Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα - Διάγνωση

Βιοχημικές αλλαγές

Οι βιοχημικές αλλαγές μπορεί να μην διαφέρουν από εκείνες στην κίρρωση του ήπατος. Η αλκαλική φωσφατάση και η δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού αυξάνονται σημαντικά.

Η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού δείχνει αύξηση στο επίπεδο των κλασμάτων γ και άλφα _2- σφαιρίνης. Ένα σπάνιο εύρημα είναι η μακροσφαιρίνη ορού τύπου μυελώματος.

Ορολογικοί δείκτες

Α-φετοπρωτεΐνη ορού

Η άλφα-εμβρυϊκή πρωτεΐνη είναι μια πρωτεΐνη που βρίσκεται φυσιολογικά στον εμβρυϊκό ορό. Δέκα εβδομάδες μετά τη γέννηση, η συγκέντρωσή της δεν υπερβαίνει τα 20 ng/ml και παραμένει σε αυτό το επίπεδο στους ενήλικες καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Μερικοί ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα έχουν προοδευτική αύξηση στη συγκέντρωση της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις το επίπεδό της παραμένει φυσιολογικό. Η ανίχνευση αυξημένου επιπέδου άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης κατά την πρώτη εξέταση ασθενούς με κίρρωση του ήπατος υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος κατά την επακόλουθη παρατήρηση. Μια ομάδα υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος περιλαμβάνει ασθενείς με κίρρωση του ήπατος που προκαλείται από λοίμωξη από HBV ή HCV, στους οποίους το επίπεδο της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης στον ορό υπερβαίνει τα 20 ng/ml ή αυξάνεται παροδικά στα 100 ng/ml ή υψηλότερα. Σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενες αυξήσεις στα επίπεδα άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης στα 100 ng/ml ή περισσότερο, η συχνότητα εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε μια περίοδο παρατήρησης 5 ετών είναι 36%.

Μια μικρή αύξηση στο επίπεδο της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης παρατηρείται συχνά σε οξεία και χρόνια ηπατίτιδα και κίρρωση του ήπατος, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει δυσκολίες στη διάγνωση.

Το επίπεδο της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης συνήθως συσχετίζεται με το μέγεθος του όγκου, αλλά είναι πιθανές εξαιρέσεις. Παρ 'όλα αυτά, υπάρχει στενή σύνδεση μεταξύ του χρονικού διαστήματος κατά το οποίο παρατηρείται διπλάσια αύξηση του επιπέδου της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης και της περιόδου διπλασιασμού του μεγέθους του όγκου. Μετά την εκτομή, καθώς και μετά από μεταμόσχευση ήπατος, το επίπεδο της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης μειώνεται. Η διατήρηση ενός ελαφρώς αυξημένου επιπέδου άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης υποδηλώνει ατελή αφαίρεση του όγκου και η προοδευτική αύξησή του υποδηλώνει ταχεία ανάπτυξή του. Για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, συνιστάται ο προσδιορισμός του επιπέδου της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης σε δυναμική.

Η δομή της κυκλοφορούσας άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης σε ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα διαφέρει από αυτή στην κίρρωση του ήπατος. Η μελέτη των κλασμάτων της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης παίζει σημαντικό ρόλο στη διαφορική διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος και της κίρρωσης του ήπατος, καθώς και στην πρόγνωση της ανάπτυξης του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Στο ινωδοελασματικό και χολαγγειοκυτταρικό καρκίνωμα, το επίπεδο της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης είναι συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Στο ηπατοβλάστωμα, μπορεί να είναι πολύ υψηλό.

Επίπεδο καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνουειδικάυψηλή σε μεταστατικές αλλοιώσεις του ήπατος. Λόγω της μη ειδικότητάς του, αυτός ο δείκτης δεν παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Η αύξηση της συγκέντρωσης ορού μιας _1- αντιθρυψίνης και της όξινης α-γλυκοπρωτεΐνης είναι επίσης ένα μη ειδικό σημάδι.

Αυξημένη συγκέντρωση φερριτίνης ορούΣτο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, είναι πιθανότερο να οφείλεται στην παραγωγή της από τον όγκο παρά σε νέκρωση του ήπατος. Αυξημένα επίπεδα φερριτίνης παρατηρούνται σε οποιαδήποτε ενεργή βλάβη των ηπατικών κυττάρων και δεν υποδηλώνουν απαραίτητα ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Η δε-υ-καρβοξυπροθρομβίνη (δε-υ-CPT) είναι ένας εξαρτώμενος από τη βιταμίνη Κ πρόδρομος της προθρομβίνης που συντίθεται από φυσιολογικά ηπατοκύτταρα καθώς και από ηπατοκυτταρικά καρκινικά κύτταρα.

Η αύξηση του επιπέδου αυτού του παράγοντα στα 100 ng/ml ή περισσότερο υποδηλώνει πιθανό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Στη χρόνια ηπατίτιδα, την κίρρωση και τη μεταστατική ηπατική βλάβη, το επίπεδο της des-y-CPT είναι φυσιολογικό. Η ειδικότητα αυτού του δείκτη είναι υψηλότερη από αυτή της α-εμβρυϊκής πρωτεΐνης, αλλά η ευαισθησία του δεν επαρκεί για τη διάγνωση μικρών όγκων.

Επίπεδο aL-φουκοσιδάσης ορούΣτο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι αυξημένο, ωστόσο ο μηχανισμός αυτής της αύξησης δεν είναι σαφής. Ο προσδιορισμός του επιπέδου αυτού του ενζύμου μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην έγκαιρη διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος.

Αιματολογικές αλλαγές

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων συνήθως υπερβαίνει τα 10•10 ⁹ /l. Το 80% είναι ουδετερόφιλα. Μερικές φορές παρατηρείται ηωσινοφιλία. Είναι πιθανή αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, κάτι που δεν είναι τυπικό για την μη επιπλεγμένη κίρρωση του ήπατος.

Ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι συνήθως φυσιολογικός και η αναιμία είναι ήπια. Ερυθροκυττάρωση παρατηρείται στο 1% των ασθενών, πιθανώς λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης από τον όγκο. Οι συγκεντρώσεις ερυθροποιητίνης στον ορό μπορεί να είναι αυξημένες ακόμη και με φυσιολογικές τιμές αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη.

Μπορεί να υπάρχει διαταραχή του συστήματος πήξης του αίματος. Η ινωδολυτική δράση μειώνεται. Αυτό οφείλεται στην απελευθέρωση ενός αναστολέα ινωδόλυσης από τον όγκο στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτό μπορεί να εξηγήσει την αύξηση του επιπέδου ινωδογόνου στον ορό.

Η δυσφιβρινογοναιμία αντανακλά μια αναστροφή στην εμβρυϊκή μορφή του ινωδογόνου. Τα κύτταρα από θολωμένη ύαλο στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί να περιέχουν και να παράγουν ινωδογόνο.

Δείκτες ιού ηπατίτιδας

Θα πρέπει να διεξαχθεί μελέτη των δεικτών HBV και HCV. Αποκλείονται οι ηπατίτιδες Β και C.

Εντοπισμός όγκου

Η απλή ακτινογραφία μπορεί να αποκαλύψει ασβεστώσεις.

Σάρωση ήπατος

Η ισοτοπική σάρωση αποκαλύπτει όγκους μεγαλύτερους από 3 cm σε διάμετρο ως ελάττωμα πλήρωσης.

Κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήματος, η ηχογένεια του ήπατος μπορεί να είναι είτε αυξημένη είτε μειωμένη. Ο όγκος είναι υποηχογενής, με ασαφή περιγράμματα και ετερογενή ηχωτικά σήματα. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με στοχευμένη βιοψία. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου είναι αρκετά υψηλές. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα της μελέτης στην κίρρωση οφείλονται στην αυξημένη ηχογένεια των μεγάλων λεμφαδένων. Ο υπέρηχος έχει ιδιαίτερη αξία στις εξετάσεις διαλογής, καθώς επιτρέπει την ανίχνευση αλλοιώσεων με διάμετρο μικρότερη από 2 cm.

Στην αξονική τομογραφία (CT), το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα εμφανίζεται ως βλάβη χαμηλής πυκνότητας. Η αξονική τομογραφία συχνά δεν επιτρέπει τον προσδιορισμό του μεγέθους και του αριθμού των όγκων, ειδικά παρουσία κίρρωσης. Είναι επίσης σημαντικό να διεξαχθεί μελέτη με σκιαγραφικό. Η εικόνα στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι μωσαϊκή, είναι ορατοί πολλαπλοί λεμφαδένες με ποικίλους βαθμούς εξασθένησης σήματος και σαφώς καθορισμένα χωρίσματα που χωρίζουν τη μάζα του όγκου. Ο όγκος μπορεί να είναι ενθυλακωμένος. Συχνά παρατηρείται λιπώδης εκφύλιση του ήπατος. Είναι πιθανή η διήθηση της πυλαίας φλέβας και η παρουσία αρτηριοπυλαίων διακλαδώσεων.

Η ιωδολιπόλη που εγχέεται στην ηπατική αρτηρία απεκκρίνεται από τον υγιή ιστό, αλλά παραμένει σχεδόν μόνιμα στον όγκο, γεγονός που καθιστά δυνατή την ανίχνευση ακόμη και μικρών εστιών όγκου διαμέτρου έως 2-3 mm σε αξονική τομογραφία που λαμβάνεται 2 εβδομάδες μετά την ένεση του σκιαγραφικού. Στην εστιακή αρθρωτή υπερπλασία, η ιωδολιπόλη επίσης κατακρατείται, αλλά σε αντίθεση με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, απεκκρίνεται από τους υπερπλαστικούς λεμφαδένες εντός 3 εβδομάδων.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) παρέχει κάπως πιο καθαρές εικόνες εστιακής παθολογίας από την αξονική τομογραφία. Αυτή η μέθοδος είναι ιδιαίτερα πολύτιμη παρουσία συνυπάρχουσας λιπώδους νόσου του ήπατος. Στις εικόνες με στάθμιση Τ1, ο όγκος εμφανίζεται ως σχηματισμός φυσιολογικής πυκνότητας που οριοθετείται από μια ζώνη χαμηλής έντασης. Οι εικόνες με στάθμιση Τ2 αποκαλύπτουν σαφώς τη διαφορά στην πυκνότητα του φυσιολογικού ηπατικού ιστού και του όγκου, καθώς και την εισβολή του όγκου σε αγγεία και δορυφορικές εστίες.

Η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου που περιέχει ιώδιο (άλας γαδολινίου) ή μαγνήσιο (Mnd PDP) αυξάνει την αποτελεσματικότητα της ανίχνευσης του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Η χορήγηση υπερμαγνητικού οξειδίου του σιδήρου στην εξέταση σε λειτουργία Τ2 είναι ασφαλής και αυξάνει την αποτελεσματικότητα της εξέτασης.

Αγγειογραφία του ήπατος

Η αγγειογραφία βοηθά στην ανίχνευση καρκίνου του ήπατος, στον προσδιορισμό της θέσης του, της δυνατότητας χειρουργήσεώς του και στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Ο όγκος τροφοδοτείται με αίμα από την ηπατική αρτηρία, επομένως μπορεί να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας επιλεκτική αρτηριογραφία με την εισαγωγή ενός σκιαγραφικού παράγοντα στον κοιλιακό κορμό ή στην άνω μεσεντερική αρτηρία. Η υπερεκλεκτική αγγειογραφία έγχυσης είναι ιδιαίτερα πολύτιμη για την ανίχνευση μικρών όγκων. Η επιλεκτική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία με ενδοαρτηριακή χορήγηση ενός σκιαγραφικού παράγοντα σάς επιτρέπει να ανιχνεύσετε όγκους με διάμετρο 2 cm ή λιγότερο, οι οποίοι με την πάροδο του χρόνου μετατρέπονται από ισοαγγειακούς σε υπεραγγειακούς.

Η αξονική αρτηριοπορτογραφία αποκαλύπτει μείωση της πυλαίας ροής αίματος στον καρκινικό κόμβο.

Η διαφορική διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος και των αναγεννημένων λεμφαδένων στην κίρρωση του ήπατος παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες. Τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας μπορεί να εξαρτώνται από την ανατομική δομή του όγκου. Το αγγειακό του πρότυπο είναι παράξενο, παρατηρούνται εστιακές συσσωρεύσεις σκιαγραφικού, τέντωμα και μετατόπιση των αγγείων, τα οποία μπορεί να είναι σκληρωτικά, κατακερματισμένα, να έχουν ανομοιόμορφο αυλό. Συχνά συναντώνται αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις, μέσω των οποίων η πυλαία φλέβα μπορεί να αντιπαραβληθεί ανάδρομα. Όταν ο όγκος μεγαλώνει, η πυλαία φλέβα μπορεί να παραμορφωθεί.

Το υπερηχογράφημα Doppler αποκαλύπτει ενδοαγγειακή εξάπλωση του όγκου. Η διήθηση της πυλαίας φλέβας επιβεβαιώνεται από την παρουσία αρτηριακού κύματος στην πυλαία ροή αίματος, το οποίο εξαπλώνεται προς την ηπατοφλεβική κατεύθυνση. Η μέγιστη ταχύτητα ροής αίματος κατά τη συστολή αυξάνεται, ενώ σημαντική αύξηση παρατηρείται παρουσία αρτηριοφλεβικής παράκαμψης ή διήθηση του όγκου στην πυλαία φλέβα. Το υπερηχογράφημα Doppler επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση με αιμαγγείωμα.

Βιοψία ήπατος

Εάν ανιχνευθούν μικρές εστιακές αλλοιώσεις με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία, η διάγνωση πρέπει να επαληθευτεί ιστολογικά. Η βιοψία ήπατος θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό οπτικό έλεγχο όποτε είναι δυνατόν. Υπάρχει πιθανότητα εξάπλωσης του όγκου κατά μήκος της βελόνας, αλλά αυτή η επιπλοκή είναι σπάνια.

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται με βιοψία αναρρόφησης με λεπτή βελόνα N22 επιτρέπει τη διάγνωση όγκων με χαμηλό και μέτριο βαθμό διαφοροποίησης. Ωστόσο, δεν είναι εύκολο να ανιχνευθεί καρκίνος του ήπατος με υψηλή διαφοροποίηση χρησιμοποιώντας κυτταρολογική εξέταση.

Προληπτική εξέταση

Το ασυμπτωματικό μικρό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε ασθενείς με κίρρωση μπορεί να διαγνωστεί κατά τη διάρκεια του ελέγχου ομάδων υψηλού κινδύνου ή να ανακαλυφθεί τυχαία κατά τη διάρκεια απεικονιστικών μελετών ήπατος που αφαιρέθηκε κατά τη διάρκεια μεταμόσχευσης. Η έγκαιρη διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι σημαντική επειδή αυξάνει την πιθανότητα ευνοϊκών αποτελεσμάτων μετά από εκτομή ή μεταμόσχευση ήπατος. Το ποσοστό επιβίωσης 1 έτους των ασθενών που δεν λαμβάνουν θεραπεία με αντιρροπούμενη κίρρωση (κριτήρια Child A) και ασυμπτωματικό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι 90%, ενώ το παρόμοιο ποσοστό για τους ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι μόνο 40%. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από τον ρυθμό ανάπτυξης του όγκου. Η θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική στους Ιάπωνες, στους οποίους ο όγκος αναπτύσσεται πιο αργά από ό,τι στους κατοίκους των χωρών της Νότιας Αφρικής.

Ο έλεγχος ενδείκνυται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Σε αυτούς περιλαμβάνονται άνδρες άνω των 40 ετών με αντισώματα HBsAg ή αντι-ΗCV στον ορό, καθώς και όσοι πάσχουν από χρόνια ηπατική νόσο, ιδιαίτερα κίρρωση με μεγάλους αναγεννητικούς λεμφαδένες. Ο υπέρηχος είναι μια πιο ευαίσθητη μέθοδος εξέτασης από την αξονική τομογραφία. Συνήθως ακολουθείται από στοχευμένη βιοψία του ήπατος με λεπτή βελόνα. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται δείγματα μη καρκινικού ιστού για την ανίχνευση ταυτόχρονης κίρρωσης και τον προσδιορισμό της δραστηριότητάς της.

Κάθε 4-6 μήνες, προσδιορίζεται το επίπεδο της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης στον ορό, ειδικά εάν ήταν αρχικά αυξημένο, καθώς και εάν ανιχνευθούν μεγάλοι αναγεννητικοί λεμφαδένες. Ένα φυσιολογικό επίπεδο άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης στον ορό δεν αποκλείει την παρουσία ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Η αξία ενός τέτοιου ελέγχου ποικίλλει ανάλογα με τη χώρα στην οποία διενεργείται. Έτσι, στην Ιαπωνία, όπου το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι μικρό λόγω της αργής ανάπτυξής του και συχνά είναι ενθυλακωμένο, η αξία του ελέγχου είναι μεγάλη. Ταυτόχρονα, η πρακτική του αξία είναι ελάχιστη στις χώρες της Νότιας Αφρικής, όπου το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη και υψηλή κακοήθεια. Οι ευρωπαϊκές χώρες κατέχουν ενδιάμεση θέση από αυτή την άποψη. Η προληπτική εξέταση του πληθυσμού εξαρτάται από το επίπεδο οικονομικής ανάπτυξης της χώρας. Στην Ιαπωνία, διαδικασίες όπως ο υπέρηχος και ο προσδιορισμός του επιπέδου της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης είναι ευρέως διαθέσιμες και εκτελούνται δωρεάν. Ωστόσο, στις περισσότερες άλλες χώρες του κόσμου, τέτοιες δυνατότητες δεν είναι διαθέσιμες. Η πρόγνωση για το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι τόσο κακή που σε μέρη όπου το κόστος της εξέτασης είναι ένας σημαντικός παράγοντας, παρατηρείται μια επιφυλακτική στάση απέναντι στον έλεγχο, καθώς δεν υπάρχει σταθερή εμπιστοσύνη ότι θα βοηθήσει στη μείωση της θνησιμότητας από αυτή την ασθένεια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]