Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα - Θεραπεία

Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ακριβής θέση του όγκου, ειδικά κατά τον σχεδιασμό χειρουργικής επέμβασης. Η μέθοδος εκλογής είναι η αξονική τομογραφία, καθώς και ο συνδυασμός της με αγγειογραφία. Η αξονική τομογραφία μπορεί να συνδυαστεί με την αντίθεση της ηπατικής αρτηρίας με ιωδολιπόλη, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση του 96% των όγκων. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος περιπλέκει τη διάγνωση και δεν είναι πάντα απαραίτητη.

Η μόνη ριζική μέθοδος αντιμετώπισης του ηπατοκυτταρικού καρκίνου είναι η χειρουργική επέμβαση, η οποία περιλαμβάνει εκτομή ή μεταμόσχευση ήπατος.

εκτομή ήπατος

Μετά την εκτομή του ήπατος, η σύνθεση DNA στα ηπατικά κύτταρα αυξάνεται, τα υπόλοιπα ηπατοκύτταρα αυξάνονται σε μέγεθος (υπερτροφία ) και οι μιτώσεις γίνονται συχνότερες (υπερπλασία). Ένα άτομο μπορεί να επιβιώσει μετά την αφαίρεση του 90% του άθικτου ήπατος.

Η χειρουργησιμότητα του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι χαμηλή και κυμαίνεται από 3 έως 30%. Η επιτυχία της εκτομής εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου (όχι μεγαλύτερο από 5 cm σε διάμετρο), την εντόπισή του, ειδικά σε σχέση με τα μεγάλα αγγεία, την παρουσία αγγειακής διήθησης, την παρουσία κάψουλας, άλλους καρκινικούς λεμφαδένες και τον αριθμό τους. Με πολλαπλούς καρκινικούς λεμφαδένες παρατηρείται υψηλό ποσοστό υποτροπής και χαμηλή επιβίωση.

Η κίρρωση δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για την εκτομή ήπατος, αλλά προκαλεί υψηλότερη χειρουργική θνησιμότητα και υψηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών [45]. Η χειρουργική θνησιμότητα παρουσία κίρρωσης φτάνει το 23% (ελλείψει κίρρωσης είναι μικρότερη από 3%). Η επέμβαση αντενδείκνυται σε ασθενείς με ομάδα Child C και σε ίκτερο. Κατά την εξέταση ενδείξεων για εκτομή ήπατος, λαμβάνεται επίσης υπόψη η ηλικία και η γενική κατάσταση των ασθενών.

Για την αναζήτηση απομακρυσμένων μεταστάσεων, πραγματοποιείται ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία κεφαλής και σπινθηρογράφημα ισοτόπων οστών.

Η μελέτη της τμηματικής δομής του ήπατος έχει βελτιώσει τα αποτελέσματα της εκτομής του. Ο έλεγχος με υπερήχους κατά τη διάρκεια της επέμβασης συνέβαλε επίσης στην αυξημένη αποτελεσματικότητά της. Ο αριστερός λοβός είναι σχετικά εύκολος στην εκτομή. Η εκτομή του δεξιού λοβού είναι πιο δύσκολη. Σε περίπτωση μικρών όγκων, η τμηματεκτομή μπορεί να είναι επαρκής, ενώ οι μεγαλύτεροι όγκοι απαιτούν την αφαίρεση τριών τμημάτων ή ενός ολόκληρου λοβού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σημαντικό η ηπατική λειτουργία να είναι επαρκής. Η μετεγχειρητική πρόγνωση είναι καλύτερη εάν η εκτομή πραγματοποιηθεί σε υγιή ηπατικό ιστό, δεν υπάρχουν θρόμβοι όγκου στην ηπατική ή την πυλαία φλέβα και δεν υπάρχουν ορατές ενδοηπατικές μεταστάσεις.

Αποτελέσματα εκτομής ήπατος για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

Χώρα	Συγγραφέας	Αριθμός ασθενών	Χειρουργική ή νοσοκομειακή θνησιμότητα, %	Ποσοστό επιβίωσης ενός έτους, %	Εκτομή όγκου, %
Αφρική Ηνωμένο Βασίλειο	Κιου Ντανκ	46	-	-	5,0-6,5
Γαλλία	Βισμούθιο	270	15,0	66,0	12.9
ΗΠΑ*	Λιμ	86	36,0	22.7	22,0
Χονγκ Κονγκ	Υπήνεμος	935	20,0	45,0	17.6
Ιαπωνία	Οκούντα	2411	27,5	33,5	11.9
Κίνα	Λι	9	11.4	58,6	9
Ταϊβάν	Κατακάθια	9	6	84,0	9

* Κινεζοαμερικανοί.

Παράγοντες που καθορίζουν την επιτυχία της εκτομής ήπατος για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

• Μέγεθος μικρότερο από 5 cm
• Ήττα ενός λοβού
• Παρουσία κάψουλας
• Καμία αγγειακή εισβολή
• Αρχικά στάδια κίρρωσης
• Σχετικά νεαρή ηλικία και καλή γενική κατάσταση των ασθενών.

Η πιθανότητα υποτροπής του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στον εναπομείναντα ηπατικό ιστό εντός 2 ετών είναι 57%. Στην Ισπανία, η επιβίωση στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα αυξήθηκε από 12,4 μήνες στην ομάδα ελέγχου που δεν έλαβε θεραπεία σε 27,1 μήνες μετά την εκτομή ήπατος. Σε περιπτώσεις όπου το μέγεθος του όγκου δεν ξεπερνούσε τα 5 cm, η επιβίωση ήταν ακόμη μεγαλύτερη. Αποτελέσματα πρόσφατων μελετών δείχνουν ότι η επιβίωση 1 έτους μετά από εκτομή ήπατος είναι 55-80% και η επιβίωση 5 ετών είναι 25-39%.

Μεταμόσχευση ήπατος

Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης ήπατος είναι συνήθως μη ικανοποιητικά. Εάν ο ασθενής επιβιώσει από την επέμβαση, συχνά παρατηρούνται υποτροπές και μεταστάσεις, οι οποίες διευκολύνονται από την ανοσοκατασταλτική θεραπεία που χορηγείται για την πρόληψη της απόρριψης του μοσχεύματος. Η μεταμόσχευση πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου η εκτομή είναι αδύνατη: σε σοβαρή κίρρωση, πολλαπλοί και μεγάλοι καρκινικοί λεμφαδένες με βλάβη και στους δύο λοβούς του ήπατος και κεντρικά εντοπισμένους όγκους. Δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η κατάσταση των ασθενών μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι χειρότερη από ό,τι μετά την εκτομή του. Η μεταμόσχευση ήπατος δεν πρέπει να πραγματοποιείται μετά την εκτομή. Η μεταμόσχευση είναι αποτελεσματική για μεμονωμένους μικρούς (όχι μεγαλύτερους από 5 cm σε διάμετρο) μη χειρήσιμους όγκους και την παρουσία όχι περισσότερων από τριών καρκινικών λεμφαδένων (όχι μεγαλύτερους από 3 cm σε διάμετρο). Το συνολικό ποσοστό 4ετούς επιβίωσης είναι 75% και το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών χωρίς υποτροπές είναι 83%. Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης είναι σημαντικά χειρότερα σε ασθενείς με HBsAg-θετικό. Στην κίρρωση του ήπατος, η πρόγνωση είναι κακή.

Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε ασθενείς στους οποίους ανιχνεύθηκε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα κατά τη διάρκεια προληπτικής εξέτασης ή μετά από μεταμόσχευση που πραγματοποιήθηκε για άλλες ενδείξεις. Από το 1963, μεταμόσχευση ήπατος για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα έχει πραγματοποιηθεί σε περισσότερους από 300 ασθενείς. Τα ποσοστά επιβίωσης 1 έτους και 5 ετών ήταν 42-71% και 20-45% αντίστοιχα. Το ποσοστό υποτροπής είναι αρκετά υψηλό και φτάνει το 65%. Εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου. Για όγκους με διάμετρο μικρότερη από 5 cm, το προσδόκιμο ζωής είναι 55±8 μήνες, ενώ για μεγαλύτερους όγκους είναι 24±6 μήνες.

Συστηματική χημειοθεραπεία

Το φάρμακο εκλογής είναι η μιτοξαντρόνη, η οποία χορηγείται ενδοφλεβίως κάθε 3 εβδομάδες. Ωστόσο, θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται μόνο στο 27,3% των ασθενών.

Αρτηριακός εμβολισμός

Ο καθετηριασμός της ηπατικής αρτηρίας μέσω της μηριαίας αρτηρίας και του κοιλιακού στελέχους επιτρέπει τον εμβολισμό των αγγείων που τροφοδοτούν τον όγκο, και η εισαγωγή χημειοθεραπευτικών φαρμάκων μέσω του καθετήρα δημιουργεί τις υψηλές συγκεντρώσεις τους στον όγκο. Ωστόσο, η μέθοδος εμβολισμού δεν είναι αρκετά αποτελεσματική λόγω της ανάπτυξης αρτηριακών παράπλευρων αγγείων.

Ο εμβολισμός χρησιμοποιείται για μη χειρουργήσιμους όγκους, υποτροπές όγκων και σε ορισμένες περιπτώσεις ως προκαταρκτικό στάδιο πριν από την εκτέλεση εκτομής. Αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέτρο έκτακτης ανάγκης για ενδοκοιλιακή αιμορραγία που προκαλείται από ρήξη όγκου.

Η διαδικασία εμβολισμού πραγματοποιείται υπό τοπική ή γενική αναισθησία και υπό την «κάλυψη» αντιβακτηριακής θεραπείας. Η πυλαία φλέβα πρέπει να είναι βατή. Ο κλάδος της ηπατικής αρτηρίας που τροφοδοτεί τον όγκο εμβολίζεται με αφρό ζελατίνης. Μερικές φορές χορηγούνται πρόσθετα φάρμακα, όπως δοξορουβικίνη, μιτομυκίνη ή σισπλατίνη. Ο όγκος υφίσταται πλήρη ή μερική νέκρωση. Ο εμβολισμός με κύβους ζελατίνης σε συνδυασμό με την εισαγωγή χαλύβδινου σπείραματος βελτιώνει ελαφρώς τα ποσοστά επιβίωσης, αλλά απαιτούνται προοπτικές ελεγχόμενες μελέτες για την τελική αξιολόγηση της μεθόδου.

Οι παρενέργειες του εμβολισμού της ηπατικής αρτηρίας περιλαμβάνουν πόνο (ο οποίος μπορεί να είναι σοβαρός), πυρετό, ναυτία, εγκεφαλοπάθεια, ασκίτη και σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα τρανσαμινασών στον ορό. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν τον σχηματισμό αποστήματος και τον εμβολισμό αρτηριών που τροφοδοτούν υγιή ιστό.

Η εισαγωγή μικροκαψουλών μιτομυκίνης C στις αρτηρίες του όγκου επιτρέπει την επίτευξη θετικών αποτελεσμάτων στο 43% των περιπτώσεων.

Οι γυάλινες μικροσφαίρες υττρίου-90 μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ισχυρή εσωτερική πηγή ακτινοβολίας του όγκου εάν δεν συμβαίνει εξωηπατική φλεβική παράκαμψη του αίματος.

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα δεν είναι ευαίσθητο στην ακτινοθεραπεία.

Τα αποτελέσματα του εμβολισμού είναι διφορούμενα. Σε ορισμένους ασθενείς δεν προκαλεί σημαντικό αποτέλεσμα, ενώ σε άλλους παρατείνει τη ζωή. Η πρόγνωση εξαρτάται από το σχήμα του όγκου, το μέγεθός του, την διήθηση στην πυλαία φλέβα, την παρουσία ασκίτη και τον ίκτερο. Οι όγκοι που δεν έχουν κάψουλα είναι ανθεκτικοί στον εμβολισμό. Αυτή η μέθοδος θεραπείας είναι πιο αποτελεσματική για τους καρκινοειδείς όγκους του ήπατος, όπου είναι δυνατόν να επιτευχθεί σημαντική κλινική βελτίωση και μείωση του μεγέθους τους.

Ιωδιωμένο λάδι

Η ιωδολιπόλη, η οποία είναι ιωδιούχο έλαιο παπαρουνόσπορου, παραμένει στον όγκο για 7 ημέρες ή περισσότερο μετά την εισαγωγή της στην ηπατική αρτηρία, αλλά δεν παραμένει στον υγιή ιστό. Η ιωδολιπόλη χρησιμοποιείται για τη διάγνωση πολύ μικρών όγκων. Ο βαθμός αντίθεσης του όγκου και η διάρκειά της είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας. Η ιωδολιπόλη χρησιμοποιείται για την επιλεκτική χορήγηση λιπόφιλων κυτταροστατικών στον όγκο - επιρουβικίνη, σισπλατίνη ή ^131I -ιωδολιπόλη. Αυτά τα φάρμακα αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής των ασθενών, ενώ δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ τους. Τα φάρμακα μπορούν να επαναχορηγηθούν μετά από 3-6 μήνες. Μια τέτοια θεραπεία είναι αποτελεσματική για μικρούς όγκους.

Ο αρτηριακός εμβολισμός με ιωδολιπόλη σε συνδυασμό με χημειοθεραπευτικό φάρμακο μπορεί να χρησιμεύσει ως επικουρική θεραπεία μετά από εκτομή ήπατος. Παρά τη βελτίωση της κατάστασης των ασθενών, η μέθοδος δεν μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών και δεν παρατείνει τη ζωή των ασθενών.

Δυστυχώς, βιώσιμα καρκινικά κύτταρα συχνά παραμένουν εντός του όγκου και στον περιβάλλοντα ιστό, επομένως η πλήρης θεραπεία είναι αδύνατη.

Διαδερμική ένεση αιθυλικής αλκοόλης

Οι μικροί όγκοι (όχι μεγαλύτεροι από 5 cm σε διάμετρο), εάν δεν υπάρχουν περισσότεροι από τρεις, μπορούν να αντιμετωπιστούν με διαδερμική χορήγηση αδιάλυτης αλκοόλης υπό οπτικό έλεγχο με υπερήχους ή αξονική τομογραφία. Μια τέτοια θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς. Το φάρμακο χορηγείται 2 φορές την εβδομάδα, 2-12 ml η καθεμία. Η πορεία της θεραπείας περιλαμβάνει 3 έως 15 διαδικασίες. Για μεγάλους όγκους, είναι δυνατή μία εφάπαξ χορήγηση 57 ml αλκοόλης υπό γενική αναισθησία. Ωστόσο, μια τέτοια θεραπεία δεν συνιστάται για προχωρημένη κίρρωση του ήπατος. Το αλκοόλ προκαλεί θρόμβωση των αρτηριών που τροφοδοτούν τον όγκο, ισχαιμία του και νέκρωση πήξης του ιστού του όγκου. Η μέθοδος χρησιμοποιείται μόνο για ενθυλακωμένους όγκους. Σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρείται πλήρης νέκρωση όγκου. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας παρακολουθείται χρησιμοποιώντας μαγνητική τομογραφία.

Η αιθανόλη μπορεί να χορηγηθεί πριν από την επερχόμενη εκτομή ήπατος και, σε περίπτωση υποτροπής του όγκου, η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί. Η αλκοολοποίηση χρησιμοποιείται σε περίπτωση πολλαπλών εστιών όγκου, καθώς και για τη διακοπή της αιμορραγίας σε περίπτωση ρήξης του όγκου.

Διαδερμικές ενέσεις αιθανόλης σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

• Όγκοι με διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 5 cm
• Όχι περισσότερες από τρεις εστίες όγκου
• Τοπική αναισθησία
• Οπτικός έλεγχος με υπερήχους ή αξονική τομογραφία
• Εισαγωγή 2-12 ml αδιάλυτης αιθανόλης

Οι παρενέργειες είναι παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται μετά τον εμβολισμό. Η τριετής επιβίωση σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος της ομάδας Α του παιδιού είναι 71%, σε ασθενείς της ομάδας Β - 41%.

Χρήση επισημασμένων αντισωμάτων

Ένα ραδιοϊσότοπο συνδεδεμένο με μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων στην επιφάνεια ενός καρκινικού κυττάρου χορηγείται ενδοφλεβίως ή στην ηπατική αρτηρία. Με τη σύζευξη αυτών των αντισωμάτων, αντικαρκινικοί παράγοντες, όπως η ^131I -φερριτίνη, μπορούν να χορηγηθούν επιλεκτικά στον καρκινικό ιστό. Προς το παρόν δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας.

Ανοσοθεραπεία

Η ανάπτυξη του όγκου μπορεί να οφείλεται στην αδυναμία του ξενιστή να αναπτύξει μια ανοσολογική απόκριση επαρκή για να λύσει έναν σημαντικό αριθμό καρκινικών κυττάρων. Η διέγερση της ανοσολογικής απόκρισης με αυτόλογα κύτταρα-φονείς ενεργοποιημένα από λεμφοκίνες σε συνδυασμό με ιντερλευκίνη-2 προκαλεί λύση του όγκου. Η θεραπεία είναι καλά ανεκτή, αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Χρήση ορμονικών φαρμάκων

Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ανδρικές και γυναικείες ορμόνες φύλου επηρεάζουν τα χημικά επαγόμενα καρκινώματα. Οι ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα έχουν υποδοχείς οιστρογόνων και ανδρογόνων στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων. Υπάρχει μια αναφορά ότι η ταμοξιφαίνη (10 mg δύο φορές την ημέρα) αυξάνει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, αλλά περαιτέρω μελέτες δεν το έχουν επιβεβαιώσει.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]