Φυματίωση και ηπατική νόσος

Οι διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας και δομής σε ασθενείς με φυματίωση μπορεί να είναι συνέπεια της επίδρασης της τοξίκωσης από φυματίωση, της υποξαιμίας, της λήψης αντιφυματικών φαρμάκων, των συνυπαρχόντων ασθενειών και των φυματιωδών αλλοιώσεων του ηπατοχολικού συστήματος.

Η επίδραση της δηλητηρίασης από φυματίωση επηρεάζει τις ενζυματικές, πρωτεϊνοσυνθετικές, πήκτωμα, απεκκριτικές λειτουργίες του ήπατος, προκαλεί μείωση της ογκομετρικής ροής αίματος στο όργανο και επιβράδυνση του ρυθμού αποβολής των φαρμάκων. Οι συνήθεις μορφές φυματίωσης μπορούν να συνοδεύονται από ηπατο- και σπληνομεγαλία. Γενικά, η αμυλοείδωση, που αναπτύσσεται στο πλαίσιο της φυματίωσης, παρατηρείται ηπατική βλάβη στο 70-85% των περιπτώσεων.

Σε κυτταρικό επίπεδο, η υποξία οδηγεί σε αλλαγή της αναπνευστικής αλυσίδας σε μια βραχύτερη και πιο ενεργειακά πλεονεκτική οδό οξείδωσης του ηλεκτρικού οξέος, αναστολή του συστήματος μονοοξειδάσης, η οποία οδηγεί σε βλάβη της δομής του ενδοπλασματικού δικτύου και διαταραχή της κυτταρικής μεταφοράς.

Η αλληλουχία της απώλειας της ηπατικής λειτουργίας στην υποξία έχει τεκμηριωθεί: σύνθεση πρωτεϊνών, σχηματισμός χρωστικής, σχηματισμός προθρομβίνης, σύνθεση υδατανθράκων, απέκκριση, σχηματισμός ουρίας, σχηματισμός ινωδογόνου, εστεροποίηση χοληστερόλης, ενζυμική λειτουργία. Η απεκκριτική λειτουργία υποφέρει πρώτα. η λειτουργία απορρόφησης επηρεάζεται μόνο στην αναπνευστική ανεπάρκεια σταδίου III. Υπάρχει επίσης μια αντίστροφη σχέση: η προσθήκη ηπατικής παθολογίας στην πνευμονική νόσο επιδεινώνει την εξασθένηση του αερισμού και της ανταλλαγής αερίων, η οποία προκαλείται από βλάβη στα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού και καρδιαγγειακού συστήματος, και από εξασθένηση της ηπατοκυττάρων.

Συνδυασμός φυματίωσης με ηπατική βλάβη

Η ηπατική βλάβη είναι μία από τις κύριες αιτίες δυσανεξίας σε φάρμακα στη φυματίωση λόγω του ηγετικού ρόλου αυτού του οργάνου στο σύστημα αποτοξίνωσης. Η συχνότητα εμφάνισης τοξικής φαρμακευτικής ηπατίτιδας είναι 4-16% των επιπλοκών της φαρμακευτικής θεραπείας και αυξάνεται με τη διάρκεια της λήψης φαρμάκων. Η φαρμακευτική ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από δυσπεπτικό σύνδρομο, σύνδρομο κοιλιακού πόνου, ηπατομεγαλία, μερικές φορές ίκτερο των βλεννογόνων και του σκληρού χιτώνα, κνησμό του δέρματος. Το πρόδρομο στάδιο είναι σπάνιο. Τα φλεγμονώδη και κυτταρολυτικά σύνδρομα κυριαρχούν με μέτρια χολοστατική. Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν αύξηση του επιπέδου των τρανσαμινασών, της αλκαλικής φωσφατάσης, των χολινεστεράσεων και λιγότερο συχνά της χολερυθρίνης. Κατά τη χρήση αντιφυματικών φαρμάκων, μπορεί να αναπτυχθεί κεραυνοβόλος ηπατίτιδα, ο μηχανισμός ανάπτυξης είναι ανοσοαλλεργικός και τοξικός. Οι ανεπτυγμένες ηπατικές δυσλειτουργίες επιμένουν για 2-4 μήνες μετά την εξαφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων. Έχει παρατηρηθεί σχέση μεταξύ της ανοχής στη θεραπεία και της ηλικίας του ασθενούς. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι απαραίτητο να αλλάξει το θεραπευτικό σχήμα λόγω παρενεργειών και σε γήρας - να μειωθούν οι δόσεις του φαρμάκου. Τα δεδομένα σχετικά με την ηπατοτοξικότητα των φαρμάκων κατά της φυματίωσης είναι αρκετά αντιφατικά, καθώς αυτή η ιδιότητα σχετίζεται όχι μόνο με τη χημική δομή του φαρμάκου, αλλά και με τα χαρακτηριστικά των μεταβολικών δυνατοτήτων του ήπατος κάθε ασθενούς, το μέγεθος της ηπατικής ροής αίματος, το επίπεδο ανάπτυξης των πορτοκαλικών αναστομώσεων, τον βαθμό σύνδεσης των φαρμάκων με τις πρωτεΐνες του πλάσματος κ.λπ.

Η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης συνδυασμένων παθολογιών (φυματίωση και χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες, γαστρεντερικές παθήσεις, ηπατοχολικό σύστημα, σακχαρώδης διαβήτης) οδηγεί σε αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης ηπατικής βλάβης. Τις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητα εμφάνισης συνδυασμένων πνευμονικών φυματιώσεων και ηπατικών παθήσεων έχει αυξηθεί κατά 23 φορές και αντιπροσωπεύει το 16-22% των νεοδιαγνωσμένων ασθενών με φυματίωση και το 38-42% μεταξύ των χρόνιων ασθενών. Σε ασθενείς με φθισιοπνευμονία, ανεξάρτητες ηπατικές παθήσεις διαγιγνώσκονται στο 1% των περιπτώσεων, η δευτεροπαθής ηπατίτιδα αντιπροσωπεύει το 10-15% όλων των επιπλοκών της φαρμακευτικής θεραπείας. Η δομή της δευτεροπαθούς ηπατίτιδας: 36-54% - μη ειδική αντιδραστική ηπατίτιδα. 16-28% - φαρμακευτική. 3-8% - ειδική φυματίωση. 2% - αλκοολική. Ο συνδυασμός πνευμονικής φυματίωσης με ηπατική νόσο μη ιικής αιτιολογίας προχωρά δυσμενώς, με τάση εξέλιξης.

Με τον συνδυασμό ιογενούς ηπατίτιδας Β και φυματίωσης, η ικτερική περίοδος είναι πιο σοβαρή, παρατηρείται συχνότερα αύξηση του μεγέθους του ήπατος και αποκλίσεις στις βιοχημικές παραμέτρους, αιμόγραμμα, υπάρχει επιβράδυνση στην εξουδετέρωση και απενεργοποίηση του ισονικοτινικού οξέος υδραζιδίου (IAH), αυξάνεται η ηπατοτοξικότητα της ριφαμπικίνης και της πυραζιναμίδης, αναπτύσσεται παρατεταμένη πορεία ηπατίτιδας 3 φορές συχνότερα. Μεταξύ ασθενών με πνευμονική φυματίωση - φορείς δεικτών ηπατίτιδας Β, παρατηρούνται ηπατοτοξικές αντιδράσεις σε φυματιοστατικά σε 85% των περιπτώσεων, η ασθένεια χαρακτηρίζεται από πιο οξεία έναρξη, έντονη κλινική εικόνα και χαμηλή αποτελεσματικότητα θεραπείας. Η απεκκριτική λειτουργία του ήπατος σε αυτούς τους ασθενείς μειώνεται ακόμη και πριν από την έναρξη της θεραπείας και δεν ομαλοποιείται κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας. Η βλάβη από ηπατίτιδα C είναι πιο χαρακτηριστική για ασθενείς με χρόνια πνευμονική φυματίωση. Μια θετική αντίδραση σε αντισώματα κατά της ηπατίτιδας C θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ηπατοτοξικών αντιδράσεων κατά τη συνταγογράφηση αντιφυματικών φαρμάκων.

Τα άτομα με κίρρωση του ήπατος έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης φυματίωσης, ενώ οι ασθενείς με οξεία φυματίωση και κίρρωση του ήπατος έχουν κακή πρόγνωση.

Όταν συνδυάζεται η πνευμονική φυματίωση και ο αλκοολισμός, είναι πιθανή η κακή ανοχή στα αντιφυματικά φάρμακα (έως 60%) και η ηπατική βλάβη (έως 80%). Το αλκοόλ διαταράσσει τον μεταβολισμό των λιπιδίων, προκαλώντας λιπώδη διήθηση του ήπατος, μειώνει την ένταση του μεταβολισμού των βιολογικά δραστικών ουσιών, αναστέλλει τη σύνθεση πρωτεϊνών στα ηπατοκύτταρα και την ικανότητά τους να αναγεννώνται. Είναι δυνατή η άμεση νεκροβιοτική επίδραση της αιθανόλης στο ήπαρ. Τέτοιοι ασθενείς χαρακτηρίζονται από τοξικές, τοξικοαλλεργικές και μη αλλεργικές αντιδράσεις. Με υψηλή συχνότητα εμφάνισης τοξικομανίας και εθισμού στα ναρκωτικά, μπορεί κανείς να προβλέψει μια αύξηση του προβλήματος των ηπατοτοξικών αντιδράσεων.

Η συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι 5 φορές υψηλότερη από τη συχνότητα εμφάνισης στον γενικό πληθυσμό. Σε ασθενείς με υπεργλυκαιμία, υπερλιπιδαιμία και κετοξέωση σε συνδυασμό με φυματιώδη δηλητηρίαση, στο 100% των περιπτώσεων, η βιοψία παρακέντησης αποκαλύπτει παθολογία με τη μορφή πρωτεϊνικής και λιπαρής δυστροφίας, φλεγμονωδών και κιρρωτικών αλλαγών. Αυτό εμποδίζει την αποτελεσματική χημειοθεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης, αποτελώντας έναν από τους λόγους συχνής δυσανεξίας στη θεραπεία. Ο συνδυασμός πνευμονικής φυματίωσης και σακχαρώδους διαβήτη διαγιγνώσκεται 3 φορές συχνότερα σε ασθενείς με εκτεταμένες καταστροφικές αλλαγές στους πνεύμονες παρά σε τοπικές μορφές φυματίωσης χωρίς διασπορά και καταστροφή.

Η φυματίωση του ήπατος μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση της νόσου ή μέρος μιας διάσπαρτης διαδικασίας. Μορφολογικά, διακρίνονται τρεις κύριες μορφές ηπατικής βλάβης: η κεχροειδής διάσπαρτη, η μεγαλοοζώδης και η ογκοειδής φυματίωση του ήπατος. Η κύρια οδός ηπατικής βλάβης είναι η αιματογενής. Στη κεχροειδή φυματίωση, το ήπαρ σχεδόν πάντα εμπλέκεται σε οξεία κοκκιωματώδη φλεγμονή. Η φυματίωση του ήπατος απαιτεί τυπική συστηματική αντιφυματική θεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία ηπατικών παθήσεων στη φυματίωση

Η πρόληψη της βλάβης της ηπατικής λειτουργίας στη φυματίωση και η έγκαιρη διόρθωση των διαταραχών είναι ζωτικής σημασίας, καθώς καθορίζουν την πιθανότητα επαρκούς χημειοθεραπείας, χειρισμών και επεμβάσεων με αναισθησία.

Η διαδικασία της υπεροξείδωσης των λιπιδίων είναι πιο έντονη στις διηθητικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης από ό,τι στις χρόνιες, εκτεταμένες καταστροφικές. Αυτό υπαγορεύει την ένταξη φαρμάκων με αντιοξειδωτική και αντιυποξική δράση, που προστατεύουν το παρέγχυμα του ήπατος, στο συνήθως χρησιμοποιούμενο σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων. Έχουν αντιφλεγμονώδεις, αντιινωτικές, αντιτοξικές ιδιότητες, περιορισμό του σχηματισμού κολλαγόνου και ενεργοποίηση της απορρόφησής του. Συνιστώνται ηπατοπροστατευτικά για τη μείωση της υπεροξείδωσης λιπιδίων και τη σταθεροποίηση των μεμβρανών των ηπατοκυττάρων. Οι μεταβολίτες του κύκλου του Krebs χρησιμοποιούνται ως διορθωτής της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης. Σε περίπτωση έντονων τοξικών αντιδράσεων, ενδείκνυται η ακύρωση συγκεκριμένης θεραπείας και η ενδοφλέβια έγχυση στάγδην αναστολέων πρωτεάσης. Τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν την τοξική επίδραση των αντιβακτηριακών φαρμάκων και, όταν περιλαμβάνονται σε σύνθετη θεραπεία, μειώνουν αξιόπιστα τη συχνότητα εμφάνισης ηπατικής δυσλειτουργίας. Οι μέθοδοι αποτοξίνωσης με προσρόφηση και υπερβαρικής οξυγόνωσης έχουν βρει ευρεία εφαρμογή σε περιπτώσεις ηπατικής δυσλειτουργίας.

Μεγάλη πρακτική σημασία έχει η διόρθωση της ηπατικής βλάβης στη φυματίωση χωρίς φάρμακα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο τύπος της ακετυλίωσης - όσο ταχύτερος είναι ο ρυθμός της, τόσο μεγαλύτερη είναι η βλαβερή επίδραση των μεταβολιτών του GINK. Επιλογή της παρεντερικής οδού χορήγησης, διαλείπουσα μέθοδος χορήγησης φαρμάκου. Διαλείμματα στη χορήγηση φαρμάκων της ομάδας GINK για 1-2 ημέρες μειώνουν σημαντικά την ηπατοτοξικότητά του. Οι δυστροφικές αλλαγές στο ήπαρ παρατηρούνται λιγότερο συχνά εάν χορηγείται ολόκληρη η ημερήσια δόση ισονιαζίδης μία φορά την ημέρα, ειδικά παρεντερικά. Η αλληλεπίδραση των φαρμάκων μπορεί να διορθωθεί με αλλαγή των θεραπευτικών σχημάτων. Όταν η ριφαμπικίνη, η πυραζιναμίδη και η στρεπτομυκίνη συνταγογραφούνται 2 φορές την εβδομάδα, η ηπατοτοξικότητα αυτού του συνδυασμού μειώνεται. Στην πολυχημειοθεραπεία που χρησιμοποιεί 4 έως 7 αντιφυματικά φάρμακα, είναι αποδεκτά διάφορα σχήματα, αλλά με την προϋπόθεση ότι δεν λαμβάνονται περισσότερα από 3-4 φάρμακα την ημέρα και αποκλείεται η ταυτόχρονη χρήση ριφαμπικίνης και ισονιαζίδης, προθειοναμίδης, αιθιοναμίδης και πυραζιναμίδης.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα ίδια τα γαστρο- και ηπατοπροστατευτικά μπορούν να επηρεάσουν τον μεταβολισμό των φαρμάκων. Συγκεκριμένα, η αλλοχόλη επιταχύνει τον μεταβολισμό της ισονιαζίδης, αυξάνοντας την ηπατοτοξικότητά της και μειώνοντας το θεραπευτικό αποτέλεσμα, τα αντιόξινα που περιέχουν αλουμίνιο είναι ικανά να απορροφήσουν την ισονιαζίδη και τις φθοροκινολόνες, μειώνοντας την απορρόφηση και τη συγκέντρωσή τους στο αίμα.

Έτσι, η κατάσταση της ηπατικής λειτουργίας στη φυματίωση εξαρτάται από πολλούς ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες που ένας φθισιατρός πρέπει να λάβει υπόψη στο έργο του.