοβρωμαρόνη ή σουλφινπυραζόνη. Η λοσαρτάνη έχει επίσης ουρικοζουρική δράση.

Τα μείγματα κιτρικών (κιτρικό κάλιο-νάτριο-όξινο, magurlit, blemaren) διορθώνουν την μεταβολική οξέωση, αυξάνουν το pH των ούρων στο 6,5-7 και έτσι διαλύουν μικρές πέτρες ουρικού οξέος. Ενδείκνυνται για νεφρολιθίαση ουρικού οξέος. Το κιτρικό κάλιο-νάτριο-όξινο ή magurlit λαμβάνεται πριν από τα γεύματα 3-4 φορές την ημέρα (ημερήσια δόση 6-18 g). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση του pH των ούρων, καθώς η απότομη αλκαλοποίησή του μπορεί να οδηγήσει σε κρυστάλλωση φωσφορικών αλάτων. Τα μείγματα κιτρικών αντενδείκνυνται σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ενεργό πυελονεφρίτιδα και πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή στην υπέρταση (περιέχουν πολύ νάτριο). Τα μείγματα κιτρικών είναι αναποτελεσματικά για μεγάλες πέτρες, όταν ενδείκνυται η απομακρυσμένη λιθοτριψία ή η πυελολιθοτομή.

Αντιυπερτασικά φάρμακα

Οι στόχοι της υποτασικής θεραπείας στην ουρική νεφροπάθεια περιλαμβάνουν την εξασφάλιση νεφροπροστατευτικής και καρδιοπροστατευτικής δράσης. Στη θεραπεία, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται φάρμακα που κατακρατούν το ουρικό οξύ (θειαζιδικά και διουρητικά της αγκύλης) και επιδεινώνουν την υπερλιπιδαιμία (μη επιλεκτικοί βήτα-αναστολείς). Τα φάρμακα εκλογής είναι οι αναστολείς ΜΕΑ, οι αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II και οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Υπολιπιδαιμικά φάρμακα

Οι στατίνες (λοβαστατίνη, φλουβαστατίνη, πραβαστατίνη) χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα με επίπεδα LDL > 130 mg/dl. Όταν οι στατίνες συνδυάζονται με αναστολείς ΜΕΑ, οι υπολιπιδαιμικές και υποτασικές επιδράσεις ενισχύονται και ο κίνδυνος θνησιμότητας από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου μειώνεται με τη μείωση της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο αίμα και την επιβράδυνση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Η νεφροπροστατευτική δράση των στατινών αυξάνεται επίσης όταν συνδυάζονται με αναστολείς ΜΕΑ, μειώνοντας την πρωτεϊνουρία και σταθεροποιώντας την Κυστική Ίνωση.

Πρόβλεψη

Η ουρική νεφρολιθίαση και η χρόνια ουρική διάμεση νεφρίτιδα εμφανίζονται συνήθως σε ένα από τα στάδια μιας μακροχρόνιας πορείας χρόνιας τοφαώδους ουρικής αρθρίτιδας με κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας και χαρακτηρίζονται από μακρά πορεία. Σε 30-40% των περιπτώσεων, η νεφροπάθεια είναι το πρώτο σημάδι της νεφρικής «μάσκας» της ουρικής αρθρίτιδας ή αναπτύσσεται στο πλαίσιο ενός άτυπου αρθρικού συνδρόμου για την ουρική αρθρίτιδα (βλάβες μεγάλων αρθρώσεων, πολυαρθρίτιδα, αρθραλγία). Η ουρική νεφρολιθίαση συχνά χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα πορεία με επαναλαμβανόμενα επεισόδια οπισθονεφρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η οξεία νεφροπάθεια ουρικού οξέος χαρακτηρίζεται από μια αναστρέψιμη κυκλική πορεία, τυπική της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από οξεία ενδοσωληναριακή απόφραξη. Η ουρική χρόνια διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα είναι συνήθως λανθάνουσα ή υποκλινική. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στην ουρική αρθρίτιδα περιλαμβάνουν:

• επίμονη αρτηριακή υπέρταση;
• πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 1 g/l;
• προσθήκη χρόνιας πυελονεφρίτιδας.
• προχωρημένη ηλικία ασθενούς με ουρική αρθρίτιδα.

Η ουρική νεφροπάθεια συχνά εξελίσσεται σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η μέση περίοδος αυτής της μετάβασης είναι 12 χρόνια.

[ 37 ], [ 38 ]