Φυματίωση και χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες

Στην καθημερινή κλινική τους εργασία, οι φθισιολόγοι και οι πνευμονολόγοι αντιμετωπίζουν συχνά το πρόβλημα της σχέσης μεταξύ χρόνιων μη ειδικών πνευμονοπαθειών (ΧΜΠ) και φυματίωσης. Η συχνότητα εμφάνισης ΧΜΠ σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση κυμαίνεται από 12-15 έως 90% με τάση αύξησης της συχνότητας σε καταστροφικές και χρόνιες μορφές. Αυτό το κεφάλαιο εξετάζει δύο ασθένειες: το βρογχικό άσθμα και τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια - σε συνδυασμό με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων.

Η φυματίωση συχνά συνυπάρχει με τη χρόνια φυματίωση (παραφυματιώδης διαδικασία), δύο ασθένειες μπορούν να εμφανιστούν σε έναν ασθενή ταυτόχρονα (μεταφυματιώδης διαδικασία). Η χρόνια φυματίωση αναπτύσσεται μερικές φορές ως αποτέλεσμα της φυματίωσης στο πλαίσιο υπολειμματικών αλλαγών (μεταφυματιώδης διαδικασία). Η χρόνια φυματίωση συμβάλλει στην ανάπτυξη αποφρακτικών διαταραχών ή τις επιδεινώνει, επιδεινώνει τις διαταραχές της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης και τις καθιστά διάχυτες. Η χρήση συστηματικών γλυκοκορτικοειδών μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ή επιδείνωση της φυματίωσης.

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μια προλήψιμη και θεραπεύσιμη πάθηση που χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών, η οποία δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η απόφραξη των αεραγωγών, συνήθως προοδευτική, οφείλεται σε μια ανώμαλη φλεγμονώδη απόκριση των πνευμόνων στην έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια ή αέρια, κυρίως καπνό τσιγάρου. Αν και η ΧΑΠ επηρεάζει τους πνεύμονες, η νόσος προκαλεί επίσης σημαντική συστηματική δυσλειτουργία.

Η πορεία της φυματίωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι λιγότερο ευνοϊκή. Είναι απαραίτητο πρώτα απ 'όλα να εξεταστούν τα πτύελα για την παρουσία μη φυματιώδους μικροχλωρίδας και την αντοχή της στα αντιβιοτικά, καθώς και να προσδιοριστεί η λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής (σπιρόγραμμα και καμπύλη ροής-όγκου) με αξιολόγηση της αναστρεψιμότητας του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου (δοκιμαστική εισπνοή βρογχοδιασταλτικού σε περίπτωση απόφραξης). Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με ΧΑΠ είναι καπνιστές. Είναι γνωστό ότι ο καπνός του τσιγάρου επηρεάζει όχι μόνο τους ανθρώπους, αλλά και τα μυκοβακτήρια, αυξάνοντας, αφενός, τις περιπτώσεις μεταλλάξεών τους με το σχηματισμό ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μορφών και, αφετέρου, ενεργοποιώντας τον μεταβολισμό και την τάση τους για αναπαραγωγή, δηλαδή αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε σχέση με ευαίσθητα στελέχη. Με την ηλικία, ο αριθμός των ασθενών με πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με ΧΑΠ αυξάνεται.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα, η ΧΑΠ διαιρείται σε τέσσερα στάδια με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και τις παραμέτρους του σπιρογράμματος.

Θεραπεία χρόνιων μη ειδικών πνευμονικών παθήσεων στη φυματίωση

Η βασική θεραπεία για σταθερή μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ είναι τα αντιχολινεργικά βραχείας δράσης (βρωμιούχο ιπρατρόπιο) και μακράς δράσης (βρωμιούχο τιοτρόπιο). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας σταθερός συνδυασμός με β2 αδρενεργικούς αγωνιστές (βρωμιούχο ιπρατρόπιο με φαινοτερόλη, βρωμιούχο ιπρατρόπιο με σαλβουταμόλη). Η μορφή χορήγησης (εισπνετήρας μετρημένης δόσης, εισπνευστήρας ξηρής σκόνης ή νεφελοποιητής) επιλέγεται από τον γιατρό με βάση τη διαθεσιμότητα του φαρμάκου, τις δεξιότητες και τις δυνατότητες του ασθενούς, καθώς και την ατομική ανοχή. Η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων έχει αποδειχθεί σε ασθενείς με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων με βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο. Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή (IGCS) πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο με θετικό τεστ (θεραπεία με δοκιμή IGCS υπό σπιρομετρικό έλεγχο πριν και μετά τη θεραπεία). Με αύξηση του FEV1 _κατά 12-15% (και όχι λιγότερο από 200 ml), συνιστάται η χρήση ICS ή σταθερών συνδυασμών ICS και β2 αδρενεργικών αγωνιστών μακράς δράσης (βουδεσονίδη με φορμοτερόλη, φλουτικαζόνη με σαλμετερόλη). Οι θεοφυλλίνες βραδείας αποδέσμευσης είναι τα φάρμακα επιλογής, αλλά λόγω της υψηλής πιθανότητας παρενεργειών, προτιμώνται τα εισπνεόμενα φάρμακα. Ο μεταβολισμός της θεοφυλλίνης διαταράσσεται από τις ριφαμυκίνες. Τα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή, που συνιστώνται για τη ΧΑΠ ως δοκιμαστική θεραπεία δύο εβδομάδων, χρησιμοποιούνται με προσοχή στη φυματίωση και μόνο στο πλαίσιο πλήρους σύνθετης αιτιοτροπικής θεραπείας. Τα βλεννολυτικά και οι βλεννορυθμιστές (αμβροξόλη, ακετυλοκυστεΐνη) συνταγογραφούνται μόνο παρουσία δύσκολα διαχωρισμένων πτυέλων.

_{Σε περίπτωση επιδείνωσης της ΧΑΠ, χρησιμοποιούνται β2 -} αδρενεργικοί αγωνιστές βραχείας δράσης ή συνδυαστικά φάρμακα (εισπνετήρας αεροζόλ μετρημένης δόσης με διαχωριστικό ή μέσω νεφελοποιητή). Μια σύντομη αγωγή συστηματικών στεροειδών (για παράδειγμα, πρεδνιζολόνη με 30 mg ημερησίως από το στόμα για 14 ημέρες) χορηγείται μόνο σε ασθενείς που συμμορφώνονται με τις οδηγίες και λαμβάνουν πλήρη σύνθετη θεραπεία και δεν έχουν αντενδείξεις για θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Σε σοβαρές περιπτώσεις, συνιστάται μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός, μεταφορά του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας και χρήση οξυγονοθεραπείας χαμηλής ροής.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται σε ασθενείς με ΧΑΠ παρουσία σημείων βακτηριακής λοίμωξης (αυξημένη ποσότητα πτυέλων, αλλαγή χρώματος πτυέλων - κίτρινο ή πράσινο, εμφάνιση ή αύξηση πυρετού). Τα φάρμακα επιλογής είναι οι αμινοπενικιλλίνες με αναστολείς β-λακταμάσης, οι νέες μακρολίδες (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), οι «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη). Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλές φθοροκινολόνες είναι αποτελεσματικές έναντι του Mycobacterium tuberculosis και μπορούν να συμπεριληφθούν σε θεραπευτικά σχήματα για ανθεκτικές μορφές φυματίωσης.

Το βρογχικό άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών που περιλαμβάνει πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία. Η χρόνια φλεγμονή σχετίζεται με βρογχική υπεραντιδραστικότητα, η οποία οδηγεί σε υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφίξιμο στο στήθος και βήχα, ειδικά τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Συνήθως σχετίζεται με διάχυτη αλλά μεταβλητή απόφραξη της ροής του αέρα, η οποία συχνά είναι αναστρέψιμη, είτε αυθόρμητα είτε με θεραπεία. Οι ασθενείς με άσθμα είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα.

Σύμφωνα με τα ομοσπονδιακά πρωτόκολλα, το βρογχικό άσθμα έχει τέσσερις βαθμούς σοβαρότητας.

Βήμα 1 - φάρμακα "κατόπιν αιτήματος".

Ασθενείς με βραχυπρόθεσμα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας που εμφανίζονται κατά καιρούς (≤2 ανά εβδομάδα κατά τη διάρκεια της ημέρας). Δεν εμφανίζουν συμπτώματα κατά τη διάρκεια της νύχτας.

• Ταχείας δράσης εισπνεόμενος β2 αδρενεργικός αγωνιστής για την ανακούφιση των συμπτωμάτων (<2/εβδομάδα κατά τη διάρκεια της ημέρας).
• Εάν τα συμπτώματα γίνουν συχνότερα ή/και η σοβαρότητά τους αυξάνεται περιοδικά, ενδείκνυται τακτική συνεχής θεραπεία (βήμα 2 ή υψηλότερο).

Βήμα 2. Ένα από τα φάρμακα συνεχούς θεραπείας + θεραπεία

• Χαμηλή δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς ως αρχική χρόνια θεραπεία σε οποιαδήποτε ηλικία.
• Εναλλακτική συνεχής θεραπεία με ανταγωνιστές λευκοτριενίων όταν οι ασθενείς δεν μπορούν/δεν είναι πρόθυμοι να χρησιμοποιήσουν εισπνεόμενα δισκία (ICS).

Βήμα 3. Ένα ή δύο φάρμακα για συνεχή θεραπεία + φάρμακα «κατόπιν αιτήματος».

• Για ενήλικες - συνδυασμός χαμηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) με έναν εισπνεόμενο αγωνιστή β2 αδρενεργικών υποδοχέων μακράς δράσης σε μία συσκευή εισπνοών (φλουτικαζόνη + σαλμετερόλη ή βουδεσονίδη + φορμοτερόλη) ή σε ξεχωριστές συσκευές εισπνοών.
• Ένας μακράς δράσης εισπνεόμενος βήτα _2- αδρενεργικός αγωνιστής (σαλμετερόλη ή φορμοτερόλη) δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία.
• Για παιδιά - αυξήστε τη δόση του ICS στο μέσο όρο.

Επιπλέον επίπεδο 3 - επιλογές για ενήλικες.

• Αυξήστε τη δόση του ICS σε μέτρια.
• Χαμηλές δόσεις ICS σε συνδυασμό με ανταγωνιστές λευκοτριενίων.
• Χαμηλή δόση θεοφυλλίνης παρατεταμένης αποδέσμευσης.

Βήμα 4. Δύο (πάντα) ή περισσότερα φάρμακα για συνεχή θεραπεία + ένα φάρμακο «κατ' απαίτηση».

• Μεσαίες ή υψηλές δόσεις εισπνεόμενων εισπνεόμενων αντισυλληπτικών (ICS) σε συνδυασμό με έναν μακράς δράσης εισπνεόμενο αγωνιστή β2 αδρενεργικών υποδοχέων.
• Μεσαίες ή υψηλές δόσεις ICS σε συνδυασμό με έναν ανταγωνιστή λευκοτριενίων.
• Χαμηλή δόση θεοφυλλίνης παρατεταμένης αποδέσμευσης επιπλέον των μεσαίων ή υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) σε συνδυασμό με έναν εισπνεόμενο β2 αδρενεργικό αγωνιστή μακράς δράσης.

Βήμα 5. Επιπλέον φάρμακα για συνεχή θεραπεία + θεραπεία κατ' απαίτηση.

• Η προσθήκη από του στόματος χορηγούμενων γλυκοκορτικοειδών σε άλλα φάρμακα στη χρόνια θεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματική, αλλά είναι πιθανές σημαντικές παρενέργειες.
• Η προσθήκη θεραπείας κατά της IgE σε άλλα φάρμακα συνεχούς θεραπείας βελτιώνει τον έλεγχο του ατοπικού βρογχικού άσθματος σε περιπτώσεις όπου δεν έχει επιτευχθεί έλεγχος.

Η θεραπεία του βρογχικού άσθματος σε ασθενείς με φυματίωση διεξάγεται σύμφωνα με τις ίδιες αρχές, αλλά λαμβάνοντας υπόψη ορισμένα χαρακτηριστικά. Η χορήγηση συστηματικών γλυκοκορτικοειδών και ICS θα πρέπει απαραίτητα να συνοδεύεται από ελεγχόμενη λήψη αντιφυματικών φαρμάκων. Η κάθαρση των σκευασμάτων θεοφυλλίνης κατά τη λήψη αντιφυματικών φαρμάκων (ιδιαίτερα ριφαμπικίνης) είναι χαμηλότερη, ο χρόνος ημιζωής είναι μεγαλύτερος, γεγονός που απαιτεί μείωση της δόσης των φαρμάκων της ομάδας θεοφυλλίνης, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς.